Cläuses particulières demandées... 4eme
a ne ....... Soussigné, déclar...... conformes à la vérité les réponses DEL ER ICUNSE SE 08 000 Jo ACCEDL Pme d'avance l'annulation immédiate de l’assurance s’il y avait fausse déclaration de ...... --Dart.
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Le Proposant,
Je soussigné, Représentant de la Compagnie, certifie que ces déclarations émanent bien du proposant.
Le Représentant de la Compagnie,
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COMPAGNIE 2e. D'ASSURANCES SUR LA VIE «........ »
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