VAISSEAUX DE L’UTÉRUS

Le chirurgien qui veut comprendre la pathogénie et l’évolution des fibromes de l’utérus inclus dans le ligament large, qui veut en faire l’étude clinique, celui surtout qui veut les attaquer bistouri en main doit connaître le péritoine pelvien, celui des ligaments larges en particulier.

Il doit savoir non seulement sa configuration extérieure, mais encore ses rapports intrinsèques et extrinsèques. Sa structure ne doit pas lui être inconnue.

Nous avons cru devoir rappeler brièvement l’irrigation artérielle de l’utérus que le chirurgien doit posséder à fond lorsqu'il veut tenter l’extirpation d’une tumeur fibreuse de l’utérus incluse dans le ligament large.

Nous n’avons nullement la prétention de faire une étude anatomique complète; notre ambition se bornera à quelques considérations. Du reste, il existe un certain nombre de travaux sérieux sur cette question. Je vous rappellerai le Traité des suppurations pelviennes, de Delbet, la thèse de Lallement sur L anatomie des ligaments larges (th. de Paris, 1881), l’article de Le Bec sur les ligaments larges, dans la Gazette hebdomadaire de Paris, 1881, plus récemment la thèse d’Heikeu (th. de Kiel, 1890) et surtout 1a, remarquable thèse de Fredet (th. de Paris, 1899) sur les vaisseaux de l’utérus. C’est principalement dans cet ouvrage et dans Y Anatomie gynécologique de Petit (I), que vous trouverez de précieux renseignements.

(1) Éléments d’anatomie gynécologique clinique et opératoire, par Paul Petit. Paris, 1901.

Dans notre description, nous adopterons les idées de Fredet et de Petit, qui sont le résultat de nombreuses et pénibles dissections.

A. Ligaments larges. — Configuration extérieure et rapports. — Le ligament large s’étend de l’excavation pelvienne au flanc du corps de l’utérus. Cette « aile membraneuse et mobile » part de la bifurcation de l’iliaque primitive soulevée par les vaisseaux tubo -ovariens et se dirige vers la corne utérine. Fredet compare à juste raison le ligament large à « un méso » entraîné par le cordon vasculaire que constituent l’artère et la veine utéro-ovarienne. Avant d’atteindre la corne utérine le ligament large rencontre l’ovaire ; arrivé au niveau de son angle supéroexterne, il se déploie pour se continuer en avant avec la trompe, en arrière avec l’ovaire et le ligament ovarien. Ainsi se forment deux ailerons, au niveau du bord supérieur du ligament large; un troisième est produit par le soulèvement péritonéal que produit le ligament rond. Ces trois ailerons ont été distingués en antérieur, moyen et postérieur. L’antérieur contient le ligament rond, le moyen, l’isthme et l’infundibulum de la trompe, le postérieur « se jette sur le hile et le ligament de l’ovaire ». Les ailerons moyen et postérieur sont rattachés au bassin par le ligament rond postérieur de Rouget (ligament infundibuloovaro-pelvien de Petit), lequel contient le pédicule utéro-ovarieu. A l’état normal, l’ovaire et la trompe entraînent par leur poids les ailerons moyen et postérieur. La trompe « encapuchonné l’ovaire » (Petit).

Tel est le bord supérieur du ligament large; étudions maintenant son bord interne, sa base d’implantation ou bord inférieur et ses deux faces antérieure et postérieure.

Le bord interne correspond au bord latéral du corps de l’utérus. Arrivé à ce niveau, le ligament large se dédouble en ses deux feuillets constitutionnels. Le feuillet antérieur passe sur la face antérieure de l’utérus, l’autre sur sa face postérieure. Arrivés au bord latéral du côté opposé les deux feuillets se continuent avec les feuillets de l’autre ligament large.

En bas, le ligament large s’étend de la bifurcation de l’iliaque

primitive jusqu’à l'isthme utérin. Au niveau de sa hase d’implantation, le feuillet antérieur se réfléchit sur la vessie et sur la paroi, contribuant ainsi à former la loge pelvienne antérieure ; le feuillet postérieur se réfléchit également sur la paroi pelvienne « qu elle tapisse dans une faible étendue (fossette ovarienne), puis rencontre le pédicule hypogastrique et va revêtir la fossette hypogastrique » (Petit).

