PRONOSTIC

Je n’insisterai pas longuement sur le pronoslic. Il suffit de se reporter au chapitre de la symptomatologie, de suivre l’évolution des corps fibreux inclus pour comprendre combien ces tumeurs, bénignes histologiquement, constituent une affection dangereuse. Comme les autres fibromes utérins, ils peuvent subirdes transformations malignes; comme eux, ils peuvent provoquer des hémorrhagies redoutables. Mais plus que les autres, ils provoquent des troubles de compression qui peuvent retentir sur l'organisme entier; je ne rappellerai que la compression de l’uretère. Ces troubles compressifs une fois établis ne rétrocèdent pas, car la tumeur ne peut pas se déplacer, elle est fixée, immo¬

bilisée.

Les fibromes infra-ligamentaires sont des fibromes à insertion basse en général, ils gênent la grossesse et 1 accouchement, beaucoup plus que les corps fibreux insérés sur le bord supérieur. de l’utérus. C est là encore une des raisons qui doivent faire envisager leur pronostic comme plus sérieux.

Enfin il ne faut pas perdre de vue que le chirurgien appelé à enlever un fibrome intra-ligamentaire, ayant produit de vastes décollements, aura une besogne beaucoup plus pénible que s il

s’agissait d'une tumeur non incluse.

Sérieux le plus souvent, le pronostic est parfois bénin, je veux parler des cas où il s’agit d’un fibrome peu volumineux, ne déterminant aucun trouble de compression, a marche très lente

et chez une femme âgée.

L’indication opératoire des fibromes inclus vient du volume de la tumeur et des troubles de compression exercés par elle.

On ne doit pas opérer un fibrome petit, a d’allure silencieuse, » existant sans symptômes révélateurs autres que ceux fournis » par le palper et le toucher » (1).

Avant d’opérer un fibrome petit, il faut soumettre la malade à une période d’observation d’autant plus longue que la femme est plus âgée, plus voisine de la ménopause.

Il est d’autres raisons pour lesquelles le chirurgien doit s’abstenir. Je veux parler des contre-indications dues au mauvais état général du sujet. On ne doit pas opérer un fibrome intra-ligameutaire chez une femme épuisée, présentant de l’albumine accompagnée de signes de brightisme ou bien encore un myocarde anéanti (2). Un corps fibreux inclus en symphyse totale avec le pelvis, déterminant de la phlébite des membres inférieurs, doit être abandonné à lui-même.

Quelle doit être alors la conduite du chirurgien? Peut-il espérer obtenir une guérison ou même une amélioration en ayant recours aux méthodes palliatives?

Le curettage et la dilatation du col ne sauraient avoir leur raison d’être. Ils sont dirigés surtout contre les accidents de la muqueuse utérine; or ces derniers sont relégués au second plan dans les fibromes inclus.

Quant aux médicaments proprement dits, tels que As, Pli,

(1) Hicard, Traitement des fibromes utérins, Gaz. des hôp., 1898.

(2) Verdelet, Quelques contre-indications à l’hysléreclomie dans les fibromes de l’utérus, Heu. Gyn., Obst. et Pæd. de Bordeaux , août 1899.

CaCl1 2 3, KBr, Kl, Hg, leur rôle est très contestable. L’efficacité du cannabis indica, de l'hydrastis canadensis, de rhamanielis virginica est plus soutenable. L’ergotine en injections souscutanées, par la méthode cl’Hildebrandt, peut parfois modifier avantageusement les hémorrhagies, lorsqu’elles existent. Tous ces médicaments peuvent et doivent être essayés en face d’un fibrome inclus, pelit et ne déterminant aucun trouble de compression; iis sont indiqués dans les cas inopérables. Mais ils ne doivent pas faire perdre au chirurgien un temps précieux, lorsqu'il se trouvera en face d’une tumeur de volume moyen et comprimant les organes voisins. La même remarque doit être appliquée aux eaux chlorurées sodiques (Salies-de Béarn, Salins, Kreusnach). Remarquons toutefois que ces dernières ont une influence très heureuse sur l’état général.

Le traitement électrique (méthode d’Apostoli) amène dans les fibromes hémorrhagiques une amélioration notable. Il supprime les douleurs dans 50 p. 100 des cas. Mais il n’entraîne que très rarement une diminution de volume 10 p. 100 (1). Dans les fibromes inclus, il ne saurait faire disparaître les troubles de compression. De plus, ces tumeurs sont souvent reliées à l’utérus par un pédicule grêle ; dans ces cas, l'électrode introduite dans l’utérus ne peut avoir aucune action sur elles. Ces corps fibreux « végètent pour leur compte »; ils sont « désintéressés des actes » physiologiques de la paroi utérine. C’est alors qu’on ne peut » espérer aucune réduction de leur volume, aucune atténuation » des compressions et des douleurs » (Richelot) (2).

La castration , surtout efficace contre les hémorrhagies, ne saurait donner de grands résultats dans les fibromes inclus. Terrillon (3) et Boursier (obs. XIX) l’ont essayée dans ce dernier cas; mais sans succès.

Quant à la ligature des artères utérines , elle est sans action sur

(1) Bergonié et Boursier, Archives d électricité médicale .

(2) Bichelot, L’électricité, la castration ovarienne et l’hystérectomie, Bull. Soc. c/iir., 1890, p. 358.

