OBSERVATIONS CLINIQUES
Avant d’entrer dans l’étude clinique et thérapeutique des fibromes inclus, il nous a paru intéressant de rapporter les observations qui constituent la base de notre travail.
Il nous fallait classer ces observations suivant un ordre déterminé; nous avons adopté le suivant. En premier lieu nous avons rapporté l’histoire des malades chez qui on a pratiqué des interventions rares — et peu recommandables — opérations palliatives et opérations par la voie vaginale.
Ensuite nous avons relaté les cas d’intervention par l’abdomen : myomectomie, hystérectomie supra- vaginale et enfin hystérectomie totale.
Observation I
Sigmund Gottschalk (Berlin), Annales de Gynecol, et Obsl. de Pat'is, 1898,
2, XLIX, p. 370.
Un cas de fibrome intra-ligamentaire traité par la ligature des artères.
Insuccès.
31 ans. Reçue le 1er juillet 1895. Toujours régulièrementmenstruée ; la dernière fois, la semaine précédente, cinq jours, abondamment, . sans douleurs; un enfant mort, deux enfants vivants; dernier accou-
chement par le siège, le 28 juillet 1894, dirigé par moi. Depuis octobre, crises d'hypochondrie.
Utérus augmenté de volume, principalement dans son diamètre transverse ; V augmentation de volume étant surtout produite par un myôme du volume d'un petit poing, siégeant au niveau du côté droit de l'organe et développé dans le ligament large. Cavité utérine, 10 centim. 1/2. Jusqu’au 3 septembre, traitement par l’électrolyse qui n’amena aucune réduction de la tumeur, mais qui fit disparaître les crises d’hypochondrie. Menstruation, comme auparavant, abondante. Le 4 avril, abrasion de la muqueuse utérine et ligature vaginale des utérines (opération typique). Guérison régulière.
Du 27 novembre au 1er décembre : Menstruation, pas abondante; dans les premiers jours, quelques douleurs dorsales; constipation; encore un peu de nervosisme, tumeur plus petite ; cavité utérine, 9 centim. 1/4.
3 mai 1896 : Menstruation régulière, non abondante, myôme, plus petite cavité utérine, 8 centim. 1/2. Constipation, état d’angoisse périodique, accès de mélancolie. A une brève interrogation, la malade répondit, le 5 février 1898, que les troubles nerveux et digestifs persistaient et que la tumeur, d’après les renseignements fournis par un autre examen, paraissait être de nouveau en voie d’accroissement. Dans ce cas le résultat, relativement à l'arrêt du développement de la tumeur, n’aurait été que temporaire.
Observation II
Dans thèse de Ch. Perrot.
Fibrome intra-ligamentaire. Énucléation par la voie vaginale.
Marie B..., 44 ans, domestique. Entrée à l'hôpital le 3 mai 1899, sortie le 15 mai 1899.
À eu dix enfants. Sept sont encore vivants et bien portants.
A été opérée en 1891 pour un fibrome saillant dans le vagin à droite et facilement enlevé par énucléation vaginale.
Première menstruation à 14 ans. Les règles ont été régulières
comme fréquence et comme abondance jusqu'au mois de février dernier, il y a quatre mois.
Hémorrhagies très marquées depuis cette époque. Hydrorrhée peu abondante dans l’intervalle des règles.
La malade ressent quelques douleurs dans l’hypogastre et dans la fosse iliaque droite. Mlles ont débuté il y a quatre mois. Les selles sont un peu douloureuses, mais il n'y a pas de constipation.
Pas de troubles de la digestion ni de la sécrétion.
Au toucher, on constate que le col de l’utérus est rejeté à gauche. Une tumeur occupe le cul-de-sac vaginal droit; elle a le volume d'un œuf et semble s'être développée aux dépens de la lèvre droite du col.
Elle est plus perceptible encore par le toucher rectal.
Le 5 mai, M. le professeur Laroyenne opère la malade.
Après incision de la paroi vaginale, la tumeur est énucléée facilement.
La loge de la tumeur est bourrée avec de la gaze iodoformée.
Les suites sont simples. La malade sort guérie le 15 mai 1899.
Observation III (personnelle).
Fibrome mou inclus. Myomectomie.
M... J.., 42 ans, cigarière, à Tonneins (Lot-et, Garonne), entre le 17 décembre 1900 dans le service de M. le professeur Démons.
Antécédents héréditaires : Rien de particulier.
Antécédents personnels : Rougeole dans son enfance.
Réglée à 12 ans. Depuis, très régulièrement, jusqu’à ces dernières années.
Une première grossesse à 19 ans. Accouchement normal. Suites bonnes.
Une deuxième grossesse à 24 ans. Accouchement plus long, plus difficile. Déchirure du périnée. La malade reste plusieurs mois au lit.
Un troisième accouchement normal à 32 ans.
Depuis plusieurs années, ses règles sont devenues plus abondantes. La malade a eu à diverses reprises des métrorrhagies, jamais de pertes blanches.
Il y a un an, elle constatait, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur du volume du poing et douloureuse à la palpation. Cette tumeur a grossi très rapidement, déterminant des douleurs très \ivcs dans la région lombaire, 1 abdomen et la face antérieure de la cuisse gauche. On lui conseille le port d'une ceinture.
La malade a maigri, son appétit a diminué. Elle est très constipée, a des envies très fréquentes d’uriner, mais jamais d’enflure des membres inférieurs. La présence dç cette tumeur qui augmente de volume très rapidement, lui donne de vives inquiétudes.
La malade entre à l’hôpital pour se faire enlever sa tumeur abdominale.
Etat actuel. — Malade pâle, amaigrie.
Au niveau de l’abdomen, on trouve une tumeur lisse occupant la fosse iliaque et le flanc gauche ; elle est abdomino-pelvienne.
La paroi abdominale, souple, ne présente rien d’anormal; elle est mobile sur la tumeur.
Celle-ci, dont on délimite aisément les contours, sauf au niveau de son pôle inférieur, revêt la forme d’un ovoïde à grand axe dirigé de bas en haut et de dedans en dehors. Son pôle supérieur est dans 1 hypochondre gauche. Cette tumeur parait, sinon fluctuante, du moins rénitente dans toute son étendue. Elle est assez mobile dans le sens transversal, nullement de bas en haut. Au toucher, le col déjeté à gauche est légèrement remonté. Le corps est repoussé à droite. Dans le cul-de-sac vaginal gauche on trouve une voussure de consistance molle.
Les mouvements imprimés à la tumeur abdominale se transmettent difficilement au col.
L’hystérométrie donne 7 centim. d/2.
Pendant son séjour, la malade a eu de la rétention d’urine qui a duré 4 ou a jours et n’a cessé que la veille de l’opération.
Le diagnostic reste hésitant entre kyste de l’ovaire et fibrome mou de l’utérus.
Opération le 2 janvier 1901. Laparatomie sous-ombilicale. On trouve une' tumeur lisse, rosée, accolée à l’utérus et incluse dans le ligament large gauche. L’utérus ne paraît pas augmenté de volume; à la palpation, il présente une consistance normale. Nulle part d’induration
dans le tissu utérin. Les ovaires sont sains. Les annexes du côté gauche sont accolées à la face antérieure de la tumeur. M. le professeur Démons incise le feuillet antérieur, puis le feuillet postérieur du ligament large. La tumeur décortiquée apparaît rattachée au bord latéral gauche de l'utérus par un pédicule de la largeur du petit doigt.
Lue pince est mise à la base du pédicule qui est ensuite lié et sectionné La plaie utérine est refermée. Les ovaires sont laissés en place.
Une partie du péritoine du ligament large a été enlevée avec la tumeur ; c'est celle qui recouvrait son pôle supérieur. M. le professeur Démons, estimant qu’il reste encore une trop grande étendue de lambeaux péritonéaux, résèque une partie de la collerette postérieure afin de diminuer les surfaces cruenlées Un surjet au catgut permet de suturer le feuillet antérieur et le feuillet postérieur du ligament large gauche qui est ainsi reconstitué.
La paroi abdominale est ensuite refermée par une suture à trois
étages. Pas de drainage.
Le 3 èt le 4 : Vomissements bilieux. Pouls entre 100 et 110.
Le 5 : Quelques rares hoquets. Glace sur le ventre. Lavement glycériné.
Le 6 : Légère purgation. Le pouls est à 60, plus de hoquet ni de vomissements.
Le 9 : Faciès très bon. La malade mange avec appétit.
Le 22 : La malade commence à se lever.
Le 30 : Elle part guérie.
L’examen histologique de la tumeur montre qu’il s’agit d’un Fibromyome œdémateux avec quelques îlots de tissu muqueux pauvre en cellules.
Observation IV
Pasteau, dans Presse médicale, 15 mai 1901, n. 39.
Fibrome inclus. Myomectomie. Guérison.
Cette tumeur, du poids de 11 livres, a été enlevée chez une femme de 39 ans; elle était pédieulée sur la partie latérale droite de la portion sus-vaginale du col. L’uretère était dévié, croisait la face posté-
rieure de la tumeur, puis s'insinuait sous le pédicule de la tumeur pour aller gagner la vessie. Après la décortication du fibrome, sur une longueur de 10 à 12 centimètres, l’uretère se trouvait accolé à la poche flottante constituée par le péritoine. En même temps que le fibrome existait un kyste dermoïde suppuré de l'ovaire droit, qui a été enlevé. L'utérus a été laissé en place; les suites opératoires ont été simples.
Observation Y
Coplin Stinson. In Medical News, Ier octobre 1898.
Malade de 35 ans. Tumeur de la grosseur d’un œuf du côté droit dans la cavité pelvienne.
Opération. Fibrome intraligamenteux de la corne utérine droite avec déplacement de la trompe. Des adhérences fixaient l’ovaire à la tumeur. Cette dernière futénucléée avec précaution ; quelques petits kystes faisant saillie furent vidés.
La malade est actuellement guérie.
Observation VI (inédite).
Service de M. le professeur Pozzi.
Fibrome pédiculé de l’utérus inclus dans le ligament lœge dtoit. Myomectomie. Drainage de la cavité intra-ligamentaire.
Ch., 32 ans. Salle Guérin, lit 8.
Depuis huit ans souffre dans le côté droit au moment de ses règles. Depuis quatre ans, douleurs continuelles, avec crises très douloureuses revenant tous les quinze jours. La malade ne pouvait bouger du lit sans avoir envie d'uriner.
Règles normales comme durée et comme quantité. A signaler des pertes blanches, il y a quatre ans, qui n’ont pas duré longtemps.
A subi deux laparotomies dans le service de Schwartz, la première il v a dix-huit mois (extirpation d’un fibrome du ligament large droit par l’interne du service), la seconde il y a huit mois (extirpation des annexes droites par M. Schwartz).
Le 12 février 1901, examen sous chloroforme. Au toucher, on trouve une tumeur mamelonnée à droite et en avant de l’utérus donnant la sensation d’un fibrome pédicule du bord latéral droit. A gauche, on sent une masse moins dure.
Laparotomie. Dissection de l’ancienne cicatrice, large, difforme.
On trouve à droite, dans le ligament large, un fibrome faisant saillie sur le côté de l'utérus. Le cul-de-sac vésico-utérin est soulevé. A gauche existe un hydro-salpinx du volume d’un œuf de pigeon ; l'ovaire est criblé de petits kystes, il présente à sa surface des adhérences.
Une sonde est mise dans la vessie pour s’assurer de la situation de cet organe.
Incision transversale du péritoine au devant de la tumeur fibreuse. Enucléation du fibrome qui est rattaché à l’utérus par un pédicule vasculaire très grêle. Section du pédicule. Extirpation de l’hydrosalpinx gauche. La cavité des ligaments larges pourrait contenir le poing. Elle ne saigne pas. On bourre avec une mèche de gaze iodoformée ressortant par la partie inférieure de la plaie abdominale. Suture du péritoine pelvien et fermeture de l’abdomen.
La tumeur enlevée pèse 74 grammes. Elle est très vasculaire, creusée de sillons profonds qui lui donnent l'aspect d'un rein cirrhotique.
La malade part guérie le 5 mars 1901.
Observation YII
Dans thèse de Ch. Perrot.
Marie G..., 35 ans, dévideuse. Entrée à l’hôpital de la Charité, le ’ 11 janvier 1900. Sortie le ler mars 1900.
Réglée à 14 ans, mariée à 20 ans. Jamais d’enfants. Elle a toujours eu régulièrement ses époques jusqu’au mois de mars 1899. A ce moment, elle eut un retard de trois semaines; depuis cette date, les menstrues ont été chaque fois plus abondantes et chaque fois leur durée est de quinze jours. Eu même temps, troubles digestifs caractérisés surtout par l’inappétence, les digestions très lentes et une constipation prononcée.
A l'inspection, on constate que le ventre est augmenté Je volume.
Au palper, on sent une tumeur solide remontant presque à l’ombilic, et assez largement étalée dans le sens transversal.
Au toucher, on constate que l’utérus hypertrophié est refoulé eu avant, mais les masses dures que formait la tumeur et qui plongent dans l'excavation en arrière de l’utérus sont évidemment en connexion avec cet organe et mobiles avec lui.
On fait le diagnostic de fibrome utérin interstitiel et la forme peu régulière des tumeurs fait songer à des fibromes multiples.
Le 15 janvier 1900, M. Auguste Pollosson pratique la laparotomie. On constate une tumeur fibromateuse dont l’ensemble correspond au volume d’une grossesse de quatre mois plus étendue dans le sens transversal que dans le sens vertical. Les ligaments larges sont distendus à droite et à gauche par le développement intra-ligamentaire des masses fibromateuses.
On se proprose de faire une hystérectomie totale et d'amener tout d’abord la tumeur au-dehors. Mais les efforts pratiqués pour amener la tumeur hors de l’abdomen ne donnent aucun résultat; celle-ci reste fixée par les ligaments larges étalés qui résistent. Les tractions exercées au moyen du tire bouchon ne mobilisent la tumeur que d’une façon insignifiante et ne permettent nullement de l’attirer audehors.
M. Pollosson pratique alors une incision verticale un peu à gauche de la ligne médiane et directement sur une masse fibreuse que l’on perçoit nettement. Une couche de tissu utérin d’un centimètre environ étant traversée, on tombe dans un plan de clivage qui permet la décortication et l’énucléation d’une masse fibromateuse du volume d’une tète de fœtus à terme développée à gauche de l’utérus et distendant le ligament large gauche.
A ce moment on fait de nouvelles tentatives pour amener l'utérus au-dehors. Mais les efforts sont vains: l'utérus ne se mobilise pas en raison de la résistance du ligament large droit On sent à droite de la première masse énucléée un second fibrome développé dans la base deda portion juxta-utérine du ligament large droit. En agissant par la première cavité résultant de l’ablation du premier fibrome, on incise une nouvelle couche de tissu utérin qui permet d'arriver sur la péri-
phérie du second fibrome, qui est énucléé comme le premier. Son volume est encore comparable à celui d’une tète de fœtus à terme.
L’utérus, légèrement hypertrophié, se trouve alors mobilisé. On peut . l'amener hors de l’abdomen et il serait dès lors possible de compléter l’opération par une hystérectomie. Mais dans cet utérus on ne constate, à l’exploration, la présence d’aucun autre fibrome. Les ovaires et les trompes sont d’une intégrité parfaite et, en raison de ces constatations, en raison surtout de l’âge de la malade, M. Pollosson se décide à conserver l’utérus et ses annexes.
L’opération est alors terminée de la façon suivante :
1° Une mèche de gaze iodoformée est placée dans la double cavité résultant de la décortication des fibromes;
2” Une broche traversant complètement la paroi abdominale dans la pat tie inférieure de l’incision traversant en même temps l’utérus, fixe cet organe en avant contre la paroi abdominale.
3° La section utérine nécessitée par l’énucléation des fibromes est suturée à la partie inférieure du péritoine pariétal. La cavité de décortication tamponnée par la mèche de gaze iodoformée est ainsi rendue extra-péritonéale.
4° Une compresse de gaze aseptique est placée en arrière de l’utérus et plonge dans le cul-de-sac postérieur. Cette compression a pour but d’assurer le drainage et de séparer l’utérus d’avec les anses intestinales, à la manière d’un tamponnement à la Mickuliez.
5° La partie supérieure de l’incision abdominale est suturée en trois plans de façon à réduire sa longueur et à ne laisser une ouverture que dans la partie inférieure qui correspond à la cavité d’énucléation drainée.
Le 18 janvier, la mèche est enlevée.
Le 23 janvier, on retire la compresse qui a été glissée en arrière de l’utérus.
Le 29 janvier, la broche qui fixe l’utérus est retirée.
La plaie a été pansée avec de la poudre de tannin d’abord, puis avec du salol.
La température a oscillé, pendant la première semaine, autour de 39°, puis est redescendue à 38° et 39° pendant la seconde semaine pour retomber à la normale à partir de ce moment. Mais à aucun moment
il n’y a eu de réaction péritonéale; aucun symptôme grave d’infection.
20 février : A l’heure actuelle, la malade va très bien, ne souffre d’aucune des douleurs qu’elle éprouvait auparavant. Ses digestions sont améliorées, la constipation a disparu.
La plaie abdominale est cicatrisée, sauf à la partie inférieure dans une zone large comme une pièce de 5 francs et qui est recouverte de bourgeons charnus.
Par le toucher, on constate que l’excavation est complètement libre et que l’utérus se trouve fixé en avant contre la paroi abdominale, comme à la suite d’une hystéropexle.
Observation VIII
Dans thèse de Lassali.e.
Fibro-myome pédicule de l’utérus inclus dans le ligament large. Enucléation. Capitonnage et ligature du ligament large. Guérison.
Mkrie J..., 33 ans, bien constituée, de santé générale toujours bonne. Accouchement normal à 24 ans. Pas d’autre grossesse. Depuis deux ans, pesanteur douloureuse dans le bassin avec irradiation dans le membre inférieur gauche. Règles normales, pas de flueurs blanches.
7 juin 1888 : M. Tédenat trouve sur le côté gauche de l’utérus une tumeur du volume des deux poings, dure, peu mobile, qui paraît tout à fait indépendante de l’utérus. Celui-ci a son volume et sa position ordinaires. M. Tédenat diagnostique tumeur de 1 ovaire gauche.