La face antérieure est soulevée par le ligament rond qui constitue ainsi l’aileron antérieur. Cette face du ligament large forme en grande partie la paroi postérieure de l’excavation pelvienne antérieure, remplie d’anses d’intestin grêle, lorsque la vessie est vide, occupée au contraire par la vessie quand celle-ci est distendue. Cette loge pelvienne est tapissée en avant par le péritoine qui recouvre la vessie. Nous verrons plus loin qu’au cours des fibromes inclus ce péritoine peut être entièrement décollé et soulevé, entraînant même avec lui le péritoine qui tapisse la paroi antérieure de l’abdomen.

En arrière, la face postérieure du ligament large est soulevée par le ligament utéro-sacré, puis par le pédicule vasculaire des organes pelviens contenant l’artère utérine, les veines utérines, les vaisseaux du vagin et de la vessie, l’uretère, etc. Les ligaments utéro-sacrés (utéro-vagino-rectaux de Petit) limitent la cavité de Douglas. Ils sont constitués par le péritoine, son peaussier et par une lame fibro-musculaire qui s’attache en arrière au « trousseau fibreux du sacrum puis agrippe le rectum » par échange de fibres et va s’insérer en-avant sur le bord postérolatéral de l’isthme et sur la partie correspondante du cul-de-sac vaginal. Ces deux repjis de Douglas divisent la loge pelvienne postérieure en deux étages : un supérieur, l’autre inférieur. L’autre saillie du feuillet postérieur est constituée par la gaine hypogastrique surtout accusée par l’uretère qu’on reconnaît à sa forme aplatie et à sa couleur blanchâtre. Nous étudierons dans un instant avec beaucoup plus de détails ce pédicule hypogastrique lorsque nous parlerons des vaisseaux de l’utérus. Entre la gaine hypogastrique et la base du ligament large se trouve la fossette ovarienne de Fredet, bien différente de celle de Krause.

En arrière, le ligament est en rapport avec la loge pelvienne postérieure. Nous y trouvons le rectum, le côlon pelvien et des anses d’intestin grêle.

Rappelons un détail signalé par Petit et auquel nous attribuons une certaine importance: « Le méso du côlon pelvien se continue » sur le bord interne du psoas avec le méso du côlon iliaque » qui coupe en biais la fosse iliaque et forme avec le premier » une coudure ouverte du côté de la fosse iliaque en face de » l’épine iliaque postéro-supérieure. La convexité de cette cou- » dure porte à faux sur le détroit supérieur. Il en résulte que la » couverture péritonéale du ligament infundibulo-pelvien gauche — (il s’agit des ligaments ronds postérieurs de Rouget dans lesquels chemine l’artère utéro-ovarienne) — qui atteint précisé- » ment en ce point le détroit supérieur, se confond avec la lame » péritonéale interne du mésentère colique, tandis que le cordon » formé des vaisseaux utéro ovariens et de leur gaine lisse passe » au-dessous de ce méso tout en le croisant » (1). Dès lors, on comprendra facilement qu’un fibrome inclus dans le ligament large puisse dédoubler les deux feuillets qui engaînent le pédicule vasculaire de la trompe et de l’ovaire, puis dédoubler le méso du côlon iliaque au point où « il porte à faux » sur le détroit supérieur et venir s’accoler au côlon iléo-pelvien.

Le voisinage des anses intestinales grêles dans la loge pelvienne nous permet de comprendre les adhérences qui peuvent exister aux cas de fibromes inclus. Bien plus, nous verrons dans l’étude anatomo-pathologique certains fibromes inclus aller dédoubler le mésentère.

Nous n’insisterons pas sur la présence du rectum dans la fosse pelvienne postérieure. Signalons les rapports du feuillet postérieur avec des organes éloignés du ligament large à l’état normal; je veux parler des nerfs sciatique et crural, des vaisseaux iliaques interne et externe. Ces nerfs et vaisseaux peuvent arriver à être comprimés, aplatis même par une tumeur incluse

(i) Paul Petit, Anatomie gynécologique , p. 41.

dans le ligament large. Nous reviendrons plus loin sur les rapports avec l’uretère.

Structure du ligament large. — Le péritoine des ligaments larges est doublé d’un peaussier sous-péritonéal. En outre, ses deux feuillets sont séparés par une expansion de l’aponévrose ombilico-pelvienne de Petit, continuation de l’aponévrose ombilico-vésicale de Delbet.

