CHÉCOPDS RAD NS M AT AMAR AURAS LILAS CEE
. Y a-t-il des cicatrices? D’où proviennent-elles ? ....... Vrac -ilune courbure dUrAChIS Ne. eee emrereente . L’apparence extérieure générale est-elle en rapport
avec l’âge déclaré de...... ANSE eee sense se
. Comment sont la conformation et la structure du cou
et de la poitrine? (Des pulsations, veines engorgées etc. sont-elles) perCepiLbles) DA...
. Quelle est la fréquence de la respiration et du pouls?
(Bonnerle chiffré) ner eme deones
. Quel est le périmètre du thorax :
1° à la plus profonde inspiration ?.....................
24 la plus profonde expiration 2.2"... .-..---
3° les deux moitiés se dilatent-elles pareillement ?.... (mesuré horizontalement au niveau des mamelons, les bras pendants).
RESUME Te TAPER CUSSIONT ere ecrire
HÉMATEAOSSUS NT SE Me rec eine à sn nes olaa oulasss cer Meet
. Y a-t-il présomption d’emphysème ou de quelque
autre affection des poumons ou des bronches ?......
. Où le choc du cœur se fait-il sentir ou voir ?.......... OR RYDeRTODhIe AL COUR MES rene
ce. L’auscultation a-t-elle fait découvrir des sons ou bruits
ADOPMAUX, SLOUL OUeL lesquels 2 Mr reeee
. Quel est le résultat de l'examen des gros vaisseaux ?.. . Quel est le résultat de l'examen du pouls ?............ . Les pouls des deux artères radiales sont-ils isochrones ? . Y a-t-il sclérose des artères temporales ou radiales ?.. . Y a-t-il des varices ou des hémorrhoïdes ?............
. En quel état se trouvent la muqueuse de la bouche, le
palais, la langue (Syphilis, cicatrices, tuberculose) ?
. Les amygdales sont-elles hypertrophiées 2.............
€. Y a-t-il apparence de pharyngite ou de quelque autre
ARFECUHONIAD DA NNL r eemeseseeause
. Y a-t-il tendance à la constipation ou à la diarrhée?..
1° Ya-t-il hypertrophie du foie ou de la rate ?......... 2° Ces organes sont-ils douloureux à la pression ?..... SV a-t-1il des pulsations du foie 7.2.2...
. Quel est le périmètre abdominal mesuré horizontale-
mena Diveau nombre nca eee
. Y a-t-il hernie? Est-elle bien contenue, est-elle un
dANTenIDOULAIANIE Neteco een eee eee
. Dans quel état se trouvent les parties sexuelles ? .....
Le re
go "ei | 5, a. Ya-t-il difficulté pour uriner ? /L'urine doit être émise en présence du médecin) .......... Soon ee
1* Quel est le poids spécifique de l'urine? ........ see
2% Y a-til quelque sédiment urinaire? Si oui, de quelle couleur. (Du sang ou du pus?)..... re .
3° Le sédiment se forme-t-il immédiatement après l'émission ou seulement lors du refroidissement de PUFINE sn et Ac nr RE Me PRE
b. Quelle est la réaction ?..............., ins DOME To
c. Contient-elle du sucre ou de l’albumine ? (Si oui, par quel réactif l’avez-vous déterminé ?).................
d. Y at-il des présomptions de calcul?......M...........
. Ya-t-il otorrhée, surdité, bourdonnement des oreilles ? . Les pupilles réagissent-elles à l’action de la lumière ? MSont-elles SYEMELEIQUES TEE ec eeepc “nExiste=tildes Vertiges eee ner eco De reed l'Existe-=Hrdutremblementite er terre eee :
2° Y at-il des raisons de soupçonner l'alcoolisme, la scrofulose, le diabète ou quelque autre désordre HUÉPIDIE en ee me lere me rer eee Tec e. Y a-t-il paralysie ou contracture ?........... PR Ne f. La personne peut-elle se tenir debout les pieds joint ÉFLeS EURO IMESTE eee ere re ee g. Peut-elle marcher à reculons ? ................... ee h
Ro 8
1, 4 Pavoitestelle Claire ere meme eme ee b. Le larynx est-il douloureux à ia palpation?........... CNIL AU DéSAIEMENt A RE ee d. La langue est-elle montrée bien droite et sans trem-
DIemMentre Re Pa cémeosntocsocs
8. a. Est-il à craindre chez la personne quelque maladie NÉéTÉAIAINE D A rennes Ceres
ba til préSsomptiontde SYPhINIS PE c. La personne est-elle vaccinée ou revaccinée? ......... d. S'il s’agit d’une femme.
1° Ya-t-il des motifs pour soupçonner quelque maladie de Tutérus ou delSeS Annexes TL Me 2° TE ee qu’il y ait grossesse ? Si oui, où en est- CO OR ne D Ten nn A Aero UE ASE Elie 3 Quel est l’état des ganglions axillaires et claviculaires (Cicatrices, hypertrophies, abcès ?)..... Redon QE Existe-t-il quelque autre maladie non mentionnée plus haut, ou bien, d’après les renseignements ci-dessus, avez-vous lieu de craindre quelque maladie ou infirmité pouvant exercer une influence nuisible sur la duréerdellexistence ent nee RO ECS 10. Les déclarations de l’examiné mentionnées à la pre-
mière page ont-elles été signées en votre présence ?.
En raison de l'examen minutieux indiqué
DURÉE PROBABLE DE LA VIE ci-dessus,et dontles résultats sont détaillés PES : avec précision par moi, l'état de santé de d'après la table de mortalité au rapport 1879 MR a St CREER me paraît. 1 a et j'estime qu’il...... St rs.
Fee en LCAUEUT re Durée probable probable qu’..... vivra encore le nombre 2 de la vie de la vie d'années indiqué en regard de son âge dans le tableau ci-contre de sorte que...
45 ans 45 ans Puis TéCOMMANAENAP ES re ai 50 ARE PE) RES ose SRE l'assurance proposée. 36 59 APE D Do NN PR 190...
ir RE Signature du Médeci inateur) :
28 65 0 (Signature du Médecin examinateur) :
* Très bon — bon — douteux — mauvais (dans les deux derniers cas, indication des motifs).
” Saus condition — avec condition {et ce dernier cas avec mention de la condition qui doit être imposée suivant avis du médecin.
N.-B. — En aucun cas cette pièce, une fois remplie, ne doit être communiquée à l’examiné ou à l'agent de la Compagnie, Elle doit être envoyée, sous.pli cacheté, directement à la Direction de Paris.
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