11 juin : Opération. Pas d’ascite, la tumeur paraît d emblée incluse dans le ligament large. Ne pouvant la pédiculiser, M. Tédenat incise la capsule ligamenteuse à la partie supérieure de la tumeur. Il décolle les lèvres de l’incision, après avoir placé une longue pince verticalement sur le bord adhérent du ligament large.
Décortication assez facile, peu d’hémorrhagie (4 pinces). Capitonnage du ligament large avec ligature circulaire au niveau de 1 inci¬
sion.
26 juin : Réunion immédiate, sans autres accidents que quelques vomissements le lendemain de l’opération. La tumeur était un fibromyome du poids de 1.100 grammes, rattachée au côté gauche de l’utérus par un pédicule du volume du doigt et long de 4 centimètres. Ligature simple du pédicule qui fut réduit dans l’espace intra ligamenteux.
Observation IX
Dans Ihèse dê Lassalle. Richelüt, Bulletin de la Société de chirurgie, 1890.
Amélie B..., 27 ans, a un ventre énorme, sans fluctuation, rempli par une tumeur dure et uniforme. On sent, au niveau de l’ombilic, un lobule distinct et mobile.
Par le toucher vaginal, impossible d’atteindre le col utérin. L’excavation parait vide. Cette masse n’a grossi que depuis six mois. A cette époque, on ne trouvait qu’une petite tumeur dans le côté droit du ventre.
Les règles ont diminué. Les jambes sont un peu enflées avec des dilatations veineuses. La malade a maigri, mais elle n’offre aucun trouble de l’intestin, des poumons, des reins ou du cœur.
Opération le 10 juin 1889.
L’utérus, petit et d’aspect normal, remonte jusqu’à l’ombilic, soulevé par la grosse tumeur. C’est lui qu’on sentait sous la peau; il adhère au fibrome par sa face postérieure et son bord droit. Les annexes droites sont collées à la face antérieure du fibrome; celles de gauche sont libres, d’où il suit que la tumeur est incluse dans le ligament large du côté droit. J’ouvre au bistouri cette loge fibreuse et j’énuclée peu à peu cette lourde masse, qui n’a pas de pédicule dans le petit bassin et qui finit par sortir du ventre, toujours liée à la face postérieure de l’utérus.
Je peux former un pédicule très simple aux dépens du col. Je prends celui-ci dans une forte pince et j’enlève le fibrome ; après quoi j’ai un moignon de petit diamètre, et, à sa droite, une loge profonde, extra-péritonéale, fermée par le dédoublement du ligament large. Trois fils de soie plate, en chaîne, assurent l’hémostase de la section utérine. Puis je commence la suture à étages de la
paroi. Chemin faisant, je fixe les bords de la loge à la plaie abdominale et j y place un drain. Je fixe en même temps le pédicule utérin à la lèvre gauche de cette plaie.
Observation X
Dans thèse de Ch. Perrot. Pozzi, Bulletin de la Société de chirurgie, 1889.
Enorme corps fibreux de l’utérus intra-ligamentaire. Décortication. Hystérectomie supra-vaginale. Plaie étendue de la vessie suturée complètement.
Énorme fibrome du poids de quinze livres que la malade portait depuis dix ans. Des phénomènes de compression en ont commandé l'ablation qui a offert quelques particularités intéressantes. Elle a présenté une certaine difficulté en raison de l’inclusion de ce fibrome dans le ligament large, de ses adhérences à l’S iliaque et à la vessie, de la difficulté que l’on a eue à la décortiquer et à constituer un pédicule avec le corps utérin.
Durant ces manœuvres, la vessie, très allongée, a été déchirée dans une étendue de 12 centimètres. La plaie a été réparée par une double suture, en surjet, au catgut. Suites bénignes. Pas d’écoulement d’urine par la plaie.
Observation XI
Service de M. le professeur Terrier, Revue de chirurgie , 10 décembre 18^9, p. 626. Mm° P.. , 50 ans, sans profession.
Diagnostic : On croit à un kyste ovarique à contenu demi-solide, peut-être un fibrome. Peu d’accidents, sauf la gêne produite par le volume delà tumeur.
Opération le 27 juillet 1898, à la Maison de santé. Hystérectomie abdominale sus-vaginale. Fibrome développé dans le ligament large droit et très volumineux.
Suites opératoires : D’abord très simples ; au huitième jour, production d'une hématocèle en arrière du col utérin, avec accidents septi-
ques. Il est incisé et drainé par le vagin, le douzième jour après l’opération. Dès lors, guérison rapide.
Sort le 19 septembre 1898.
Depuis, état général et local parfaits. Une fistulette du cul-de-sac postérieur, entretenue par des fils à ligature, a fini par se guérir ; les fils étaient tombés seuls.
Observation XII
Service de M. le professeur Terrier, Revue cle chirurgie, 10 décembre 1899, p. 643.
Fibrome utérin et du ligament large droit.
M™e N. Tarn..., de Titlis.
Antécédents . — M’"e T... fut opérée à Vienne par le Dr Braun, en 1896 : laparotomie, hystérectomie partielle, ablation des annexes. Cette opération fut suivie, au quatorzième jour, d’une phlegmatia alba dolens à gauche, et Mine T..., retournant à Titlis, fut très malade en route et eut une métrorragie.
Pendant l’année qui suivit l’opération, douleurs dans les reins et le sacrum ; accès fébriles ; les médecins constatent de l'inflammation péri-utérine.
En 1897, le Dr Chrobak (de Vienne) reconnut un fibrome et des exsudais péri-utérins, surtout à gauche, du côté de la phlébite postopératoire. Pertes blanches. Ce diagnostic fut en partie vérifié à Paris.
Opération le 6 juin 1899, à la Maison de santé. On fait la laparotomie et on enlève un fibrome du ligament large droit et du corps de l’utérus ( Hystérectomie abdominale sus -vaginale). Drainage.
vSuites opératoires: Sortie le 29 juin 1899. Depuis la malade s’est constamment améliorée et va bien.
Observation XIII
Service de M. le professeur Terrier, Revue de chirurgie , lü décembre 1899, p. 647.
Tumeur fibreuse de l’utérus. Sac déshabité de hernie crurale gauche.
M"e L..., 37 ans, professeur.
Antécédents . — Malade depuis huit ans. C’est à cette date que se
développe aussi la hernie crurale gauche. Pas de pertes, règles peu abondantes, mais très douloureuses, et durant cinq jours. Douleurs dans la jambe gauche, dues soit à la hernie, soit plutôt à un lobe de la tumeur fibreuse, inclus dans le ligament large de ce côté.
Opération le 17 juillet 1899, à la Maison de Santé.
Hystérectomie abdominale sus-vaginale. — Pendant l’opération, ouverture accidentelle de la vessie, celle-ci étant attirée à gauche par la hernie crurale. Suture à la soie.fine sur une étendue de deux ou trois centimètres.
Cure radicale de la hernie crurale gauche et enlèvement du sac herniaire déshabité.
Suites opératoires nulles. L’opérée sort le 19 août 1899. Son état était excellent.
Observation XIV
Service de M. le professeur Terrier, Revue de Chirurgie, 10 décembre 1899, p. 648.
Fibromes multiples, inclus dans le ligament large droit.
Constance D..., femme A..., 48 ans, couturière, entre à l’hôpital Bichat le 30 juin 1899.
Antécédents. — Depuis un an, douleurs vagues dans la fosse iliaque droite, irradiant vers la région lombaire.
Depuis deux mois, douleurs plus vives et tumeur très douloureuse de la grosseur d’une bille de billard ; pas de métrorragies. Réglée régulièrement ; pas de grossesse.
Etat actuel , le 14 juillet 1899. — A la palpation, masse globuleuse dans l’hypocondre gauche, qui est l’utérus hypertrophié ; à droite, masse dure, très résistante, occupant toute la fosse iliaque droite et due à un fibrome.
Opération le 23 juillet 1899. — Hystérectomie abdominale sus-vaginale.
Incision sus et sous-ombilicale; fibrome pédiculé, du volume du poing, inséré sur le fond de l’utérus.
Dans le ligament large droit, plusieurs fibromes du volume du poing, difficiles à énucléer. Ablation de l’utérus et des annexes.
Drainage; durée de l’opération : 1 heure 20 minutes.
Bouvier 4
Poids des fibromes : 450 grammes.
Suites opératoires. — Mort le cinquième jour, 30 juillet 1899; pendant 4 jours, température normale. Puis, accidents brusques de péritonite septique.
Autopsie. — Par M. Gosset, interne du service. Gaz dans la cavité péritonéale; distension des intestins, liquide fétide et purulent dans le petit bassin. L’S iliaque est perforée sur sa partie antérieure, probablement au niveau d’un des points de suture qui avaient servi à recouvrir l’intestin dénudé pendant l’opération ; cette suture était en surjet.
Observation XV
Service de M. le Dr Dubourg (1).
Volumineux fibrome de l’utérus inclus dans les deux ligaments larges.
Hystérectomie abdominale sub-totale. Guérison.
B... (Marceline!, cuisinière, 34 ans. Entre salle 1,1e 15 novembre 1899.
Antécédents héréditaires . — Père mort à 46 ans (?). Mère vit encore. Quatre frères et trois sœurs en bonne santé. Un frère mort à 12 ans de méningite. Une sœur morte à deux ans de coqueluche.
Antécédents personnels. — Réglée à 16 ans, régulièrement, sans douleur. Les règles duraient trois jours; abondance normale. Pas de pertes blanches.
Mariée en avril dernier. Pas d’enfants ni de fausse couche.
Etat général très bon jusqu’à ces derniers temps, à part quelques migraines.
Histoire de la maladie. — C’est en octobre 1898 que la malade a constaté, sans autre phénomène particulier, que son ventre grossissait du côté gauche. A partir de ce moment, la tumeur, indolore, a augmenté peu à peu de volume, peut-être d’une façon plus active au moment de ses règles.
Celles-ci au début de la maladie ont continué à être normales comme durée et comme quantité jusqu’en janvier dernier. A ce moment il y
(1) Due à l’obligeance de mon camarade Brun, interne du service de M. le Dr Dubourg.
a eu un retard de quinze jours, puis les menstrues sont revenues régulières, mais peut être un peu plus abondantes. Pas de métrorragies. Depuis deux mois, il y a quelques pertes blanches.
Au mois de juin, la malade a été prise de vomissements survenant immédiatement après les repas et revenant assez fréquemment, accompagnés de céphalée très forte. Pas de diarrhée. Ces vomissements ont duré avec des périodes d’amélioration jusqu’à la fin septembre. La malade a eu un seul vomissement dans le courant d’octobre.
A la fin d’octobre a eu une phlébite de la jambe droite. A partir de ce moment elle a commencé à souffrir du ventre, surtout du côté droit. La douleur à ce niveau est continue avec petites crises survenant sous l’influence de certains mouvements.
Etat actuel. — Malade amaigrie, sans appétit et sans force.
Mictions plus fréquentes depuis un mois environ. Pas de rétention ni d’incontinence. Rien dans les urines.
Constipation habituelle.
Cœur normal; varices surtout développées à droite du côté où il y a eu phlébite. De ce côté-là, augmentation manifeste de volume du membre.
Jambe droite, 37 cm. — Jambe gauche, 34 cm.
Cuisse droite, 49 cm. — Cuisse gauche, 42 cm. 1/2.
Examen physique: Tumeur abdominale paraît bilobée, échancrure médiane. Le lobe gauche de ta tumeur remonte jusqu’aux fausses côtes, le lobe droit un peu moins haut. La tumeur est dure, très peu mobile, irrégulière par places, douloureuse au palper, à droite surtout. Par la palpation abdominale on sent les annexes très augmentées de volume.
Toucher vaginal : Col impossible à atteindre.
Dans le cul-de-sac latéral droit, tumeur dure à laquelle sont transmis les mouvements communiqués à la tumeur abdominale.
Cul de-sac gauche un peu moins comblé.
On sent également la tumeur en arrière et à droite.
Opération le 22 novembre. Hystérectomie abdominale sub- totale. Volumineux fibrome inclus des deux côtés dans les ligaments larges.
Pas d’adhérences.
Drainage abdominal.
Mèche de gaze salolée dans le vagin.
Suites bonnes; un peu de pus dans la paroi.
La malade part guérie le 20 décembre 1899.
Observation XVI
Verdelet et Bouvier
Fibrome de l’utérus. Hystérotomie supra -vaginale. Broncho-pneumonie.
Cellulite pelvienne. Guérison.
L..., 36 ans, entre à l’hôpital le 2 mars 1900, dans le service de M. le professeur Démons, pour une tumeur abdominale.
Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires.
Ses antécédents personnels n’offrent pas grand’chose d’intéressant.
Pas de grossesse, ni de fausses couches.
Règles normales jusqu’à l’àge de trente-quatre ans. Depuis cette époque, disparition absolue des règles. En même temps, la malade a vu son ventre se développer d’une façon uniforme, sans douleur et sans aucun retentissement sur la santé générale.
Inquiétée par l’augmentation progressive de sa tumeur, la malade vient à l’hôpital.
Elle présente les apparences d’une bonne santé.
La cavité abdominale est occupée par une tumeur arrondie, audessus de laquelle on peut mouvoir la paroi de l’abdomen. Cette tumeur, assez mobile, s’étend jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic; elle est plus rénitente que fluctuante. A la percussion, elle est mate. Les fosses iliaques, sonores, ne contiennent pas de liquide.
Au toucher, on constate que les mouvements imprimés à la tumeur se transmettent au col. Dans les culs-de-sac antérieur et latéral gauche, on sent la tumeur.
L’hystérométrie est impossible.
Le diagnostic reste hésitant entre kyste de l’ovaire et fibrome avec aménorrhée.
Opération le 4 mars 1900. Intervention par M. le professeur
Démons. Hystérectomie abdominale supra vaginale pour volumineux fibromes inclus dans les deux ligaments larges. À signaler au cours de 1 opération : la difficulté d attirer au dehors la tumeur malgré l’absence de toute adhérence, la nécessité de prolonger la collerette antérieure sur les feuillets antérieurs du ligament large, tant à droite qu a gauche, afin de pouvoir attirer la masse fibreuse hors de la loge péritonéale qui la contenait.
L’opération est terminée facilement. Cautérisation de la cavité utérine au thermocautère. Suture du péritoine au-dessus du col. Les annexes sont laissées en place. Pas de drainage abdominal.
La tumeur enlevée pèse 1.950 grammes.
Les suites opératoires sont d’abord assez simples, mais vers le 15 mars, la malade commence à souffrir, est abattue, présente de la fièvre (39°6) et tous les symptômes d’une broncho-pneumonie siégeant du côté droit. Deux jours après, on constate sur la paroi
abdominale une saillie avec fluctuation superficielle. Le toucher vaginal permet également de rencontrer dans le cul-de-sac droit une masse fluctuante. Cette région, douloureuse au toucher, l’est aussi spontanément (sensation de brûlure).
Enlevant un point de suture, M. le professeur Démons donne issue à du pus et la tuméfaction du flanc droit s’affaisse.
Dans les jours suivants, régression des phénomènes pulmonaires, mais persistance d’une fistule abdominale donnant issue à du pus. Le cul-de sac droit reste tendu et douloureux malgré des injections antiseptiques et chaudes répétées deux fois par jour.
12 avril : Etat général bon. L’empâtement a bien diminué, mais il reste un trajet fistuleux. La malade quitte l’hôpital.
Elle' a été revue depuis à diverses reprises, et ce n’est qu’au mois de septembre 1900 que nous avons pu constater sa guérison complète.
Observation XVII (personnelle).
Volumineux fibrome inclus. Hystérectomie abdominale totale. Cellulite.
Mme F..., 48 ans (Maison de santé de M. le professeur Démons). Antécédents héréditaires : Père vivant. Mère morte de hernie étranglée.
Antécédents personnels : Rougeole dans son enfance, jaunisse à 14 ans.
Réglée à il ans, depuis très régulièrement jusqu’au mois d’avril
Un accouchement à 21 ans. Accidents péritonéaux consécutifs. Un mois de séjour au lit.
Il y a douze ans, en 1888, la malade a eu une forte hémorrhagie au moment de ses règles. Un médecin consulté constate dans la fosse iliaque droite la présence d’un fibrome.
Il y a douze ans, après sa première hémorrhagie, la malade a subi un traitement électrique pendant quelques mois. Les hémorrhagies et les douleurs avaient considérablement diminué.
Depuis dix ans, malgré une saison à Salies tous les ans, la tumeur a augmenté considérablement de volume, les règles sont restées très abondantes et très douloureuses. Environ tous les ans, la malade avait des poussées péritonéales qui l’obligeaient à garder le lit pendant trois semaines, quelquefois un mois. En 1900, la malade a eu, à quatre reprises, des inflammations péritonéales.
La tumeur a considérablement augmenté depuis trois ans. Elle occupe actuellement tout l’abdomen.
Mictions fréquentes, constipation opiniâtre, une phlébite en août 1900 ; depuis la malade n’a pu se lever. Un peu d’essoufflement. Pas de troubles digestifs.
Entre à la maison de santé le 28 mars 1901, femme fatiguée, amaigrie, souffrant du ventre, obligée d’user constamment de morphine pour calmer ses douleurs. Rien au cœur ni dans les urines.
Volumineuse tumeur enclavée dans le petit bassin et remontant cà quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. A droite, on sent également une volumineuse tumeur qui se sépare mal de la première et remonte au niveau du foie. Toutes ces masses présentent une consistance dure, ligneuse qui, jointe aux autres signes accusés par la malade, font porter le diagnostic de fibrome, au moins pour la portion médiane. L’absence de mobilité, la fixation dans le petit bassin (touch r vaginal) laissent supposer que peut-être le fibrome serait inclus dans les ligaments larges ; mais cependant l’hypothèse la plus probable est qu'il est immobilisé par des adhérences consécutives aux nombreuses péritonites accusées par la malade.
— oo —
Opération le 1er avril 1901.
