NES

La malade rend des gaz par l’anus.

Une pilule thébaïque de 1 centigramme toutesles deux heures.

Pouls 120. Température à 6 heures du matin, 38 degrés ; à 7h. 1/2, 37%.

20 février. — Pouls 112, moins fort que celui d’hier. Elle a vomi une seule fois et très peu. Elle a pris 12 pilules. Elle a bien dormi. Elle ne souffre pas, elle a uriné.

La plaie est réunie. On ne laisse plus que deux fils, un dans le plan transversal, un autre dans le plan vertical.

Le tube le plus inférieur et celui de droite donnent encore un peu.

ar février — On raccourcit les tubes; on enlève les fils. Plaie réunie. Pilules supprimées.

22 février. — Hier elle a vomi à 3 heures. Cette nuit vomissements verts (une demi-cuvette), insomnie, le météorisme a augmenté. Le ventre est indolent à la pression , langue un peu sèche.

Pouls 116. Lavement glycériné, Extrait thébaïque, 5 centigrammes.

23 février. — Le météorisme s’est encore accentué davantage, vomissements peu abondants contenant du lait caillé et

du citron. Ils ne sont pas verts. Huile de ricin, une cuillerée. Bouillon. Jaune d'œuf. Sulfate de quinine bo centigrammes.

Depuis lors la malade a été très bien, la température a oscillé entre 37 et 38 degrés.

Elle guérit complétement.

L'examen histologique dé la tumeur a été fait par M. Delbet, interne des hôpitaux.

On est frappé à l'examen de ces coupes, des différences

d'aspect que présentent les diverses portions de la tumeur -même sur des points extrêmement rapprochés. En certaines régions, on ue trouve sur les coupes colorées au picrocarmin que des faisceaux du tissu conjonctif, sans fibres élastiques. Toutefois sur les pièces colorées à l’hématoxyline et traitées par l'acide acétique, on s'aperçoit que, même dans ces parties qui paraissent purement fibreuses, il y a entre les fibres conjonctives une quantité considérable de cellules fusiformes. De plus, au milieu de portions fibreuses on trouve des îlots de cellules rondes, granuleuses, sans noyau, très vivement colorées par le carmin, qui sont des cellules embryonnaires. D’autres portions de la tumeur sont composées, exclusivement, de ces cellules embryonnaires, les unes rondes, les autres plus ou moins allongées. Enfin dans certains points très limités dont la consistance était plus molle, et qui avaient presque l'apparence de kystes, on trouve une structure toute spéciale. À un examen rapide on crut voir des cellules étoilées, anastomosées par leur prolongement et plongées dans une gangue amorphe,On croirait avoir affaire à un véritable myxome. En examinant avec plus de soinet en faisant varier l'objectif, on ne tarde pas à remarquer que les cellules sont parfaitement rondes et aplaties. Ce qu'on avait pris d’abord pour des prolongements cellulaires est un réticulum très fin formé de fibres minces. Les cellules occupent les nœuds d'entre-croisement. C’est là une structure qui rappelle absolument celle du tissu adénoïde.

En aucun point de la tumeur on ne trouve de fibres élastiques. Les vaisseaux présentent des particularités intéressantes. Leur distribution et leur structure sont spéciales. On

n’en trouve aucun dans les parties purement fibreuses. Ils

occupent soit les îlots embryonnaires qu'on trouve perdus au milieu des zones fibreuses, soit les parties qui sont composées presque uniquement de cellules. Les vaisseaux ne sont pas nombreux, mais ils ont des dimensions considérables, ils sont de forme irrégulière. Sur les coupes perpendiculaires à leur direction, ils sont allongés. Leur plus grand diamètre dépasse o mm. 080. Aucun de ces vaisseaux n’a de paroi propre. [ls sont simplement limités par des cellules embryonnaires sans noyau qui n’ontnullement le caractère de cellules endothéliales. |