(3) Terrillon, Annules de. gynécologie, 1893, p. 340.

les tumeurs intra-ligamentaires, ainsi que l’a fort bien établi Gottschalk (de Berlin) (1) dont nous rapportons une observation. Le traitement fut suivi d'insuccès. Du reste, la vraie raison

de cette opération consiste à supprimer les hémorrhagies; or,

les troubles de compression sont autrement importants que les hémorrhagies dans les fibromes inclus. La ligature reste sans effet sur eux.

Le chirurgien ne peut donc pas compter sur les résultats très inconstants du traitement électrique, de la castration et de la ligature des artères utérines. Mais il dispose d’un certain nombre de petits moyens pour lutter contre les douleurs et les troubles de compression, lorsque la myomectomie et 1 hystérectomie ne sont pas indiquées. Le repos au lit, les injections chaudes, les suppositoires à la morphine, à la belladone, à l’antipyrine, les lavements de chloral, les injections de morphine calmeront les douleurs; le repos au lit, les laxatifs, le décubitus horizontal (abdominal ou dorsal), le redressement de la tumeur au moyen de pressions progressivement croissantes parle vagin ou le rectum, diminueront les troubles de compression.

Dans bien des cas ces procédés resteront insuffisants. Il faudra recourir à une intervention sanglante, myomectomie ou hystérectomie, car la tumeur progressera et les troubles de compression iront en augmentant. Parquelle voie aborder la tumeur, par le vagin ou l’abdomen ? Presque tous les chirurgiens, même ceux qui préconisent le plus la voie vaginale dans l’ablation des fibromes utérins (2), conseillent d’aborder le corps fibreux par une incision abdominale, lorsqu'il est inclus dans le ligament large. En effet, l’énucléation par la cavité interne de l’utérus est impossible ; la dilatation ou l’incision bilatérale du col ne serviraient à rien. Quant à l’énucléation proprement dite, elle n’est possible que si la tumeur est très pédiculée ; on peut dans ce cas se contenter de la ligature du pédicule ou y joindre celle des artères utérines. Dans notre observation 11, cette méthode a

(1) Gottschalk, Treizième Congrès des sciences médicales, Paris.

(2) E. Tridondani, Annali di ostetrica ginecologia , 190J, juillet, p. 553.

donné un succès, mais il s’agissait d’un fibrome peu volumineux. Le plus souvent le chirurgien sera réduit à morceler le fibrome intra-ligamentaire, et bien des lois il devra terminer son opération par une hystérectomie vaginale : cette dernière sera pratiquée dans de très mauvaises conditions, car les organes voisins de 1 utérus ont été déplaces, 1 uretère en particulier. Le chirurgien sera exposé a les blesser. C’est une opération peu recommandable ; elle est même dangereuse non seulement à cause des déchirures viscérales, mais aussi en raison des hémorrhagies post opératoires qui peuvent survenir. Du reste, surlescas d énucléation vaginale rapportés par Doléris (1), trois ont été réopérés : une seule malade a traversé la ménopause sans accidents.

La voie abdominale est de plus en plus adoptée. C’est elle qu’ont suivie les chirurgiens pendant ces dernières années, c’est elle qui, en lejir donnant un accès facile sur les tumeurs fibreuses incluses, leur a permis d’obtenir des résultats satisfaisants. Je m’empresse d’ajouter que ces succès ont été considérablement facilités par l’introduction, dans la chirurgie abdominale, de modifications très importantes. La pratique de l’asepsie, « préconisée et vulgarisée en France par le professeur Terrier », a singulièrement contribué à abaisser la mortalité.

Le chirurgien doit limiter exactement et sans cesse son champ opératoire avec des compresses aseptiques ; c’est, là une excellente précaution. Je passe sous silence les soins antérieurs à l’opération (bains antiseptiques, pansements huuÆdes, injections vaginales, etc.) (2). La position de Trendelenburg, en refoulant les anses intestinales du côté du diaphragme, facilite singulièrement l’extirpation des fibromes inclus. L’hémostase mérite d’arrêter notre attention. Nous sommes loin de l’époque où l’on faisait la ligature du col avec des fils de soie attirés ensuite à la partie inférieure de la plaie abdominale et abandonnés à leur

(1) Doléris, La gynécologie, 15 décembre 190).

(2) H. Delagenière, Chirurgie de l'utérus.

Bouvier 9

chute spontanée. Hartmann (1) a insisté avec raison sur la nécessité de faire des ligatures isolées; les gros pédicules exposent à l’hémorragie par glissement du fil et facilitent plus tard les occlusions intestinales par adhérence au moignon. La suppression des surfaces cruentées n’est pas à dédaigner; la péritonéisation du petit bassin constitue un réel progrès.

L’incision la plus fréquemment employée, pour aborder un fibrome inclus, est la laparotomie médiane sous-ombilicale. Monod l’a modifiée : après avoir incisé la peau, il sectionne l’aponévrose en dehors de la ligne médiane, de manière à ouvrir la gaine du muscle droit; le bord interne de ce muscle est alors écarté et le feuillet postérieur est incisé. Même conduite du côté opposé. Ce chirurgien résèque ensuite aux ciseaux, sur toute la

longueur de l’incision, la cloison aponévrotique qui sépare les deux muscles droits; ceux-ci seront plus tard accolés (2). C’est peut être là une excellente manière de faire.