Position de Trendelenburg. Laparotomie. Volumineuse tumeur formée de masses fibreuses multiples accolées les unes aux autres occupant la plus grande partie de l’abdomen. Il est impossible d’attirer ce fibrome hors de l’abdomen ; quelques adhérences intestinales sont détachées; la tumeur reste quand même immobilisée. Il est facile de constater qu'elle est incluse dans les ligaments larges, et particulièrement dans celui du côté droit, formant cette tumeur latérale déjà signalée à l’examen physique. Incision du feuillet péritonéal, décortication des masses fibromateuses. Hystérectomie abdominale totale (procédé Richelot). Les annexes sont enlevées.
Résection d’une partie des feuillets ligamenteux. Fermeture du péritoine pelvien. Le vagin est laissé ouvert. Suture de la paroi abdominale.
A signaler dans les suites opératoires l’existence d’une cellulite pelvienne, développée surtout dans la portion restante du ligament large droit.
Üne broncho-pneunomie, survenue quelques semaines après l’opération, a rétrocédé rapidement.
La malade est en bonne voie de guérison. Les mictions sont beaucoup moins fréquentes. La constipation a disparu.
Observation XVIII Service de M. le professeur Boursier.
Fibrome de l’utérus inclus. Hystérectomie abdominale totale. Plaie de la
vessie. Suture immédiate. Guérison.
A, G..., 40 ans.
Antécédents héréditaires. — Sans importance.
Antécédents personnels. — Une grossesse à 19 ans.
A 33 ans, douleur dans fosse iliaque gauche, augmentation des règles en quantité et en durée.
A 36 ans, brusquement rétention d’urine ; depuis cette époque, sensation de poids dans le bas-ventre, mictions fréquentes et difficiles. A la même époque, son ventre commença à grossir.
Six mois après, œdème des membres inférieurs qui dura un an . Elle consulte M. le professeur Boursier qui la soumet à un (raitement électrique confié à M. le professeur Bergonié. Pendant deux hivers (1897 et 1898), tous les 8 jours, on pratique une séance d'électrolyse de 10 minutes. L’œdème des jambes disparut, mais ni le volume de la tumeur, ni l’abondance des règles ne furent modifiés.
Pendant l’hiver 1898-99, métrorrhagies et leucorrhée.
21 mai 1900 : la malade entre dans le service de M. le professeur Boursier. Elle se plaint de douleurs dans la fosse iliaque, surtout au moment des règles, d'hémorrhagies continuelles, d’hydrorrhée, de leucorrhée, de dysurie avec pollakiurie, de constipation et d'un léger œdème des membres inférieurs.
Examen physique. — Ventre globuleux. Tumeur de consistance ferme, dure par endroits et remontant jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de l’appendice xyphoïde, lisse et indolore. Matité absolue au-devant de la tumeur qui est très peu mobile.
Au toucher, le vagin est très distendu, rempli par une masse dure en continuité avec la tumeur abdominale.
Le col est remonté ; on peut à peine le sentir.
L’hystérométrie est impossible.
25 mai : Opération. Volumineuse tumeur, développée dans les deux ligaments larges. Les annexes entraînées sont accolées au pôle supérieur, aplaties contre la tumeur.
Section des pédicules annexiels.
On taille une collerette péritonéale antérieure et postérieure. La tumeur décortiquée est soulevée à l’aide du tire-bouchon, puis de l’appareil de Reverdin.
On s’aperçoit alors que la vessie a été ouverte. On continue rapidement l’extraction de la tumeur, le vagin est sectionné, son hémostase est faite à l’aide de pinces.
Examen de la plaie vésicale : Le dôme de la vessie est resté accolé à la face antérieure de la tumeur, il y a une déchirure assez considérable. Le doigt promené dans la vessie montre que les uretères et la région du trigone sont intacts.
On fait :
1° Suture mueo-muqueuse au catgut ;
2° Suture du muscle vésical au catgut.
La vessie est bien fermée. Oh s'occupe de la reconstitution du plancher péritonéal pelvien, laissant deux pertuis pour l’écoulement des liquides dans le vagin. Mickulicz abdominal. Suture à 3 plans de la paroi de l'abdomen. Sonde à demeure, laisse écouler de l'urine.
Pendant l’opération, sérum de Hayem et caféine en injections hypodermiques.
. Le soir même, la malade émet environ 300 cc. d’une urine rougeâtre, louche et présentant nettement la teinte du sang.
Désormais les quantités d’urine seront marquées chaque jour sur une courbe spéciale (annexée à l’observation).
24 mai : La malade est bien ; pouls un peu rapide à 120 ; langue toujours humide ; elle ne souffre pas ; le faciès est un peu moins dé coloré qu’hier.
On lui fait dans la journée 1.500 grammes de sérum.
23 mai : On enlève le Mickulicz ; il sort un peu de sérosité sanguinolente ; on remplace le Mickulicz par un drain no 8.
La malade va bien ; elle ne se plaint pas du tout de son ventre. On lui fait de nouveau 1.500 grammes de sérum.
26 mai : On change le drainage vaginal, après avoir fait un lavage très léger à l’eau boriquée.
Pouls toujours un peu rapide, mais bon, 1 500 grammes de sérum.
27 mai : Même état ; 1.500 grammes de sérum.
28 mai : On change à nouveau la mèche vaginale ; il s’écoule par le vagin quelques glaires légèrement sanguinolentes ; 1.300 grammes de sérum.
29 mai : La malade va très bien ; son ventre est souple et la pression ne détermine aucune douleur. Le pouls est bon.
On fait à la malade 300 grammes de sérum de Hayem.
30 mai : Même état ; 500 grammes de sérum ; on change la mèche vaginale.
1er juin : On raccourcit le drain abdominal. La malade se plaint un peu de sa vessie ; les urines qu’elle émet par sa sonde à demeure sont louches, elles contiennent un sédiment abondant, elle a un peu de cystite ; on fait un lavage vésical, très doux, avec de 1 eau boriquée. Depuis on répète ce lavage tous les jours.
2 juin : La malade souffre un peu de sa vessie. On lui fait un petit lavage intra-vesical et on change la mèche vaginale.
Dans l’après-midi, elle enlève elle-même sa sonde à demeure qui la gène. La nuit du 2 au 3 juin elle urine seule.
3 juin : On fait de nouveau 500 grammes de sérum ; la malade urine seule sans sonde pendant toute la journée. Mais dans la nuit du 3 au 4, elle cesse d’uriner seule, on est obligé de la sonder. Depuis lors, il a toujours fallu la sonder. On raccourcit de nouveau le drain qui n'a plus désormais que 2 ou 3 centimètres.
6 juin : On enlève les points de suture. La malade va très bien.
7 juin : On enlève complètement le drain abdominal. On fait encore un petit pansement humide.
8 juin : Pansement sec. La paroi abdominale est tout à fait consolidée. On enlève la mèche vaginale que l’on ne remplace pas.
Depuis on lui fait des injections vaginales bi-quotidiennes.
Donc la malade a eu en tout li litres de sérum de Hayem sous la peau.
20 juin: La malade guérie quitte l’hôpital munie d’une ceinture hypogastrique.
Observation XIX
Service de M. le professeur Boursier.
Fibro myome utérin. Hystérectomie abdominale totale.
Jeanne F..., femme P..., 41 ans, sans profession.
Pas d’antécédents héréditaires.
Bien réglée.
Une seule grossesse à vingt-et-un ans.
A part cela, rien de génital.,,
Il y a deux ans et demi, elle voit ses règles augmenter de quantité et de durée (huit et dix jours).
Entre ses règles, elle ne perdait jamais de sang.
Quelques mois après, elle remarque dans sa fosse iliaque gauche une tumeur du volume d'un gros œuf, depuis lors la tumeur se développe peu à peu, gagnant sur la ligne médiane.
Il y a trois mois environ, première apparition d'hydrorrhée, à la suite d’une fatigue; depuis, l’hydrorrhée s’est reproduite une fois.
Le 29 juillet 1900, l’état général est bon.
Examen physique : A l'inspection, le ventre présente une voussure qui est plus marquée à gauche qu’à droite. Pas de traces de vergetures ni de dystrophie cutanée. La vulve est normalement conformée et le périnée en bon état.
Au palper, on sent une masse médiane, dure, élastique et peu mobile. Le pôle supérieur de cette masse remonte jusqu'à deux travers de doigts au-dessus de l’ombilic et le pôle inférieur plonge dans l’excavation pelvienne. Cette masse paraît régulière; à gauche, cependant, on semble percevoir une petite bosselure. Sa grosseur semble être celle d’une tète d’enfant. Elle n’est pas adhérente à la peau et glisse facilement sous elle. Quant aux mouvements, les verticaux sont pour ainsi dire imperceptibles et les transversaux sont euxmêmes peu sensibles, mais existent cependant. Cette palpation se fait facilement et ne réveille aucune douleur bien nette, si ce n’est à gauche où la malade accuse une certaine sensibilité.
A la percussion, on trouve de la matité dans toute l’étendue de la tumeur.
Au toucher, on sent un col de volume moyen, à forme régulière avec un orifice transversal. Pas de trace d’ectropion. Le col est surmonté par une masse considérable, que l’on perçoit nettement dans le cul-de-sac antérieur et qui est bien la partie inférieure de lamasse dénotée par la palpation abdominale.
Les mouvements transversaux imprimés à la tumeur se transmettent nettement au col. Quant aux mouvements verticaux, très faibles d'ailleurs, ils semblent se transmettre aussi. Réciproquement, les mouvements imprimés au col se transmettent à la tumeur.
Au spéculum, on trouve un col de volume normal, avec un orifice petit.
Pas d’ectropion. A droite et en haut, on voit un petit point noir qui doit être l’orifice d'un kyste glandulaire. Quelques glaires mucopurulentes sortent de ce col.
L’hystérométrie est impossible. L’hystéromètre ne pénètre que dans l’isthme, est très douloureux et ramène quelques gouttes de sang.
Le 31 juillet, sous chloroforme, après avoir lavé soigneusement la paroi abdominale de la malade, laparotomie médiane sous ombilicale ; après avoir incisé le péritoine, on se trouve en présence d'une tumeur volumineuse (à peu près de la grosseur de la tête d’un enfant) de consistance dure et ferme qui fait corps avec l’utérus.
On soulève cette masse avec le tire-bouchon que l’on fait pénétrer dans son épaisseur. Cette masse s’étend un peu plus du côté gauche où elle est enclavée dans le ligament large du même côté.
On procède alors à l’hystéreetomie, suivant les procédés ordinaires, en commençant par tailler la collerette postérieure.
La décortication se fait assez facilement. ,
On enlève les annexes droite et gauche qui sont kystiques.
On laisse le vagin ouvert. Drainage vaginal. Drainage abdominal. Mickulicz.
Suture de la paroi (3 étages). Pansement à demeure.
Une fois dans le lit, on fait à la malade 500 grammes de sérum.
Le soir, la malade va bien; elle a eu quelques vomi-sements chloroformiques; son pouls est bon, bien frappé, régulier, mais, par précaution, nouvelle injection de sérum de 500 grammes.
Le 1er août : La malade va bien. Le faciès est bon, la langue humide, pouls à 90°, ventre pas douloureux, 500 grammes de sérum.
Le 2 août : On enlève le Mickulicz abdominal, la mèche est assez difficile à enlever, mais enfin on arrive à la sortir toute entière. Issue d’une certaine quantité d’un liquide rougeâtre sans fétidité. On remplace la mèche par un drain abdominal n° 8. Pansement sec. Le pouls est bon, le ventre n’est pas ballonné. 500 grammes de sérum.
Le 3 août : On remplace le Mickulicz vaginal par une mèche iodoformée, après avoir fait un lavage vaginal léger entre les valves. Bon état. Depuis lors, la malade va de mieux en mieux. On raccourcit peu à peu le drain abdominal. Pansements abdominaux.
Le 12 août : On enlève les points, tout va bien.
Le 14 août : Abcès de la paroi, que l’on draine, et que depuis on lave tous les matins avec une solution de cyanure d’hydrargyre étendue.
L’abcès guérit bientôt et la paroi abdominale va très bien.
Pendant deux ou trois jours, sa cicatrice vaginale suppure un peu
et les injections que l’on donne à la malade ressortent mélangées d’un peu de pus; d’ailleurs cette suppuration ne dure pas plus de deux ou trois jours.
A noter : un peu de cystite, que l’on traite en donnant à la malade de l’eau de Fonfrède, quelques capsules de térébenthine et de la poudre des voyageurs.
Le 3 septembre : La malade quitte l’hôpital tout à fait bien.
Observation XX (personnelle).
Fibrome utérin inclus dans ligament large gauche. Troubles de la miction. Hystérectomie abdominale totale. Guérison.
Emma V..., 38 ans. Entre dans le service de M. le professeur Démons le 19 novembre 1900 (dames payantes).
Antécédents héréditaires . — Père mort à .'13 ans de la lièvre typhoïde. Mère en bonne santé. Une sœur bien portante.
Antécédents personne' s. — Rougeole à 12 ans.
Dans son enfance, épistaxis fréquentes.
Jamais de maladies sérieuses.
Réglée à 13 ans; depuis tous les mois régulièrement et sans douleur. Jamais augmentation de ses règles Pas de métrorrhagies. Pas de pertes blanches.
Depuis dix ans elle éprouve par intervalles des douleurs dans la région lombaire, avec irradiation dans le bas-ventre. Mais ces douleurs n’ont jamais augmenté ni d’intensité ni de fréquence. Elles consistent dans une sensation de poids, de tiraillements. Par contre, depuis dix ans, notre malade ressent des troubles urinaires qui vont sans cesse en augmentant. Au début, c’était de la dysurie, puis de la pollakiurie et maintenant elle a parfois de la rétention d urine complète.
La malade est très constipée ; elle se plaint d’hémorrhoïdes depuis plusieurs mois.
Elle n’a pas maigri. L’appétit est bon mais le sommeil est troublé
par des envies fréquentes d’uriner.
La malade a constaté, il y a quelque temps, que son ventre « deve-
nait dur », mais elle a consulté son médecin principalement pour des troubles de la miction.
Etat actuel. — A son entrée dans le service, elle présente dans la partie inférieure de l’abdomen une tumeur dure développée dans le
sens transversal et occupant surtout la fosse iliaque gauche. Cette
tumeur remonte à quatre travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Peu douloureuse, elle est également très peu mobile. Sa consistance est celle d’un fibrome.
Au toucher, on trouve un col légèrement remonté.
Le cul-de-sac latéral droit est un peu effacé. Dans le cul-de-sac latéral gauche, ainsi que dans une certaine étendue des culs-de-sac antérieur et postérieur, on sent une masse dure, de consistance analogue à celle de la tumeur abdominale.
Par le toucher combiné à la palpation abdominale, on constate que les mouvements imprimés à la tumeur de l’abdomen se transmettent intégralement au col utérin.
L’hystérométrie donne 7 cent. 1/2.
Rien d’anormal dans les urines (ni sucre, ni albumine). Le cathétérisme permet de constater que la vessie est allongée, aplatie contre la paroi abdominale.
Rien au cœur ni aux poumons.
Signalons un peu d’entlure du membre inférieur gauche.
La consistance de la tumeur, ses connexions avec l’utérus, son développement font porter le diagnostic de fibrome utérin. Son peu de mobilité, son siège latéral dans la fosse iliaque gauche, les troubles de compression qu’elle détermine, surtout du côté de la vessie, font soupçonnera M. le professeur Démons la possibilité d’une incluj sion dans le ligament large.
Opération le 28 novembre 1900.
Laparotomie. — On Douve un utérus repoussé à droite et flanqué sur son bord gauche d’une vaste tumeur fibreuse, sessile, portant sur sa face antérieure la trompe et l’ovaire du côté correspondant. Il est impossible d’amener cette tumeur hors de la cavité abdominale.
Le cul-de-sac vésico-utérin est en partie effacé.
M. le professeur Démons confirme son hypothèse de fibrome de l’utérus inclus dans le ligament large. Il constate immédiatement
qu’il existe au-devant du fibrome un feuillet péritonéal qu’il est aisé de faire glisser à la surface de la tumeur. C'est^le feuillet antérieur du ligament large gauche. Une incision est faite transversalement • entre le ligament rond et la trompe du côté malade. La tumeur est facilement énucléée M. le professeur Démons pratique ensuite l’hystérectomie abdominale totale, suivant la méthode de Richelot. L’ovaire droit, d’apparence saine, est laissé en place. Reconstitution du péritoine pelvien. Le vagin n’est pas suturé. Suture à trois étages de la paroi abdominale antérieure. Une mèche de gaze salolée est mise dans le vagin.
Utérus et fibrome pèsent 850 grammes. La cavité utérine est peu agrandie (8 cent.). La tumeur est insérée sur le bord latéral du corps et de l’isthme de l’utérus. L’ovaire gauche présente à sa surface un certain nombre de kystes; il est induré, ratatiné par endroits. La trompe gauche, dure, sclérosée, est très difficilement perméable.
Suites excellentes. La malade a toujours uriné seule.
Le 7 décembre, les crins sont enlevés
Le 10, il existe un peu d’inflammation au niveau d un point de suture, mais pas d’élévation thermique. Tout cesse au bout de quarante-huit heures.
La malade quitte l’hôpital le 21 décembre. Elle est guérie. Pas la moindre douleur.
Les mictions restent encore un peu fréquentes, mais beaucoup moins que par le passé.
Observation XXI
Texier. In Journal médecine de Bordeaux, 19 juillet 1896.
Service de M. le professeur Boursier.
Fibrome-utérin calcifié, inclus dans le liga aient large droit.
Mme T..., 43 ans, cultivatrice, entre le 12 juin 1896 à l’hôpital Saint - André dans le service de M. le professeur Boursier, salle 1.
Rien de particulier à noter dans ses antécédents héréditaires.
