ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le point le plus intéressant du chapitre anatomopathologique consiste dans l’étude de la texture histologique des tumeurs fibreuses pures de la paroi abdominale antérieure.

Toutefois cette question doit être scindée en deux, il nous faut tout d’abord envisager les qualités macroscopiques des fibromes, les considérer sur l’individu, les étudier sur la table d'opération, après que le bistouri du chirurgien les a extraits de la paroi abdominale. Ensuite, il faut couper la tumeur en plusieurs points de son étendue, tant dans son centre qu’au niveau de sa périphérie, et confier au seul microscope le soin de juger en dernier ressort de la nature du néoplasme enlevé. Encore une fois, c’est là le nœud du sujet qui nous occupe, d'autant plus intéressant que dans l'immense majorité des observations, le chapitre d’histologie est réduit à son strict minimum, quand il n’est pas complètement dédaigné.

Hormis quelques cas exceptionnels, qui pourraient même se chiffrer par unités, les fibromes de la paroi abdominale sont des tumeurs uniques. Tous les points de la sangle musculo-aponévrotique paraissent capables de leur donner naissance. Il est toute-

ro

fois classique de dire que ni la région ombilicale, ni ‘la ligne médiane xipho-pubienne ne soient le siège de néoplasies fibreuses. |

Effectivement, il ne semble pas y avoir d’observations de fibrome développé au niveau de l’ombilie, encore que cette partie de l'organisme puisse former des tumeurs variées, des fibro-papillomes, par exemple. Mais pour ce qui concerne la région médiane au-dessus et au-dessous de l’ombilic, la doctrine classique est dans l’erreur. Maint chirurgien a extrait de la région médiane de l’abdomen des tumeurs dont la nature fibreuse a subi l’indispensable contrôle du microscope : à preuve, les cas de Leiailleur et de Ebner, dont nous rapportons les observations extraites de l'ouvrage de MM. Labbé et Rémy.

1 ne faut pas d’ailleurs attacher trop d'importance au siège de la néoformation ; il faut surtout se garder de tirer de cette donnée un argument en faveur de telie ou telle théorie, comme certains l’oni fait. Sans doute le fibrome a ses lieux de prédilection et nous les étudierons plus loin. Mais, non pas très rarement il s’affiche dans une situation anor- - male ; il aime parfois à être aberrant : témoin l’observation de M. Morestin publiée dans le Bulletin de la Société anatomique du mois de novembre 1904. Bien que ce cas paraisse sortir du cadre que nous nous sommes tracé, nous avons cru devoir le reproduire ici pour les raisons suivantes : c'est une tumeur d’origire nettement musculo-aponévrotique ; un exa-

‘ ge men histologique consciencieux a révélé une structure purement fibreuse ; la néoplasie appartient à un homme, enfin et surtout (point sur lequel nous insisterons tout à l’heure) l’auteur attire l’attention sur ce fait que la tumeur n'était pas encapsulée. Ces titres justifient amplement sa place dans ce travail. Voici l'observation.

OBSERVATION (M. H. Morestin)

Fibrome lombo-iliaque

Arsène H.…., employé de chemin de fer, conducteur de trains, âgé de trente-six ans, est entré le 10 septembre 1904, à l'hôpital Saint-Louis, salle Cloquet, no 18, dans le service de M. Ricard que je remplaçais. Il est porteur d’une tumeur occupant la région lombaire du côté gauche au voisinage de la crête iliaque ; l'existence de cette tumeur a été reconnue depuis trois ans déjà. Pendant ces trois années, il a éprouvé à diverses reprises de la courbature lombaire, des douleurs dans la région où siège sa grosseur, et il en a même pris prétexte pour se reposer de temps à autre pendant quelques jours. Il ne paraît pas très robuste, mais cependant sa santé générale est bonne, et la lésion actuelle est sa première maladie. À la palpation on reconnaît très aisément un peu au-dessus de la crête iliaque, dans l'épaisseur du bord externe de la masse sacro-lombaire, la présence d’une tumeur dure qui fait d’ailleurs un léger relief appréciable à l'œil, en soulevant les téguments demeurés intacts.

