ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les fîbro-myomes intra-ligamentaires sont des tumeurs bénignes au point de vue histologique. Elles sont constituées, comme les autres fibromes utérins, par du tissu conjonctif et du tissu musculaire lisse.

Les corps fibreux inclus dans le ligament large présentent un volume très variable, si nous en croyons les observations rapportées plus loin. A côté de tumeurs grosses comme une noix, nous en voyons atteindre le volume d’une tête de fœtus. Dans le cas étudié par MM. Boursier et Binaud, le fibrome occupait les deux ligaments larges et remplissait la plus grande partie de l'abdomen; de même chez la malade de M. le professeur Démons (obs. XVII). Le poids est très variable; la malade dont Lassalle nous rapporte le cas dans sa thèse portait un fibrome du poids de 1.100 grammes; celle de Duret (obs. XL), un corps fibreux pesant 2 kilog. 400 ; celle de Boursier, un fibrome de 7kilog. 500; celle de Goullioud, un corps fibreux de 8 kilogrammes (obs. XLI).

Leur forme est plus ou moins arrondie.

Leur surface est tantôt lisse, tantôt mamelonnée.

Comme les autres variétés de fibromyomes utérins sous-péritonéaux, les fibromes inclus présentent une consistance très dure ou très molle (obs. XL) suivant la prédominance de l’élément conjonctif ou musculaire.

Les fibromes inclus sont uniques ou multiples. Ils peuvent coexister avec un fibrome sous-muqueux, un fibrome interstitiel ou un fibrome sous-péritonéal non inclus, avec un fibrome pri-

mitif du ligament large ou encore un fibrome de l’ovaire. N’a-t-

on pas signalé des cas de fîbromatose généralisée de tout le bassin (1)?

Les fibromes intra-ligamentaires peuvent se développer aux dépens de la corne utérine (obs, XL) Mais leur point d’implantation le plus frécpient est au niveau de l'islhme et de la portion sus-vaginale du col, ainsi que l’a fait remarquer le professeur Pozzi. Viennent ensuite, comme fréquence, les bords latéraux de l’utérus. Leurs connexions avec la matrice sont fort variables ; tantôt ils sont rattachés à cet organe par un pédicule très grêle (obs. VI), tantôt ils sont sessiles. Dans notre observation XXXIV, la tumeur adhérait non seulement au bord droit, mais à la face postérieure de l’utérus. Parfois, matrice et fibrome ne font qu’une seule masse dans laquelle il est difficile de distinguer l’organe utérin.

Nous ri insisterons ni sur 1 histogénèse, ni sur les dégénérescences des fibromes intra-ligamentaires afin de pouvoir étudier plus longuement les lésions de voisinage que déterminent ces tumeurs.

Au point de vue histogénétique, les corps fibreux inclus sontils congénitaux (théorie de Couheim), sont-ils de nature irritative? Se développent ils autour d’un vaisseau (Gottchalk, Pilliet et Costes)? Sont-ils dus à une infection (Galippe)? Sont-ils primitivement sous-muqueux; emportent-ils, en s’éloignant de la muqueuse, le microbe qui facilite leur développement et les éléments glandulaires qui, plus tard, s'atrophieront ou se transformeront (Claisse) (2)? Ce sont là autant d'hypothèses.

Les fibromes intra-ligamentaires peuvent subir des transformations aseptiques, septiques et malignes. L’œdème (obs. XXI II), la production des cavités kystiques (obs. XXIV), la calcification (obs. XXI) se rencontrent dans les observations que nous avons

Î(l) Jacobs, Fîbromatose génitale, Soc. belge de Gyn. etObst., 1899-1930, X, n. 10,

(2) A. Claisse, Recherches sur le développement des fibromes et fibro-uiyomes de l'utérus. Thèse Paris, 1900.

rapportées plus haut. La suppuration peut se produire surtout au niveau de la capsule; la gangrène peut survenir par torsion du pédicule, lorsque celui-ci est grêle, ou bien par microbes anaérobies lorsque la tumeur est sessile (1). Quant aux transformations malignes, on doit pouvoir les rencontrer et il faut en tenir compte au point de vue du pronostic malgré les affirmations de la Torre (de Rome). Pour cet auteur, le fibrome ne dégénère pas ; il est envahi parles éléments sarcomateux; cet envahissement est rare (2 p. 100). Quant à la coexistence du cancer, elle est aussi d’après lui extrêmement rare (2 p. 100). L’opinion de la Torre, grand conservateur d’utérus au nom des joies que procure la maternité, n’est pas celle de tous les chirurgiens

(Doyen) (2). , ' - ’;8

Il nous faut laisser de côté les études si intéressantes qui ont été faites ces derniers temps sur les transformations des fibromes' utérins pour en arriver à une question des plus importantes lorsqu’on étudie les corps fibreux de l’utérus inclus dans le ligament large. Que deviennent les organes contenus dans la cavité pelvienne (péritoine, ovaires, uretère, vaisseaux, etc.)?

Voyons tout d’abord comment se comporte l’utérus? Dans l’immense majorité des cas il s’agrandit, son muscle s’hypertropliie ; sa cavité augmente de longueur. Parfois il est tellement -modifié dans sa forme que même, pièce en main, on a de la peine à le reconnaître. La muqueuse utérine est parfois très peu malade dans les fibromes inclus; ces derniers se développent en général assez loin d’elle. Le peu de retentissement des corps fibreux intra-ligamentaires sur la muqueuse de l’utérus se traduit par l’absence de leucorrhée et de métrorrhagies.