Elle même a été réglée à l’Age de 12 ans,
régulièrement, avec
quelques pertes blanches dans l’intervalle. Mariée à 18 ans, elle accoucha un an pli^s tard d’un enfant vivant et à terme. Pendant 5 à 6 mois après cet accouchement, la malade, qui était très nerveuse, eut un tremblement continuel qui disparut complètement. Retour des règles un mois après l’accouchement, mais, peu après, retard de 19 jours, suivi d’une hémorrhagie abondante qui dura près de deux semaines, s’accompagnant de douleurs violentes dans le basventre, les reins et la jambe droite. Depuis lors, la malade a continué à éprouver des douleurs dans le bas-ventre, d’intensité variable, tantôt très vives et nécessitant le repos au lit, tantôt insignifiantes. Les règles sont irrégulières ; elles deviennent très abondantes et plus fréquentes deux ou trois fois par mois, entremêlées d’hémorrhagies de très longue durée ; une entre autres a eu une durée de cinq mois, pendant laquelle la malade a gardé le repos au lit.
Il existe, en outre, des pertes blanches très abondantes. Pendant cette longue période, la malade a été traitée par du repos au lit, des injections vaginales, des cautérisations pratiquées sur le col et de nombreux vésicatoires appliqués sur le bas-ventre et sur les flancs ; il y a onze ans, la malade avait alors 32 ans, que le médecin a annoncé à cetle femme qu’elle avait une tumeur de la matrice, mais pour laquelle il jugea une intervention inutile. A ce moment là, troubles de la miction consistant en dvsurie et miction douloureuse.
Trois ans après celte constatation, la malade, à 35 ans, devint enceinte; la grossesse évolua à peu près normalement et il n’y a à signaler pendant le cours de cette dernière que deux hémorrhagies; la première, à trois mois et demi, de peu de durée, mais très abondante; la seconde a duré pendant les quinze derniers jours. L’accouchement s’est fait à terme, spontanément, sans accidents. Retour des règles deux moisaprès l’accouchement. La malade s’est trouvée notablement améliorée par cette grossesse ; les douleurs ont diminué d’intensité, les règles se sont régularisées; elles ne reviennent que tous les mois et les hémorrhagies inter-menstruelles sont rares ; pertes blanches beaucoup moins abondantes. Notons en passant qu’à l’âge de 28 ans, la malade a eu une fièvre typhoïde avec rechute, dont la durée totale a été de près de trois mois.
La malade se trouvait ainsi améliorée, quand, à la fin de marsder-
nier, les phénomènes douloureux ont repris avec une nouvelle intensité , la malade a ressenti de violentes douleurs dans le côté droit du bas-ventre avec irradiations dans les reins et surtout la cuisse et la hanche du même côté; les pertes blanches sont peu abondantes, les menstruations sont retardées et ne paraissent que tous les quarante jouis, dans 1 intervalle, il y a un suintement sanguinolent peu marqué, mais presque continu. Les mictions sont fréquentes, pénibles et nécessitent un certain effort de la part de la femme; elle raconte que paifois il lui arrive de rester un ou deux jouis sans uriner et qu elle lend ensuite une grande quantité d urine tout d'un coup.
Constipation opiniâtre, difhcilement guérie par les lavements.
L état général de la malade est resté bon malgré les pertes sanguines considérables quelles a subies; elle est robuste et présente un notable embonpoint. Elle est, de plus, nerveuse; outre des troubles digestifs divers, elle souffre de fréquents maux de (été et surtout elle a eu des attaques de nerfs avec perte de connaissance et des crises d’asthme bien caractérisées.
Rien à l’inspection de l’abdomen; à la palpation, on sent la paroi abdominale épaisse, et, derrière elle, une tumeur arrondie, dure, située sur la ligne médiane et remontant à environ quatre travers de doigt au-dessus du pubis. La percussion donne une zone de matité sur toute l’étendue de la tumeur. La pression est douloureuse dans la région des annexes droites. Très légère déchirure périnéale; au toucher, on trouve le col repoussé vers la gauche, il est de volume moyen, de consistance normale, son orifice est petit, sur son côté droit se trouve une tumeur sur les caractères de laquelle nous allons revenir. Au dessus du col, on ne sent pas nettement le corps, qui semble plonger dans le col.
Rien dans les culs-de-sac postérieur et gauche; mais, à droite et en avant, on sent une tumeur remplissant la moitié droite du petit bassin. Sa consistance est extrêmement dure, ligneuse, surtout dans sa partie antérieure; la pression y esl sensible, surtout dans la zone externe. Elle est presque complètement immobilisée; les quelques faibles mouvements qu’on lui imprime sont douloureux et se communiquent à la tumeur sentie par la palpation à travers la paroi
abdominale. Elle semble accolée. ou ne faire partie que de la super- Bouvier 5
ficie de la paroi gauche de l’utérus, car, en s’aidant de l’hystéromètre introduit dans la cavité, on découvre celui-ci appliqué sur la partie gauche de la tumeur dont il se distingue par une différence nette de consistance et sur laquelle il semble pouvoir être mobilisé. L’application du spéculum est douloureuse. On aperçoit le col normal, déjeté vers la gauche; par son orifice se fait un léger suintement sanguin. Hystérométrie facile, non douloureuse, sept centimètres et demi, ramène un peu de sang.
Huit jours après son entrée à l’hôpital, la malade est examinée de nouveau. Les caractères ont peu changé : la partie perçue dans le cul-de-sac antérieur a conservé à peu près sa dureté, mais la partie externe est moins ligneuse et franchement rénitente. L’examen est un peu moins sensible et il y a un léger degré de mobilité qu’on n’avait pas observé la première fois.
Les urines sont normales : elles ne contiennent ni sucre ni albumine.
En présence de tous ces symptômes, M. le professeur Boursier pense à un fibrome utérin et décide de pratiquer l’hystérectomie le 26 juin 1896. La cavité péritonéale ouverte, on tombe sur une tumeur remplissant le petit bassin, surtout à droite. Sur son côté gauche se trouvent l’utérus et les annexes saines; les annexes droites sont situées sur le sommet de la tumeur, leurs vaisseaux sont nombreux et très volumineux. La main qui explore la tumeur passe assez facilement à gauche entre elle et les parois du bassin, mais à droite, il n’y a pas d’espace suffisant pour laisser passer les doigts. On mobilise un peu la tumeur et on reconnaît que sa fixité est due à une inclusion dans le ligament large droit. On enlève les annexes saisies entre deux pinces ; on essaie des tractions sur la tumeur qui ne vient pas. Avec un doigt introduit dans le vagin, on la repousse en haut, alors le ligament large se déchire à sa partie supérieure et la tumeur s’énuclée presque toute seule. Un lien élastique est appliqué sur le pédicule. A peine le bistouri a-t-il pénétré dans la tumeur qu’il rencontre la coque calcifiée qu’il doit contourner sans pouvoir l’entamer. Les annexes sont cautérisées et liées. On fait sur le moignon utérin une ligature en chaîne; mais, comme on n’a pu la serrer assez fortement, on fait par dessus un surjet musculaire réunissant
les deux li anches de la section utérine. Par dessus, on fait un surjet peritoneal seio-seieux et recouvrant les pédicules des annexes, les ligaments larges et le moignon utérin. Cela fait, la paroi abdominale est refermée par quatre plans de suture : trois surjets au catgut pour le péritoine, les muscles et le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, enfin, des points superficiels aux crins de Florence. Durée totale de l’opération : deux heures trois quarts.
Suites excellentes.
La malade part guérie le 30 juillet 1900.
Observation XXII
Boursier et Binaud, In Revue yyn. obst. etpæcl. de Bordeaux , 1899, t. I, p. 89.
Volumineux fibrome do l’utérus inclus dans le ligament large, avec relèveirent du cul-de-sac antérieur du péritoine jusqu’au voisinage de l’ombilic. Hystérectomie abdominale totale. Guérison.
Mme G..., qui en était atteinte, est une femme de 34 ans, nullipare, forte, bien constituée et paraissant jouir d’une forte santé.
Elle n a jamais fait aucune maladie sérieuse; elle s’était aperçue, depuis un an ou deux a peine, qu elle avait dans la partie inférieure et droite du bas-ventre une petite masse mobile, absolument indolente, qui n’avait jamais causé aucun accident.
Au mois de novembre 1898, au voisinage de son époque de règles, elle éprouva brusquement quelques troubles urinaires; les envies d’uriner devinrent fréquentes et impérieuses; les mictions un peu difficiles et pénibles. Devant la persistance de ces symptômes, Mme G... fit appeler son médecin qui fut extrêmement surpris de constater chez elle la présence d’un énorme fibrome, dont le bord supérieur dépassait notablement l’ombilic, sans s’être révélé par aucun signe fonctionnel important.
C’est, à peine si la malade, soigneusement interrogée, pouvait signaler une augmentation appréciable de ses hémorrhagies cataméniales, depuis les six ou sept derniers mois. Elle n’avait jamais eu ni douleurs, ni hydrorrhée, ni leucorrhée importante, ni hémorragies utérines intercalaires.
C’est dans ces conditions que notre confrère amena la malade à l'un de nous, vers la fin du mois de novembre.
A ce moment, la tumeur présentait les caractères suivants : Le ventre était distendu par une volumineuse tumeur, dure, irrégulièrement arrondie et bosselée, faisant, en avant, une saillie considérable, occupant toute la portion sous ombilicale de l’abdomen et nettement plus accusée à droite de la ligne médiane.
Cetle tumeur, mate dans toute son étendue, dépassait l’ombilic de trois travers de doigts environ à sa partie supérieure ; inférieurement sa masse s’enfoncait profondément dans le bassin. Aussi était-elle peu mobile dans le sens transversal et à peu près fixe dans le sens vertical. La palpation abdominale attentive ne révélait aucun épanchement ascitique.
Au toucher, le doigt introduit dans le vagin avait quelque peine à rencontrer le col, qui était petit, comme doit l'être celui d’une nullipare, et était situé en haut et à gauche. Le cul-de-sac de Douglas était absolument rempli par un volumineux lobe de la tumeur qui formait une masse arrondie profondément enclavée dans le bassin.
Les mouvements imprimés à la portion abdominale de la tumeur se transmettent intégralement au col et réciproquement. La situation et la déviation particulière du col utérin rendaient le cathétérisme impossible.
Le cathétérisme vésical démontrait, par la position imprimée à la sonde, que la vessie était refoulée en avant et considérablement élevée.
En présence de ces symptômes physiques, et malgré l’absence de signes fonctionnels importants, nous avons porté le diagnostic ferme de fibrome de l’utérus.
Nous n’avons pas hésité à proposer à la malade l’ablation de sa tu • meur, trouvant des indications suffisantes dans son volume et surtout dans l’apparition des troubles urinaires signalés plus haut.
En outre, l’analyse des urines, ayant révélé la présence de légères traces d’albumine sans autres signes d’altération du rein, nous a confirmés dans l’idée de pratiquer une opération hâtive, afin de prévenir le développement possible de lésions plus sérieuses.
L’opération a eu lieu le 20 décembre 1898. En pratiquant l’incision
médiane de la laparotomie, étendue du pubis à l'ombilic, nous arrivons, après avoir sectionné la ligne blanche, dans une couche épaisse de tissu graisseux, jaunâtre, au sein de laquelle nous cherchons en vain le feuillet pariétal du péritoine. Nous nous sommes alors portés vers la partie supérieure de l’incision et sommes arrivés, a deux travers de doigts au-dessous de l’ombilic, dans une cavité séreuse, nettement termée par en bas, et que nous avons prise tout d’abord pour un sac herniaire méconnu. Mais en prolongeant l'incision au-dessus de 1 ombilic, nous nous sommes aperçus que nous étions en présence du cul-de-sac infétieur du péritoine refoulé jusque-là par la tumeur sous-jacente. Pour découvrir celle ci, nous avons prolongé l’incision médiane jusqu’au voisinage de l’appendice xyphoïde. La tumeur est alors apparue largement découverte. En essayant de l’amener hors du ventre, nous avons constaté qu’elle était fortement fixée et presque immobilisée par l’un des feuillets du ligament large dans l’épaisseur duquel elle était incluse.
La décortication de ce feuillet a été très laborieuse, car le plan de clivage changeait pour chacune des bosselures de la tumeur et sa dissection a entraîné l’ouverture de deux ou trois lacis veineux assez volumineux. Cependant, grâce à l’emploi du tire-bouchon et à, la ligature préalable des pédicules tubo-ovariens, nous avons pu réussir à énucléer la tumeur; mais nous ne sommes parvenus à l’attirer complètement hors de l’abdomen qu’après avoir dégagé péniblement le volumineux lobe inférieur qui plongeait dans la cavité de Douglas.
Cherchant alors l’utérus pour en terminer l’ablation, nous nous sommes aperçus qu’il se perdait dans la masse de la tumeur et que son segment inférieur, allongé et aminci, émergeait de la partie centrale du fibrome. Par suite de cette disposition, nous ne pouvions aborder le col, ni par le cul-de-sac postérieur à cause du lobe inférieur déjà signalé, ni par le cul-de-sac antérieur à cause du volume même de la tumeur; nous nous sommes décidés alors à sectionner le col audessus d’une grosse pince à pédicule qui l’étreignait fortement. Ainsi débarrassés du fibrome, nous avons pu facilement disséquer le moignon utérin, désinserrer le vagin et lier l'une après l’autre les deux artères utérines.
Après avoir assuré l’hémostase, nous nous sommes bornés, pour
terminer l’opération, à suturer entre elles les deux collerettes péritonéales formant ainsi la cavité séreuse; mais nous avons tenu à assurer le drainage des parties sous péritonéales, en laissant complètement ouvert le conduit vaginal, dans l’intérieur duquel a été placée une mèche de gaze.
Au cours de l’opération, nous n’avons pas cru devoir disséquer la vessie, complètement dépouillée à l’avance de son revêtement péritonéal par suite de l'élévation inusitée du cul-de-sac inférieur. L’abdomen est fermé par une suture à trois étages.
La malade est rapportée dans son lit avec une sonde de Nélaton dans la vessie.
Les suites opératoires ont été des plus simples ; les sutures ont été enlevées le quinzième jour ; la plaie était réunie par première intention.
La malade put rentrer chez elle complètement guérie le 17 janvier.
Observation XXIII
Gary, Soc. de Méd. et de Cliir. pratiques de Montpellier. Séance du 21 décembre 1892.
Fibro-myome de l’utérus, du poids de 4.700 grammes, avec portion incluse dans le ligament large, déterminant des accidents de compression du côté de la vessie et du rectum. Hystérectomie abdominale pénible niais sans accidents. Traitement externe du pédicule.
Mmc B..., 45 ans. Accouchement normal à 25 ans.
A 40 ans, pesanteur au bas-ventre et dans les lombes.
Règles régulières.
A 43 ans, troubles digestifs : nausées, vomissements, constipation opiniâtre. En même temps pollakiurie avec rétention d’urine com plète à plusieurs reprises.
Les troubles digestifs et urinaires vont en augmentant. Le 9 décembre, Tédenat constate une tumeur qui remplit toute la région hypogastrique et plonge dans le petit bassin. Au toucher, il est impossible d’atteindre le col de l’utérus. Le fond du vagin est rempli par une masse arrondie, dure. Cette masse fait une forte saillie dans le rectum.
Le 15 : Opération. Décortication. *
La tumeur tient par un gros pédicule à toute la face postérieure de l’utérus ainsi qu’à sa face latérale droite. Guérison.
Observation XXIV
H. Duret, dans Semaine gynécologique, 1er janvier 1901.
Tumeur polyfibromateuse, incluse sous le péritoine pelvien. Ablation.
Exclusion sous-séreuse du pelvis. Guérison.
G... (Mathilde), 61 ans, servante. Réglée à 15 ans, non mariée, n’a jamais eu d’enfants. Elle a subi, il y a 5 ans, l’ablation d’un fibroadénome du sein.
Elle a, depuis plusieurs années, des règles très abondantes, qui durent huit jours, pendant lesquels, dans les derniers temps, elle a dû garder le lit. Elle souffre de douleurs lombaires habituelles et de constipation.
Une tumeur, dure, soulève la paroi abdominale, dans la moitié inférieure; elle est bosselée, offrant des saillies qui varient du volume d’un œuf de poule à celui du poing. Elle peut être légèrement déplacée de droite à gauche et de bas en haut, mais avec douleur. Eile
s’étend du nombril au pubis et mesure verticalement 20 centimètres
et horizontalement 18 centimètres.
Par le toucher vaginal, on trouve le col très en arrière ; un gros lobe sphéroïdal de la tumeur soulève le cul-de-sac latéral droit; tout le segment inférieur de l’utérus est très hypertrophié. En résumé, par le toucher bi-manuel, on reconnaît qu’il s’agit d’un utérus allant de l’ombilic au-dessous du pubis, distendu par plusieurs fibromes. La cavité utérine mesure 12 centimètres.
Opération le 23 juin 1898. Le ventre ouvert, on voit que la tumeur est sous le péritoine et qu’on ne peut procéder à une opération classique. En arrière l’S iliaque et le rectum sont accolés à la tumeur et remontent jusqu’à son sommet. On commence par les dégager, en coupant le feuillet péritonéal à une petite distance d’eux et en décollant avec les doigts. On reconnaît que le fibrome plonge, presque tout entier, dans le bassin, sous la sérense, et y est enclavé; on ne sait où est la vessie.
A gauche, on sectionne la partie supérieure du ligament large; on le décolle en plongeant la main, et on attire la masse fibreuse. Alors un lobe se dégage de dessous le pubis et la vessie ; on suit son bord gauche en coupant près de lui les tractus fibreux ; profondément on rencontre l’artère utérine, qu'on lie. Puis on pénètre latéralement dans le vagin, qu'on désinsère de ce côté On remonte ensuite de bas en haut le long du bord droit de la masse fibreuse; l'artère utérine de ce côté est saisie et liée, et on achève la section du ligament large correspondant. La masse polyfibreuse enlevée, on se trouve en présence d'une vante cavité celluleuse , correspondant à tout le pelvis. Pour la couvrir, on ramène de chaque côté le péritoine des flancs, des fosses iliaques et de la paroi et on le suture au catgut, d’un côté à l’autre. Il en résulte un plan séreux, correspondant au détroit supérieur et fermant la cavité abdominale par en bas; au-dessous de lui se trouvent la vessie et le rectum dénudés de leur séreuse ; on a laissé le vagin ouvert. On fait alors par ce conduit un bourrage à la gaze iodoformée, de toute la cavité pelvienne. Drain dans la cavité abdominale et sutures de la paroi.