Son volume est comparable à celui d’une petite orange.

vas «DD 2m

Elle est mobile quand les muscles sont en résolution, le malade couché sur le ventre ou sur le côté opposé; mais elle est fixée par la contraction des muscles. Sa consistance est uniforme, dure, ligneuse.

La palpation en est indolente,

En discutant le diagnostic, on pense à la possibilité d’un abcès froid, vu sa fréquence en cette région ; l’aspect chétif du sujet, les renseignements fournis par lui sur sa famille (père et frère morts phtisiques) apportaient un faible appoint à cette supposition, de même que les douleurs lombaires éprouvées par le malade. Mais les choses duraient depuis trois ans, la tumeur était d’une dureté extrême, et l’examen du rachis et de la crête iliaque ne révélaient aucun point douloureux, et enfin tous les mouvements s’opéraient avec une souplesse parfaite.

L'hypothèse d'un kyste hydatique était défendable en présence d’une masse arrondie logée dans l'épaisseur des muscles, rien ne permettait de la repousser, ni d’ailleurs de l’accepter comme probable. J'aurais pu pratiquer une ponction exploratrice, mais elle me parut inutile, l'extirpation devant être le meilleur traitement du kyste si c’en était un. Or le diagnostic auquel nous nous arrêtions finalement et qui à vrai dire était le,seul vraisemblable, celui de fibrome ou de fibro-sarcome, commandait expressément l'intervention. Celle-ci fut pratiquée le 12 septembre, à l’aide d’une incision oblique de haut en bas et de dedans en dehors longue de 12 centimètres.

L'opération fut un peu plus laborieuse qu'on ne l’eût supposée. En effet lu fumeur n'était pas encapsulée. Au

contraire clle adhérait intimement aux parties environnan-

tes, notamment aux aponévroses qui engainent la masse sacro-lombaire et au périoste de l’os iliaque. La dissection fut gênée notablement par un écoulement sanguin assez abondant. Quand elle fut terminée on voyait au fond de la plaie, reconnaissables à leur direction, les fibres des muscles sacro-lombaires et du grand oblique et du carré des lombes, l’aponévrose du grand dorsal ayant été en partie réséquée, avec une certaine quantité de faisceaux des muscles spinaux.

Sutures profondes, drains, réunion superficielle comme à l'ordinaire.

Les suites sont d’abord très simples et le drain est retiré le deuxième jour. Mais son enlèvement est prématuré. Au sixième jour la température s'élève à 38° Le lendemain je vérifie le pansement, et la région me paraissant un peu tendue je fais sauter les fils, écarte les lèvres de la plaie à la partie moyenne, donne issue à un hématome assez considérable et remets un gros drain. Le soir même la température est redevenue normale. La guérison est complète à la fin du mois de septembre et le malade quitte l'hôpital le 5 octobre, parfaitement rétabli.

La tumeur examinée à l'état frais est assez régulièrement ovoide, très dure, crie sous le scalpel. La surface de section offre une coloration blanchâtre à reflet brillant. On y reconnaît des sortes de gros faisceaux disposés très irrégulièrement. L'aspect, la consistance sont bien d’un fibrome. Cependant pour en avoir l’absolue certitude l’examen histologique est fait. Il s’agit bien et les préparations en témoignent, de

fibrome absolument pur.

Sans nous attarder plus longtemps sur le siège anormal de celte tumeur, par ailleurs si typique nous pouvons dire que le fibrome se développe volontiers à l’épigastre, à l'hypogastre, dans l’aine, dans l’hypocondre droit ou gauche, mais que ses points favoris sont la zone des muscles droits et les régions ilio-inguinales. S'il est facile de préciser le siège topographique de la néoformation quand elle est petite, il va sans dire qu’on se préoccupe beaucoup moins de sa situation originelle quand elle atteint un développement tel qu’il cache une grosse étendue de la paroi antéro-latérale.

