HISTORIQUE

Il est malaisé de retracer l’histoire des fibromes de la paroi abdominale. La difficulté provient de ce fait : dans de nombreux lravaux antérieurs, les auteurs acceptent comme fibromes des tumeurs qui n’ont pas été examinées histologiquement, ou chez lesquelles le microscope a révélé une structure qui implique à nos yeux une conclusion toute différente. Ainsi, il est classique de dire que Sappey en 1850 publia le premier cas de tumeur fibreuse de la paroi abdominale : or, l’examen histologique fait par Robin, démontrait la nature fibro-plastique ou fibro-sarcomateuse de la néoplasie.

La même année, paraissaient deux nouveaux cas l’un de Limauge, médecin militaire belge, l’autre de Langenbeck. Encore l’observation de Limauge n’estelle pas absolument probante, car l’examen histologique n’a pas été fait ; mais il est permis de considérer sa tumeur comme un fibrome, en raison de la très lente évolution de l'affection, en raison de l’examen macroscopique qui ne révèle en aucun point trace de ramollissemént et trace de vaisseau (V. obs. VI). Dans le cas Jde Langenbeck, on étudia la structure

loi

de la tumeur qui fut étiquette fibrome, mais on ne saurait dire la même chose de la deuxième observation du même auteur, parue quelques mois plus tard: la tumeur avait « un tissu conjonctif plus organisé au centre, plus jeune à la périphérie, où une couche rouge épaisse de 2 ou 3 lignes, montrait un tissu conjonctif très riche en sang, en nombreuses cellules ovales et fusiformes et en noyaux... Au total, la tumeur se montrait beaucoup plus jeune que la première et paraissait beaucoup plus riche en suc, spécialement à la périphérie » (obs, IX).

Bouchacourt (de Lyon), en 1851, Sautesson, chirurgien suédois, en 1855, Paget et Langenbeck, en 1856, publient de nouvelles observations qui ne sont pas de véritables fibromes: c'est une tumeur fibro-plastique à évolution rapide (cas de Bouchacourt) ; c’est aussi un fibro-sarcome d’allure maligne (cas de Sautesson) ; c’est un fibro-myxome (cas de Langenbeck). A vec l'opération de Nélaton, en 1858, nous en aurons fini avec ce que MM. Labbé et Rémy ont appelé la première période de l'historique des fibromes de la paroi abdominale.

C’est, en effet, en 1860, que l'attention fut plus vivement attirée sur cet ordre de tumeurs fibreuses par les discussions soulevées à la Société de Chirurgie, auxquelles prirent part Verneuil, Chassaignac, Gosselin et Michon et surtout Huguier, auquel nous devons la première synthèse de ces néoplasies.

En peu de temps, Huguier avait observé plusieurs cas de fibromes ; le 22 août 1860, il décrivait à la

Société de Chirurgie le résultat de ses recherches. Il désigne ces tumeurs sous le nom de tumeurs fibreuses pelviennes; il affirme leur indépendance par rapport aux organes intra-pelviens ; il les trouve « constituées par des masses purement fibreuses composées de tissu fibreux pur » ; il insiste sur ce fait qu’elles sont l’apanage du sexe féminin; il montre . leur rapport accidentel avec le péritoine, gros danger dans leur extirpation. Enfin, il émet une erreur dont l'importance fut grande, surtout au point de vue opératoire, en donnant à ces tumeurs un pédicule, Par ce pédicule riche en vaisseaux, les fibromes vivaient, par lui ils se rattachaient aux os, d’où ils naissaient. La théorie ostéo-périostique était créée ; elle n’était pourtant pas la première ébauche patho-

génique. Limauge et Langenbeck en avaient conclu

de l’analyse de leurs cas à la provenance « musculaire et aponévrotique » de leurs tumeurs, et ils avaient raison.

Pour amplifier sacommunication, Huguier inspire l’année suivante à son élève Bodin une thèse importante qui constitue le premier travail considérable sur la question. Elle développe évidemment les idées du maître.

