CHAPITRE VI

SYMPTOMATOLOGIE

Ecrire l’histoire clinique des fibromes intra-ligamentaires, semble au premier abord une besogne bien inutile. Leurs symptômes, me direz-vous, sont ceux de tous les corps fibreux de l’utérus, auxquels l’examen physique vient ajouter quelques renseignements sur leur siège. Cette opinion est loin d’être exacte. Les signes fonctionnels qui appellent l’attention de la

malade ne sont plus les mêmes, en général. De l’étude de nos observations, il ressort en effet que :

La femme atteinte cl’un fibrome inclus, neuf fois sur dix ne vient pas vous consulter pour des pertes hémorrhagiques ou leucorrhéïques. Elle ne se plaint pas de coliques ou de douleurs expultrices.

Elle vient vous demander un conseil ; car elle s’est aperçue qu’elle porte dans son ventre une grosseur (obs. XXXVÏ, XXXVII, etc.), le plus souvent dans une des fosses iliaques. Ou bien encore elle vient parce qu’elle souffre d’une sciatique, plus fréquemment parce qu'elle éprouve des troubles urinaires.

Que devient le « syndrôme utérin » de Pozzi lorsque le fibrome est bien intra-ligamentaire, lorsqu’il n’y a pas d’autre tumeur fibreuse sous la muqueuse utérine ?

D’après Perrot, « pertes sanguines, puis blanches avec cessation des hémorrhagies, tel est le caractère de l’écoulement utérin dans le cas de fibromes qui s’éloignent de la cavité de l'utérus ». Dans quelques cas, ce cycle symptomatique est vrai; mais que de fois il s’éloigne de la vérité ! Remarquons tout d’abord qu’on chercherait en vain la succession des ménorrhagies et des métrorrhagies dans les fibromes intraligamen-

taires. Une fois encore, je le répète, il s’agit des cas où il n'existe pas d’autre corps fibreux. Nous trouvons très rarement les ménorrhagies, encore moins souvent lesmétrorrhagies signalées dans nos observations. Les règles sont normales dans notre observation VIIÏ; jamais d’hémorrhagies dans l'observation XXXIII, les règles ont diminué dans les observation IX et XXXIV. Bien plus, elles ont disparu depuis deux ans chez la malade que j’ai eu l'occasion de suivre avec mon ami Verdelet. Il serait facile de multiplier les exemples pour se convaincre du peu d’importance que jouent les hémorrhagies dans le tableau clinique de beaucoup de ti bromes inclus.

Du reste, nous ne voyons jamais signalé, chez les personnes atteintes de corps fibreux intr.a-ligamcntaire, cet état d’anémie avancé avec troubles cardiaques, essoufflement, teint cireux qu’on rencontre souvent dans les cas de fibromes interstitiels ou sous-muqueux.

La leucorrhée est signalée un certain nombre de fois ; mais nulle part nous ne trouvons de pertes séreuses abondantes, de véritable hydrorrhée.

La douleur consiste le plus souvent dans une sensation pénible de pesanteur, accrue par la marche (obs. XV), qui ne disparaît parfois que dans le décubitus horizontal; chez une de nos malades, elle ne cessait que lorsque celle-ci se mettait à plat ventre. Le plus souvent il existe des tiraillements dans la région lombaire. Parfois une des fosses iliaques est douloureuse ; nulle part nous ne trouvons signalées ces coliques utérines, véritables tranchées, que l’on rencontre dans certaines affections de 1 utérus. Mais, à côté de ces douleurs que je qualifierai de douleurs utérines, il en est de beaucoup plus pénibles, beaucoup plus rebelles, je veux parler de celles qui résultent de la compression exercée par le fibrome sur les nerfs et viscères contenus dans le bassin. Nous y reviendrons plus loin.

Et maintenant nous pouvons répondre a cette question : que devient le syndrome utérin? On voit combien son importance est amoindrie dans les cas de fibromes inclus. Mais il est d autres troubles fonctionnels qui jouent un rôle beaucoup plus

considérable dans le tableau clinique de ces corps fibreux. Ce sont les troubles de compression; nous allons les passer en revue.

La vessie , avons-nous dit, est comprimée, aplatie, souvent même allongée. Il en résulte des troubles. La pollakiurie est un symptôme que l'on rencontre souvent. Chez une malade dont nous rapportons l’observation (obs. XXXIV) les envies d’uriner l’obligeaient à se lever deux puis quatre fois par nuit; chez celle de Pozzi (obs. VI) le moindre mouvement dans la station debout lui donnait envie d’uriner. La dysurie est signalée plusieurs fois. La rétention d'urine a persisté plusieurs jours dans quelques cas (obs. III). La malade de l’observation XXXIV pissait parfois très abondamment; elle avait de vraies débâcles urinaires. Pollakiurie et rétention d’urine sont les deux grands symptômes de compression de la vessie. À une période avancée, il faut y joindre de la cystite, peut-être même de la cystite membraneuse, si bien étudiée par Guyon.

