OBSERVATION XVIII

(P. Fredet. — /n Bulletin de la Société anatomique,

octobre 1603.)

Fibrome développé au niveau de la région ilio-inguinale

gauche, sur le muscle petit oblique de l'abdomen

La malade qui porte cette tumeur l’a remarquée au cours de sa seconde grossesse il y a environ un an et demi. Il existait au-dessus de l’arcade crurale, plus près de l’épine iliaque que de l’épine pubienne, une masse indolore, très dure, du volume d’une noix, mobile quand la paroi était relâchée et fixée par la contraction. La malade ne se préoccupa point de cette tumeur qui ne la faisait pas souffrir et ne la gênait en rien. Elle a accouché sans encombre de son deuxième

enfant, elle a même conduit à terme une troisième grossesse.

Il est à noter que ces trois accouchements se sont faits facilement et rapidement. Par contre la tumeur s’est mise à augmenter tout à coup et vite depuis six à sept mois ; par son volume elle devient aujourd'hui une cause de gêne appréciable.

La masse ellipsoïdale, plus grosse qu'un très gros œuf de dinde, a son grand axe parallèle à l'arcade crurale au-dessus de laquelle elle soulève la paroï. Elle reste à peine à deux doigts des épines iliaque et, pubienne. Elle est très dure, nettement enchâssée dans la paroi, parfaitement mobile de haut en bas, mais difficile à repousser vers la ligne médiane; car elle est enchaînée solidement et de court à l’épine iliaque. Dès que la paroi se contracte, l'immobilisation est complète.

En dehors des grossesses, aucun renseignement pouvant présenter quelque intérêt pour l’étiologie.

La tumeur est enlevée (octobre 1903) au moyen d’une incision parallèle à l’arcade crurale ; elle soulève l’aponévrose du grand oblique qui est incisée à son tour. Celle-ci se laisse décoller et écarter le plus facilement du monde. Alors on aperçoit le corps fibreux saillant au-devant du plan du muscle petit oblique et encadré dans la chair de ce muscle. En effet, au-dessous de la tumeur, on note une bande étroite correspondant au bord inférieur des muscles petit oblique et transverse ; au-dessus s'étendent comme dans la normale, les fibres du petit oblique. En dehors, les fibres semblent s'attacher sur la circonférence de la masse, s’interrompre à son niveau, puis renaître en dedans. Les fibres externes attachent le fibrome à l’épine iliaque. Ce sont elles qui s’op-

posent à un entraînement vers la ligne médiane.

Pour enlever la tumeur, je la saisis au moyen d’un tire bouchon à fibromes, et je découpe autour d'elle le plan charnu des muscles petit oblique et transverse. La masse se laisse amener, car elle ne contracte aucune adhérence avec le fascia sous-péritonéal et avec le péritoine. Puis la brèche musculaire est réparée, par suture des bords du petit oblique et du transverse en premier lieu, et par réunion des deux lèvres de l’incision faite sur le grand oblique d’autre part.

L'extirpation de la tumeur a mis largement en évidence l'artère épigastrique à partir de son coude, et le ligament rond, depuis son point de réflexion sur l’épigastrique, jusqu’au bout du trajet inguinal. La masse enlevée était en contiguité avec le ligament rond et les vaisseaux épigastriques, en dehors et au-dessus desquels elle se développait ; mais ces organes étaient recouverts d’un feuillet celluleux qui les isolait absolument du fibrome. En un mot la situation de la tumeur était telle, qu’elle eût parfaitement pu naître aux dépens du ligament rond, mais la vérité m’oblige à dire que rien de semblable n’a été constaté.

La tumeur affecte aussi des rapports avec les muscles. Quels sont ces rapports ? Il est aisé de les déterminer par simple dissection de la pièce au niveau du néoplasme, les fibres charnues des deux muscles petit oblique et transverse disparaissent. Chacun d’eux est transformé en une nappe fibreuse, qui passe au-dessous de la tumeur. La couche correspondant au transverse peut être séparée du petit oblique, et par conséquent de la tumeur dans toute sa surface, sauf dans une minime étendue, du côté de la ligne médiane. Quant à la nappe du petit oblique, séparable du transverse, elle se

