DIAGNOSTIC

Lorsqu’un fibrome inclus se présente avec ses caractères de tumeur franchement utérine, de consistance fibreuse, à développement transversal; lorsqu’elle est fixée dans le bassin, déterminantdes troubles de compression que nous avons décrits, il est facile de porter le diagnostic de fibrome utérin intra-ligamentaire; malheureusement il n’en est pas toujours ainsi. Le chirurgien aura plusieurs questions à se poser :

1° Suis-je en présence d’un fibrome utérin ?

2° Est-il inclus ou enclavé et fixé par adhérence? Quelles sont ses connexions avec l’utérus? Est-il unique, etc.?

3° Quelle est l’étendue des lésions des organes voisins et éloignés?

Empressons-nous de dire que dans beaucoup de cas le diagnostic d’inclusion ne sera porté qu’au cours de l’opération. « La main, introduite dans l’abdomen, sent que la tumeur adhère au plancher pelvien », nous dit Lassalle. Il serait plus exact de dire qu’elle est immobilisée dans le bassin; car ce ne sont pas les adhérences qui empêchent le chirurgien d’attirer la tumeur fibreuse hors de la cavité abdominale. C’est la séreuse péritonéale qui le fixe dans la cavité pelvienne; les adhérences peuvent exister, mais pas forcément. Si on les détruit, le fibrome reste fixé. Un meilleur signe est l’effacement des culs-de-sac ; mais le symptôme le plus sûr est la présence d’une enveloppe péritonéale qu’on peut faire glisser avec le doigt à la surface de la tumeur utérine, sauf dans le cas où le fibrome a déterminé des inflammations du péritoine. C est là une petite manœuvre qu’on ne doit jamais oublier de pratiquer toutes les fois que la

tumeur ne se laisse pas attirer facilement au dehors. Je l'ai toujours vu exécuter par mon maître, M. le professeur Démons. Elle permet de poser rapidement le diagnostic d’inclusion.

Avant l’opération, le chirurgien devra essayer de résoudre les divers problèmes signalés plus haut.

1° Tout d'abord il aura à répondre à cette question : est-ce un fibrome utérin ? Les difficultés ici proviennent de l’absence fréquente des troubles de la menstruation et surtout de cette succession des ménorrhagies et des métrorrhagies, si caractéristique des corps fibreux sous-muqueux; elles viennent encore du peu de résultats que donne souvent l’hystérométrie. Quelles sont les affections avec lesquelles on peut confondre un fibrome intra- ligamentaire ?

Citons tout d'abord, pour l'éliminer rapidement, le fibrome de la paroi abdominale, qui, dans quelques cas, présente des adhérences avec le péritoine. L’erreur n’est pas de longue durée pour le chirurgien qui songe à cette affection. La tumeur est mobile ou non suivant que la paroi est contractée ou non. Le toucher vaginal montre que ce fibrome est complètement indépendant de l’utérus.

Les affections des organes abdomino-pelviens sont autrement difficiles à distinguer du fibrome intra-ligamentaire.

Lorsque ce dernier est pelvien, qu’on le décèle surtout par le toucher vaginal, il peut être pris pour une hèmatocèlv, des restes de peloi-périlonite ou une annexite. Je 11e parle pas des inflammations aiguës, phlegmons, etc., que seuls les phénomènes généraux et la marche suffisent à différencier. L ' hèmatocele a un début beaucoup plus brusque; lorsque les accidents aigus ont cessé, elle s’organise et présente au toucher une consistance très variable, on trouve des parties dures, d’autres molles, d’autres enfin qui crépitent; la tuméfaction est surtout postérieure tandis que, dans le fibrome inclus, elle est plutôt latérale; enfin, dans l’hématocèle, lorsqu'on peut saisii* l'utérus, ou le trouve remonté, aplati contre le pubis, sans connexion étroite avec la tuméfaction postérieure. La p.elvi- péritonite chronique succède à des poussées inflammatoires aiguës ; ses lésions son^

plus diffuses, elle accompagne des inflammations utérines ou annexielles. L’oophoro-salpingile ne donne pas au toucher* la consistance dure du fibrome, elle est souvent fluctuante, toujours douloureuse, ses limites sont moins définies ; il existe un sillon de séparation avec l’utérus; il y a parfois de la fièvre; dans quelques cas, le diagnostic sera impossible à faire avec un fibrome pelvien peu volumineux, surtout si l’hystérométrie et l’histoire de la maladie ne donnent pas d’indications.

Dès que le fibrome inclus constitue une tumeur aisément reconnaissable par le palper abdominal, il peut être confondu avec :

a) Une tumeur de l’os iliaque.

p) Une tumeur de l’ovaire.

y) Une tumeur du ligament large proprement dit.