La tumeur enlevée pèse 1.680 grammes. Elle consiste en une dizaine de masses fibreuses, du volume d’une pomme h celui des deux poings, occupant surtout le fond, la face postérieure et le segment inférieur de l'utérus, considérablement, hypertrophié. La hauteur totale du néoplasme est de 2.3 centimètres : la cavité utérine mesure 14 centimètres. Presque toute la masse était incluse sous le péritoine, plongeant dans le tissu cellullaire du bassin; c’est à peine si 7 ou 8 centimètres restaient dans la cavité séreuse.
Les suites opératoires ont été d'abord assez pénibles : on dut faire plusieurs fois des injections de sérum artificiel. Cependant la guérison fut obtenue définitivement.
Observation XXV
H. Uuret, dins Semaine gynécologique, 1er jinv. 1901.
Gros fibrome abdominal et pelvien (5 kil. 500). Totalement inclus sous le péritoine. Ablation avec large résection de li séreuse et hystérectomie totale. Exclusion sous-séreuse du pelvis et des organes contenus. Guérison.
Laure M .., 31 ans, célibataire, a été réglée à 12 ans. Depuis, l’époque menstruelle a toujours été régulière. Pas d'antécédcnls personnels ni héréditaires. Il y a un an qu'elle s’est aperçue que son ventre grossissait Aucune modification dans les règles ; pas de gène de la miction. Depuis quelques semaines, un peu de douleur dans le flanc droit. Tout le ventre est soulevé par une énorme tumeur remontant jusque dans la région épigastrique et soulevant les hypocliondres. Au palper, la tumeur est élastique ; elle forme deux gros lobes saillants qui soulèvent le flanc droit et le gauche. Par le toucher vaginal, on trouve que le vagin est refoulé à gauche et très oblique; on n’en, atteint pas la limite. Une grosse tumeur, dure, du volume des deux poings, en soulève la partie droite : elle paraît distincte de la tumeur abdominale. Le rectum est aussi considérablement dévié à gauche.
L’opération a eu lieu le 31 janvier 1898. Incision d’abord dans toute la région sous-ombilicale; on tombe sur un fibrome mou, comme œdémateux, qui occupe toute la cavité abdominale et est totalement sous-péritonéal . En haut, il remonte jusque sous les hypocliondres. Il a amené autour de lui, pour s’en envelopper, tout le péritoine pariétal de la face postérieure de iabdomcn et des flancs, et, en partie, le péritoine des replis mésentériques ’ car le rectum et PS iliaque d un côté, le cæcum de l’autre, sont couchés et aplatis sur elle, à sa partie postérieure.
En avant, la vessie n’est pas distincte ; car 1 enveloppe séreuse de la tumeur se continue directement avec le péritoine pariétal : en arrière, il est impossible de pénétrer dans la cavité pelvienne qui est comblée.
Le cul-de-sac de Douglas n’existe plus. Le bassin est rempli par
deux fibromes du volume d’une tête de fœtus ù terme; on ne sait où est l'utérus; mais on voit les annexes gauches, en écharpe, sur la masse pelvienne.
Sur la face antérieure du gros fibrome abdominal, on fait, sur le péritoine qui la recouvre, une incision transversale, à mi-chemin de sa hauteur, à un niveau où l'on ne peut soupçonner l’existence de la vessie et de l’uretère; on décolle, de haut en bas, la membrane séreuse, et, bientôt, on en entraîne avec elle un repli musculo-membraneux qui paraît être la vessie aplatie. Vers l'angle gauche de cette incision péritonéale, on aperçoit des plexus veineux énormément dilatés, répondant aux annexes gauches; on les coupe, entre les deux pinces-clamp. C’est alors que l’on juge nécessaire de continuer l’incision péritonéale, sur la face postérieure de la tumeur, de manière à entourer celle-ci d’une section séreuse tout à fait circuculaire. Cela fait, on décortique aussi, de haut en bas, le péritoine, qui est en arrière de la partie inférieure de la tumeur; on pénètre jusque dans la cavité pelvienne sous le promontoire, et renversant fortement la masse néoplasique sur le pubis, on la dégage avec les doigts de son lit cellulaire pelvien et on la porte, tout entière, en avant.
Bientôt, elle ne tient plus que par une lame celluleuse, dans laquelle est compris le col utérin très allongé, qui lui forme pédicule. On sectionne transversalement le col, et le néoplasme est enlevé. Chemin faisant, on avait dégagé l'S iliaque et le rectum. On s’occupe alors de dégager le col; on ouvre le vagin et on le désinsère. Puis sur les côtés, alternativement, on coupe de bas en haut la base des ligaments larges : on pince et on lie les artères utérines.
Après l’ablation du col et de la tumeur, la cavité abdominale se présente sous l’aspect suivant : en avant, la vessie dépouillée totalement de feuillet péritonéal ; au milieu, la cavité pelvienne, tout entière, sans trace de séreuse; en arrière, la colonne lombaire est aussi privée de séreuse, jusqu à sa partie moyenne, suivant une surface triangulaire, dont la base se continue avec la cavité pelvienne. — On arrive alors à diminuer cet énorme espace celluleux exposé de la manière suivante. Après avoir fait soigneusement l’hémostase, en détail, de tous les vaisseaux, placé 12 à 15 ligatures; après une toi-
lette soignée et fermeture du vagin avec un long fil de catgut, on fait une suture continue du péritoine abdomino-pelvien, commençant au sommet du triangle lombaire et en rapprochant successivement
on est obligé d’emprunter le péritoine pariétal qui vient s’étendre, comme un voile, au-dessus du détroit supérieur.
Il forme là un plan séreux terminus de la cavité abdominale : on y place un drain Au-dessous de ce plan péritonéal existe la cavité pelvienne, dépouillée de séreuse : elle contient le rectum, la vessie, le moignon du vagin suturé, et les débris membraneux des enveloppes de la tumeur. Dans cet espace sous-péritonéal, on place un gros drain, qui ressort au-dessus du pubis; puis on ferme la paroi abdominale selon la méthode ordinaire. — La cavité abdominale et la cavité pelvienne se trouvent ainsi séparées, et le voile péritonéal qui les limite s'étend horizontalement de la partie inférieure de la paroi au promontoire.
La tumeur enlevée est un énorme fibrome du poids de 5 kilog. .‘150 dont l'a hauteur est de 30 centimètres et lalargeurde 27 centimètres Au-dessous est un second fibrome, du volume des deux poings, qui entoure l’utérus, dont la cavité, située au-dessus et en avant, mesure 17 centimètres de hauteur et 14 centimètres transversalement.
Les suites opératoires sont excellentes ; la température monte à 38,7, le troisième et quatrième jour, puis redevient normale. La malade quitte l’hôpital le 25 juin, complètement guérie. C’est là un beau succès obtenu après 25 jours de traitement.
Observation XX Y 1 (inédite)
Service de M. le professeur Pozzi.
Fibrome intra-ligamentaire gauche, diagnostiqué. Hystérectomie
abdominale totale.
Thérèse M..., 38 ans, salle Récamier, lit 29.
Toujours bien réglée ; pas de pertes entre les règles.
Il y a 3 mois, douleurs sourdes dans la fosse iliaque gauche avec
irradiation dans l’hypogastre, s'est aperçue récemment qu'elle a une tumeur dans la fosse iliaque gauche.
Opération le 23 avril 1001. Hystérectomie abdominale totale. On trouve un fibrome pédiculé au niveau de la corne utérine droite, un petit fibrome de la paroi antérieure et un fibrome assez volumineux dans le ligament large gauche. L’ovaire droit est conservé. Opération laborieuse. Drainage abdominal. Fermeture complète du vagin. Suites bonnes. Guérison.
Observation XXVII (inédite).
Service de M. le professeur Pozzi
Fibrome intra-ligamentaire. Hystérectomie abdominale totale.
Octavie C.. , salle A. Guérin, lit 10.
Entre le 14 novembre 1893.
A eu un enfant il y a 16 ans. Accouchement normal.
Réglée à 14 ans. Règles normales ; pas de pertes blanches.
Examen physique: Ventre augmenté de volume. Masse dure dans la fosse iliaque droite remontant jusqu’à l'ombilic.
Au toucher, col déchiré ; cul-de-sac droit effacé par masse dure ; de même le cul-de-sac antérieur, le cul-de-sac gauche tombe légèrement. Transmission au col des mouvements imprimés à la tumeur abdominale.
Opération le 30 novembre 1899. Fibrome développé aux dépens de la face antérieure et des Lords latéraux de l'utérus.
Grandes difficultés à sortir la tumeur du ventre. Nécessité de libérer d’abord la partie supérieure des ligaments larges ; ceux-ci sont pincés, puis incisés transversalement. Décortication de la tumeur fibreuse qui est intra-ligamentaire. Hémostase difficile.
Hystérectomie abdominale totale.
Suture en surjet du péritoine au niveau des faces cruentées du ligament large, si bien que tout le petit bassin est muni de son revêtement séreux excepté au niveau de l’orifice vaginal.
Drainage abdomino-vaginal avec une mèche de gaze.
Suites bonnes. Guérison.
Observation XXVIII
Verdelet et Binaud. Congrès de Marseille, octobre 1898.
Fibrome de l’utérus. Hystérectomie abdominale totale.
Il s’agit d’une femme de 33 ans, qui entre le 26 novembre 1897 à. l’hôpital Saint-André, dans le service de M. le professeur Démons, pour fibrome de l’utérus.
Son histoire est très simple : depuis deux ans et demi environ, elle a remarqué dans son flanc gauche une tumeur mobile, de consistance dure et à peu près indolore. La menstruation se faisait encore régulièrement.
Il y a un an, métrorrhagie assez abondante qui la décide à venir consulter M. le professeur Démons, qui institue un traitement médical. Mais la tumeur continuant à grossir et les hémorrhagies se reproduisant, elle se décide à une intervention radicale.
A l’examen de la malade, on trouve un abdomen volumineux, arrondi, présentant des vergelures et un sillon dans lequel on peut loger facilement deux doigts et qui délimite une tuméfaction située dans le flanc gauche et la sépare du reste de la tumeur. La tumeur n’est pas fluctuante, le vagin est assez mou, le col est entrouvert, un peu ramolli; les mouvements imprimés à la tumeur ne se transmettent que très faiblement au col. L’utérus paraît en antéflexion.
Opération, 1er décembre. — A l’ouverture de l’abdomen, on voit apparaître une tumeur ayant tous les caractères extérieurs du fibrome de l’utérus. Une longue incision, allant du pubis jusque près de l’appendice xiphoïde, permet de largement explorer cette tumeur et de voir qu’elle a des adhérences en arrière avec le côlon transverse. Ces adhérences sont libérées, elles occupent une surface de G à 7 centimètres environ. Chemin faisant, on constate aussi que la tumeur est divisée sur sa face antérieure par un sillon parallèle a l’axe du tronc en deux gros lobes qui donnent a 1 examen, par la palpation la sensation de deux tumeurs isolées. Ln réalité, il s agit d’une. masse fibreuse qui est reliée au fond de 1 utérus par un petit pédicule ayant une largeur de A à o centimètres. Ce pédicule est
sectionné entre deux pinces. On s’aperçoit alors que la tumeur tient encore au ligament large droit, qu’elle a en partie dédoublé en envoyant dans son épaisseur un prolongement Celui-ci est également libéré. L’ensemble de la tumeur est enlevé. L’utérus étant volumineux est ensuite extirpé par le procédé de Richelot. Hémostase. Toilette du péritoine. Adossement des deux collerettes péritonéales. Sutures. Pansements.
Le 2 : la malade est bien, la nuit a été bonne.
Le 3 : les selles sont colorées par du sang bien rouge, aucune douleur.
Le 4 : une odeur fétide commence à se répandre autour de la malade, elle se plaint de souffrir de tout l'abdomen qui est tendu, ballonné. La température monte à 38°. En présence de ces phénomènes généraux, on croit à un peu de cellulite du reste du tissu cellulaire des ligaments larges et on s’apprête, si l’état inflammatoire continue, à faire jour à la collection qui doit se développer dans le petit bassin.
Le 3 : la malade prétend qu’elle rend des gaz p »r la vulve, gaz qui auraient l’odeur des gaz intestinaux. A l’inspection de la vulve et du vestibule on voit des débris grisâtres de tissus sphacélés par la pression des pinces hémostatiques et l’on pense que les gaz vaginaux sont dus à la putréfaction des tissus nécrosés.
Le 6 : l’état fébrile se maintient, la malade a le teint terreux; elle s’affaisse, mais, malgré tout, a bon appétit.
Le 7 : ventre dur, ballonné, même état.
Le 8 : l’inspection du vagin démontre la présence d’une grande quantité de matières noirâtre, d’odeur fétide. Le doigt explorant attentivement la cloison recto-vaginale découvre un orifice imperceptible qui fait communiquer ces deux organes. La malade a donc une fistule stercorale : on ordonne de fréquentes injections et des lavements.
L’état continue à rester stationnaire.
Vers le 16 apparaissent des phénomènes d’arthrite du côté gauche qui durent quelques jours.
Le traitement est toujours continué par les lavages et les lavements et peu à peu la fistule guérit.
La malade est en mesure de quitter l’hôpital, absolument guérie, le 31 janvier 1898 Revue le 22 avril 18 98, son état s’est maintenu excellent.
Observation XXIX
Güulliouu, lu Ann. gynécologie, t. LU, et Obstétrique de Paris.
J..., âgée de 42 ans, d’une stature tout à fait exceptionnelle, présente comme antécédent pathologique ce fait d’avoir eu un frère et une sœur, qui, ayant même stature, sont morts jeunes, à 39 et 31 ans. J... a eu à son premier accouchement une crise d’éclampsie. Les quatre grossesses ultérieures se sont accompagnées d’une anémie profonde.
Il y a quatre mois, elle se présente à mon examen avec un fibrome qui remonte à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Il paraît plus développé du côté gauche du ventre. Rien d’important, à l’examen du cœur, du poumon et des reins.
Opération le 3 mai 1899. Hystérectomie abdominale totale, par un procédé se rapprochant du procédé américain. L’hémostase terminée, suture transversale des deux lambeaux péritonéaux, antérieur et postérieur, largement taillés. En suturant la paroi abdominale, je remarque une anse du gros intest:n sur la ligne médiane ; mais je n’y prête pas d’attention, parce qu’on a à peine vu l’intestin pendant l’opération et qu’on n’a pu le tordre par aucune manœuvre.
Les suites opéraioires immédiates ont été très simples. La malade se plaint cependant d’une impression de constriction et de gène à la ceinture. Le pouls est très bon, n’a jamais dépassé 108. La température rectale, montée à 38,8 le deuxième jour, est descendue progressivement à 37,3. Emission de gaz le troisième jour, petite selle le quatrième jour.
La malade à ce moment ne souffre presque plus des douleurs thoraciques des premiers jours. En l’absence de symptômes péritonéaux, je suis absolument sans inquiétude à son sujet et considère la guérison comme un fait acquis.
Le 13 mai, c’est-à-dire le neuvième jour après 1 opération, la malade
prend de l’eau de Rubinat, c’est la troisième fois.
Le soir elle se plaint à l’interne de service d’un peu de tympanisme.
Le soir, la température rectale, qui était la veille de 37,8, remonte à 38,4.
Le lendemain, 44 mai, la malade se dit très bien. Elle déjeune comme d’habitude.
Tout à coup, à 10 heures du matin, elle appelle, accusant un malaise intense, en même temps qu’elle a une selle involontaire. Elle a une sensation d’angoisse, de constriction à la poitrine, d'impression de mort imminente. M. Jarsaillou, ne sentant pas le pouls, fait successivement piqûre d’éther et piqûre de caféine. J’arrive à ce moment et trouve mon opérée dans un état des plus immédiatement inquiétants.
Elle demande de l’air, fait des respirations lentes et profondes, elle est pâle et légèrement cyanosée. Les respirations s’espacent et la malade meurt. Le tout a duré 8 à 10 minutes.
Autopsie , le 15 mai. Le ventre est un peu météorisé. La réunion de la plaie abdominale est parfaite.
On remarque d’abord la teinte rosée, normale de l’intestin.
Le côlon transverse apparaît dilaté. Son coude gauche remonte très haut dans le thorax, refoulant le cœur sur la ligne médiane.
Le foie est vertical, présentant la déformation caractéristique du cornet. A la partie inférieure de l’abdomen, on trouve, presque sur la ligne médiane, l’anse oméga, formant une anse doublée en canon de fusil qui remonte verticale et tendue du bassin à l’ombilic.
Au niveau du détroit supérieur, elle se continue par un coude avec la partie supérieure de l’S iliaque. Ce coude est dû à ce que, en ce point, son revêtement péritonéal est tendu, son méso étant attiré et tixé par le surjet péritonéal de Douglas. La suture a déterminé une plicature de l’anse oméga, en rapprochant du bassin un point qui, du fait du développement du fibrome, avait dû être porté dans la fosse iliaque ou le tlanc.
Pas trace de péritonite; ni liquide, ni fausses membranes, ni adhérences.
Le cœur est vide, on ne trouve aucun caillot dans ses cavités.
Pas de lésions valvulaires, mais cœur manifestement graisseux, flasque et mou, à parois minces. Du côté des poumons, pas d’infarctus, seulement de l’hypostase.
Reins volumineux, mais sains. Les uretères n’étaient, ni comprimés ni gênés au niveau du surjet péritonéal.
Le cerveau n a pu être examiné, mais aucun symptôme n’a indiqué une lésion cérébrale, ni embolie, ni hémorrhagie.
En résumé, on trouve un cœur graisseux, une plicature de l’anse
oméga énorme et une inégale et anormale distension du gros intestin.
Observation XXX
Goullioud, Annales gynéc. et obst. de Paris, Lit, p. 157.
Fibrome mtra-ligamentaire volumineux. Occlusion intestinale
post-opératoire.
M. G..., domestique, âgée de -40 ans. célibataire, présentant une tumeur manifeste de l'abdomen, se soumet à mon examen le 13 décembre 1891.