Cette doctrine trouve une deuxième confirmation dans une leçon clinique faite par Nélaton en 1862 ; ce chirurgien met en relief le rôle de l’accouchement, la très lente évolution de la tumeur; il est partisan

convaincu de l’extirpation et, pour lui, «il n’y a pas de récidive ».

A l'étranger, la thèse de Cornils de Kiel paraît en 1865 : c'est la première en date, l’auteur soutient l’origine fibro-musculaire de la néoformation que chacun d’ailleurs admet sans conteste. Peu après, Dardel soutenait à Berne sa thèse sur le même sujet ; Büntzen, chirurgien danois, faisait une leçon sur la « vulnérabilité du péritoine, en particulier au sujet des tumeurs prépéritonéales ». Mais cheztous, comme nous l’avons vu, ilest admis que le fibrome a son origine dans le tissu aponévrotique ou au sein des muscles.

En France, cette théorie n'avait aucun partisan ; le travail de Chéron, paru en 1864, ne concerne, en effet, que l'évolution des tumeurs fibreuses de la paroi abdominale. Quelques années plus tard, à l'occasion d’une observation, Panas esquisse une nouvelle théorie pathogénique, celle qui devait ultérieurement devenir classique; ayant opéréune tumeur de la paroï chez une multipare, il constata que la néoplasie possédait « un pédicule adhérent au ligament de Fallope... » et il conclut que la tumeur venait vraisemblablement du ligament rond.

En 1895, il faut noter l'apparition de deux travaux importants; le premier parmi les auteurs français, Guyon, admet l’origine aponévrotique du fibrome de la paroi abdominale, qu’à juste titre, il assimile aux tumeurs analogues de la nuque et du dos; il rejette le pédicule et par conséquent la théorie de Huguier. Sans doute,il peut exister de soi-disant pédicules,mais ceux-ci nesont autre chose que des adhérences tardi-

vesetsecondaires, n’ayant rien du rôle nourricier que leur avait prêté l’école française. Le second travail est l’œuvre d’un étranger, Senadini, de Kiel, élève d’Esmarck : dans sa thèse, Senadini a le mérite d’étudier l’application de la méthode listérienne à l’extirpation de ces tumeurs.

Puis l’année suivante, c’est Salesses qui essaie de réhabiliter la vieille opinion de tumeur pédiculée et qui préconise comme thérapeutique la ligature souscutanée de ce pédicule nourricier.

Nicaise, en 1878, se fait le défenseur de la théorie osseuse et du pédicule, mais sans grande conviction.

Avec Grâtzer, en 1879, nous assistons à l’éclosion d’une nouvelle pathogénie ; déniant toute influence à la grossesse, affirmant que la tumeur naît du feuillet postérieur de la gaine du muscle droit, cet auteur édifie la théorie suivante : «La disposition embryonnale de Cohnheim explique tout, car les fibromes de la paroi de l’abdomen proviennent de dépôts embryonnaires qui n'ont besoin que de certaines excitations pour croître, marcher et apparaître. » Cette étiologie n’eut d'autre défenseur que Brüntzel.

Péan étudie à son tour,en 1880, ces tumeurs fibreuses ; il en décrit les caractères ; il les montre poussant en pleine épaisseur de la paroi, faciles à différencier des abcès, des kystes el des lipomes, difficiles à séparer des sarcomes, mais relevant strictement du traitement chirurgical, de « l'extraction

faite avec le bistouri ou avec le couteau rougi » ; cependant, pour l’allemand Weinlechner,le diagnostic dé ces tumeurs fibreuses soulevait de grosses difficultés.

En 1883, Herzog, élève de Volkmann, fait un intéressant travail sur les fibromes ; le premier, et non sans raison, il considère ces tumeurs comme des cicatrices musculo-aponévrotiques exubérantes ; il les compare aux cals exubérants des fractures ; effectivement, certains cas paraissent justifier pleinement cette manière de voir : ce sont ceux où, à l’origine de la tumeur, on trouve un traumatisme très net.

