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vagues travées cellulo-fibreuses lâches, d’adhérences avec les os voisins comme réprésentants du pédicule. Sans doute à l'étranger on n’attachait aucune importance à ce pédicule,même dûment constaté. Mais l’école française tenait à luiet consciencieusement lesectionnait pour faire atrophier et disparaître la tumeur, qu'elle privait, disait-elle, de sa source nutritive. Il appartenait à MM. Labbé et Rémy de déirôner définitivement le pédicule du rôle abusif qu il avait usurpé, de dire que le pédicule n'existait pas souvent s’il avait jamais existé. Et depuis, tous les auteurs ont coufirmé l'opinion de ces deux maîtres.

Est-ce à dire qu’il n’y a jamais de fibrome d'’apparence pédiculée ? Loin de nous cette pensée, caril n’est pasrare de voir de la périphérie de la tumeur se détacher des expansions de même nature que la néoplasie formant un pont qui les rattache soit au squelette voisin, soit aux insertions aponévrotiques de la région. Damalix les avait expressément signalés. Plus récemment Abbadie dans l'observation que nous rapportons fait remarquer que la tumeur était adhérente par un pédicule à l’épine iliaque antéro-supérieure. Caubet apporte à la Société anatomique un fibrome enlevé par lui et possédant deux pédicules. Nous transcrivons ici son observation, car elle nous permettra de juger cette question du pédicule.

(Henri Caubet. — 1n Bulletin de la Société anatomique

de juillet 1902.)

Fibrome de la paroi abdominale à double pédicule

Marie G..., domestique, trente ans, entre à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. le Dr Bazy le 16 mai 1902.

Réglée à quatorze ans, irrégulièrement.

Mariée à vingt-six ans, les menstrues deviennent régulières.

Première grossesse à vingt-huit ans, accouchement normal

à terme.

Deuxième grossesse à vingt-neuf ans, avortement de deux mois.

Troisième grossesse fin octobre 1901 ; la malade fait une fausse couche de quatre mois.et demi le 11 février 1902 sans complications.

C’est au cours de cette dernière grossesse, dans le courant, de novembre 1901, que la malade s’est aperçue de la présence de la petite tumeur pour laquelle elle se décide aujourd’hui à entrer à l'hôpital. La tumeur s’est développée à l'insu de la - malade qui s’en est aperçue par hasard en palpant son ventre ; elle n’a jamais occasionné de douleurs; aucun effort dans les souvenirs de la malade n'a pu expliquer son développement.

Examen. — La tumeur siège dans la région inguinale droite,à un travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale au niveau de la partie externe de celle-ci, à deux travers dé

doigt environ de l’épine iliaque antéro-supérieure. La palpa-

note tion révèle une tumeur du volume d’un œuf de poule, lisse, ovoide, dure, régulière, de consistance uniforme, elle est bien mobile, surtout dans le sens vertical ; dans le sens transversal, au contraire, sa mobilité est limitée, ce qui permet de supposer qu’elle est plus ou moins adhérente profondément à la fosse iliaque. Si enfin on fait asseoir la malade pour qu’elle contracte les muscles de sa paroï, on constate que la tumeur estcomplètement immobilisée. Il s’agit donc d’une tumeur développée dans l'épaisseur de la paroi abdominale.

Opération. — 20 mai. — Incision longue d'environ 12 centimètres, à deux travers de doigt au-dessus de l’arcade crurale et parallèle à celle-ci. On incise successivement la peau, l’aponévrose du grand oblique, le muscle petit oblique ; la tumeur est au-dessus de ce muscle et lui adhère de façon intime ; pour dégager la tumeur il faut inciser au bistouri les fibres musculaires qui s’y insèrent. On voit alors que la tumeur est ovoide et que son grand axe est parallèle à l’arcade crurale, c’est-à-dire oblique en bas et en dedans.

Des deux pôles de la tumeur partent deux tractus fibreux deformeet de dimension différentes; ces deux prolongements fibreux sont très nets, bien distincts des tissus qu'ils traversent; on les aperçoit à première vue,de sorte qu'il est impossible de douter de leur existence, en supposant qu'ils aient été créés artificiellement par la dissection ou en élevant les tissus avec les doigts. Le pédicule interne est le plus long, il a le volume d’une plume d’oie ; il est arrondi et paraît exclusivement fibreux. Il se dirige en dedans et en bas vers la ligne médiane, appliqué contrela graisse sous-péritonéale,

sur laquelle il tranche bien par une coloration nacrée:; il n’a

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aucune connexion ni avec le péritoine ni avec la paroi abdominale dont ilest biendistinct, il vient croiser la face antérieure de la vessie et se fixe enfin à la face postérieure du pubis près de la ligne médiane. Sa longueur totale est de 8 à 10 centimètres.