Etudions tout d’abord le peaussier sous-péritonéal du ligament large. 11 est formé de deux couches de faisceaux rayonnés de fibres musculaires lisses. Celles-ci partent de l’utérus pour tapisser les deux lames séreuses qui constituent le ligament large. Ces fibres musculaires deviennent plus épaisses au niveau des ailerons. Autour de l'ovaire, autour des artères, veines et lymphatiques qui y aboutissent ou qui en partent, le peaussier sous-péritonéal épaissi constitue le pédicule para- ovarien. De même autour des vaisseaux et nerfs qui accompagnent la trompe, il forme le pédicule para-tubaire . De l’infundibulum de la trompe au pôle externe de l’ovaire, il constitue le cordon in fundibulo- ovarien. La réunion de ces trois cordons en dehors constitue le pédicule annexiel externe ; la réunion des deux premiers en dedans forme le péc)icule annexiel interne. Sur les côtés de l’utérus, le peaussier sous-péritonéal s’épaissit et forme une gaine à l’utérine, à ses veines satellites ainsi qu’à un tronc lymphatique intermédiaire, aux vaisseaux blancs du corps et à ceux du col. C’est la gaine latéro-u térine . En bas, le peaussier envoie quelques fibres musculaires dans le repli de Douglas. C’est le ligament utéro-rectal.

Ces deux couches musculaires qui constituent le peaussier sous-péritonéal du ligament large sont séparées entre elles par un prolongement de l’aponévrose ombilico-pelvienne. C’est le feuillet supérieur (1) de l’aponévrose ombilico-pelvienne qui envoie un prolongement dans chaque ligament large. Il y a peu de tissu celluleux dans les ailerons de la trompe et de l’ovaire.

(i) Lire la description de l’aponévvrose ombilico-pelvienne dans Petit, Anatomie gynecol., p. 54 ou Revue de gynécologie, année 1900.

Il y on a bien davantage dans le ligament large, qui est essentiellement dédoublable. Cette particularité permet le développement des tumeurs fibreuses de l’utérus dont nous avons à nous occuper. C’est elle que le chirurgien aura à mettre à profit, soit pour aller à la recherche de l’artère utérine, soit encore pour aborder un fibrome inclus. C’est au niveau des parties latérales du corps utérin, au niveau de la gaîne latéro-utérine et surtout en regard de l'isthme à la hauteur du pédicule hypogastrique, que ce tissu celluleux existe en grande abondance. On comprendra facilement l’importance de cette remarque. Le péritoine qui tapisse les faces antérieure et postérieure de l’utérus est presque impossible à décoller. Pour s’en rendre compte,* il suffit de faire comme Petit, d’introduire une sonde cannelée entre les deux lames péritonéales du ligament large et de la porter de dehors en dedans à la rencontre de l’utérus.

Le fibrome qui prendra naissance sur les faces antérieure ou postérieure s’élèvera, soulevant le péritoine péri-utérin sur un point très limité ; jamais il n’entrainera dans son ascension le péritoine des régions voisines. Au contraire, le fibrome développé au niveau des bords latéraux, celui surtout qui prendra son insertion aux dépens de l'isthme trouvera devant lui une traînée de tissu cellulaire lâche, barrière insignifiante qu’il aura vite repoussée. Bien plus, ce tissu celluleux, cette aponévrose ombilico-pelvienne se continuant entre les deux feuillets du mésocôlon pelvien, se propageant le long du péritoine pariétal à mesure qu’il sera repoussé par les fibromes inclus, ouvrira à ces derniers une route qu’ils n’auront plus qu’à suivre, produisant ainsi des décollements considérables.

De cette étude sur la structure du ligament large, le chirurgien doit retenir un fait capital. Entre les deux feuillets péritonéaux existent deux grandes lames celluleuses, très peu adhérentes. Leur plan de séparation est le bon plan de clivage qu’il ne faut jamais abandonner.

Physiologie du ligament large. — « Le ligament large est le méso des annexes et de leurs vaisseaux » (Fredet). Les deux pédicules annexiels réunis par l’intermédiaire de l’utérus sus-

pendent les annexes, l'utérus, les ligaments larges et par leur intermédiaire le plancher pelvien. La gaîne hypogastrique est au contraire l’enveloppe des vaisseaux de l’utérus. Pour s’en convaincre, il suffit de lire la démonstration faite par Fredet sur ce sujet. Il base ses conclusions sur l’embryologie. Le ligament large résulte « en partie de l’entrainement, dans le bassin » et de la plicature dans le sens transversal, d’un méso primi- » tivement longitudinal et inséré sur la fosse iliaque, c’est-à- » dire sur le côté de la cavité pelvienne et au-dessus d’elle ».