Il s agit manifestement d’un volumineux fibrome bilobé, dont la masse principale atteint 1 ombilic 5 une seconde, comme surajoutée, le dispersant à droite.
Le 28 septembre 1892, la tumeur a beaucoup augmenté, les troubles de la miction apparaissent; la circonférence abdominale atteint un mètre; la tumeur est devenue fluctuante daus sa partie la plus saillante; actuellement, elle atteint l’épigastre.
.1 opère la malade le 3 octobre; M. Fochier veut bien assister à cette opération qui s’annonce grave et difficile.
Le fibrome hors du ventre, on constate que l’S iliaque est adhérente par dédoublement et suppression de son méso, c’est-à-dire que le fibrome est intra-ligamentaire. Au lieu d’isoler l’intestin, je fais au-dessus de lui une incision circonférentielle, péritonéale autour de la tumeur et j’en pratique l’énucléation. Il ne survient aucune hémorrhagie, et l’on n'a à placer ni une ligature, ni une pince à demeure. L’utérus est aplati sur le côté. Marsupialisation du fond deda poche, que l’on tamponne faiblement à la gaze iodoformée. On veille à ce que l’S iliaque ne soit ni coudée ni trop tirée par la fixation de la poche au bas de la ligne de suture. Triple surjet au catgut.
La tumeur libro-kystique pesait plus de 8 kilog. Le soir, la malade Bouvier a
est longue à se réchauffer. Suintement sanguin par la mèche iodoformée nullement inquiétant. Pouls, 88. Température rectale, 37°.
Le 5 octobre, un cachet de calomel, puis un lavement qui amène quelques matières, pouls à moins de 120; température rectale, 38-2 et 38°3 ; cependant la purgation n'a pas agi, très léger ballonnement ; toujours de l’abattement. La malade ne veut rien prendre.
Le 6, devant l’absence de selles, nous enlevons le tamponnement de la poche marsnpialisée.
Le 9, la malade mange un peu, je crois être sûr du succès.
Le soir, la malade, qui jusque-là avait à peine souffert, de quelques coliques, se plaint beaucoup du ventre et spécialement d’un point limité dans la fosse iliaque droite.
Le 10, une verrée purgative; puis le soir, un cachet de calomel. On attribue la persistance des douleurs à l’insuffisance des selles. Premier vomissement alimentaire. Cependant ce n’est ni le faciès, ni le pouls, ni le ventre d’une péritonite; température rectale, 37ü4 et 38° 2.
Le 11, nous commençons vraiment à craindre de l'occlusion intestinale, la malade se refuse à une laparotomie secondaire, suppliant d’attendre le lendemain, ce qu’on croit pouvoir faire.
Le 13, la malade a vraiment baissé, il n’y a plus rien à espérer du traitement médical. On dirait une hernie étranglée. Pas de température, 37°4 ; pouls rapide, encore fort, bien comptable.
Je fais une incision dans la fosse iliaque droite, dans le but de faire une entérotomie.
Le péritoine ouvert, je reconnais qu’il n’y a seulement pas trace de péritonite. Je trouve le cæcum peu distendu, puis l’extrémité inférieure de l’intestin grêle affaissée, comme tendue sur un plan fibreux, formé par la poche marsupialisée, sans mésentère et même comme recouvert simplement par le péritoine au lieu d’en être enveloppé. Cette disposition tient sans doute au développement de la tumeur, qui a supprimé le mésentère et dépouillé, pour ainsi dire, cette partie de l’intestin des deux tiers de son enveloppe péritonéale, sur une longueur de 10 centimètres.
L’intestin s'est coudé à Injonction de sa partie fixe et de sa partie mobile. Le péritoine passe comme épaissi et cicatriciel sur ce coude.
Au-dessus, 1 intestin est brusquement distendu. Il n’y a aucun doute possible sur le diagnostic d occlusion par coudure.
Ln anus artificiel est établi sur la partie distendue de l intestin grêle. Ecoulement abondant de matières. Cessation des coliques;
mais la malade ne résiste pas a ce choc, elle s’affaiblit et meurt dans la nuit.
L’autopsie permet de constater de nouveau la disposition indiquée de l’occlusion intestinale.
La tension de la poche marsupialisée n’est pas excessive; tout le mal Aient de ce que 1 extrémité inférieure de l’intestin grêle n’avait plus de mésentère et que sa portion libre rencontrait la portion immobilisée en faisant un angle.
Observation XXXI
Jules Bœckel, Gazelle médicale , Strasbourg, janvier 1901, n. 1.
- Hystérectomie abdominale totale.
Pli... d’A... (novembre 1898), 5G ans.
Début de la maladie à 15 ans.
Fibromes multiples dont un inclus dans le ligament large.
Est alitée depuis cinq ans.
Procédé opératoire : Doyen modifié avec angiotripsie.
Guérison per primam.
A repris son poste. Santé excellente.
Observation XXXII
Jules Bœckel, Gazelle médicale de Strasbourg, janvier 1901, n. 1.
Mlle Ph. ., 42 ans, vierge, réglée.
Début il y a quelques mois.
Petit fibrome enclavé dans le petit bassin.
Compression du sciatique. Douleurs de hanche simulant la coxalgie.
Doyen modifié.
Péritonisme avec phénomène d’occlusion intestinale.
Mort le quatrième jour. Hémorrhagie secondaire.
Obsehvation XXXIII
M. le professeur agrégé Bérard, Province médicale, 14 octobre 1899.
Enorme fibrome utérin développé dans le ligament large droit. Hystérectomie abdominale totale.
Joséphine A..., 43 ans. Jamais d’hémorragie. À la palpation, la tumeur donnait une sensation assez nette de fluctuation. Néanmoins, le diagnostic de fibrome s’imposait au toucher : le col utérin, très remonté, comme avalé, était fixé en arrière du pubis et ne pouvait être mobilisé qu’avec le reste de la masse.
Aucun trouble de la miction, mais la constipation était notable et la malade accusait des douleurs lombaires avec quelques élancements dans les membres inférieurs.
L’intervention fut pratiquée le 8 septembre 1899. Laparotomie médiane qui conduit sur le fibrome, un peu adhérent à la paroi abdominale antérieure, mais surtout fixé profondément, de telle façon qu’il est impossible de l'attirer au dehors, malgré que l’incision ait été agrandie presque de l’échancrure xiphoïdienne au pubis.
On reconnaît rapidement que cet obstacle est dû à l’enclavement de toute la tumeur dans le ligament large droit. Une incision de ce dernier, au point où il est le plus aminci, permet de créer un plan de clivage; après que le bord supérieur des deux ligaments a été coupé entre deux pinces, le décollement s’effectue assez rapidement en ouvrant quelques tissus veineux, immédiatement tamponnés. La portion principale du fibrome est alors extraite hors du ventre et amputée au-dessus d’une ligature élastique, puis la vessie est décollée du moignon utérin restant. Après ouverture du cul-de-sac postérieur, deux pinces sont placées sur les utérines; la tranche vaginale, suturée est amenée à l’angle inférieur de la plaie. Enfin, deux Micküliez sont placés : l’un, dans le petit bassin, l’autre, dans l'espace mort laissé par l’évidement du ligament large droit, espace trop anfractueux et trop vasculaire pour qu’on songe à le fermer par capitonnage.
Injection de 500 grammes de sérum artificiel sur le lit d’opération, Le scliock a été intense à la suite de cette intervention qui dura près d une heure un quart. Pourtant les suites furent des plus simples : la malade allait spontanément à la selle vers le quatrième jour.
Les Mick filiez furent progressivement diminués, puis retirés tout à fait le 12e jour. Aujourd’hui, la malade ne garde plus qu’un petit pertuis sus-pubien. Elle va quitter le service dans quelques jours.
La tumeur, développée aux dépens de la corne utérine droite, était énorme, du poids de 12 kilogrammes Déplissant le ligament large, elle avait décollé le péritoine pariétal jusqu’à l’épine iliaque en avant, et en arrière jusqu’au cæcum qui se trouvait reporté vers l’ombilic.
Il s’agissait d’un de ces fibromes à évolution devenue maligne. La malade, en effet, accusait depuis un an une augmentation notable du volume de son ventre sans modifications appréciables de la menstruation. Les léio-myomes malins, sur lesquels MM. Bérard et Perrot ont attiré l’attention dans un mémoire des A rchives de Médecine expérimentale (1897), sont souvent creusés, comme l’était celui-ci, de cavités pleines d’un liquide séreux, d’où la sensation de résistance et presque de fluctuation perçue à l’examen.
Observation XXXIY
M. le professeur agrégé Bérard, clans Ihèse Ch. Perrot.
Maria B..., 33 ans, femme de chambre. Entrée dans le service de M. le professeur Poncet, le 21 octobre 1899, sortie le 25 décembre
Père bien portant (7fi ans). Mère en bonne santé. Un frère mort, d’une affection aiguë, à 26 ans. Un frère et une sœur en bonne santé.
Pas d’antécédents personnels. La malade affirme n’avoir jamais eu demala lie grave. Ni rhumatisme, ni impaludisme, ni syphilis.
La malade n’est pas mariée. Elle a été réglée à 16 ans. Ses époques ont toujours été régulières.
Il y a un an environ, au mois de novembre dernier, apparurent les premiers symptômes de l’affection qui l’amène à l’hôpital. Elle était essoufflée au moindre effort.
Depuis six mois à peu près, elle a vu son ventre grossir. Ses règles sont restées irrégulières et n'ont pas augmenté de quantité. Depuis deux mois cependant, elles sont beaucoup moins abondantes.
Il y a huit mois environ, la malade constata qu’elle urinait plus fréquemment que de coutume. Elle ne larda pas à se lever la nuit de deux à quatre fois, suivant la fatigue de la journée. Elle n'a jamais d'arrêt complet du cours des urines, mais elle pisse parfois très abondamment, sous forme de véritables débâcles.
Il n’y a pas d'albumine dans les urines.
La malade ne présente pas de troubles digestifs. Pas de constipation.
La palpation de l'abdomen révèle la présence d’une tumeur transversalement étendue. Il semble que l’on ait affaire à un utérus bicorne, dont chaque moitié se serait considérablement développée. La tumeur remonte, à droite, jusqu’à la douzième côte. Elle est moins haute à gauche. Au niveau de la ligne blanche un sillon très net divisé en deux portions. Cette tumeur, sur toute son étendue, donne à la percussion une matité absolue.
Il n’y a pas de liquide péritonéal.
La tumeur se déplace en masse et semble indépendante du péritoine, dans son lobe gauche au moins. Le lobe droit est presque immobile dans la fosse iliaque droite.
Le toucher vaginal est gêné par l’hymen de la malade. Il ne donne pas de renseignements bien précis. L’utérus est difficilement atteint par le doigt, on constate toutefois la présence d'une masse dure dans
le cul-de-sac postérieur.
Le toucher rectal ne donne pas de renseignements précis.
La malade est opérée, par M . le professeur agrégé Bérard, le 24 octobre 1899.
On trouve un énorme fibro-myome, formé de trois masses, au milieu desquelles est perdu l’utérus. La masse gauche, considérable, est libre sous le péritoine et remonte jusqu’au rein gauche. La masse droite est incluse dans le ligament large correspondant ; les faisceaux de ce ligament passent en sautoir par dessus la tumeur. Plus en dehors se trouve une nouvelle sangle, l’uretère avec ses vaisseaux. Ce dernier était donc comprimé entre la tumeur et la paroi. On a ainsi
l’explication des phénomènes de débâcles urinaires relatés dans l’histoire de la malade. Un troisième lobe, médian, plonge en avant, dans le petit bassin et comprime la vessie.
Ablation en masse de la tumeur. A la partie postéro-inférieure on remarque une partie ayant subi une dégénérescence kystique qui répondait de la partie la plus déclive du cul-de-sac de Douglas.
Après ablation, Mickülicz.
Pansement. Injection de sérum artificiel.
Guérie sans autre incident qu’un peu de suppuration en arrière du Mickülicz, qui a prolongé la convalescence.
Trois mois après, la malade donne de ses nouvelles : elle est complètement guérie et a repris son travail.
Observation XXXY
De M. le professeur agrégé Auguste Pollosson, chirurgien des hôpitaux de Lyon,
dans thèse Ch. Perrot.
Mme M..., 41 ans. A eu un enfant à l’âge de vingt-trois ans, et depuis cette époque n’a pas eu de nouvelle grossesse.
Cette malade a été veuve pour la première fois en 1892. Elle présentait des règles augmentées comme quantité et comme durée, et M. Auguste Pollosson put, à ce moment, porter le diagnostic de fibrome. L’utérus présentait à peu près le volume d’une petite tète fœtale.
A cette époque, une intervention chirurgicale ne sembla pas nécessaire et on se contenta d’établir un traitement médical.
La malade n’a été revue qu’en 1899. Dans cet intervalle, les règles avaient continué à être exagérées, mais aucun phénomène douloureux n’était apparu. Depuis huit mois environ, la tumeur utérine avait notablement grossi. Des phénomènes de compression s’étaient manifestés par des douleurs dans le pelvis et dans les cuisses, par une gène des fonctions intestinales, et peut-être aussi par une compression des uretères, car il existait un peu d’albumine dans les urines. L’état général était devenu mauvais : pâleur et amaigrissement prononcés.
La tumeur avait, dans les six ou huit derniers mois, pris un développement considérable et rapide, et atteignait les dimensions d’un utérus de grossesse à sept mois.
À l’examen du ventre, on constatait l’existence d'une tumeur solide dont le fond était intermédiaire entre l’ombilic et l'appendice xiphoïde. La consistance n’était pas très dure et la mollesse relative, jointe à l'évolution rapide, indiquait un certain degré de malignité.
En pratiquant le toucher, on constatait que l'excavation pelvienne était complètement remplie par une masse fibromateuse du volume d’une tête fœtale. Cette tumeur, qui remplissait le bassin, était immobilisée et se continuait directement avec la tumeur abdominale. Le col utérin se trouvait fortement déjeté en avant et en haut, derrière la symphyse du pubis.
On constatait, en outre, que la vessie, soit distendue, soit incomplètement vidée, remontait jusqu’au niveau de l’ombilic et paraissait fixée dans cette position.
On devait donc s’attendre, dans l’opération d’extirpation projetée, à rencontrer des difficultés tenant, d'une part, à la situation de la vessie, et, d’autre paî t, à la masse fibromateuse qui plongeait dans le pelvis en arrière du col.
L’opération, pratiquée le 1er juin 1899, montra que ces craintes étaient bien fondées. L’incision médiane de la laparotomie montra, en effet, que la vessie occupait une situation fixe et remontait au moins jusqu’au niveau de l’ombilic. L'incision fut donc prolongée beaucoup plus haut et le péritoine fut ouvert dans la partie supérieure au-dessus du niveau de la vessie.
On constata alors que le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin se réfléchissait au niveau de l’ombilic et se continuait sur la partie supérieure de la masse fibromateuse.
D’autre part, à droite et à gauche, les ligaments larges étalés remontaient à peu près au même niveau, c'est à-dire au voisinage de la zone ombilicale.
En arrière, la tumeur était libre et l’on pouvait glisser la main jusqu’au niveau de l’entrée du bassin, mais sans pouvoir descendre plus bas, en raison de la masse fibromateuse qui remplissait le pelvis.
Devant ces difficultés, M. Auguste Pollosson fut obligé de suivre la conduite suivante :
La tumeur utérine fut attirée en avant autant que le permettait l’incision dont la partie inférieure restait inutilisée à cause de la présence de la vessie.
La tumeur étant ainsi attirée, on pouvait voir sa face supérieure et la partie supérieure de sa face postérieure.
Pour aller plus loin, il fallait procéder à une réduction de cet utérus fibromateux.
Le tissu utérin fut alors rapidement ouvert par une incision verticale, presque médiane, portant sur ta face postéro-supérieure de l'utérus attiré au dehors. Celte incision conduisit sur une grosse masse fibromateuse qui fut clivée et décortiquée. Cette masse, de forme ovoïde, présentait à peu près les dimensions de deux têtes de fœtus à terme. Elle représentait, d’une part, une notable partie de la tumeur abdominale et, d’autre part, la tumeur pelvienne tout entière qu'on avait constatée par le toucher. Cette masse se trouvait développée, dans son tiers supérieur, dans l’utérus lui-même, et dans ses deux tiers inférieurs, dans le ligament large gauche distendu.
Une fois cette masse enlevée, l’utérus, notablement diminué de volume, put être attiré davantage dehors. Le cul-de-sac de Douglas devenait libre et abordable, et les ligaments larges droit et gauche s’allongèrent, permettant de les attaquer plus aisément.
Ces deux ligaments furent d’abord sectionnés dans leur moitié supérieure, ce qui rendit l’utérus plus mobile. A ce moment, le culde-sac postérieur de Douglas fut ouvert et l’hystérectomie totale fut terminée suivant la méthode de Doyen.
Le clivage de l’utérus avec la vessie se fit sans difficultés. L’hémostase fut faite avec soin. L’ouverture pelvienne du péritoine fut suturée suivant une ligne transversale, puis la paroi abdominale complètement refermée par une suture à trois plans.
On glissa alors par le vagin une mèche de gaze aseptique destinée à assurer le drainage des surfaces cruentées sous-jacentes au péritoine suturé.
Les suites opératoires furent simples. La température ne dépassa pas 38e pendant la première semaine. A ce moment, on enleva la
mèche vaginale et.il y eut pendant trois ou quatre jours une élévation de température correspondant a un peu d'infection du fond du vagin, mais sans réaction péritonéale.
Pendant les deux mois qui suivirent, la malade ne reprit ses forces que d’une façon très lente. L’appétit restait mauvais et il y avait de temps en temps de petites élévations de température à 38° ou 39°5.
Cet état général et cette lièvre dépendaient évidemment de l’état des voies urinaires, car les urines furent pendant longtemps troubles et présentèrent encore par intervalles des traces d’albumine. Mais sous l’influence du régime et sans traitement local de la vessie, les fonctions urinaires reprirent leur intégrité. À partir de ce moment, l’appétit revint et la malade augmenta rapidement de poids.