8) Une grossesse.

a) Les tumeurs de Vos iliaque ou du bassin sont intimement soudées au squelette et ne présentent pas de connexions avec l’utérus. Mais il est des fibromes inclus, calcifiés, qui peuvent adhérer au squelette pelvien (cas de H. Duret, obs. XVI) et plusieurs ont été pris pour des ostéo-sarcomes pelviens. On comprend, dans ce cas, toute l'importance qu’il faut attacher à l’examen par le palper combiné au toucher; on comprend également la valeur des troubles hémorrhagiques de l’utérus. Le moindre symptôme utérin doit éveiller l’attention du chirurgien. Ajoutons que les fibromes calcifiés de l’utérus évoluant lentement, chez des femmes âgées, ont une consistance très dure et peuvent se révéler par l’expulsion de calculs utérins ou par la présence de ces calculs qu’on rencontre avec le doigt ou la sonde (1).

p) Les tumeurs solides et liquides de V ovaire peuvent également être confondues avec un fibrome inclus. — N avons-nous pas rapporté l’observation d une malade opérée par M. le professeur Démons et qui portait un fibrome œdémateux, franchement fluctuant? (obs. III). L’erreur n’a-t-elle pas été commise par

(1) Guibé, thèse de Paris, 1901.

Tédenat, (otas. VIII). N’y a-t-il pas des fibromes kystiques (obs. XL). — Les kyste. s ovariens, para- ovariens, kystes dermoides inclus dans le ligament large, les tumeurs enkystées des trompes, présentent néanmoins, dans la plupart des cas, une mollesse et une fluctuation bien différentes de la dureté du fibrome inclus. — Bien qu’ils déterminent quelquefois des hémorrhagies utérines, ils retentissent moins souvent que les fibromes sur la muqueuse de l'utérus. — S’ils provoquent une augmentation de la cavité de cet organe, cet agrandissement est toujours très limité. — Enfin ils ont avec l’utérus des connexions beaucoup moins étroites que les fibromes in tra- ligamentaires. C’est, également ce dernier signe joint souvent à l’ascite qui permettra de séparer les fibromes et fibro-sarcomes de l’ovaire des corps fibreux inclus de l’utérus. — Les tumeurs malignes clés ovaires déterminent de l’œdème des membres inférieurs comme les myomes intra-ligamentaires ; mais elles ont une marche plus rapide et s’accompagnent d’œdème et de dilatations veineuses de la paroi; la cachexie est précoce.

y) Les tumeurs du ligament large proprement dit, ne sont pas rares. Depuis le travail de Sanger (J), on ne compte plus les observations de tumeurs primitives du ligament large. Récemment Axel (2) n’a-t-il pas décrit des fibrosarcomes du ligament large sans relation avec l’utérus? Les observations de fibrome pur ne sont pas très rares. Parmi les kystes du ligament large, les kytes hydatiques , bien étudiés par JYI. le professeur Boursier (3), déterminent des troubles de compression analogues à ceux que produisent les fibromes inclus ; ils sont quelquefois tsllement tendus que la tumeur rénitente a pu être prise pour une tumeur solide (cas de Polisson). — Les tumeurs primitives du ligament large, tant solides que liquides, se caractériseront par leur mobilité un peu plus grande et par l’étroitesse de leurs connexions avec l’utérus. — 11 ne sera pas facile de les

(l) Avchiv. f. Gynæk., 1886.

P) Axel 11. , Monaschrift /'. Geburlshulfe il Gynæk. Litnmel, 13d. XI. (3) A. Boursier, 13e Congrès sciences médicales, Paris.

différencier d’un fibrome intra-ligamentaire k pédicule grêle ; même après l’ouverture de l'abdomen, il persistera parfois de l’hésitation entre un fibrome primitif du ligament large et un corps fibreux inclus pédiculé (ohs. de Pozzi).

B) La grossesse au début pourra être une cause d’erreur. Elle le sera surtout lorsqu’elle s’accompagnera de latéroversion (Segond) (1) ou de latéroflexion (Varnier-Routier) (2) et (3).

La suppression des règles, la modification des seins, les troubles sympathiques du côté des systèmes nerveux et digestifs, le ramollissement du col devront faire penser à la grossesse, et le chirurgien devra se résoudre à une sage expectation qui permettra bien vite de dissiper les doutes.

La grossesse extra-utérine est plus difficile à différencier; elle présente souvent une tumeur de consistance dure et s’accompagne de pertes hémorragiques. Pour Pilliet, le sang du fibrome est un sang pur; le sang de la grossesse extra-utérine est, au contraire, noir, en caillots, renfermant des villosités choriales atrophiées ou myxomateuses. Il est un cas dans lequel les anamnestiques seuls pourront éclairer le diagnostic. C'est dans la grossesse extra-utérine intra-ligamentaire avec fœtus mort (4).

A mesure que nous avançons, nous voyons les causes d’erreur se multiplier. Il ne faudrait pas en conclure que le diagnostic du fibrome intra-ligamentaire soit impossible. Il a été fait souvent avant l’opération. Il est certainement plus difficile que celui

d’un corps fibreux sous-muqueux, car les troubles fonctionnels de l’utérus sont beaucoup plus accentués dans ce dernier cas. Dans notre étude du diagnostic, nous n’avons pas donné une grande place à la succession des ménorrhagies et des métrorrhagies, nous avons laissé un peu dans l’ombre 1 agrandissement de la cavité utérine; car ces deux symptômes ne sont pas constants. Mais lorsqu’ils existent, lorsque la tumeur fait corps

(1) Segond, Communie. Soc. gyn. el pædialrie de Paris, 7 déc. 19(.K).