L’incision latérale d’Auguste Pollosson, conseillée par Bardenheuer, incision analogue à celle de la ligature de l’iliaque externe, ne permet pas assez facilement l’examen de l’utérus lui-même et des annexes du côté opposé (3).

Le ventre est ouvert. Le chirurgien trouve un fibrome développé aux dépens d’un bord latéral de l’utérus. Le corps fibreux est recouvert d’une paroi mince transparente avec quelques arborisations vasculaires. Cette poche mince peut être plissée entre deux doigts; il est facile d’y faire une ouverture d’un coup de ciseaux. Les tractions, même exercées avec le tirebouchon, ne mobilisent la tumeur que d’une façon insignifiante; elles ne permettent pas de l’attirer au dehors. Le fibrome est inclus.

La première précaution à prendre, quelle que soit la conduite

(1) H. Hartmann, Valeur relative de l’antisepsie et des perfectionnements de la lectinique dans les résultats actuels de la gynécologie opératoire. Congrès Amsterdam, août. 1899.

(2) G. Sicard, Sur quelques points de V hystérectomie abdominale sus-vaginale : ses résultats. Th. de Paris, 1901.

(3) Jarre, Th. de Lyon, 1894.

ultérieure du chirurgien, qu’il termine son opération par la myomectomie ou par 1 hystérectomie, c’est de procéder immédiatement à la décortication du fibrome intra-ligamentaire. La tumeur, dépouillée de son enveloppe péritonéale, deviendra alors aisément mobilisable, et le chirurgien pourra se faire une idée précise de ses connexions avec l’utérus. Pour procéder à cette décortication, l’opérateur, après avoir écarté l’intestin maintenu fi l’aide de compresses, humides de préférence, tracera au bistouri une incision sur la séreuse péritonéale qui recouvre le fibrome inclus.

M. le professeur Démons fait passer son incision transversalement, partant de la corne utérine en arrière du ligament rond et longeant la trompe du côté correspondant. Il décrit ainsi une courbe à concavité postérieure. Une seule incision antérieure pourra suffire si la tumeur est peu volumineuse. Dans le cas contraire, elle sera complétée par une incision postérieure concave en avant, partant de la corne utérine et allant rejoindre l’incision antérieure au niveau du pédicule utéro-ovarien. De cette façon la trompe, organe dangereux surtout si elle est malade, n’a pu être ouverte. Les péritoines antérieur et postérieur sont repérés avec des pinces. Il peut être avantageux parfois de pratiquer, comme l’a fait Pollosson (obs. IX), une incision verticale.

Lorsque la tumeur a décollé le péritoine qui tapisse la paroi antérieure, soulevé le cul-de-sac vésico-utérin, il faut se conserver le plus possible de péritoine. Une incision verticale pratiquée sur la face postérieure est peut-être préférable dans ce cas. Le chirurgien procède alors à la décortication ; celle-ci est facile en général. Elle se fait avec le doigt, avec la pointe des ciseaux fermés, avec une compresse aseptique (Démons). La décortication doit être poursuivie jusqu’à ce que la tumeur soit extraite en entier. S’il y a des adhérences, la décortication devient plus difficile; il faut alors opérer « méthodiquement et avec patience ». Pendant cette décortication, il faut multiplier les pinces sur les points qui saignent, sans perdre de vue la position des uretères. Lorsque la tumeur est enlevée, les veines énormes du ligament

large s’affaissent et l’on est surpris d’avoir à poser beaucoup moins de ligatures qu’on ne s’y attendait (Pozzi).

Enfin, rappelons avec Guernonprez (1), que le chirurgien est souvent juge des indications de détail fournies par chaque cas particulier; ces indications doivent aboutir toutes à un résultat : la décortication. Le meilleur moyen pour réussir c’est de rester dans le plan de clivage.

Le fibrome inclus est énucléé de sa loge péritonéale. Plusieurs questions se posent. La première de tonies est la suivante : est-il unique? Ce n’est qu’après avoir soigneusement examiné le fond, les faces et l’autre bord de l’utérus, ce n’est qu’après s’être fait, par une palpation méthodique, une idée exacte de la consistance du corps et du col utérins qu’on pourra affirmer, et encore non sans réservés, l’absence de tout autre noyau fibreux. Cette recherche de la coexistence d’autres fibromes ne doit jamais être négligée ; la constatation de plusieurs masses fibreuses exclut en effet l'idée de toute opération conservatrice de l'utérus.

Le fibrome inclus est unique. Quelles sont ses connexions avec la matrice ? C’est là un second problème très important à résoudre. S’il est relié à l’utérus par un pédicule très grêle, comme dans les observations des malades de Tédenat, de Pozzi, de Démons, on pourra songer à la myomectomie. S’il est sessile, il faudra renoncer à conserver l’utérus, pour des raisons quenous dirons plus loin et alors une troisième question se pose : est-il inséré sur le corps ou sur le col ? Dans le premier cas on pourra tenter l’hystérectomie sub-totale ; dans le second, il faudra pratiquer l’hystérectomie abdominale totale.

Le fibrome iiitra-ligamentaire est unique et relié à l’utérus par un pédicule grêle. La myomectomie est indiquée, surtout si la femme est jeune; il faut essayer de conserver l’organe et ses fonctions. « En ôtant l’utérus à une jeune femme, a dit La » lorre..., on détruit assez souvent, avec un coup de bistouri, » tout un poème d’affection, toute une source d'intérêts les plus

(1) Guernonprez, Congrès de gvnéc. de Bordeaux, août J 895.