confond par sa face superficielle, d’une façon très manifeste

avec le néoplasme qui s’en détache comme une excroissance. Sur une coupe macroscopique faite dans le sens des ,fibres du petit oblique et par conséquent suivant le grand axe de la tumeur, on voit les fibres musculaires se continuer directement avec une lame de tissu fibreux condensé. La face profonde de cette lame est nettement limitée, maïs de sa face superficielle partent des paquets de fibres conjonctives sere rées qui pénètrent la tumeur, s’y divisent et s’y imprègnent de manière à fournir un aspect très caractéristique. L'examen histologique confirme ces données. Sur toutes les pièces,on voit d’épais paquets fibreux, coupés dans diverses directions. On note, comme dans le cas précédent, de nombreux et larges vaisseaux à la périphérie de la tumeur. Les coupes orientées parallèlément aux fibres du muscle petit oblique montrent les fibres striées de ce muscle,d’abord normales et juxtaposées. à distance de la tumeur ; puis elles s’écartent progressivement les unes des autres, grâce à l’interposition de tissu conjonctif. En même temps, leur largeur diminue, la striation transversale est moins nette. Plus loin on n’apérçoit dans la nappe fibreuse qui s’est substituée aux muscles que quelques fragments étroits. striés en long, derniers vestiges des fibres musculaires. Enfin toute trace de fibre musculaire s’évanouit. Le muscle devient entièrement fibreux et semble former une gaine à la tumeur. Celle-ci fait

corps avec la face superficielle de la lame fibreuse.

OBSERVATION XIX (/n Labbé et Rémy.)

Fibrome sous-péritonéal de la paroi abdominale

M X..., âgée de vingt-cinq ans, bien réglée, mariée -depuis quatre ans ét demi, avait eu un enfant au mois de mai 1872.

Elle s’aperçut au commencement de 1874, qu’une grosseur très appréciable existait dans l'épaisseur de la paroi du ventre. |

Elle fut soumise à un traitement externe à l’aide de pommades. Aucun résultat n'étant obtenu, elle se décida à venir consulter à Paris. Deux examens successifs faits par des médecins fort instruits, donnèrent lieu à une fausse interprétation de l'affection. On songea à l'existence d’une tumeur fibreuse dépendant de l'utérus.

Je vis la malade dans les derniers jours de juillet et mon diagnostic fut le suivant : fibrome de la paroi abdominale.

Le signe consistant dans l’inmobilisation de la tameur, par suite de la contraction des muscles abdominaux, était des plus nets, et me permit immédiatement de redresser l'erreur qui avait été commise.

La tumeur, volumineuse, plus grosse qu’une tête de fœtus, siégeant à droite, empiétant sur la région hypogastrique et la région ombilicale, dépassait notablement la ligne blanche, Elle n’est le siège d'aucune douleur, elle n'attire l’atten-

tion de la malade que par suite d’une certaine gêne, à

laquelle elle donne lieu, et par suite de la rapidité assez grande de son développement.

La tumeur est dure, résistante, ne présente pas d'inégalités. À l’aide des deux mains on limite assez bien ses contours, on la déplace en totalité, lorsque les muscles de la paroi abdominale sont dans le relâchement. La santé générale est excellente.

Le toucher vaginal permet de constater que l'utérus est dans sa situation normale, qu’il n’est pas augmenté de volume et qu'il n’offre aucun rapport de continuité ou de contiguité avec la tumeur.

L'opération est pratiquée le r°r août 1874.

Une incision longitudinale, suivant le plus grand diamètre de la tumeur, est pratiquée. Les muscles de la paroi abdominale placés à la partie antérieure de la tumeur sont notablement amincis. J’ai soin d'arriver, aussi rigoureusement - que possible, sur le tissu même de la tumeur, disséquant successivement toutes les lamelles celluleuses qui l’enveloppent et je puis ainsi la contourner très rigoureusement avec le doigt. J'étais préoccupé de l'ouverture du péritoine et en arrivant à la face postérieure de la tumeur, je redoublais d'attention ; malgré les précautions les plus minutieuses, celui-ci fut ouvert et se déchira dans l'étendue de 2 em. 1/2 environ. L'épiploon vint faire saillie entre les lèvres de la plaie, je me gardai de réduire l’épiploon espérant qu'il prendrait rapidement des adhérences avec les bords de l'ouverture péritonéale et formerait bouchon au niveau de cette ouverture.

Je le fixai à l’aide de trois points de suture.

Dès lors les choses se passèrent très favorablement, la

plaie bourgeonna régulièrement et la guérison fut complète vers le vingt-cinquième jour.

La tumeur n'avait aucune attache avec le squelette, soit épine iliaque, soit côtes. Elle présentait à la coupe l'aspect extérieur du tissu fibreux, ce qui a été confirmé par l'examen histologique. *

Elle reposait sur le péritoine qui semblait doublé d’un fascia transversalis aminci. -

J'ai revu la malade, cette année 1886. La guérison s’est maintenue dans toute son intégrité. Il n’y a pas d’éventration,

malgré la grande étendue dans laquelle la face externe du

péritoine a été mise à nu.