(2) Varnier, Annales fjyn., Paris, février 1901.

(3) Routier, Soc. gynéc., Paris, 14 janv. 1901.

(4) Lemercier, Contribution à l’étude de la grossesse extra-utérine inlra-ligamentaire, Th. de Paris, 1901.

avec l'utérus, lorsqu’elle présente une consistance manifestement fibreuse, le chirurgien n'aura aucun cloute sur la nature de la tumeur qu’il examine.

2° Nous sommes en présence d’un corps fibreux. Est-il inclus? La précocité des troubles de compression, l’immobilité de la tumeur sans qu'il se soit produit d’inflammations péritonéales partielles ou généralisées, constituent deux bons signes. Une tumeur fibreuse, fixée par des adhérences, pourra prêter à confusion ; mais en général elle n'amènera pas de troubles de compression aussi précoces, et avant d’être ainsi immobilisée elle aura dû être pourvue d’une certaine mobilité, jusqu’à ce que la malade ait eu des coliques, des vomissements, de la fièvre parfois. L’examen de l’abdomen permettra quelquefois, dans le cas de tumeur adhérente, de trouver des frottements péritonéaux, plus souvent des points douloureux bien limités. Enfin le développement du fibrome inclus, surtout pelvien, son siège latéral, au moins au début, les renseignements que donne le toucher, seront parfois d’une grande utilité pour préciser le diagnostic.

Le fibrome inclus est-il unique ou s’accompagne-t-il d’autres corps fibreux utérins? C’est là un problème dont la solution sera résolue, surtout après la laparotomie. Cependant, l’existence d'hémorrhagies abondantes pourra faire supposer un fibrome sous-muqueux ; la coexistence de tumeurs utérines de consistance fibreuse et beaucoup plus mobiles permettra de deviner l’existence d’autres fibromes. La solution de ce problème mérite qu'on s’y arrête, car le chirurgien aura à tenir compte de la multiplicité des tumeurs, au cours de son intervention : c'est ainsi que la myomectomie sera contr’indiquée dans un utérus farci de corps fibreux.

De même, la recherche des connexions d’un fibrome inclus avec l’utérus, aux dépens duquel il s’est développé, n’est, pas dépourvue d'intérêt. Si la tumeur est reliée par un pédicule, elle pourra être extirpée sans qu’on ait recours à l'hystérectomie ; dans le cas contraire, il ne faut pas songer, comme nous le verrons, à conserver l’utérus sous peine de s’exposer à des accidents sérieux. Lorsque la tumeur jouit d’une certaine mobilité,

lorsque les mouvements qu on lui imprime se transmettent difficilement au col utérin, on peut presque affirmer qu elle est reliée à l'utérus par un pédicule grêle.

Enfin, je n’insisterai pas longuement sur le diagnostic des transformations des fibromes inclus. Les modifications dans la consistance de la tumeur, les changements brusques survenus dans son évolution, les troubles de l’état général suffisent ordinairement pour établir la possibilité d'une transformation, bénigne ou maligne. Le fibrome mou et le fibrome calcifié prendront une consistance toute particulière.

3° Avant de s’armer du bistouri, le chirurgien ne devra pas oublier de se rendre compte de l'état des organes voisins et éloignés de l’utérus. Nous avons insisté, au chapitre de la symptomatologie, sur l'utilité de pratiquer le cathétérisme vésical afin de se rendre compte du siège de cet organe, de sa direction, de sa longueur; du reste les troubles de la miction suffiraient parfois, à eux seuls, pour donner l’éveil.

L’état des reins n’est pas à négliger et l'examen des urines doit toujours être pratiqué. La présence de l’albumine est souvent une indication opératoire, quelquefois une contreindication. Je veux parler des cas dans lesquels il existe également des signes de brightisme. Le sucre dans les urines doit faire renoncer à toute opération.

Quant aux inflammations des annexes, elles ne sont pas toujours faciles à déceler. Cependant, plusieurs fois, on a pu les découvrir par le palper abdominal combiné au toucher vaginal. C’est surtout après la laparotomie qu’on pourra se rendre compte de l'état des ovaires et procéder ou non à leur extirpation.

Le cœur (1) est assez souvent frappé chez les malades atteintes de fibromes. Les lésions orificielles avancées constituent parfois une contre-indication. Mais parfois aussi, l’arythmie et un léger degré de myocardite sont au contraire un avertissement pour le chirurgien; elles 1 invitent pour ainsi dire a hâter son mtervcn-

{{) Clavé, Th. de Bordeaux, 1900.

tion. M. le professeur Chavannaz (1) n’a-t-il pas publié un cas d’arythmie guérie par l’hystérectomie ?

L'état du poumon doit être vérifié.

On comprend maintenant toute l’importance d’un examen sérieux des divers appareils pour compléter le diagnostic.

(1) Chavannaz, Revue gynéc., obst. et pædiatrie de Bordeaux, II, n. 3, mars 1900,