La compression de l’uretère se traduit soit par des symptômes d’bydronéplirose soit, plus souvent, par des troubles d’urémie. Cet empoisonnement urémique peut revêtir la forme aiguë ou la forme chronique. La dernière est la plus fréquente. Nous ne pouvons reprendre ici l’étude fort intéressante des troubles rénaux dans les fibromes utérins. Signalés par Pozzi, Hanot, ils ont lait l’objet de nombreux travaux; un des plus récents est celui de Hubert (1). Tantôt cette urémie chronique se traduit par la présence d’une faible quantité d’albumine, tantôt elle s'accompagne de signes du brightisme, vertiges, céphalées, troubles oculaires, troubles respiratoires et digestifs, etc. La présence de ces derniers doit être recherchée attentivement. Leur découverte, bien plus que celle de l’albumine, assombrit le pronostic. C’est qu’en effet plus d’une fois une intervention chirurgicale pratiquée chez ces malades, devenues des b righ tiques, a provoqué des accidents mortels. L’albumine seule, sans signes de brightisme, est au contraire une des indications for-

(1) Hubeii, Thèse de Bordeaux, 1899.

nielles cle l'opération; elle disparait lorsque l’uretère n'est plus comprimé.

Je n'insisterai pas longuement sur les troubles qui résultent de la compression du rectum. Constipation quelquefois légère, surtout au début, opiniâtre dans bien des cas, tel est le principal symptôme révélateur de cette compression rectale que nous retrouvons dans bon nombre d’observations. Cette constipation peut persister longtemps sans déterminer de troubles digestifs ; d’autres fois, elle provoque une véritable intoxication, coprémie signalée par Barnes dès 1876. Plusieurs cas d’occlusion intestinale aiguë ont été rapportés. Enfin, signalons comme conséquence de cette compression du rectum, la présence d’hémorrhoïdes (Obs. XX).

Les vaisseaux du petit bassin peuvent à leur tour être comprimés. Nous n’avons trouvé nulle part de renseignements sur les modifications artérielles. Il serait intéressant, et nous avons l’intention de le faire si l’occasion se présente, de prendre quelques tracés spbygmographiques des artères des membres inférieurs. Lorsque le fibrome est unilatéral, il doit exister souvent une différence de tension artérielle entre les vaisseaux des deux côtés. L'unilatéralité des troubles de compression est, en effet, un des principaux caractères des fibromes intra-ligamentaires. La compression des veines iliaques est plus facile à déceler. L’enflure et les dilatations veineuses des membres inférieurs suffisent pour les révéler. Lorsque l’œdème est bi-latéral, il faut toujours vérifier s’il ne dépend pas d’une altération rénale ou cardiaque. La phlébite est signalée dans plusieurs de nos observations.

Les névralgies crurale et sciatique, les fourmillements dans les membres inférieurs, les troubles de la sensibilité cutanée sont des témoins incontestables des compressions nerveuses. Les troubles peuvent persister quelquefois pendant un certain temps après l’opération, lorsque ces nerfs ont été comprimés longtemps et énergiquement. Les névralgies sont parfois tellement atroces qu elles conduisent les malades à 1 usage immodéré de la morphine. Elles ne tardent pas à provoquer chez elles des

troubles nerveux très variés. Un des plus curieux est certainement celui rapporté par Keitfer, d’une diarrhée rebelle, d’origine nerveuse et ne ressemblant à aucune entérite connue (1). Je n'insisterai pas sur les modifications fréquentes du caractère.

Les fibromes intra-ligamentaircs, comme les autres corps fibreux de l'utérus, peuvent retentir sur le cœur (2). Lorsqu’ils sont volumineux, ils gênent la respiration.

Tel est, dans son ensemble, le tableau des symptômes fonctionnels, troubles utérins et troubles de compression, des organes de voisinage. Diversement associés, ils peuvent nous faire songer, joints à l’évolution de la maladie, à un corps fibreux de l’utérus et même à un corps fibreux enclavé dans le bassin. Mais aucun d’eux n’est palhognomonique. Ce n’est pas dans l’interrogatoire de la malade qu’il faut chercher le réactif propre du fibrome intra-ligamentaire. Et cependant l’étude des troubles de compression constitue un des éléments les plus sérieux de cet ensemble symptomatologique, grâce auquel nous pourrons affirmer l’inclusion.