Sur ces entrefaites, Sklifossowski, de Moscou, écrivait une série d'articles quiimprimaient un progrès au traitement des tumeurs fibreuses ; Saüger tâchait de montrer que les fibromes naissaient des aponévroses des tendons; il les appelait « tumeurs dermoïdes » et « de propos délibéré, il ouvrait le péritoine ».

Durant ce temps les auteurs français ne restaient pas inactifs. Verneuil fait une leçon ; Trélat inspire une thèse à Guerrier; Terrillon entretient de cette question la Société de Chirurgie.

L'année 1886 voit de nombreux travaux : c’est d’abord une observation de Nicaise ; c'est un mémoire de Terrillon ; c’est une leçon de Daniel Mollière, de Lyon ; c’est surtout la thèse de Damalix qui contient certaines remarques judicieuses sur la nature histologique des fibromes de la paroi : jusqu'à Damalix,

fibromes purs et fibromes riches en cellules, sont groupés dans une même catégorie; mais ces fibromes riches en cellules sont déjà nommés fibro-sarcomes et Damalix fait quelques réserves sur leur évolution et sur leur malignité. C’est sans doute cette raison qui le fait blâmer les chirurgiens hardis, car il songe à la récidivité de ces tumeurs.

Mentionnons seulement la thèse de Haquin sur le traitement des fibromes, celle de Loisnel et arrivons au travail capital de MM. Labbé et Rémy paru en 1*88. Daus cet ouvrage, les publications antérieures sont étudiées à fond, soumises à une judicieuse critique. L'historique est complet ; l’étiologie montre la coexistence du fibrome avec la vie sexuelle, l'influence prépondérante de la parturition sur la genèse de la néoplasie. Pour ces auteurs, le pédicule est un mythe, la théorie ostéo-périostique une erreur dangereuse; le fibrome a son origine dans les parties molles. Le seul point attaquable, selon nous, c’est la question histologique : à bon droit, le fibromyome est séparé du fibrome ; mais fibrome el fibrosarcome sont une seule et même tumeur à des âges divers de son évolution... et toutes les tumeurs opérées par M. Labbé contenaient, paraît-il, beaucoup de cellules.

Depuis cetie époque, il n'est paru aucun travail de cette importance: citons Lederhose, en 1890 ; une communication de Ledru, en 1891, une de Témoins (de Bourges),en 1895, de Gross, de Verneuil. Mesmet, eu 189b, s’attarde à croire denouveau à l'existence du

pédicule. Puis de nouvelles thèses paraissent, parmi lesquelles celle de Farayre, en 1896 ; de Bireaud et Noirot,en 1897 ; de Raguet,en 1897, dans laquelle les fibro-sarcomes sont rangés dans la classe des sarcomes ; de Duchène, en 1898. Notons aussi les articles parus dans les Traités de Chirurgie ceux de M. Michaux dans le Traité de Duplay et Reclus,enfin ceux de A. Guinard dans l'ouvrage de Delbet et Le Dentu.C’est M. A. Guinard qui s’est fait le défenseur de l’origine génitale des fibromes de la paroi. C’est sous son inspiration que paraît, en 1899, la thèse de Puyhaubert qui s’efforce de démontrer le bien-fondé de cette ori- : gine, du moins quant à la majorité des cas, en s’appuyant sur deux travaux : un article de M. Pierre Delbet et Heresco, paru dans la Revue de Chirurgie de 1896, au sujet des fibro-myomes du ligament rond; et une revue générale de M. U. Guinard publiée dans la Revue de Chirurgie de 1898. Presque immédiatement après l’apparition de cette thèse, l’origine génitale était discutée, et M, Morestin, apportant un cas nouveau à la Société anatomique de Paris, disait « qu’elle reposait sur d'excellentes considérations théoriques, mais que les preuves absolument démonstratives manquaient » (obs. Il). Deux mois plus tard, MM. Auvray et Marcille, à l'occasion d'un nouveau fibrome, qu'ils avaient opéré et dont l’examen histologique, confié au professeur Cornil, avait affirmé la nature fibreuse du néoplasme, critiquaient la nouvelle théorie génitale et soutepaient, comme nous l'avons fait dans notre intro-

duction, que là oùiln’y avait pas de fibres musculaires lisses, il était bien difficile d'admettre une origine ligamentaire.