Quelle est la signification pathologique d’une pareille tumeur ? Quelle place doit-elle occuper dans la classification ? Iln'est pas douteux qu’elle appartienne à la série des tumeurs d'origines conjonctives, mais là n’est pas la question? Est-ce un fibrome ? Est-ce un sarcome ? Voilà ce qu'ilimporte de décider. Suivant qu'on examine tel ou tel point de la tumeur, on est tenté d’en faire ou un sarcome, ou un fibrome,ouencore un fibro-sarcome. Mais à laquelle de cesdénominations doit-on s'arrêter ? Il est un principe d’une haute valeur qui veut qu’on détermine les tumeurs d’après la forme la plus avancée, la plus élevée si l'on veut, qu'atteignent les éléments anatomiques dont elles sont constituées. D’après ce principe, il faudrait faire de notre tumeur un véritable fibrome. Mais ce serait supposer que toutes les parties de la tumeur, celles particulièrement cellulaires, auraient dû, dans un développement plus avancé, devenir fibromes. Or, cest là une supposition que rien ne nous autorise à faire. Nous ne savons pas si ces parties cellulaires ne seraient pas restées cellulaires. Nous ne savons pas si le

quelque chose d'’inconnu qui arrête les cellules embryon-

SPORE naires à la période cellulaire de leur développement et qui fait les sarcomes n'aurait pas agi dans ce cas particulier. De plus, le principe dont nous parlons n’a peut-être pas une valeur absolue, il ne s’appuie que sur la morphologie des éléments, laissant de côté la morphologie générale de la tumeur, et sa texture.

L'auteur continue sa discussion pendant une page environ pour aboutir à ceci:

La qualification à donner à cette tumeur doit être celle de fibro-sarcome, et ces tumeurs à développement rapide se-

raient capables de récidiver sur place.

OBSERVATION IE (M. Panas).

(Recueillie par Brière, interne provisoire.

In thèse de Puyhaubert.)

Fibro-myome des parois abdominales.

Opération. — Guérison.

Marie P.., âgée de vingt et un ans, polisseuse sur métaux, entre dans le service de M. le P: Panas, le 4 avril 1893.

La santé de cette jeune fille a été excellente jusqu’à l’âge de dix-neuf ans. On ne trouve ni chez elle-même, ni chez ses ascendants, trace de l'existence d’une diathèse. En 1871, elle fut atteinte d’une variole, assez confluente qui lui laissa de nombreuses cicatrices sur la figure, sans altérer autrement sa santé.

Il y a cinq mois, elle remarqua dans l’aine droite, la présence d’une petite tumeur de la grosseur d’une noix dont elle ne s'inquiéta pas, tout d’abord, mais qui grossit peu à peu

jusqu'à atte‘adre le volume du poing. Justement inquiétée

NU = par les dimensions que prenait une tumeur si malencontreusement située, Marie P... se décida à demander l'avis d’un chirurgien.

Le 5 avril, on constate. dans la partie latérale et inférieure de l'abdomen du côté droit, l'existence d’une tumeur qui soulève la peau en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure, présentant une forme ovoïde à grosse extrémité externe et supérieure. Elle n’oftre point de bosselures apparentes ; les téguments sont mobiles, absolument sains à son niveau. Si l’on palpe la tumeur, on est frappé de suite de sa consistance, de sa dureté qui est à peu près celle d'un enchondrome, sans présenter la résistance des tumeurs osseuses. La matité est absolue à son niveau. On peut aisément circonscrire la masse en haut, en dedans ou en bas avec les doigts recourbés en crochet, et dans ces points elle ne paraît pas adhérer aux organes profonds. Si l’on invite la malade à changer de position et à se mettre sur son séant, puis à se coucher de nouveau, on remarque que cette tumeur suit les mouvements du bassin et ne se comporte pas comme une tumeur viscérale dont la position pourrait varier, ou le volume se modifier suivant les attitudes, suivant la position du sujet. Au contraire, elle reste toujours fixée au bassin, dans la position la plus extérieure de la crête iliaque et il est impossible de la détacher, soit en haut, soit en bas, en la repoussant avec les doigts.