Ilest également très difficile d’assigner à la tumeur fibreuse un siège anatomique précis : les premiers : auteurs ont surtout signalé la fusion fréquente du fibrome avec le péritoine et on a nommé le fibrome «tumeur prépéritonéale ». Lagrange, à tort d’ailleurs, le plaçait dans le tissu cellulaire sous cutané ; il le faisait venir de ce tissu cellulaire et ne lui reconpaissait avec les aponévroses que des rapports de contiguité.

Ce que l’on sait. c’est que ni la peau, ni le tissu adipeux sous-cutané, ni la couche celluleuse sousjacente ne donnent naissance à ce fibrome. La preuve c’est que les plans superficiels glissent sur la tumeur, sont indépendants d’elle. Certes l’on peut voir au niveau du fibrome les tissus s’amincir ; dans des cas exceptionnels des adhérences pourraient s’établir, des altérations superficielles se produire. Mais il faut pousser les choses à l’extrême, il faut entrer

Gerard 7 F

dans le domaine de la rareté pour voir la peau s’ædématier, s’indurer, même s’ulcérer ; les cas de Limauge, de Herzfelder, de Letailleur sont à cet égard démonstratifs. |

Somme toute, on peut dire que le fibrome siège dans l'épaisseur des masses musculaires ou aponévrotiques de la paroi. N'est-ce pas d’ailleurs tout naturel si on admet notre théorie de la cicatrice musculo-aponévrotique ? Et suivant leur développement on pourra dire avec Damalix que les fibromes sont superficiels ou prépéritonéaux.

Mais toujours ces tumeurs sont recouvertes par les lames aponévrotiques antérieures des gaines musculaires de l'abdomen. Dans son processus, la tumeur refoule la gaine, la tasse, la distend et souvent lui adhère ; de même le muscle cède devant la néoplasie envahissante, parfois englobante ; il n’est pas jusqu’au péritoine, qui dans les fibromes à développement postérieur ne subisse l'influence de la tumeur, influence qui se traduit par des adhérences tellement intimes qu’il faut absolument au cours de l'intervention réséquer une portion de la séreuse. Il semble inutile d’insister en disant que certains fibromes ne s’attaquent qu’aux fibres musculaires, et que de ce fait ils restent libres entre les deux feuillets de la gaine du muscle.

Le volume du fibrome est très variable ; le plus. souventil est gros comme une noisette quand le malade le remarque. Les tumeurs que le chirurgien est appelé à constaler sont communément grosses comme un œuf de poule, une orange. Beaucoup

ont le volume d’une têle de fœtus ; quelques-uns plus rares offrent les dimensions d’une tête d'adulte. Quant aux tumeurs énormes observées au niveau de la paroi abdominale, quant à ces soi-disant fibromes descendant jusqu'aux genoux, il nous semble bien difficile de leur donner une structure purement fibreuse. ,

Tels sont les caractères présentés in situ par la tumeur. Quand elle a été énucléée par le bistouri, elle nous en présente d’autres relatifs à sa forme, sa couleur, sa consistance. Avant d'étudier ces dernières qualités, il nous faut élucider deux points qui ont à nos yeux une grosse importance et à propos desquels nous entrerons en conflit avec les doctrines classiques, tout en étant d'accord avec plusieurs de nos jeunes maîtres des hôpitaux. Nous voulons parler du pédicule et de la capsule de la néoplasie fibreuse.

L'on sait que beaucoup d’auteurs anciens, surtout en France, faisaient du fibremeune tumeur pédiculée, d’où découlait la théorie ostéo-périostique ; on sait aussi que cette théorie avait fait éclore une thérapeutique inefficace quand elle n'était pas dangereuse. Le pédicule semblait avoir pour lui une existence clinique : les observateurs avaient noté la présence de cordes se détachant de la tumeur pour aller se fixer au voisinage, en particulier sur les os voisins. Sans doute, à l'opération, ces cordes,ces pédicules n’avaient pas été toujours retrouvés el souvent pour ne pas ruiner la théorie, on se contentait de