En 1902, paraît une thèse de Claret sur les tumeurs primitives de la paroi abdominale antérieure où il n’étudie, à vraiment parler, que les fibro-sarcomes, les sarcomes et autres tumeurs malignes.

En 1905,Lenormant trace dans un article original, publié par la Revue de Chirurgie, le tableau des kystes de la paroi abdominale, intéressant à lire pour

nous, parce qu’il montre les liens cliniques qui unissent toute une catégorie de ces kystes aux tumeurs fibreuses.

Enfin tout récemment, dans le Progrès médical de janvier 1908, MM. Lecène et Delamare ont étudié à nouveau la question des fibromes de la paroi, etont émis des idées fort justes et fort judicieuses sur la structure et la thérapeutique de ces tumeurs ; ils ont montré notamment el avec beaucoup deraison, que les fibromes de la paroi n'étaient pas énucléables dans toute l'étendue de leur circonférence, que la classique énucléation était souvent suivie de récidive, que la réapparition de la tumeur était empêchée par une énucléation résection. Nous aurons d’ailleurs, au cours de notre travail, l’occasion de citer et d'approuver les idées contenues dans cet intéressant article.

ÉTIOLOGIE

On ne saurait, même de façon approximative, déterminer le début des fibromes de la paroi abdominale. Et ce n’est pas étonnant souvent la tumeur est petite, dure, d’allure très lente, d'évolution essentiellement bénigne, elle n'apporte avec elle aucun trouble fonctionnel ; pas la moindre douleur, pas la moindre gêne dans la marche. Le sujet peut ne pas s’apercevoir de l'existence du fibrome, ou, s’il remarque sa présence, il vit avec elle, car la tumeur ne lui vaut aucun désagrément et il ne va pas consulter le chirurgien.

Parmi les cas observés par le praticien, il faut aussi faire une sélection : accepter comme fibromes toutes les tumeurs dites telles de par l'examen clinique, c’est commettre de nombreuses erreurs. Une tumeur fibreuse doit avoir comme signature de son authenticité l'examen histologique. Cette considération manque à la plupart des observations des auteurs anciens.

Et cependant, même avec la confusion histologique, les auteurs insistent sur la rareté de ces néoplasies. À en croire Labbé et Rémy, Nélaton en 1867,

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après vingt ans de pratique n'aurait observé que 15 à 20 tumeurs fibreuses de la paroi abdominale, Billroth 16 en vingt-trois ans ; Labbé 10 en vingt ans. Avec les prescriptions indiquées plus haut et d’ailleurs nécessaires le chiffre des fibromes dela paroi s’abaisse encore notablement, mais dans des proportions qu'il est bien difficile d'évaluer.

Est-ce à dire que le fibrome de la paroi abdomi- nale est une rareté exceptionnelle parmi les tumeurs? qu'il apparaît sans obéir à aucune condition étiologique ? Assurément non. Un grand fait domine l'apparition de ces néoplasies ; il a été mis en lumière par Labbé et Rémy, par beaucoup d’autres chirurgiens et il peut être énoncé dans la proposition suivante : « Le fibrome pur, dans son développement, est presque constamment lié à une gestasion pré ou coexistante. » )

Il est bien établi à l’heure actuelle que le fibrome est soumis à certaines causes générales, s’il échappe à la loi de l’hérédité, s’il doit être considéré comme une tumeur accidentelle (Labbé et Rémy), il est de toute évidence que l'influence du sexe est prépondérante. La rareté du fibrome chez l’homme est telle qu’on a nié son existence dans le sexe masculin, c’est d’ailleurs cette rareté, c’est surtout le développement de la tumeur à la période d’activité sexuelle qui a inspiré l’origine génitale du néoplasme.

Donc le fibrome de la paroi abdominale appartient à la femme, il se développe pend ant la période d’activité sexuelle. Tous les cas opérés par Billroth con-

cernaient en effet des femmes âgées de vingt, vingtcinq et trente-cinq ans. Et depuis tous les auteurs ont insisté sur ce fait.