Pendant la grossesse, les ligaments larges sont soulevés et dédoublés. La pathologie 11e fera donc qu’imiter la physiologie.

B. Vaisseaux artériels de V utérus. — Le chirurgien qui veut procéder à l’extirpation d’un fibrome utérin 11e doit pas perdre de vue un seul instant la disposition des artères de l’utérus.

Celles-ci sont au nombre de deux principales, d’après les auteurs classiques :

1° Artère utéro-ovanenne .

■ 2° Artère utérine.

1° Artère utéro-ovarienne (ou tubo-ovarienne). — D’après Fredet et Petit, cette artère ne donnerait de rameaux qu’à la trompe et à l’ovaire. Arrivée au pôle externe de l’ovaire, elle se divise en : a) salpingienne externe, qui s’anastomose avec la salpingienne moyenne, branche de l’utérine; p) ovariennes directes; puis y) ovarienne anastomotique , qui s’anastomose avec l’ovarienne, branche de l’utérine.

2° Artère utérine. — L’utérine naît de l’iliaque interne, soit isolément, soit par l’intermédiaire d’un tronc commun avec l’ombilicale. Elle passe entre l’uretère et la paroi du bassin, puis vient se mettre au devant de l’uretère. Artère utérine et uretère cheminent ensuite sous le péritoine de la lossette ovarienne puis se dirigent la première vers l’utérus, le second vers la vessie. Le lieu fondamental de la ligature de 1 utérine est la fossette ovarienne; son point de repère est l’uretère.

Au niveau de l’isthme, l’uretère et l’artère se croisent à 18 millimètres environ de la face latérale de 1 utérus; 1 uretère, se dirigeant en bas, passe au-dessous de 1 utérine, qui « occupe

]e faîte du pédicule utéro- vaginal », puis remonte le long du bord latéral de l’utérus.

Arrivée à la corne de l’utérus, l’artère utérine s’anastomose avec l’artère du ligament rond puis fournit la salpingienne moyenne , qui s’anastomose avec la salpingienne externe , branche de l’utéro-ovarienne. Plus haut, elle se termine en s’anastomosant avec l’ovarienne anastomotique, branche également de 1 ’ u té r o-o va rienn e .

L’utérine, entre son origine et le point où elle se coude pour gagner le bord latéral de l’utérus, donne naissance à des branches longues dont les unes sont antérieures, les autres postérieures. Les premières (cervico-vaginales antérieures) irriguent la partie antérieure du col et de l'isthme de l'utérus, la partie supérieure de la paroi antérieure du vagin et la base de la vessie. Les secondes (cervico-vaginales postérieures) irriguent la partie postérieure de l’isthme et le cul-de-sac vaginal postérieur.

L'utérine donne quelquefois naissance à la vaginale inférieure.

L)e ces quelques considérations anatomiques, nous pourrons tirer les conclusions suivantes :

1° Pour aborder un fibrome inclus dans le ligament large, il suffit de sectionner ce dernier du pelvis à l’utérus entre le ligament rond et Lovaire. Le péritoine qui tapisse la tumeur fibreuse se laissera alors facilement décoller, sauf dans le cas de poussées inflammatoires antérieures.

2° Après énucléation du fibrome, on devra sectionner l’artère du ligament rond et les pédicules annexiels.

3° Puis inciser le feuillet qui tapisse la face antérieure de l’utérus pour décoller la Vessie.

4° Inciser le feuillet qui tapisse la face postérieure de l'utérus et décoller en arrière les gaines hypogastriques.

5° Sectionner le pédicule utéro- vaginal. L’artère utérine peut être liée au niveau de l’isthme ou à son origine. Dans le premier cas, il faut mettre une ligature sur l’artère utérine au point le plus déclive de sa courbe et au ras de l’utérus ; à ce niveau l’uretère s’est déjà séparé de l’artère utérine. Malheureusement

cette ligature ne comprend pas les branches cervicales et vaginales de l’utérine. C’est là un des arguments qui ont fait donner par certains chirurgiens la préférence à l’hystérectomie subtotale dans laquelle il suffit de lier les utéro-ovariennes et utérines ; l’hystérectomie totale ouvre des branches cervico-vaginales sur lesquelles la ligature de l’utérine au niveau de l’isthme n’a aucune influence. L'utérine peut aussi être liée à son origine ; il suffit de la dénuder et de l’isoler de l’uretère.

6° il n’v a plus qu’à sectionner ou désinsérer le col.