Revue en janvier 1900, elle présente un état général des plus satisfaisants.
Observation XXXVI
De Al. le professeur Poncet, dans thèse Ch. Perrot.
Marie-Jeannette B..., 44 ans, ménagère. Entrée à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Poncet, le 27 février 1899, sortie le 28 avril 1899.
Rien d’intéressant dans les antécédents héréditaires ou familiaux. La malade a toujours joui d’une bonne santé. Réglée à 15 ans, elle l'a toujours été normalement depuis jusqu’à ces temps derniers.
Trois grossesses normales. Le premier accouchement s’est terminé par un forceps, l’enfant est mort, mais il n'a pas eu de suites fâcheuses pour la mère. Les deux autres se sont normalement effectués et les enfants âgés de 15 et 17 ans sont vivants et bien portants.
Pas de maladie grave. Pas de syphilis ni d’éthylisme. Bien dans les antécédents hépatiques ou urinaires.
Il y a 4 ans environ qu’elle a ressenti pour la première fois des douleurs vagues dans l’abdomen, plus spécialement à droite. C’est également de ce côté et presque en même temps qu’elle s’est aperçue d'une tuméfaction anormale de l’abdomen, peu douloureuse d’ailleurs, simplement gênante par son- poids et son volume, l’un et l'autre augmentant régulièrement, sans à-coup, ni phénomènes généraux.
Rien à signaler dans toute la période qui suit ; constipation fréquente mais habituelle, pas de gène de la miction. Les époques ont été, en somme, régulières, mais retardant facilement de 15 jours ou d’un mois et durent quelquefois plus de huit jours. Dans l’intervalle, pas de pertes rouges, mais des pertes blanches assez fréquentes.
Les douleurs spontanées, peu marquées jusque-là, sont devenues beaucoup plus fortes depuis quelques jours. Elles prennent naissance dans la fosse iliaque droite pour s’irradier sous forme de névralgies dans le membre inférieur droit et la fesse du côté droit. La pression a peu d’influence sur elles.
Lorsque la malade arrive à l'Hôtel-Dieu, l’abdomen est considérablement augmenté de volume. L’ombilic est entièrement déplissé. Il n'y a pas de circulation veineuse anormale de la paroi.
A la palpation on trouve une paroi relativement souple et qui permet d’apprécier deux tumeurs assez nettement distinctes. La première, à droite, a presque la grosseur d’une tète d’adulte; elle s’étend de l’ombilic au pubis, remplissant la fosse iliaque droite. Elle est un peu mobile, rénitente, lisse, sans nodosités appréciables, non douloureuse à la palpation. La deuxième, à gauche, a le volume d’une grosse orange et est séparée de la première par un sillon facilement appréciable. Elle a les mêmes caractères avec un peu plus de mobilité.
Pas de sensation de flot. Le rein n’est pas perceptible. A la percussion, toute la partie sous-ombilicale de l’abdomen est mate. Au fur et à mesure que l'on descend dans la région lombaire, la sonorité réparait pour redevenir matité plus bas. Cette sonorité ne subit pas de modification dans les changements de position de la malade. Le foie n’est pas remonté et sa matité inférieure se détermine encore.
Au toucher, on trouve le vagin piesque entièrement comblé par le cul-de sac antérieur, formant une tumeur du volume d’une mandarine. Le doigt, glissé derrière la tumeur, pénètre dans un cul-de-sac profond, dont le doigt n’atteint que très difficilement le fond. On n’a la sensation du col utérin en aucun point de ce cul-de-sac. La tumeur du cul-de-sac antérieur occupe aussi le cul-de sac droit. La pression n'est pas douloureuse.
11 y a un peu d’œdème des membres inférieurs, surtout le soir.
Le poumon et le cœur sont sains. Pas de température.
Urines très chargées en urates. Pas d’albumine
La malade est opérée le 7 mars 1899 par M. le professeur Poncet.
Laparotomie avec longue incision médiane dépassant par en haut les limites de la tumeur. Il est impossible d’amener celle-ci au dehors et même de l'y attirer partiellement. On se rend compte alors qu’elle est presque totalement enclavée dans les feuillets des ligaments larges, dédoublés par elle au cours de son développement. Tout au plus, un des larges lobes qui bossèlent la surface du fibrome est-il dépourvu de ce revêtement. Les annexes coiffent, de chaque côté de la ligne médiane, le sommet de la tumeur. Le bord supérieur de chacun des ligaments larges est occupé par d’énormes sinus veineux du volume de la veine cave, à l’hémostase desquels on procède aussitôt en prenant la portion Ja plus élevée de chaque ligament dans une pince Richelot. A gauche, ce temps opératoire détermine une légère hémorrhagie veineuse arrêtée par forcipressure et compression.
Puis, comme la limite supérieure de la vessie n’apparaît pas très nettement en avant de la masse, celle-ci est dégagée à ce niveau de de son revêtement péritonéal pour mettre à l’abri de toute manœuvre traumatisante les organes situés en avant.
La décortication du fibrome se poursuit de haut en bas, très laborieuse, avec trop d’hémorrhagie pour qu’on l’achève sans autres précautions. M. le professeur Poncet saisit donc dans un lien de caoutchouc le pédicule du fibrome et le ligament large qui T’englobe et sectionne au couteau la plus grosse partie de cette masse. La tranche de section intéresse le sommet du vagin qui a été étiré par le développement de la tumeur dans des proportions tout à fait anormales. Sur les côtés de cet organe, M. Poncet trouve facilement un plan de clivage dans lequel il énuclée, en quelques minutes, le reste de la tumeur. Il enlève alors le lien de caoutchouc qui risquerait d'englober les uretères dans le pédicule et termine l’intervention par une hémostase longue et soignée de toutes les surfaces dénudées au moyen de sutures hémostatiques et de ligatures simples et en chaînes.
La tranche vaginale est fixée en avant à la paroi abdominale ; pour éviter toute chance d’infection, des mèches de gaze iodoformée plongent tout autour du pédicule dans le petit bassin. À droite, sur-
tout, le tamponnement est plus étendu, car les feuillets péritonéaux, dédoublés dans la décortication de la tumeur, ont laissé de larges surfaces saignantes.
L’examen de la pièce enlevée la montre constituée par du fibromyome pur. La tumeur s’est développée aux dépens de la paroi droite de l’utérus, refoulant l’organe à gauche et en bas et s’avançant dans les ligaments larges, surtout dans le droit qu’elle a totalement dédoublé. Impossible de trouver un plan de clivage plus profondément dans la masse ou entre elle et l’utérus. De plus, on se rend compte que toute tentative de décortication sous-péritonéale prolongée eût rencontré un obstacle absolu dans la présence d’énormes sinus veineux en haut et en bas de chaque ligament large.
Observation XXXVII
De M. le professeur agrégé Condamin, dans thèse de Ch. Perrot.
Marie B..., 41 ans, jardinière.
Réglée à dix-lmit ans. Les menstrues ont toujours été très régulières, mais très abondantes dès leur début.
Mariée à trente ans X eu un accouchement normal à l’âge de trente-deux ans, il y a neuf ans.
Il y a* un an et demi, la malade perçut, dans 1 abdomen, au dessus du pubis, une tumeur indolore de la grosseur d’un œuf. Pendant un an, cette tumeur resta stationnaire, sans amener aucune modification dans la fréquence ou l’abondance des règles.
Six mois après, les digestions devinrent pénibles, s’accompagnant de nombreux vomissements. Toutefois ces troubles digestifs n’étaient pas continus ; ils présentaient des rémissions qui duraient de un mois à un mois et demi. A cette époque, la malade était fortement constipée.
Il y a six mois, les règles devinrent plus fréquentes et plus abondantes. En même temps, la tumeur augmentait rapidement de volume.
Dans le dernier mois qui a précédé l’opération, la malade a ressenti des douleurs irradiées dans la cuisse droite, mais pas assez intenses pour empêcher la marche.
Jamais de troubles du côté de la miction.
Lorsque la malade se présente à l'hôpital, le 8 février 1900, elle se plaint de pertes abondantes et de vomissements continuels.
A l’examen du ventre, on sent une masse volumineuse, dure, remontant jusqu’au niveau de l’ombilic et s’étendant surtout à gauche.
Au toucher vaginal, on sent une masse adhérente à l’utérus s'étendant dans les deux ligaments.
Le 16 février 1900,1a malade est opérée par M. le . professeur agrégé Condamin, qui pratique la laparotomie et suit le manuel opératoire suivant :
1° Section de la partie supérieure des ligaments larges entre deux pinces ;
2° Décollement latéral entre Lutérus et les deux feuillets des ligaments larges jusqu’au niveau de l'isthme du col;
3° Pincement des artères utérines par une pince coudée;
4° Continuation du décollement en avant et en arrière:
5° On élève alors facilement l’utérus en dehors du ventre;
Go Ouverture du cul-de-sac postérieur et terminaison de l’opération comme dans le Doyen.
Drainage vaginal.
La malade sort de l’hôpital le 8 mars 1900, entièrement guérie.
Les pertes ont cessé ; la constipation a disparu Les digestions sont faciles; il n'y a plus de vomissements.
Observation XXXVIII
H. Dlret, in Semaine gynécologique, ler janvier 1901.
Fibrome en symphyse totale avec la ceinture pelvienne. Ablation par
section médiane et morcellement. Mort.
P..., Elisabeth, 36 ans. Réglée à 16 ans. Mariée à 25 ans. Pas d’enfants.
- A 33 ans, elle eut une fièvre typhoïde, qui dura 3 mois. Pendant cette maladie, elle eut une cystite, et plus tard des douleurs en urinant, qui persistèrent pendant la convalescence. Elle eut aussi, pendant sa maladie, une poussée de péritonite assez prononcée.
A l’examen clinique, le 3 juin 1898, on constate, dans le cul-de-sac latéral gauche du vagin, une tumeur bosselée, dure, qui, du coté de la paroi abdominale, remonte jusqu’à l’ombilic. Elle a le volume d’une tète d’enfant de 10 ans; elle est absolument fixée dans le bassin. Le toucher rectal montre qu’elle remplit la concavité sacrée, ou elle est absolument immobile.
L’opération a lieu le 10 juin 1898 Le ventre étant ouvert, on tombe sur une masse formée par l’épiploon épaissi et induré et par plusieurs anses intestinales intimement soudées à une tumeur fibreuse utérine, qui siège dans la cavité pelvienne. Sous ce magma fibreux inflammatoire, la vessie n’est pas visible. On commence par sectionner la lame épiploïque, et on laisse sa partie inférieure, ayant la largeur de la main, adhérente à la paroi abdominale, à la tumeur et à la vessie. Ensuite, on dégage avec prudence trois anses intestinales soudées au néoplasme, par des faisceaux fibreux très denses. 11 faut user du bistouri pour les dégager, à petits coups. Le corps fibreux est totalement inclus dans le ligament large , et, en arrière, complètement soudé à Ici concavité pelvienne, en sgmphgse avec les os. Il est impossible de reconnaître l’utérus et les annexes; tout est compris dans la même gangue fibro-inflammatoire, très dense. On se décide à agir par morcellement . Sur la partie postérieure du fibrome, on fait une section médiane, qui suit la concavité sacrée, et peu à peu, on arrive à le diviser en deux moitiés. L’incision est poursuivie jusqu’au cul-desac vaginal postérieur. Celui-ci est ouvert et désinséré du col à gauche ; puis, on incise la base inférieure du ligament large, et on lie l’artère utérine correspondante. Puis, avec les doigts, on décolle peu à peu, de bas en haut, et d’arrière en avant, la moitié gauche du fibrome ; on la dégage de la concavité sacrée, et on l’amène en haut ; elle entraîne avec elle les annexes correspondantes, qui sont ensevelies dans la gangue inflammatoire. On procède de même adroite. En avant, l'utérus, qui est petit, a été divisé en même temps que le fibrome, inséré sur sa face postérieure, et enlevé avec chaque moitié ; on a pris soin d’éviter la blessure de la vessie. En résumé, il s’agissait, dans ce cas, d’une double annexite très ancienne, très fibreuse, ayant soudé intimement ensemble 1 utérus, les annexes et le fibrome. Plusieurs anses intestinales et la vessie étaient prises dans
la même masse inflammatoire scléreuse, qui accolait fortement l’ensemble ii la concavité du sacrum. Après l’ablation de la tumeur, la vessie reste en partie enclavée sous un capuchon fibreux formé par les débris indurés de l’épiploon et le magma inflammatoire.
Pendant l'intervention, soit par la section médiane, soit par les tractions, une déchirure d’un centimètre environ avait été faite à la paroi antérieure du rectum ; on la ferme par une suture de Lembert, C’est sans doute à cause de cette blessure de l’intestin, ou à cause de l’infection antérieure que les suites opératoires ne furent pas favorables. Bien que le ventre eût été drainé et le vagin laissé ouvert, des symptômes de septicémie se manifestèrent peu à peu. La température reste bonne, aux environs de 37° ; mais le pouls s’éleva à 140- 150 le 3e jour. Les injections de sérum artificiel répétées à la dose de 1000 gr. deux fois par jour, pendant cinq jours, restèrent impuissantes. La malade eut du délire, quelques vomissements, et succomba après 10 jours.
Observation XXXIX
H. Duret, dans Semaine gynécologique, 1901, n. 2, p. 9.
Fibrome calcifié et inclus remplissant l’abdomen et le pelvis, du poids de 8 kil. 600. Morcellement par blocs successifs sans hémostase préalable. Blessure de la vessie et section de l’uretère. Guérison.
Tumeur ayant la dureLé de la pierre.
Depuis six semaines, œdème considérable des membres inférieurs. Opération. — Partout la séreuse fait partie intégrante du néoplasme.
Annexes gauches et droites accolées. Il n’y a plus de ligaments larges. L’S iliaque est accolée et aplatie contre le néoplasme. L’uretère gauche était entre deux lobes de la tumeur.
La tumeur est sectionnée par tranches.
Le vagin reste ouvert. Gros drain abdominal. Guérison.
Observation XL
H. Duret, dans Semaine gynécologique, 1901, n. 2.
Cysto-fibrome volumineux sessile et inclus. Ablation par morcellement.
Guérison.
Noire quatrième observation, de date plus récente, mérite d’être relatée en entier. La malade, âgée de 50 ans, n’a pas d’antécédents héréditaires. Elle a été réglée à 15 ans pour la première fois, et toujouis noi maternent depuis. Elle a eu 3 enfants et une perler son dernier enfant a 17 ans. Toutes les couches ont été bonnes. La ménopause ne s'est pas encore établie pour elle : elle a encore des pertes, mais irrégulières.
Il y a deux ans, elle a commencé à maigrir et à pâlir, et elle a remarqué que son ventre grossissait. Depuis ce temps elle a des leu¬
corrhées, et ses règles sont abondantes et prolongées. Depuis huit mois surtout, l’augmentation du volume du ventre est rapide. Elle n a pas eu de troubles digestifs, tout au plus un peu de constipation : ses mictions sont assez fréquentes.
Le 10 mars 18U8, au moment où nous l’examinons dans notre service, elle est pâle, faillie, très amaigrie, comme épuisée. Le ventre se présente sous la forme d’un globe très saillant, qui occupe tout l’espace compris entre les hypochondres et le pubis : il proémine d’au moins 30 centimètres en avant du plan antérieur du corps. Audessus de l’ombilic, le plan que forme sa courbe est très oblique ; mais, à partir de ce point, elle est très abrupte et devient presque perpendiculaire. L’aspect est assez bien celui de la bosse antérieure de polichinelle, un peu abaissée. La circonférence de l’abdomen, au niveau du nombril, est de 104 centimètres ; il y a 23 centimètres de l’appendice xiphoïde à l’ombilic, et 20 centimètres de ce dernier au pubis.
Dans la région inférieure de la paroi abdominale, on observe un œdème d’une dureté ligneuse : partout, des réseaux veineux à grosses mailles. Par le palper, dans la partie inférieure droite de l’abdomen, occupant toute la région sous-ombilicale et le flanc, on constate
l’existence d’une tumeur dure, fibreuse, du volume d’une tête d’adulte,
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qui descend profondément dans le bassin et est immobile. Dans tout le reste de l’abdomen, c’est-à-dire sous l’ombilic, dans le flanc gauche, dans la région sus-ombilicale et dans l’hypocondre gauche, jusque dans la région lombaire, la tumeur est manifestement liquide et uniloculaire ; dans toutes ces régions, on obtient la sensation de flot. La disposition des choses est telle que, si on se bornait à cette partie de l’examen, on croirait qu'on est en présence d’une tumeur fibreuse, à laquelle est annexé un volumineux kyste ovarique ; mais le reste de l’exploration ne confirme pas ce diagnostic. La percussion montre que l’intestin occupe la région lombaire droite, l’hypochondre droit, et une petite partie du creux épigastrique. Le toucher indique que l’utérus est remonté très haut; les culs-de-sac vaginaux ne sont pas distendus : en refoulant fortement celui du côté droit, on arrive au contact de la tumeur solide. Les lèvres du col sont déchirées et éversées. L’hystéromètre se dirige fortement vers la droite et pénètre à une profondeur d’au moins 16 centimètres. Ce fait indique un développement considérable de l’utérus. Il nous conduit à adopter de préférence le diagnostic de cysto-fibrome de l’utérus, surtout si l’on tient compte des hémorragies et du développement rapide du néoplasme.