Mais les rapports entre la jeunesse de la malade et l’apparition de la néoplasie ne sont pas l’œuvre d’une pure coïncidence. Avec Labbé et Rémy, nous croyons que ces rapports sont sous la dépendance de conditions mécaniques précises, dictées par la grossesse. La gestation agit sur les muscles et organes de la paroi en leur imposant un surcroît de travail, en les distendant, en les ramollissant, en les rupturant parfois. Sur ces organes ainsi modifiés, il doit se produire au moment de l’accouchement où toutes ces conditions sont maxima, des éraillures, cicatrices futures où pourra se développer une néoplasie fibreuse.

Il n’est pas téméraire d'interpréter de cette façon la genèse de la tumeur. Témoins les cas de fibromes apparus chez l’homme où, par deux fois l’origine traumatique était évidente et sans doute indiquait une rupture ou une éraillure musculo-aponévrotique sous-jacente.

Cette manière de voir fut celle de Ebner, de Herzog, pour qui les phénomènes se succéderaient suivant cet ordre : traumatisme initial léger ou continu, éraillure secondaire plus ou moins importante, avec travail inflammatoire réactionnel réparant muscles ou aponévroses endommagés. Ce travail inflammatoire débuterait après la résorption de l’hématome causé par lc traumatisme, se transformerait en cica-

trice, laquelle deviendrait exubérante et donnerait de ce fait naissance à une tumeur. Il sé passerait dans ce cas particulier ce qui à lieu au sein d’une chéloïde.

‘: Pour le moment, nous réservant de développer ce point de vue dans le chapitre de la pathogénie, nous nous contenterons de signaler ce fait à savoir que le fibrome semble être la résultante d’une cicatrice évoluant suivant ie type exubérant. Nous ne donnerons, sans les commenter, que les preuves suivantes : récidive des fibromes purs, après opération apparemment bien réglée (Pfüffer signale plus de trente fibromes opérés récidivant én situ sur une centaine de cas qu'il a pu réunir) ; opinion de Lancereaux qui, dans son 7raité d'anatomie pathologique de 1855, dit que le fibrome adulte est un « tissu cicatriciel parfait » ; cas dans lesquels la tumeur a paru, après un accouchement à la suite de contractions violentes et même de sensations douloureuses simulant une déchirure (voir observation de Cornils, de Kiel).

En résumé le fibrome de la paroi abdominale antérieure semble être une tumeur presque exclusivement féminine, essentiellement liée à la grossesse, bien plutôt dépendante de l'effort mécanique de l'accouchement, qui détermine une rupture musculaire sentie ou non perçue /par la malade; cette déchirure se cicatrise, le léger hématome secondaire se résorbe et le tissu cicatriciel devenant exubérant

par un mécanisme qui nous échappe encore, forme tumeur, devient fibrome de la paroi.

Cette doctrine existe d’ailleurs à l’état parcellaire dans les auteurs anciens ; mais il nous semble que jusqu'ici elle n’avait pas été formulée de façon aussi explicite. Ce qui avait frappé les chirurgiens, c'était le traumatisme pour les uns, c'était la grossesse pour d’autres, c'était enfin, aux yeux de MM. Labbé et Rémy, l'accouchement qui avait le rôle prépondérant. Le rôle de la grossesse surtout avait attiré l’attention, provoqué des discussions. Et ce facteur

étiologique est effectivement tellement important qu'il nous semble que nous ne saurions mieux finir notre chapitre d’étiologie qu’en étudiant à fond les rapports existant entre la gestation et la néoplasie fibreuse.

Les premiers chirurgiens qui s’occupèrent de la question, hypnotisés par l’idée du pédicule, qui, nous le savons, ne fut pas acceptée à l'étranger, n’attachèrent au sexe aucune importance : ainsi Huguier et Bodin, Nélaton, signalent la grossesse comme un antécéden! constant sans lui donner autrement d'importance. Plus tard, des auteurs français, même assez récents, Nicaise, Guyon, Salesses, tâchent de faire entrer ces fibromes dans une classe générale : et pour eux des fibromes de la paroi sont de simples «tibromes aponévrotiques » du tronc sans caractères spéciaux. Damalix semble être le premier à entrevoir, d’ailleurs obscurément, les relations qui unis-

sent la néoformation à l'accouchement.