Les signes physiques, dont plusieurs sont constants, présentent cependant des nuances très distinctes. Pelvien toujours, le fibrome inclus, devenu plus volumineux, est souvent abdominopelvien. Tumeur parfois étroitement soudée à l’utérus, elle lui est reliée quelquefois par un pédicule très grêle. Parfois calcifié, parfois œdémateux, le fibrome intra-ligamentaire nous donnera à la palpation des renseignements bien différents. Aussi nous pardonnera-t-on de fréquentes restrictions.

A l’inspection, l’abdomen parait augmenté de volume dans le cas de tumeur volumineuse. 11 est surtout déformé; il n’est pHS rare de voir une saillie latérale, au niveau d’une fosse iliaque. On trouve signalée souvent une augmentation dans le sens transversal. Mais cet élargissement n’est pas régulier, le ventre n est pas étalé comme dans l’ascite. Nulle part, nous n’avons vu

(1) KeifTer, Fibromes utérins et altération psychique et intestinale, Bul. Soc. belge gynéc. et obslét., 1900.

(2j Clavé, Thèse de Bordeaux, 1899.

signalés l'oedème de la paroi ou la dilatation des vaisseaux veineux.

La palpation permet de révéler une tumeur latérale ou latéromédiane située dans la cavité pelvienne. Celte tumeur, de consistance dure, fibreuse, revêt des dimensions très variables.

N atteint-elle pas 1 ombilic et même lhypochondre droit ou gauche dans plusieurs observations? Parfois, elle est cantonnée à une des fosses iliaques; parfois, elle occupe tout le bassin. Tantôt elle est lisse, tantôt elle est bossèlée; rarement douloureuse à la palpation. Un d es principaux caractères révélés par le palper abdominal est l'immobilité presque absolue de la . tumeur; c’est là un très bon signe. Et, en présence d’un fibrome fixé, immobile, il faut toujours songer soit à des adhérences, soit à 1 inclusion s il n y a pas eu de poussées inflammatoires antérieures. La consistance est très variable et, à côté de la tumeur fibreuse, il y a celle qui présente la dureté de la pierre (ohs. XXÏ, XXXIX) il y a celle qui présente la mollesse, presque la fluctuation (obs. III, fibrome mou, œdémateux). Lorsqu’il existe plusieurs corps fibreux dont l’un est inclus, ce dernier se distinguera par l'absence de mobilité (obs. XXXIV).

La percussion nous révélera la matité de la tumeur. Combinée à la palpation, elle nous montrera l'absence d’ascite.

Le toucher vaginal n'est pas toujours facile : les fibromes intra-ligamentaires se développent fort bien chez des jeunes filles vierges (obs. XXXIV). On trouve souvent le col remonté, quelquefois il est inaccessible (obs. XXXVI). Dans le cas de tumeur unilatérale de volume moyen, un cul-de-sac latéral est comblé, de même une partie des culs-de-sac antérieur et postérieur; le reste est libre. La tuméfaction que l’on rencontre par le toucher est dure, indolore (sauf lorsqu'il existe coricomitarnent une annexe prolabée) de même consistance que la tumeur abdominale (obs. XX) tous les culs-de-sac sont remplis.

La combinaison du toucher vaginal avec le palper abdominal nous donne des renseignements précieux sur les connexions de la tumeur et de l’utérus. Au cas de fibrome sessile, les mouvements imprimés à Ja tumeur abdominale se transmettent inté- Bouvier 8

gralement au col. Si le corps fibreux est pécliculé (obs. III, XVI) la tumeur parait presque inclé pendante de la matrice. Rappelons un détail important et qui, malheureusement, enlève un peu de valeur à cet examen combiné abdomino-vaginal, si précieux; c’est la mobilité très restreinte du fibrome lorsqu’il est bien enclavé.

L’hystérométrie de parti pris n’est jamais pratiquée par quelques chirurgiens distingués. Pour eux, elle est inutile et dangereuse ; inutile, car le fibrome nous arrête le plus souvent et, d’autre part, un kyste de l’ovaire peut, en remontant, attirer l’utérus et augmenter sa cavité; dangereuse par l’infection qu elle peut amener ou par les suites abortives qu’elle entraîne parfois, au cas de grossesse. Nous ne voulons pas condamner l’hystérométrie; pratiquée avec asepsie chez une femme bien réglée, elle sera précieuse lorsqu’elle montrera un agrandissement de plusieurs centimètres de la cavité utérine. Il n’y a qu’un fibrome pour augmenter de 4 ou 5 centimètres un utérus non gravide.