» vitaux ». Mais la myomectomie ne doit être pratiquée que dans certains cas; le poème d’affection dont nous parle La Torre ne doit pas faire oublier un seul instant un autre coefficient : la vie de la malade. Pratiquée par Spencer Wells (1863), puis par Spiegelberg (1874), elle a été faite depuis par Martin (de Berlin), Ricard, Doléris, Hartmann, etc. Témoin (de Bourges) et Tuffier se sont érigés en défenseurs de cette méthode. Malheureusement, à notre avis, elle ne doit être suivie dans le cas de fibrome intra-ligamentaire que si la tumeur est très pédiculée. Il suffit alors de lier, puis de sectionner le pédicule qui est ensuite cautérisé puis recouvert d’un revêtement péritonéal. La myomectomie ne doit pas être pratiquée si la tumeur est volumineuse, parce qu’alors l’utérus est dégénéré. Elle doit être également rejetée lorsque les annexes sont malades; en pareil cas, l’utérus a peu de chances d’être sain. Je n’insiste pas sur la multiplicité des tumeurs.

Si le fibrome est sessile, on peut bien recourir à la myomecmie, à V énucléation abdominale , c’est-à-dire à l’extirpation de la tumeur apres ouverture du tissu utérin. Pollosson a ainsi obtenu un succès (Obs. VII) avec cette méthode, mais il a dû fixer à la paroi abdominale, au moins momentanément, la cavité qu’il avait creusée dans l’utérus pour énucléer son fibrome, il a dû mettre une mèche non seulement dans cette poche, mais encore en arrière entre l’utérus et les anses intestinales pour assurer le drainage; une partie seulement de la paroi abdominale a été refermée. Malgré ces diverses précautions, la malade a eu 38 à 39° pendant trois semaines. Il ne faut pas perdre de vue que les fibromes inclus sont insérés sur les bords latéraux de l’utérus, région extrêmement vasculaire. Inciser le tissu utérin à ce niveau, c'est vouloir s’exposer à créer une cavité dans laquelle le sang pourra suinter, s’accumuler et faciliter l’infection. Drainer cette cavité comme l’a fait Pollosson, c’est courir les risques d'une éventration; drainer par un tube en croix qui ressort dans le vagin (Martin), c’est vouloir exposer la malade à une infection, aussi légère soitelle.

L’énucléation abdominale ne nous semble pas très recommandable dans les cas de fibromes intra-ligamentaircs scssilcs. La myomectomie proprement dite est au contraire indiquée dans

les cas de fibromes inclus peu volumineux et à pédicule grêle.

Dans ce dernier cas, si la décortication s’est effectuée facilement, s il ne persiste pas après la seclion du pédicule un suintement sanguin, si enfin l'opération*» été pratiquée dans de bonnes conditions d’asepsie, il sera inutile d’établir un drainage. Une seule précaution devra être observée : supprimer le plus possible de surfaces cruentées, enlever aux ciseaux la majeure partie de cette coque péritonéale dans laquelle était incluse la tumeur fibreuse, tout en conservant suffisamment de péritoine pour tapisser la cavité pelvienne. Si l’ovaire du côté malade paraît altéré, on ne doit pas hésiter h le supprimer; pour cela il suffira de pratiquer, lorsque la chose est possible, l’extirpation du ligament tout entier, comme l’a fait Monod (de Bordeaux) pour un kyste du parovaire. Il suffit de saisir ce ligament dans toute *sa hauteur et près de son insertion utérine, puis de le sectionner et de le lier. La surface du pédicule est touchée au thermo-cautère, puis recouverte de péritoine. 11 faut toujours ménager l'uretère et autant que possible l'artère utérine du côté correspondant. Un surjet au catgut permet de rapprocher les surfaces péritonéales sectionnées. La paroi abdominale est ensuite refermée. Pratiquée de la sorte dans des cas bien déterminés, la myomectomie donnera des guérisons et permettra plus tard l’évolution d’une grossesse. Mais ici, dans les fibromes inclus comme dans les autres tumeurs fibreuses de 1 utérus, elle 11e met pas la malade à l’abri d’une récidive.

Kelly, un des grands défenseurs de la myomectomie, n'a t il pas eu 3 récidives sur 97 cas, sans compter celles dont il 11'a pas eu connaissance? Martin 11’a-t il pas dû pratiquer l’hystérectomie supra-vaginale pour un nouveau fibrome chez une femme déjà opérée par lui et chez qui il avait pratiqué une énucléation abdominale?

(1) Monod, Revue gyn., obsl. et pælialrie de Bordeaux , I, p. 231, 1899.

Si le fibrome inclus est reconnu, après décortication, être sessile, peu volumineux et inséré sur la partie supérieure du bord latéral de l’utérus, il faut renoncer, d’après nous, à la myomectomie à cause de ses connexions étroites avec l’utérus, mais il n’est pas nécessaire de pratiquer l’hystérectomie abdominale totale; la sub- totale suffit. Cette opération a l’avantage de pouvoir être exécutée rapidement et de ne pas exposer le chirurgien à infecter ses mains au cours de manipulations dans le vagin. Elle ne nécessite pas une hémostase soignée de la tranche vaginale, indispensable dans T hystérectomie abdominale totale. On lui a reproché d’exposer la malade aux dangers de l’hémorrhagie et de la septicémie; il n’en est rien. La première n’est pas à craindre lorsque la ligature est faite méthodiquement sur les utérines, comme la pratique M. le professeur Terrier.