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A l'étranger toutefois, ces rapports avaient été envisagés de bonne heure, notamment par Senadini, par Ebner qui observe une tumeur (paraissant avoir succédé à une rupture musculaire résultant d’un effort violent ».

Mais c’est surtout à Labbé et Rémy qu’on doit la mise en relief de la grossesse, et en particulier de l'accouchement. |

« L'accouchement. disent-ils, doit être considéré comme produisant une série d'efforts violents qui peuvent amener une rupture musculaire. De semblables faits ont été relatés, et c’est là une cause de traumatisme qui peut expliquer la fréquence des tumeurs chez la femme.

Nous avons trouvé des cas où il était évident que le fibrome a succédé à l'accouchement, mais la femme n’a pas perçu le moment précis de la déchirure. L’explication de l’action de la grossesse sur ces tumeurs a été de plusieurs manières. Il est certain que la grossesse amène une distension des parois, cette distension peut être portée au point de produire des éraillures aponévrotiques, et nous trouvons dans Saüger un fait de ce genre tout à fait démonstratif : il a observé une femme, pendant trois grossesses, qui se succédèrent à peu d'intervalle. A la première, il vit paraître au sixième mois une tumeur en dehors de la ligne blanche au niveau du muscle droit, qui disparut après l'accouchement. A la deuxième grossesse, la même tumeur se reproduisit encore vers la même époque pour disparaître après la délivrance.

A la troisième grossesse, nouvelle apparition et nouvelle disparition (notons, par parenthèse, qu’il ne s'agissait pas d’un fibrome de la paroi abdominale, si nous avons reporté cette donnée de Saüger c’est pour montrer l'existence des éraillures comme source de tumeurs).

« À notre avis, ajoutent Labbé et Rémy « le véri- « table agent de la lumeur c'est l'effort de l’accouche- « ment ». Voilà pourquoi ces tumeurs surviennent surlout chez les femmes ; car dans aucune espèce d'effort étudié en physiologie, les muscles de l’abdomen de l’homme ne sont soumis à des contractions aussi intenses, anssi prolongées et aussi fréquemment renouvelées que celles dont nous venons de parler.

Tel est le plaidoyer le plus convaincu en faveur de l'influence de l'accouchement. Les auteurs précités ont fait de ce facteur plus qu'une cause, une théorie : la théorie mécanique du fibrome. Ils ont poussé trop loin leur exclusivisme,car il existe des cas développés chez l’homme ou chez la femme n’ayant pas eu d’enfants. Il n’en reste pas moins acquis qu’ils ont donné à juste titre une place prépondérante à la grossesse et à l'accouchement, dans l'apparition de ce genre de néoplasies. Et depuis, tous les chirurgiens ont insisté sur ce rôle de la gestation et de la parturition. Dans une série de publications médicales, le professeur Gross, de Nancy, montre également l’influence de la grossesse ; si, d'accord avec Lederhose il se refuse à croire que la rupture musculaire au

cours de l'accouchement est effet de la tumeur préexistante et une source d’une néoplasie future ; il admet toutefois « que la congestion, la distension et le tiraillement des parois pendant la grossesse, la fatigue par les efforts de l'accouchement sont la cause occasionnelle, la causa movens qui fait éclore une néoplasie, dont la cause première et déterminante doit être recherchée dans une prédisposition locale et individuelle, comme pour toul néoplasme en général ».

D’autres auteurs ont montré dans leurs présentations le développement progressif et rapide de la tumeur fibreuse après l’accouchement ; certains ont étudié les phénomènes qui se passaient dans le fibrome pendant la période des règles.

