D I IL

. Un de vos parents a-t-il eu une maladie héré-

ditaire, comme la phtisie, le diabète, une aliénation mentale, l’épilepsie, un cancer, etc. ?..

. Vos parents jouissent-ils ou jouissaient-ils habi-

tuellement d’une bonne santé?...............

. Quel est l’âge de vos parents, frères et sœurs ?.

. Tous ou quelques-uns d’entre eux sont-ils

morts ? De quelle maladie ? A quel âge?....

. Père en vie âgé de .. ans.

Mère, — "an:

RME On elle clos SŒurs — —

. Père décédé à l'age de .. ans, par suite