La seconde peut être évitée dans les cas où l’utérus est sain. Je m'empresse d’ajouter qu’il s'agit ici de fibromes inclus peu volumineux; lorsque le corps fibreux a produit de vastes décollements, il serait imprudent de recourir à la sub-totale. L’hystérectomie abdominale totale permettra un plus facile écoulement aux liquides sécrétés par de vastes surfaces cruentées. Je n’essaierai pas ici de rappeler l’histoire de la supra-vaginale, ni les modifications qu'elle a subies en Allemagne, en Amérique et en France (1).

Comment pratiquera-t on la sub-totale pour un fibrome inclus ? Après avoir énucléé le corps fibreux inclus, le chirurgien devra songer tout d’abord à libérer le pôle supérieur. Pour cela il sectionnera entre les deux pinces les vaisseaux utéro-ovariens, soit en dehors, soit en dedans des annexes, suivant qu’il veut conserver ou non les ovaires (nous reviendrons plus loin sur la conduite à tenir vis-à-vis de ces derniers organes). Ayant ainsi procédé à l’hémostase de l’étage supérieur, le chirurgien passera à la confection des lambeaux péritonéaux antérieur et pos-

(1) V. Mémoire de Longuet, Semaine Gynecol ., 1899, p. 169 : a Hofmeier (1888), Rosthorn (1891), Chrobick (1891), Erlach (1895). (3 Noble (1891), Graham (1892), Bahër (1893), Howard-Ivelly (1893). y Terrier, Quénu.

térieur ; en meme temps il libérera la vessie et le rectum. Tous les auteurs sont d’accord sur ces divers points; les discussions . surviennent dès qu'il s'agit de procéder à l’extraction du pôle inférieur. Doit-on faire basculer latéralement l’utérus et suivre la méthode de Kelly (1) (hémostase de l’utérine correspondante, section du col, hémostase de l’utérine du côté opposé). Il nous semble plus indiqué de faire basculer un fibrome inclus, à développement transversal, autour de son grand axe transversal et de le renverser soit en avant, soit en arrière. Si l’on veut employer le procédé de Kelly dans le cas de fibromes intraligamentaires, il faut avoir soin de sectionner tout d’abord le pédicule isthmique du côté opposé, puis le col et enfin le pédicule isthmique correspondant.

Le renversement en avant, avec section du col d’arrière en avant, sans hémostase préventive, méthode homologue du procédé Doyen, dans l’hystérectoniie totale, a été conseillé par Longuet. Mais la conduite la plus facile à suivre est le renversement en rétroversion (Ilofmeier, Terrier); les deux artères utérines sont soigneusement liées, puis on pratique la section d’avant en arrière. Duret attaque le col avant d’avoir sectionné les artères utérines qu’il pince quand elles sont ouvertes. Empressons-nous de dire que dans l'hystérectoniie pour fibromes inclus, il n’y a pas de procédé bien défini; suivant les cas, l’opérateur devra attaquer l’utérus par côté, en avant ou en arrière. Le col sectionné, il faut immédiatement cautériser la muqueuse utérine au thermo-cautère. La cavité de l’utérus est ensuite refermée; puis on procède à la ligature des trois pédicules de chaque côté (utéro-ovarienne, artère du ligament rond, artère utérine). Le plancher péritonéal pelvien (Y. plus loin) est ensuite reconstitué, la paroi abdominale suturée. Un drain est mis à la partie inférieure de la plaie abdominale. Quels sont les résultats de la sub vaginale dans les fibromes inclus? Nous devons reconnaître ([ne ce n'est pas dans cette variété de fibromes que la supravaginale a donné ses plus beaux succès. Dans un des quaire cas

(1) Kelly-Southern, Ann. gynecological Association, 1895.

(ohs. XI, XII, XIII, XIV) qui figurent dans la statistique de M. le professeur Terrier (Remie de chirurgie , 10 décembre 1899)* il s’est produit une « hématocèle en arrière du col utérin, avec accidents septiques » ; dans un autre, il y a eu un décès attribué, il est vrai, à une perforation intestinale.

Nous sommes loin des résultats si encourageants que M. le le professeur Terrier a obtenus dans les autres variétés de fibromes.

La supra-vaginale est donc indiquée si le corps fibreux intraligamentaire est inséré haut sur le bord de l’utérus; elle est également indiquée si cette tumeur, de volume moyen, n’a pas produit de décollements considérables.

Tout fibrome inclus et sessile, inséré sur le col, ou même volumineux, doit être traité par l’hystérectomie totale.

Cette dernière opéralion aura l'avantage : 1° d’éviter chez le malade la production d’un nouveau noyau fibreux (1) ou d’une dégénérescence maligne au niveau du col (2), mais encore, 2° de permettre non seulement un drainage abdominal, faible par suite de l’absence de déclivité, mais encore un drainage vaginal plus sérieux par où s’écouleront les liquides, sécrétés parles larges surfaces cruentées que constituent les feuillets péritonéaux qui tapissaient le fibrome intra-ligamentaire.