Les annexes du côté correspondant au fibrome sont, en général, entraînées, soulevées; souvent même elles sont aplaties, surtout la trompe. Les altérations des ovaires, d’après Popow et Bulius, portent sur le tissu conjonctif qui prolifère et se nécrose

(1) Hartman et Mignot, Gangrène par microbe anaérobie. Ann. gynécol., juin 1896, p. 433.

(2) Consulter de Boucaud, Thèse de Bordeaux, 1898.

et sur les follicules de Graaf qui deviennent kystiques puis disparaissent. Les annexes du côté opposé sont malades, surtout lorsque la muqueuse utérine est enflammée; il n’est pas rare de les trouver saines.

Les feuillets du ligament large sont, en général, épaissis, vascularisés; le fibrome les a transformés en une véritable capsule. Tantôt ils sont appliqués au-dessous de la tumeur, disposition favorable pour le traitement, tantôt ils sont entièrement déplissés et une partie du corps fibreux est dépourvue de péritoine. Le fibrome, après avoir été intra-ligamentaire, devient rétro-péritonéal.

A mesure que le péritoine du ligament large est ainsi dédoublé, il se soulève et le cul-de-sac vésico-utérin s’efface de plus en plus. Dans le cas de MM. Boursier et Binaud, le péritoine était remonté jusqu’à l’ombilic. Lorsqu'ils firent la laparotomie, ces deux chirurgiens trouvèrent du tissu graisseux, jaunâtre, mais pas de péritoine pariétal. Ce n’est qu’à la partie supérieure de l’incision qu’ils purent découvrir la séreuse soulevée jusqu’à l’ombilic. Ce n’est pas seulement le péritoine qui tapisse la face antérieure de l'abdomen qui peut être ainsi décollé. 11 en est de même du péritoine pariétal postérieur; le Douglas n’existe plus dans une de nos observations. Le mésocôlon iléopelvien a été plusieurs fois rencontré dédoublé.

Le gros intestiii (S iliaque et surtout le rectum) est aplati (Obs. XXIV). Les adhérences à l’intestin grêle 11e sont pas rares. Le cæcum est quelquefois soulevé, l’appendice adhérent. Le fibrome intra-ligamentaire, en se développant sous l’intestin et en se couvrant de son méso, change la statique habituelle et normale de l’intestin, mais, comme le fait remarquer Goullioud (de Lyon), il le lait progressivement. Gare au chirurgien qui viendra détruire ces nouvelles conditions d’immobilité. Une coudure intestinale sera facilement produite (1).

Si la tumeur se développe en avant, elle soulève le cul-de-sac

(1) V. Uoullioud, Une cause d'occlusion intestinale spéciale aux fibromes , communication au Congrès d’Amsterdam.

vésico-utérin et vient comprimer la vessie, qui est aplatie, allongée. Il est facile au chirurgien de perforer ou de déchirer cet organe au cours de son opération (Obs. XVIII). Le cathétérisme peut seul prévenir ce danger.

L’uretère est un des organes les plus intéressés par le développement des corps fibreux intra-ligamentaires. Le plus souvent, il est en arrière de la tumeur (Obs. XXXIV), qui le comprime contre le bassin, quelquefois suffisamment pour gêner la circulation de burine et retentir sur le rein (hydronéphrose, albuminurie). Dans certaines circonstances, l’uretère est englobé dans la tumeur; d’autres fois, il passe au devant d’elle et se présente pour ainsi dire au bistouri de l’opérateur. Qu’on nous permette une réflexion : pourquoi le chirurgien, lorsqu’il a des doutes sur la situation de Lu ré 1ère, n’irait-il pas, comme Kelly et ses élèves le font dans le cancer, chercher cet organe à la bifurcation de l’artère iliaque primitive ? Mieux vaudrait prolonger un peu l'opération, plutôt que de s’exposer à sectionner l’uretère.

Les vaisseaux iliaques, les nerfs sciatiques et cruraux sont fréquemment comprimés, aplatis contre le bassin par les fibromes intra-ligamentaires.

Nous voyons combien sont graves les désordres que provoquent les corps fibreux de l’utérus inclus dans le ligament large. Le péritoine pelvien peut être complètement déformé; ses culsde-sac sont souvent effacés, les prolongements qu’il envoie aux divers organes contenus dans le bassin sont dédoublés, disparus parfois. L’intestin lui-même est aplati, déformé ; il en est de même des nerfs et des vaisseaux de la cavité pelvienne. Mais il est deux organes dont les lésions intéressent particulièrement le chirurgien, l’uretère et la vessie. Ce sont eux que le chirurgien doit éviter de rencontrer et ce sont eux qui subissent les plus grands déplacements. Les changements qui se produisent dans leurs rapports suffiraient à eux seuls pour justifier ces mots de Martin parlant des fibromes intra-ligamentaires : « Seul le chirurgien habile osera s’attaquer à ces sortes de tumeurs ».

Je ne veux pas terminer ce chapitre sans dire un mot de cer-

tains corps fibreux inclus que je qualifierai volontiers du nom de compliqués . Ces fibromes, que le chirurgien rencontrera de moins en moins souvent à mesure que l’habitude d’opérer les tumeurs fibreuses incluses dans le ligament large sera de plus en plus suivie dans la pratique médicale, ont été bien décrits récemment par H. Duret (de Lille). Je veux parler des corps fibreux a adheiences très nombreuses, soudes à tous les viscères pelviens et en symphyse totale avec la cavité du bassin. Sans doute un certain nombre d entre eux ont eu une marche rapide; plusieurs ont subi des transformations. Mais combien auraient pû être enlevés facilement dès les premières irritations péritonéales sans exposer plus tard la malade aux risques d’une opération périlleuse !

Bouvier