Néanmoins, on peut imprimer, à la partie la plus interne, de légères oscillations d'avant en arrière, ayant le pédicule comme centre de mouvement. Vers la partie inférieure et interne de cette tumeur, on sent sous les doigts un léger

sillon, oblique en haut et en dedans, qui indique un lobe

— 67 — , secondaire surajouté à la masse principale et dirigé en bas et en dedans. Il est important de dire que cette dernière portion, pas plus que le reste de la grosseur, ne présente d’adhérence avec l’utérus, dont la situation est normale et la mobilité facile à constater. La menstruation a toujours été régulière, il n'y a eu ni grossesse, ni fausse couche ; les organes intestinaux et rénaux ne peuvent être en cause.

Le diagnostic porté fut : tumeur siégeant dans l'épaisseur des parois abdominales, de nature probablement fibreuse, analogue aux tumeurs décrites par Nélaton, sous le nom de tumeurs fibreuses du bassin. L'’ablation fut proposée à la malade qui l’accepta de suite. Elle eut lieu le 12 avril.

Une incision de 10 cm. 1/2, commençant à un travers de doigt en dedans de l’épine et un peu au-dessus et suivant la direction du pli de l’aine, met de suite la tumeur à découvert.

Celle-ci était située dans l'épaisseur même des fibres musculaires de la paroi abdominale, en avant du transverse, entre les faisceaux du grand oblique, qu’elle s’est accolés en avant et en arrière. L'énucléation se fait assez facilement en haut, en bas et en dedans, soit avec les doigts, soit avec l'aide des ciseaux. La tumeur peut ensuite être saisie par toute la moitié interne et disséquée à la face profonde, laquelle repose sur les fibres du transverse, puis elle est renversée en dehors et séparée de son point d’attache. Ce pédicule est représenté parune adhérence très intime de la tumeur a vec l'extrémité externe du ligament de Fallope.

Cette adhérence se prolonge sur une étendue de 5 centimètres et est formée par un tissu fibreux très dense, qui est sectionné avec des ciseaux. La perte de sang est insigni-

fiante. Bien que l'attaque principale de cette tumeur se trouve

en dehors du canal inguinal, on a vu qu’elle était très étendue et il est probable que le point de départ a été le ligament rond. Quatre points de suture avec les fils d'argent réunissent la plaie. Pansement à plat avec des lamelles d’amadou et spica.

La tumeur examinée à l'œil nu offre les caractères suivants. Les dimensions sont en longueur 9 centimètres, en largeur 6 centimètres, en épaisseur 5 centimètres ; sa grande circonférence mesure 21 centimètres et sa petite 15 centimètres. Elle est constituée par deux lobes inégaux séparés par un sillon peu profond, le lobe externe et supérieur formant les 4/5 de la tumeur. À sa surface existent de nombreuses fibres du grand oblique très intimement unies, principalement en avant. L'aspect de la coupe rappelle celui des corps fibreux utérins, tumeurs désignées sous le nom de fibromyomes. L'examen histologique dû à l'obligeance de M. Malassez a confirmé ce diagnostic. La tumeur était composée de trabécules du tissu conjonctif dans lequel cheminaient des vaisseaux en assez grand nombre.

Ces faisceaux du tissu conjonctif étaient séparés par de nombreuses fibres musculaires lisses groupées en îlots de différentes épaisseurs. On trouvait tantôt prédominance de tissu fibreux, tantôt excès de fibres musculaires lisses ; dans certains points la tumeur était énormément vasculaire et marquait une tendance à la dégénérescence granulo-graisseuse.

Les suites de l'opération furent simples pendant les deux premiers jours. à l'exception d’une température qui s'élevait à 3804, avec 108 pulsations.

Le deuxième jour, au soir, la plaie est réunie très exacte-

ment sur toute sa longueur par première intention. On aurait pu être tenté de se réjouir d’un si prompt résultat et de laisser la plaie se cicatriser ainsi, mais si l’on examine avec soin la région, on constaté un empâtement profond et, pressant au niveau de la plaie, on fait sourdre de ses deux extrémités une sérosité sanguinolente, liquide septique bien suffisant pour expliquer le malaise, l'élévation du pouls et la température.

Les deux points de suture des extrémités sont enlevés immédiatement, et dans la plaie ouverte avec la sonde can-

’ nelée, on place deux gros tubes en caoutchouc. Pansement : eau alcoolisée.