Dubourg (de Bordeaux) disait au congrès de Marseille 1898 : « L’hystércctomie doit être totale pour les cas plus compliqués » où de grands désordres dans le tissu cellulaire pelvien sous- » ligamenteux, autoriseront à faire un drainage par la brèche » vaginale après avoir reconstitué, toutefois, dans son intégrité,

» le péritoine pelvien ». V. S. Pe.dis (In Wratch , 1900, n« 5), dans un mémoire où il établit la supériorité de la sub-totale, donne comme contre-indications le volume des fibromes du petit bassin et leur siège dans le ligament large.

J’ajoute que toutes les fois qu’on constatera une induration,

(1) Ginestous, Polype fibreux de l’ulérus après hystérectomie supra- vaginale pour fibrome utérin {Journal de Médecine de Bordeaux, n. 47, 1899).

(2) Condamin, Deux cas de dégénérescence maligne développés dans le moignon cervical après hystérectomie pour fibrome (Société de chirurgie de Lyon, 27- déc. 1909.

un noyau au niveau du col, l’hystérectomie totale doit être pratiquée quels que soient le volume et le point d’insertion du fibrome intra- ligamentaire.

Telles sont les raisons qui feront préférer tantôt l’hystérectomie totale, tantôt la sus-vaginale. — Cette derr ière est plus facile, mais quelquefois aussi moins sûre. Je sais bien que certains chirurgiens (Schauta, Martin, Heurotay, Bœkel) (1), pratiquent de parti-pris l’hystérectomie totale comme étant une opération plus complè te, qui satisfait mieux l’esprit; que d’autres, et la majorité semble être avec eux, préfèrent la sus-vaginale comme plus élégante et plus rapide. — Je crois qu’il faut être éclectique; et c’est au chirurgien de se prononcer en présence de la tumeur incluse, après la laparotomie.

Les premiers temps de Lhystéreclomie totale (2) seront les mêmes que ceux de l’hystérectomie sus-vaginale (décortication du fil )rome, libération de l’étage supérieur, taille des collerettes antérieure et postérieure). Ici encore les divergences surviennent quant il s’agit de libérer le pôle inférieur.

Si le fibrome inclus est de volume moyen, on pourra extraire utérus et corps fibreux d’une seule pièce. Le procédé de Doyen (extraction par renversement en antéversion, sans ligature préalable des vaisseaux ni confection des lambeaux péritonéaux) a été employé par un certain nombre de chirurgiens dont nous rapportons les observations. Il a donné du reste de très bons résultats.

Cependant nous devons reconnaître que dans les fibromes inclus il est peut-être d’une exécution plus difficile que partout ailleurs et cela pour deux raisons : 1° le peu de mobilité de la tumeur même après décortication ; 2° la difficulté d’aborder le cul-de-sac de Douglas dans bien des cas. Du reste, il faut reconnaître que Doyen lui-même a prévu cette objection et, en pareille circonstance, il conseille de perforer latéralement le vagin, à

(1) Bœkel, Gazette médicale de Strasbourg , 1901, n. 1 et 2.

(2j Consulter pour 1 histoire de la totale, la thèse d’Angelesco (Paris, 1897) et le mémoire de Longuet ( Semaine Gynecol., 1899).

droite de préférence, puis de saisir le col et d’extraire le fibrome par bascule de droite à gauche.

Si le chirurgien pratique préalablement la ligature des artères utérines, ce qui nous paraît beaucoup plus méthodique en présence d’une tumeur difficile à mobiliser, en face d’organes qui ont subi de grands déplacements (uretères, vessie, intestin) et qui plus ([ue jamais sont exposés au bistouri de l'opérateur, il pourra recourir à l'un des procédés suivants : extraire la tumeur dans l’axe (Delagenière), en relevant le col en arrière, puis latéralement, puis en avant, est chose parfois possible ; d’autres fois il faudra faire basculer f utérus en latéroversion (Segond), en antéversion (Hartmann, Montprofit, Ricard) ou en rétroversion (Richelot). Le chirurgien devra guider son choix d'après le siège et la direction de la tumeur. Le procédé de Richelot est certainement, dans bien des cas de fibromes inclus, un des plus faciles à exécuter; je l’ai vu à plusieurs reprises donner de bons résultats entre les mains de M. le professeur Démons.

Lorsque la tumeur est volumineuse, on pourra l’extraire en deux ou plusieurs fragments. V hè mise dion de Faure après ouverture du cul-de-sac vésico utérin, très avantageuse dans les cas de suppurations essentielles, l’est beaucoup moins dans les fibromes inclus ; elle pourrait être utilisée dans les cas de corps fibreux peu volumineux et développés également dans les deux ligaments larges.

V extraction bi-fragmentaire, telle que la pratique M. le professeur Terrier, est au contraire absolument indiquée dans les cas de gros fibromes inclus. Le chirurgien enlève tout le corps utérin avec la tumeur après avoir lié les deux utérines; puis il extirpe le col saisi avec une pince de Richelot introduite par le cul-de-sac antérieur effondré.

