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Je soussigné, Représentant de la Compagnie, certifie sincères et véritables les réponses ci-dessus.

Le Représentant de la Compagnie,

N.-B — Ces renseignements étant entièrement confidentiels et secrets, MM. les

Agents sont priés de répondre à toutes les questions posées ou de motiver le manque de réponse.

EUDPANB ID TE RAT em ee cine eur AGENT ADDIOUVÉC DAT GE nant ee mena nee AGENCE : SR UOO GR 3 DÉS ee te Direction pour la France à .......... Ne

DÉCLARATION faite par M.......

CI CS PROC ELEMENT En la Compagnie.

Méd

D CRC CLSONCE ecin examinaleur de

à (ts

SO Qu o®

Croyez-vous être actuellement en bonne santé et ne souffrir d’aucune maladie ou infirmité ?

. Avez-vous ou avez-vous eu auparavant : a. des

crampes, b. une respiration difficile, c. des battements de cœur, d. des indigestions, e. de la toux ou des crachements de sang, f. des rhumatismes, g. des difficultés pour uriner, h. des coliques, i. une maladie grave de la D'EAU CN ne TC tee CI Seine

. Avez-vous suivi un traitement dans une station

thermale ? Quand et pour quelle maladie ?...

PAVCZ-VOUSINRENN ECRIRE am nec . Portez-vous un bandage bien ajusté ?........... . N’avez-vous jamais eu de blessures. Si oui, les-

Avez-vous déjà subi un examen médical pour le service militaire ? Si oui, quel résultat ? ......

. Quel est votre médecin habituel et quel est son

DOMICHE NA M E de da terne ame Tee cles eme

k. Quel est votre genre de vie ? A-t-il toujours été

régulier ? Usez-vous de boissons alcoolisées et dans quelles proportions habituelles ?.....

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. S'il s’agit d’une femme : Comment se fait la

menstruation? Quand a-t-elle eu lieu pour la UeÉRIÉRE FOIS re een et ne et

. Avez-vous été enceinte ou fait des fausses cou-

ches, quand, combien de fois? Comment ces accouchements, ces fausses couches, avecleurs suites, se sont-elles passées? Facilement ou dit- HONeMENE TR RER een eo ie ee lai eau ana

. Souffrez-vous parfois de quelque maladie spé-

CALE AUX TEMNIES AE EUR NE AIN Aie