Malheureusement, dans toutes nos observations, l’hvstérométrie est restée sans résultats. Souvent le cathéter a été arrêté, et lorsqu’il a donné des résultats, c’est une longueur de 7 cent., 7cm5 qu’il nous a montré. Ceci s’explique; les fibromes intraligamentaires à développement excentrique, quelquefois en connexion très étroite avec le corps utérin, ne déterminent pas toujours une hypertrophie notable de l’utérus. En résumé, l’hystérométrie pourra être parfois précieuse; très souvent elle ne nous donnera aucun résultat. On doit la pratiquer; mais ne pas insister si elle est difficile.

Le toucher rectal nous permettra le plus souvent d’explorer la tumeur lorsqu’elle fait saillie en arrière. Mais il est un mode d’exploration, dont Ch. Perrot a signalé, avec juste raison, l’importance et sur lequel nous ne saurions trop insister au cas de fibrome intra-ligamentaire : c’est le cathétérisme de la vessie.

On trouve en effet, dans nos observations, plusieurs fois la vessie sectionnée ou déchirée par arrachement. C’est qu’en effet sa topographie est considérablement modifiée, comme nous

l avons vu au chapitre de l’anatomie pathologique, et le chirurgien qui va tenter l’extirpation d’un fibrome utérin inclus ne saurait avoir trop de renseignements sur le degré d’allongement du réservoir vésical. Plusieurs fois pratiqué avant l’opération, chez les malades dont nous rapportons les observations, il a permis dans un cas (Obs. XXXV) de montrer que la vessie, soit distendue, soit incomplètement vidée, remontait jusqu’au niveau de l’ombilic et paraissait fixée dans cette position.

L’examen d’une malade atteinte de fibrome intra-ligamentaire dans la position renversée, ainsi que le pratiquent Hartmann, Jayle, etc., démontrera, plus que dans tout autre cas de tumeur fibreuse de l’utérus, la fixation de ce corps fibreux dans la cavité pelvienne. C’est peut-être là un excellent signe sur la valeur duquel nous ne pouvons encore nous prononcer.

Nous voyons ainsi que l’examen de l’abdomen et de la cavité pelvienne, dans le cas de fibrome intra-ligamentaire, nous démontrera la présence d’une tumeur fibreuse en connexion avec l’utérus, à développement transversal, tumeur presque totalement immobilisée dans le bassin, et comprimant, lorsqu’elle atteint un certain volume, le rectum et la vessie, ainsi que le démontrent le toucher rectal et le cathétérisme vésical.

Cet examen nous permettra également de diagnostiquer la présence d’autres tumeurs (fibromes utérins interstitiels, kystes de l’ovaire, etc.).

Il nous donnera parfois de précieux renseignements sur la bilatéralité de l’inclusion et sur l’état des annexes. Enfin, il doit toujours être complété par l’examen des autres appareils, Respiratoire, digestif, circulatoire, urinaire et nerveux, dont les lésions constituent quelquefois de véritables contre-indications opératoires (1).

Abandonnés à eux-mêmes, que deviennent les fibromes intraligamentaires? Ils peuvent rester stationnaires pendant très longtemps et alors deux cas se présentent : ils exercent ou non des troubles de compression. Dans le premier cas, la persistance

(1) Verdelet, Revue gynéc., obst. et pæd. de Bordeaux , 1899.

de ces troubles compressifs finira par altérer les organes comprimés et retentir même sur ceux qui leur sont physiologiquement unis ; la compression de l’uretère n’amène-t-elle pas l'altération du rein situé au-dessus de lui ? Dans le second cas, la tumeur, demeurée stationnaire, peut ne jamais provoquer d’accident.

Si le fibrome progresse, il peut le faire lentement pendant des années, déterminant des troubles fonctionnels variables avec le siège et le volume de ce corps fibreux. Dans d’autres cas, c’est un myome resté stationnaire pendant des années (six ans dans obs. XXXV) qui, dans l’espace de quelques mois, atteindra un volume considérable, provoquant de graves désordres. Par son développement rapide, le fibrome inclus déterminera des poussées inflammatoires du côté du péritoine. La malade pourra succomber au cours d’une de ces péritonites. Si elle guérit, elle conservera des douleurs survenant par intervalles dans l’abdomen; elle sera exposée à des troubles de la circulation intestinale; bientôt apparaîtra un œdème progressif des membres inférieurs.

Je n’insisterai pas sur les troubles résultant de la transformation maligne des fibromes inclus (cachexie, adénopathies, marche rapide, etc.). Quant aux transformations septiques, inflammation et gangrène, qui permettent parfois l’élimination de corps fibreux par le vagin, elles n’ont ici d’autre résultat que d’amener une péritonite mortelle.