Le morcellement intra-abdominal de JL Duret (I) doit être réservé aux cas dans lesquels il est impossible de faire 1 hystérectomie abdominale totale, par suite d adhérences (vraie sym-

(1) H. Duret, Semaine gynécol., janv. 1901, u. 1 et 2.

physe) au bassin, à la paroi abdominale, aux viscères. Dans ces cas on ne peut songer à saisir les ligaments larges, encore moins à énucléer la tumeur. Il est aisé de prévoir les dangers de ce morcellement, déchirure du rectum (obs. XXXVIII), blessure de la vessie, sec tion de l’uretère (obs. XXX IX). H. Duret distingue trois variétés de morcellement : par section médiane pure et simple1, par blocs successifs en tranches, et morcellement après évacuation des cavités kystiques dans les cysto-fibromes. Malgré les succès obtenus par Duret (obs. XXXIX et XL) nous ne pouvons nous empêcher de constater la gravité de telles interventions. Avant de recourir au morcellement, il faut tenter une décortication lente et adroite. J’ai vu dans un cas de volumineux fibrome inclus avec adhérences (obs. XVII), M. le professeur Démons réussir à pratiquer cette décortication. L’opération fut longue, mais la malade perdit beaucoup moins de sang ([ue si la tumeur avait été morcelée. Dans le morcellement comme dans tous les cas de fibromes inclus volumineux, il ne faut pas se contenter de drainer en laissant le vagin ouvert, il faut encore ajouter un drain abdominal. La malade de l’observation XVII n’aurait peut-être pas présenté de l’empâtement dans la fosse iliaque droite, si l’abdomen avait été largement drainé. Si la décortication est facile, si la tumeur est peu volumineuse, il n’est pas nécessaire de mettre de drain; dans le cas contraire, la crainte de l'éventration ne doit pas empêcher le chirurgien de multiplier les voies d’écoulement destinées à donner issue au liquide sécrété par les surfaces péritonéales ou autres.

Utérus et fibrome inclus sont enlevés par l’hystérectomie totale ou supra-vaginale. Il nous reste plusieurs points à envisager : 1° Que faut-il faire des annexes ? 2° Gomment doit-on refermer la cavité pelvienne? 3° Gomment réparer la paroi abdominale?

Doit-on enlever les ovaires? Toujours, d’après certains chirurgiens (Péan, Kœberlé, Doyen), afin d’éviter les accidents dus à la congestion menstruelle. M. le professeur Démons insiste sur la nécessité de laisser un ovaire quand les annexes sont saines

et lorsque la femme est jeune. C’est, aussi l’avis de Chrobak (1), de Javle (2), de Tuffier, de Sehenk (3). Si les ovaires sont malades, il faut les supprimer et lutter contre les troubles locaux et généraux résultant de l’ablation totale ou partielle des organes génitaux au moyen de l’organothérapie ovarienne. On se l'appelle les résultals merveilleux de Jacobs (4). La place nous manque pour traiter cette importante question; on nous reprocherait certainement d’être sorti de notre sujet. Du reste, les troubles consécutifs à l’ablation des ovaires sont rares (Pozzi, Bouilly, Javle), ils consistent surtout en bouffées de chaleur et de transpiration.

Utérus, ovaires, fibromes inclus sont enlevés. Si le chirurgien a pratiqué l’hystérectomie sus-vaginale, il doit maintenant refermer le moignon du col par quelques points de suture à la soie; s’il a fait l’hyslérectomie totale, il doit, après avoir pratiqué l’hémostase de la tranche vaginale, se contenter de mettre une mèche dans le vagin sans refermer ce conduit (Démons, \ erdelet). Le moment est venu de faire l’hémostase des trois pédicules artériels de chaque côté (utéro-ovarienne, utérine et artère du ligament rond).

Il faut maintenant procéder à la reconstitution du plancher péritonéal. « Cette péritonéisation de toutes les surfaces cruentées doit à l’heure présente être considérée comme un principe de la chirurgie abdominale ». Pratiquée depuis longtemps par M. Je professeur Terrier, elle a été vivement défendue par Quénu (5). Cette toile péritonéale constitue, connue l’a montré ce dernier auteur, une barrière contre l’infection, car elle supprime tout suintement intra-péritonéal. Les viscères glissent librement sans courir les risques d’adhérer aux pédicules; les occlusions intestinales produites par ce mécanisme ont été plusieurs fois

(1) Chrobak, Centr. f. gyn-, 1896, n. 20.

(2) Jayle, Presse médicale, 1896 et 1899.

(3) Schenk, Arch. für gynækologie, 1901, Bd. LXII, Ileft. 3.

(4) Jacobs, Or gano thérapie ovarienne en chirurgie. Ann, Soc. belg. de gyn., 15 juil.

(5) Quénu, Revue de chirurgie, juillet 1909, p. 8.

signalées (1,2). Dans les fibromes inclus, tantôt nous avons trop de péritoine, tantôt nous en manquons pour reconstituer le plancher péritonéal. Dans le premier cas, la conduite est simple : il faut réséquer le plus possible de séreuse, pratiquer, si on le peut, l’extirpation totale du ligament large dans lequel était inclus le corps fibreux. Comment peut-on recouvrir de péritoine le rectum, la vessie, le pelvis, lorsqu’après l’opération toute la cavité pelvienne est dépourvue de séreuse? Il faut alors pratiquer « l'inclusion sous-séreuse <> du pelvis et des organes contenus. Pour cela, Duret fixe le péritoine pariétal de la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure au péritoine de la région du promontoire. Il laisse le vagin ouvert, puis remplit de gaze iodoformée la cavité du bassin contenant le rectum et la vessie. On peut aussi fermer le vagin et drainer avec une mèche la paroi abdominale au-dessus du pubis. On pratique ainsi l’exclusion des organes pelviens. La péritonéisation doit être autant que possible complète; cependant certains chirurgiens ont parfois laissé deux petits pertuis en communication avec le vagin, dans les fibromes inclus volumineux.