Le quatrième jour après l'opération, rougeur érysipélatophlegmoneuse du côté externe de la plaie. Empâtement nota ble vers les parties déclives, à droite ; décollement de 5 à 6 centimètres de ce côté, auquel on remédie par une petite incision à 6 centimètres de l'extrémité externe de la plaie et par le passage d’un drain réunissant la plaie à cette dernière ouverture. Pansement : cataplasmes et lavages.

Un mois après l’opération, le 12 mai, la guérison est com-

plète et la malade est dirigée sur le Vésinet.

OBSERVATION III (Résumée)

(Un cas de fibrome bilatéral des parois de l'abdomen par Gräetzer. Inaug. Dissert. Breslau, 22 juillet 1879. Zn thèse de Puyhaubert.)

Fibro-myome et fibro-myxome D. D.., âgée de trente-trois ans ; toujours bien portante. Menstruéc régulièrement depuis l'âge de vingt ans sur le

Gerard 5

type à quatre semaines. À accouché deux fois, la dernière fois il y a trois ans ; acccouchement et suites normales.

‘ IL y a deux ans et demi, la malade sentit des deux côtés du ventre des ainienes de l’étendue de la paume de la main, mobiles sous la peau, et non douloureuses. Depuis cette époque, les deux tumeurs s’accrurent doucement, mais continuellement, sans douleurs et sans atteinte de l’état général.

Etat au 29 octobre 1878 :

Femme d'aspect anémique. Elle montre sur la paroi antérieure de son ventre, très irrégulièrement déformé, une tumeur plus grosse qu’une tête d’enfant à droite, une tumeur plus petite à gauche. Les deux tumeurs sont séparées par un sillon formé par la ligne blanche et l’ombilic. La tumeur droite est solidement unie avec le tissu conjonctif souscutané; à gauche la peau se laisse partout soulever. Les tumeurs se laissent déplacer avec la paroi abdominale. La droite atteint jusqu'au bord libre des côtes, et l'extrémité supérieure du muscle droit passe au-dessus d'elle.

La tumeur gauche est ovoide, plus plane, de l'étendue de la main ; son grand axe est placé obliquement ; à son extrémité supérieure s'ajoute un petit noyau. Les deux tumeurs sont séparées des fosses iliaques: entre la tumeur et la partie antérieure du bassin est un espace de trois doigts.

La consistance des deux tumeurs est solide, dure et égale.

Diagnostic. — Tumeurs fibreuses de la gaine du muscle droit de l'abdomen. Usure problable de la paroi postérieure de la gaine du côté droit.

30 septembre. — Opération de la tumeur du côté droit.

Poids de la tumeur : 1 kilogramme.

19 février. — Ablation de la tumeur gauche. Les rapports topographiques avec les muscles sont identiques des deux côtés. Intimement soudée à un péritoine aminci.

L'examen microscopique donne, pour la tumeur de droite les caractères d'un fibro-myome avec des faisceaux de fibres musculaires lisses, larges, souvent rubannés, avec des noyaux brillants, ovales. Nulle part de fibres musculaires striées. Cette constatation de fibres lisses dans une tumeur issue d’aponévroses avec lesquelles ne se trouvent en rapport que les fibres striées des muscles de la paroi abdomipale, n’est certainement pas sans intérêt.

La tumeur gauche, du volume du poing, était grossièrement mamelonnée, d’aspect blanc, rougeâtre à la coupe, extrêmement dure. Au microscope, la tumeur montrait un tissu conjonctif ondulé, fasciculé, rangé en groupes isolés, qui, tantôt se croisaient à angle droit ou oblique, tantôt couraient parallèlement. il y avait proportionnellement très peu d’orifices vasculaires ; à l’intérieur de La tumeur, se trouvait une partie en état de dégénérescence myxomateuse. C'était donc un fibrome myxomateux de la paroi abdominale. |

Dans je Bulletin de la Socièté anatomique d’octobre 1903, M. Fredet rapporte deux cas-types de fibrome de la paroi abdominale, l’un de ces cas a trait à un fibrome du grand droit ; l’autre concerne un fibrome du petit oblique. Nous relatons ici la première observation, et nous reportons la seconde au chapitre qui lui convient. Mais avant de recopier