L’opération est faite le II mars 1898. Dès qu’on a ouvert le ventre dans la région sous-ombilicale, on voit que le néoplasme fait absolument corps avec la paroi : on est obligé de déchirer, avec les doigts, quatre ou cinq kystes du volume d'un œuf de poule, à parois très minces, transparentes, qui laissent couler un liquide sanguinolent, très foncé. Il est complètement impossible de pénétrer en avant ou sur les côtés du néoplasme : dans toute la partie sous-ombilicale, la tumeur est soudée intimement par un épais tissu fibreux à la paroi, sans aucun plan de clivage, comme si le tissu fibromateux de la tumeur avait envahi la paroi elle-même. On ne sait où se trouve la vessie, et une sonde introduite reste loin au-dessous de la région opératoire. On prolonge l'incision jusqu’au-dessus de l’appendice xiphoide, et on met ainsi à découvert la face antérieure de l’estomac et le foie, seuls organes reconnaissables. Il devient alors possible de glisser la main sous le mésocôlon. Le côlon tranverse, dans toute son étendue, et l’épiploon, grisâtre, épaissi, dur, sont intimement soudés
a la tumeur. Avec la main qui est sous le mésocôlon, on décolle le gros intestin, sauf a sa partie moyenne. Il faut alors inciser, audessous de lui. l’épiploon, qui reste accolé dans sa totalité au néoplasme. Mais, en dégageant la partie moyenne du côlon transverse, nous y faisons une déchirure de G à 8 centimètres, qui est recousue aussitôt, par deux sutures de Lembert superposées. La main peut atteindre alors la partie latérale droite de la masse solide fibreuse, qui, comme nous l’avons dit, occupe la région droite de l’abdomen. Le ligament large de ce côté est sectionné entre des pinces. Du côté gauche, la tumeur est en connexion intime avec un énorme kyste à paroi épaisse, fibreuse, qui est en symphyse totale avec la paroi abdominale antérieure et latérale, avec quelques anses intestinales, et qui remonte jusqu’au contact delà rate. Nous ouvrons largement le kyste au bistouri : il en sort 8 litres d’un liquide sanguinolent, en même temps assez fortement teinté en jaune, comme biliaire. La partie inférieure et latérale du kyste est intimeirufnt fixée sur la tumeur fibreuse et le fond de l’utérus. Mais sa déplétion étant opérée, on peut distinguer l’ovaire gauche atteint de gigantisme, et la trompe: on sectionne alors le ligament large gauche. On sépare ensuite, au bistouri, la paroi du kyste du néoplasme fibreux.
Tout n’est pas ainsi terminé, car le fibrome est tellement soudé à la paroi antérieure de l’abdomen, qu’il fait absolument corps avec elle, dans toute la région sous-ombilicale. Nous essayons de les séparer au bistouri, mais on coupe un tissu très dur, comme squirrheux,
et, ne pouvant savoir où est la vessie, nous nous arrêtons bientôt. Nous nous décidons à couper hardiment la tumeur transversalement à quatre travers de doigt au-dessus du pubis, une sonde introduite dans la vessie ne s’élevant pas à cette hauteur. Les artères utérines sont pincées et liées. La tumeur solide enlevée, il reste dans le pelvis un moignon fibreux du volume du poing. Nous l’attirons en haut avec des pinces, et comme nous ne pouvons pénétrer en avant, ne sachant où est la vessie, nous cherchons, au toucher, dans la profondeur de la cavité pelvienne, le col et le cul-de-sac postérieur du vagin. Nous ouvrons ce dernier, et l’index accrochant le col, nous détachons circulairement le conduit vaginal; puis, procédant de bas en haut, alternativement à droite et à gauche, nous coupons la base
des ligaments larges, rasant attentivement le col et les parois latérales du moignon. Nous basculons en avant, nous rasons également la face antérieure, du moignon de bas en haut, et nous sommes assez heureux, quoique traversant partout un tissu fibromateux, pour ne pas ouvrir la vessie. Mais, sur la ligne médiane, nous en sommes approchés de si près, que dans l’étendue d’un travers de doigt, la paroi postérieure de ce réservoir est très mince comme membraneuse; aussi, nous jugeons à propos, le moignon enlevé, de rapprocher derrière lui les tissus fibreux voisins, à l’aide d’une suture continue à la soie.
Nous nous sommes débarrassés du fibrome : mais le kyste est resté intimement accolé aux parois antérieure et postérieure de l’abdomen. Deux mois avant l’entrée de la malade dans le service, une ponction de ce kyste avait été faite et avait donné issue à J 2 litres d’un liquide sanguinolent. Il y avait eu une réaction assez vive, qui explique l’étendue et la dureté des adhérences. Par traction, par décollement avec les mains, par dissection au bistouri, nous parvenons laborieusement à dégager la poche.
Toilette de l’abdomen. Bourrage à la gaze iodoformée de la cavité pelvienne et du vagin ; drain dans lé cul-de-sac postérieur et dans le liane gauche, suture de la paroi. Puis, aussitôt le pansement fait, injection de 000 grammes de sérum salé et de çaféine. L’opération a duré une heure. La malade est sortie guérie de l’hôpital, à la quatrième semaine.
Examen des pièces. — Le néoplasme est formé de deux parties : 1° une tumeur fibreuse; 2° un énorme kyste. La masse fibreuse a le volume d’une tête d'adulte et pèse 2 kilog. 40 ) grammes. Quand on en a pratiqué la section, on constate qu’elle est creusée à sa partie supérieure d’une cavité du volume du poing, contenant une matière grisâtre, gélatiniforme : sur la partie moyenne de ses faces latérales, s’insèrent les trompes saines et les ovaires, blanchâtres, durs et en état de gigantisme fibreux, puisqu’ils mesurent 8 centimètres transversalement. La cavité utérine est très agrandie, aplatie d’avant en arrière; sa paroi est épaisse de quatre travers de doigt; et, par sa section, on obtient quatre ou cinq géodes angulaires, aplaties, contenant un tissu grisâtre, gélatiniforme. *
Le grand kyste a des parois fibreuses blanchâtres ressemblant extrêmement à celles d’un kyste ovarien ; mais, à l'intérieur, il est anfractueux, aréolaire, parcouru par des cordages fibreux et tapissé de dépôts membrani formes : il ressemble à un placenta décoloré et dégénéré, et ses cordages sont semblables à ceux des cavités d’un cœur hypertrophié.
Au point de vue anatomique, il s'agirait donc, dans notre seconde observation, d’un cysto-fibrome utérin, avec une grande cavité monokystique.
Observation XLI
Dans Semaine gynécologique, 1899, p. 261, ou Bull. Soc. chirurg., Lyon, 1899, n. 5.
A propos de la communication de Chaudelux, Goullioud cite un cas d’occlusion intestinale post-opératoire dans fibromes inclus.
Il s’agit d'un fibrome intra-ligamentaire ayant dédoublé le mésentère de l’extrémité supérieure de l’intestin grêle. Après marsupialisation de la poche dédoublée, une partie de l’intestin grêle se trouvait tendue sur la partie du mésentère, fixée à la paroi et l’intestin se couda à ce niveau.
Observation XLII In Bull. Soc. chirurg Lyon, 1899, n. 5.
M. le professeur Foehier rapporte le cas d’un fibrome intra-ligamentaire remontant jusqu’au rein, et, après ligature et section du pédicule pour éviter l’hémorragie opératoire, on a constaté une déchirure de la vessie qui fut d’ailleurs suturée. Mais, par suite du volume énorme de la tumeur qui avait décollé le péritoine sur une vaste étendue, il n’y avait pas de péritoine pour tapisser la fosse iliaque. La malade mourut probablement des suites de la déchirure vésicale.
Observation XL11I
D1' G. Jacobs (Bruxelles), Bulletin de la Société beige de gynécologie e’ d'obs' étriqué.
Fibrome et grossesse.
Dernièrement se présentait à ma consultation une dame X..., âgée de 38 ans, mère de cinq enfants, dont l'état général était des plus misérables. Depuis quatre nuits, me raconta-t-elle, elle n'avait pas fermé l'œil à cause de douleurs intolérables dans le ventre et d'un besoin d’uriner qui lui faisait émettre 30 à 40 fois par heure quelques goutte d’urine. Le faciès était terreux, pâle; elle marchait courbée en deux, se plaignant continuellement.
Depuis quatre mois, la menstruation a disparu sans qu’elle ait ressenti aucun des symptômes de début de ses grossesses précédentes. Depuis cinq jours le ventre a pris subitement un développement énorme. La peau de l’abdomen est tendue et luisante, surtout au voisinage de l’ombilic. Absence de lait dans les seins. La palpation du ventre décèle la présence dans l’abdomen de deux tumeurs nettement séparées; l’une, du volume d’un utérus à trois mois et demi environ de grossesse, est située dans la partie extrême gauche du grand bassin, écrasée entre le détroitsupérieur, la paroi abdominale et l'autre tumeur; celle-ci, d’un volume énorme, remplit l’abdomen dans ses parties médiane et droite, dépasse l'ombilic et ne jouit d’aucune mobilité.
Immédiatement au-dessus du pubis, une troisième tumeur globuleuse, fluctuante et médiane ne peut être que la vessie démesurément développée. La vulve et le vagin sont cyanosés; le toucher donne comme renseignement un col très hypertrophié, ramolli, directement en rapport avec la première tumeur; il est très haut et très profondément situé. La situation de ces tumeurs apparut plus évidente encore lorsque nous eûmes sondé la malade, la sonde ayant expulsé environ trois litres d’urine.
Le diagnostic s’imposait; il s’agissait d’un cas de grossesse à trois mois environ avec fibrome énorme, à développement abdominal et en partie enclavé dans le bassin. La grossesse ne pouvait arriver à
terme, aussi engageâmes-nous la malade à se faire opérer le plus tôt possible.
L’opération (juin 1900) fut assez laborieuse, elle consista en l’hystérectomie abdominale totale, le gros fibrome, à développement en partie intra-ligamentaire, étant largement implanté sur la partie latérale droite de l’utérus; les parois utérines présentaient de nombreux noyaux fibreux de différentes grosseurs. Suites opératoires : guérison sans incident.
Observation XLIV Doléris, La Gynécologie, 1899, p. 501.
Fibrome inclus et grossesse. Hystérectomie. Enfant vivant. Guérison.
La nommée L..., femme Bail, 40 ans, journalière, m’est adressée par un confrère de province. Elle entre à la Maternité de l’hôpital Boucicaut, le 3 décembre 1898.
Elle a perdu sa mère âgée de cinquante ans; son père à soixantedix ans. Elle a un frère bien portant.
Elle n’accuse aucune maladie antérieure. Réglée à treize ans.
Elle s’est mariée de bonne heure et a accouché pour la première fois à dix-huit ans. Depuis, elle a eu deux autres grossesses normales. A l’âge de vingt-huit ans, elle a été opérée d’une hernie, à l’hôpital, à Necker, par le professeur Le Dentu.
Elle se dit enceinte de sept ou huit mois. Ses règles ont apparu, pour la dernière fois, en avril 1898. Jusque-là, elle voyait régulièrement ses menstrues abondantes, de cinq à six jours de durée et avançant régulièrement d’une semaine.
Depuis le début de la grossesse, elle ne cesse de souffrir. Son ventre a augmenté rapidement de volume. Depuis quelques semaines, les douleurs abdominales sont très vives : la malade ne peut ni dormir, ni se nourrir; elle a beaucoup maigri et commence à s’affaiblir notablement. On l’envoie à l’hôpital, de crainte d’une fausse couche. Je constate, en effet, les signes d'une grossesse assez avancée. Le ventre est volumineux. L’utérus remonte à quatre travers de doigt audessus de l’ombilic. Le fond en est assez régulier. L’organe est repoussé à gauche et, grâce à la souplesse de ses parois, sous les-
quelles se perçoivent aisément les mouvements actifs du fœtus, dont le dos est tourné à gauche (O. I. G. A.), on en peut aisément limiter le contour supérieur et le bord gauche.
Il n’en est pas de même du côté droit, qui est occupé par une tumeur qui se-détache en relief de la surface utérine. Cette tumeur est bibolée ou plutôt réniforme. Sa partie supérieure occupe l’hypochondre, le flanc et l’hypogastre, sa partie inférieure plonge dans le grand bassin. On la perd dans la fosse iliaque droite. Son bord droit et convexe et se fond avec la ligne de relief de l’abdomen, sauf une
encoche angulaire vers le point où l’extrémité supérieure se déta-
che de la paroi utérine. Cette extrémité supérieure remonte presque au niveau du bord supérieur de l’utérus Son bord gauche interne est concave et le centre de cette concavité regarde, en haut et à gauche, la cicatrice ombilicale.
Son extrémité inférieure, plus exactement fusionnée avec le segment inférieur de l’utérus, échappe à la palpation. Au point de vue de la consistance, la tumeur est molle et comme diftluente dans sa
partie inférieure. Sur toute la surface de la tumeur, le doigt perçoit une crépitation amidonnée, attribuée à des exsudats récents de péritonite localisée.
Je dois mentionner que l’extrême diffluence de la partie supérieure de la tumeur prêtait aisément à une confusion, et on eût pu, à un examen superficiel, se croire en présence d’un utérus bilobé, dont les deux cornes étaient occupées par l’œuf. Néanmoins, je préférais admettre un fibrome très ramolli ou même kystique.
La mensuration verticale de la tumeur donnait 24 centimètres jusqu'au rebord du grand bassin et transversalement, au niveau de l'ombilic 18 centimètres.
Par le toucher, on rencontrait aisément le col utérin, à peu près au centre de P excavation, abaissé et de consistance molle À droite, on sentait poindre la saillie fibromateuse qui paraissait descendre fort peu au-dessous du niveau du détroit supérieur. La tête fœtale se percevait très haut vers la gauche. Elle n'était nullement engagéeet, à tout prendre, la tumeur paraissait beaucoup plus près d’occuper l’excavation que la tête fœtale elle-même.
L’auscultation révélait les battements du cœur fœtal dans la ligne iléo- ombilicale gauche.
Ces constatations positives n'imposaient pas une intervention immédiate. Je décidai qu'on attendrait le terme de la grossesse pour intervenir, nonobstant l'état général assez déprimé et la douleur que la malade me paraissait beaucoup exagérer. Il n’était pas impossible que le travail s’effectuât spontanément et selon les données classiques.
La malade parut aller un peu mieux pendant les premiers jours de son séjour à la Maternité; mais, à la tin de la première semaine, l’appétit était nul; le peu d’aliments qu’elle prenait étaient rendus; la douleur étaient devenue intolérable et apparaissait, la nuit surtout, sous forme de crises paroxystiques qui lui faisaient pousser des cris perçants. Les injections de morphine ni l’antipyrine ne réussissaient point à les calmer. Elle maigrissait visiblement. La constipation était persistante, l’alimentation quasi nulle. Le faciès prenait un teint Jaunâtre et émacié.
Par ailleurs, la tumeur augmentait rapidement de volume et atteignait maintenant les fausses tûtes. J’attendis encore une semaine; mais la situation restant la même malgré les injections de sérum, et jugeant d’ailleurs que le fœtus était largement viable, je me décidai à opérer.
La malade fut chloroformisée le 15 décembre. Sous le chloroforme, je pus compléter les premières constatations et préciser quelques détails. Je constatai que l’excavation était vide; en outre, que, sous la paroi abdominale très tendue, se dessinaient nettement deux tumeurs, une à droite, le fibrome oblique de dehors en dedans; une à gauche, l’utérus, également oblique mais en sens inverse. L’extrémité de la tumeur arrondie maintenant, dépassait les fausses cotes. En quinze jours celte tumeur avait donc notablement augmenté de volume. Entre ces deux masses, au niveau de l’ombilic, existe une dépression peu profonde. On sent toujours les mouvements actifs du fœtus du côté gauche. La sensation de fluctuation a tellement augmenté du côté droit, que je suis sur le point de modifier le diagnostic anatomique. Je le maintiens cependant, en raison de la différence de consistance d’un côté à l’autre, de l'attitude déjetée du fœtus, de la ligne de démarcation beaucoup plus nette entre les deux tumeurs dans leur partieOnférieure, de la sensation fournie par le toucher, et
enfin à cause des anamnestiques précis révélant les ménorrhagies caractéristiques de la fibromatose.
Incision de la paroi abdominale, de l’ombilic au pubis. La paroi utérine est immédiatement visible. Il est impossible de redresser l’utérus. J’incise sa paroi et je tombe sur le placenta, que je déchire rapidement de haut en bas. Extraction du fœtus vivant qui pèse 2.110 grammes. Une ligature compressive élastique a été jetée autour du segment inférieur de l’iitérus. Section et ligature des annexes, section du pédicule utérin aussi bas que possible, après l’énucléation de la partie légèrement enclavée de la tumeur, le tout avec le thermocautère ; deux ligatures vasculaires sur les parties latérales du moignon; large cautérisation du conduit cervical. Nettoyage delà cavité pelvienne.
Une broche est placée temporairement en travers du pédicule. Suture au catgut du péritoine et de la couche musculo-aponévrotique. Suture au crin de Florence pour le restant de la paroi.
L'opération a duré, en tout, 50 minutes. Suites normales. Les trois premiers jours, la température vespérale a atteint 38° et 38,4, le pouls à 104. Pouls et température sont redescendus à la normale dès le quatrième jour.
Examen de la pièce. — Son poids total est de 2.160 grammes, le fibrome énucléé pesait 1.510 grammes, son siège est intramural. Il est logé dans l’épaisseur même de la paroi antero-latérale du fond, du corps et de l’isthme utérins, il fait une saillie régulièrement hémisphérique, à la surface interne de l’utérus maintenant vide et revenu sur lui-mème.
Le placenta était inséré, partie sur la paroi antérieure de l’utérus, partie sur la tumeur; les annexes droites sont implantées très haut, directement sur le fibrome; les annexes gauches sont situées beaucoup plus bas et implantées normalement sur la corne utérine.
La coupe de la tumeur offre l'aspect le plus singulier, c’est une vraie bouillie rougeâtre, lie de vin, où les fibrilles du tissu fibromateux sont infiltrées par de vastes infarctus sanguins diffusés dans des espaces lacunaires, sous l’aspect de gelée de groseille; par places, de vrais caillots noirâtres. Au centre, vastes hématomes, contenant une bouillie plus fluide A la périphérie, le tissu est compact et parsemé de foyers apoplectiques.
Cet examen donnait la clef des sensations perçues : fausse fluctuation et crépitation fine sous le doigt. Il s’agissait bien d’un fibrome ramolli par des hémorrhagies interstitielles, forme rare qui permettait d’expliquer l’accroissement rapide du volume de la tumeur, et les violentes douleurs ressenties par la malade.
L’enfant, peu développé, quoique assez vivace en apparence, succomba subitement dans la soirée du jour même de l’opération.