M. le professeur Boursier, dans les cas où l’opération avait été longue, difficile, a plusieurs fois laissé ouverte la cavité péritonéale au niveau du vagin, établissant un large drainage abdomino- vaginal. Il n’a eu aucun accident résultant de cette pratique.

Après avoir rétabli le péritoine pelvien, l’opérateur n’aura plus qu’à songer à refermer la paroi abdominale. M. le professeur Démons pratique la suture à trois plans; Monod fait un seul plan de suture au moyen de crins doubles; Ricard et Tuftier font également un plan unique qu’ils referment le premier avec du fil d’argent, le second avec du fil en bronze d’aluminium. Qu’on emploie l’une ou l’autre méthode, on a parfois des éventrations ultérieures. Elles se produisent Surtout audessus du pubis et presque toujours consécutivement à une infection (phlegmons, abcès sous-musculaires).

(1) Qüénu, Congrès français chirurgie, 1899, Comptes-rendus, p. 63; Gazette des hôpitaux, 31 mars 1895.

(2) Giresse, Th. de doctoral de Paris, 1895-1896.

U il des meilleurs moyens pour les éviter consiste à surveiller son asepsie et à soigner I hémostase de la paroi afin d'éviter 1 hématome sus et sous -musculaire qui peut suppurer (1). La localisation des éventrations à la partie inférieure de lincision vient certainement de l'habitude qu’on a de mettre un drain à la partie inférieure de la plaie abdominale. Le drainage abdominal n’est pas toujours nécessaire, mais il est des cas dans lesquels il ne faut pas hésiter ù le pratiquer. Lorsque les manœuvres de décortication ont été laborieuses, lorsqu’il y a eu rupture de nombreuses adhérences et surtout d’une poche annexielle enflammée, enfin lorsque la cavité pelvienne n’est pas aussi étanche qu’on le voudrait, qu’on a été obligé de laisser des surfaces cruentées dépourvues de péritoine, il faut recourir au drainage abdominal (2). C'est lui qu’emploient Monod, Terrier, Quénu, Bouilly. Il est quelquefois précieux d’y joindre un drainage plus large en ne refermant pas le vagin lorsqu’on a pratiqué l’hystérectomie abdominale totale.

Un pansement aseptique sera ap pli qué sur la paroi suturée et drainée.

Quels sont les accidents qui peuvent survenir au cours de ces diverses opérations ?

L’hémorrhagie est peu à redouter; depuis que nous connaissons mieux le siège des vaisseaux de la cavité pelvienne, le chirurgien n’a plus à les redouter.

Les blessures des viscères sont plus difficiles à éviter.

L’intestin a été plusieurs fois ouvert. Il faut craindre de le perforer en déchirant des adhérences.

Le mésentère avec ses vaisseaux doit être ménagé, il faut en réséquer le moins possible, si on ne veut pas courir les risques du sphacèle intestinal. Une autre raison pour laquelle il faut conserver les mésos est la suivante : si vous modifiez brusquement la statique intestinale (Goullioud), vous vous exposez à voir survenir des accidents d’occlusion (obs. XXX et obs. XLI).

(1) Tourneinelle, Des éventrations posl opératoires. Causes et traitement. Thèse de

Paris, 1901.

(2) SLeard, Thèse de Paris, 1901, n. 237.

Binaucl a rapporté le cas d’une fistule intestinale survenue secondairement (obs. XXVIII) à la suite de l'application d’une pince à forcipressure sur une anse d’intestin. Cette fistule guérit spontanément.

La vessie a été plusieurs fois sectionnée (obs. X), d’autres fois une portion de cet organe a été arrachée par suite des tractions exercées sur le fibrome inclus (obs. XVIII).

Nous avons insisté au chapitre de la symptomatologie sur la nécessité de pratiquer le cathétérisme vésical afin de se faire une idée exacte du siège et de la longueur de la vessie. Lorsque cet organe a été ouvert, il faut immédiatement suturer la plaie, comme l’a fait M. le professeur Boursier (obs. XVIII), au moyen de deux surjets, l’un muco-muqueux, l’autre musculo-musculaire.

L’uretère subit de grands déplacements dans les fibromes intra-ligamentaires. Plus que jamais il est exposé au bistouri du chirurgien. Si la déchirure est latérale et la section incomplète, il suffira de suturer la plaie urétérale. Si la déchirure est complète, mais si en même temps les deux segments sont restés en présence même conduite; s’il est impossible de rapprocher les deux segments d’uretère, on abouchera le segment supérieur à la vessie, s’il y a moyen, sinon à la peau. La néphrectomie constitue un traumatisme trop sérieux pour être pratiquée sur le champ.

Le shock, si fréquent après l’ablation des grosses tumeurs fibreuses incluses, sera efficacement combattu par les injections de sérum artificiel, caféine, éther, spartéine, etc.

Tels sont les accidents que le chirurgien risque de voir survenu* au cours de l’opération. J’ai terminé l’exposition des divers modes opératoires qui peuvent être suivis par le chirurgien pour extraire un fibrome inclus. Chemin faisant, nous avons vu surgir à chaque instant des difficultés sérieuses pour mener à bonne fin de telles interventions. Nous avons essayé de poser quelques jalons destinés à guider le chirurgien; mais il y a deux choses indispensables à l’opérateur qui veut enlever des volumineux fibromes intra-ligamentaires et que nous ne saurions lui donner : u des mains adroites et les jugements sûrs » (Richelot).