Le pédicule externe est plus volumineux et plus court de beaucoup, il est fibro-musculaire ; après un trajet de 2 à 3 centimètres il va se fixer en s'épanouissant à la lèvre interne de la crête iliaque, à 2 centimètres au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure. Ces deux pédicules sont sectionnés ; ils ne sont pas vasculaires. La tumeur ne présente plus alors aucune adhérence et il est très facile avec les doigts de la séparer de la graisse sous-péritonéale sur laquelle la tumeur repose directement par sa face postérieure, sans adhérer au péritoine. On termine l'opération en suturant, puis en un second plan, par un surjet au catgut le muscle petit oblique, l’aponévrose du grand oblique, enfin la peau aux crins de Florence.

Examen de la tumeur. — La tumeur est du volume d'un petit œuf de poule, de forme ovoiïde, régulière, sauf une petite bosselure sur l’unede ses faces. La face postérieure est lisse ; sa face antérieure montre l'insertion des fibres musculaires du petit oblique. La tumeur est entourée d’une capsule conjonctive.

A la coupe, la tumeur a macroscopiquement l'aspect d’un fibrome. L'examen histologique a montré qu'elle a la structure classique des fibromes de la paroi abdominale «tissu

fibreux pur » sans fibres élastiques ni fibres musculaires.

Il n’est peut-être pas d'observation où le pédicule

soit l’objet d’une meilleure et plus minutieuse description que dans ces quelques lignes de Caubet. L'existence du pédicule paraît indéniable, à lire le compte rendu de l’opération. Faut-il donc revenir à l’ancienne théorie ? Nullement. Ecoutons pour nous en convaincre les remarques qu'a suggérées à Caubet le filbrome extirpé.

«x° Le fibrome était développé aux dépens du

transverse et de son aponévrose, cela n'est pas douteux, car le petit oblique adhérait à la face antérieure de la tumeur et sa face postérieure reposait directement sur la graisse sous-péritonéale ; UT. Quelle est la signification des pédicules ? Ils semblent être des prolongements de la capsule conjonctive qui entoure la tumeur plutôt qu’une émanation de la tumeur elle-même. Ils ne doivent d’ailleurs jouer aucun rôle dans la nutrition du fibrome puisque leur section montre qu'ils ne sont pas vasculaires ! pour cette raison il est peu probable qu’ils représentent le point de départ primitif de ces tumeurs fibreuses. »

Ainsi dans l’observation qui en apparence plaide le mieux en faveur de la théorie ostéo-périostique avec pédicule nourricier de la tumeur, les deux pédicules sont réduits à leur vraie expression, c’està-dire au titre soit d’adhérences secondaires, soit de prolongement de la capsule.

La question est donc jugée définitivement et MM. Labbé et Rémy avaient raison de ruiner l’importance de ce pédicule.

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Les « cordes » que sentira le elinicien lors de l’exploration de la tumeur, les tractus que le bistouri rencontrera au cours de sa libération ne sont que des pseudo-pédicules, dont le rôle physiologique est nul. Une seule chose pourrait leur attirer quelque considération si elle parvenait à être démontrée : ce serait la constatation d’une néoplasie fibreuse se développant sur la surface de section du prolongement pédiculaire. Bien entendu, aucun fait de ce genre n’a été signalé.

Il serait bon de retrancher de l’histoire des fibromes de la paroi ce mot de pédicule, qui involontairement fait naître dans d'esprit une confusion. Pour nous, contentons-nous de nier son existence.

Donc le fibrome est une tumeur sessile. Est-ce une tumeur encapsulée ?

11 semble à première vue que la réponse doit être affirmative. La facilité avec laquelle certains chirurgiens ont procédé à l’ablation des fibromes, les caractères cliniques qui appartiennent à ces tumeurs, l'intégrité des plans sus-jacents avaient frappé les premiers observateurs, qui avaient rangé ces tumeurs dans la catégorie des néoformations bénignes. Et effectivement le fibrome est une tumeur bénigne. Or, les caractères d’une néoplasie bénigne, ce sont la mobilité, l'indépendance des plans voisins, -la limitation et surtout l’encapsulement, joignons-y la facile énucléation, la non-récidive après l’ablation et la non-généralisation.