De la série de ces nombreux travaux il est permis de tirer la conclusion suivante qui d’ailleurs se retrouve dans les ouvrages classiquesles plus récents: Le fibrome de la paroi participe à l’évolution de l’utérus, il est intimement lié à l'appareil génital de la femme. |

Jusqu'ici nous avons établi par le témoignage presque unanime des auteurs la coexistence fréquente sinon nécessaire du fibrome de la paroi et de la génitalité de la femme. Voyons maintenant pour finir quelle influence réciproque ces deux facteurs exercent l’un sur l’autre. Si nous démontrons que cette influence existe, nous démontrerons d'une façon plus nette encore, ipso facto, le rôle étiologique de la gestation et de l’accouchement.

Il serait téméraire de chercher dans l’étude de ce problème, une démonstration rigoureuse. Les rapports ne sont pas intimes, mais dans certains cas ils ont été assez nets pour mériter l'attention de l’observateur. Langenbeck notamment, Bodin, Labbé ont mentionné l'influence de la tumeur sur les règles : les troubles menstruels ont duré plus ou moins longtemps et ils ont surtout consisté en dysménorrhée, et même en métrorragies, mais ces phénomènes sont trop inconstants pour qu'on les élève à la hauteur d’une règle générale et il est plus vrai de dire que normalement le fibrome n’influence en aucune façon la période menstruelle. Néanmoins les faits positifs ont pour nous assez d'importance pour que nous les ayons signalés.

L'influence inverse de la menstruation sur l’évolution du fibrome a également été notée, mais de façon exceptionnelle. Aïnsi on aurait vu des fibromes grossissant de façon appréciable après chaque époque menstruelle, des fibromes « siège d’élancements que la malade compare à des coups d’épingles plus‘forts avant et après les règles, de véritables douleurs pendant toute la durée des menstrues ».

Pour nous résumer, nous dirons que fibromes et mensirues ont des rapports bien imprécis, bien qu’existants. Et cependant nous ne pouvons nous empêcher de songer que la tumeur fibreuse n’apparaît pour ainsi dire jamais avant l’éclosion de la

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viegénitale féminine, et qu’elle est une exception bien rare après la ménopause.

Plus intéressante est la question des rapports unissant fibromes et grossesse. Sans doute la tumeur n’a aucune influence sur la grossesse, et il n’a pas été signalé d'interruption de la gestation, chez une femme atteinte de fibrome dela paroi. Il en est tout autrement de l’action de la grossesse sur la néoplasie : il y a des cas absolument certains où le fibrome a apparu pendant la grossesse; plus nombreux sont ceux où pendant la grossesse la tumeur a notablement grossi (cas de Herzfelder, d'Esmarch, de Labbé, de Bodin).

Doncla gestation agit sur l’évolution de ces tumeurs parfois de façon mathématique. La lecture minulieuse de telle ou telle observation nous montre une tumeur fibreuse évoluant à longue échéance chez une femme devenant plusieurs fois enceinte ; cette tumeur reste stationnaire pendant l'intervalle des gestations, mais à chaque grossesse elle reçoit un coup de fouet qui détermine une augmentation notable de volume. Où trouver une preuve plus saisissante des rapports de ces deux facteurs !

Enfin nous signalerons le fait d’une tumeur ayant apparu pendant l'accouchement et dont la première manifestation a été la sensation d’une déchirure, laquelle fut suivie de la formation d'une néoplasie. La malade elle-même remarqua et fit remarquer le lien qui unissait sa grosseur à la douleur perçue pendant l’accouchement.

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En somme ces faits sou: la confirmation absolue de la proposition que nous avons énoncée au début de ce chapitre d’étiologie : Le fibrome pur, dans son développement, est presque constamment lié à une gestation pré ou coexistante.

Mais ce n’est là qu’un côté du problème étiologique et pathogénique des fibromes de la paroi abdominale, il faut le compléter en disant et en prouvant comme nous essaierons de le faire plus loin, que la gestation n’agit qu'indirectement, qu’elle n’a qu’un rôle mécanique, que le nœud de la question est la formation d’une cicatrice, fruit d’une éraillure ou d’une rupture musculaire, évoluant vers le mode exubérant.

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