Il était donc naturel qu’on reconnût une capsule aù

fibrome. De fait, toute la doctrine classique l’admet. Pour MM. Labbé et Rémy, « les fibromes sont toujours encapsulés. Ils possèdent de ce fait l’un des caractères de bénignité les plus nets que l’on connaisse ». Ainsi donc, d’après ces auteurs, la bénignité serait surtout prouvée par l'existence de la capsule. Nous croyons, nous, que ce caractère bénin s’appuie plutôt sur la texture de la tumeur. |

Dans les articles des traités de chirurgie moderne, il est également dit « que les fibromes de la paroi sont des tumeurs bien circonscrites, le plus souvent encapsulées, il est facile de les décortiquer de la capsule grisâtre qui les entoure ». ,

Caubet, dans l’observation citée plus haut, affirme aussi l'existence de la capsule.

Cette opinion n’a pas rallié tous les esprits et elle tend à être battue en brèche. Il y a déjà longtemps que des adhérences intimes avec le voisinage, surtoutavec les muscles voisins, ont été signalées ; que . par conséquent la capsule était discutée. Volkmann, opérant un fibrome le 24 juin 1879, trouva la tumeur facile à énucléer des parties environnantes, à l’exception de quelques adhérences solides au muscle droit et au péritoine ; malgré cela, et non sans quelque contradiction, il affirme l’existence d’une capsule nette « que traversaient quelques fibres musculaires coupées ras ». :

Daniel Mollière estobligé de seetionner au bistouri les adhérences intimes qui lient son fibromeau muscle et à l’aponévrose ; il affirme que des faisceaux

musculaires et fibreux se portent en grand nombre sur la tumeur qu’ils enlacent, qu'ils recouvrent et à laquelle ils sont unis tellement que la décortication est impossible. Et tout cela ne l'empêche pas de conclure en faveur d’une capsule.

Les défenseurs les plus convaincus de cette enveloppe hésitent eux-mêmes. Labbé la trouve « spéciale », elle attire son «attention» ; cen’est pas «une simple membrane celluleuse ou fibreuse », c’est une série de membranes concentriques, souvent très minces (superposées en nombre considérable », ces enveloppes sont formées «par la distension, le refoulement et l’amincissement des aponévroses et des couches conjonctives des muscles ».

Forgue admet également la capsule; mais il ajoute qu'au-dessus d’elle, le tassement par la tumeur des organes voisins détermine la formation de plusieurs pseudo-capsules.

L'opinion classique voulant concilier tous les faits devient obscure et confuse. A la lumière de l’histologie, à la faveur d’une bonne dissection, tout semble s’éclairer. N'oublions pas que le fibrome est originellement, si on peut ainsi parler, une cicatrice à évolution exubérante et diffuse; ceci admis, il est facile de comprendre que de par son origine, le fibrome n’est pas encapsulé : on n’a jamais dit d’une cicatrice qu’elle possédait une capsule. Plus tard, en se développant, la tumeur garde toujours son caractère exubérant, elle ne saurait avoir une capsule, à moins que l’on entende désigner sous ce nom le tas-

sement qui se fait à la périphérie de la tumeur tassement formé par les enveloppes plus ou moins nombreuses appartenant tant au tissu encore sain qu'à la néoformation.

Au reste si la lumeur était bien circonscrite, bien encapsulée, comment expliquer les adhérences intimes contractées avec le voisinage ? Comment légitimer les récidives in situ. Et cela existe pourtant. Nous en avons eu une nouvelle preuve dans l’excellent article de MM. Lecène et Delamare, paru dans le Progrès Médical da 18 janvier 1908.

: À propos de la capsule et de la limitation, ces auteurs écrivent : « L'examen de trois pièces de fibrome ne nous permet pas d'être aussi affirmatifs que les traités de chirurgie. Ces tumeurs ne sont pas partout encapsulées et se confondent toujours en un point avec le tissu musculaire strié de la paroi dans lequel elles s’infiltrent même sur une certaine étendue. » Pour eux, en beaucoup de points ilexiste une capsule celluleuse très lâche, conforme aux interprétations classiques, mais le plus souvent en arrière il y a des adhérences intimes et il est impossible d'y déceler une capsule.

Toujours dans le même article, il est dit que M. Souligoux a opéré un fibrome, gros comme un poing, siégeant dans la gaine du muscle grand droit; l’'énucléation ne fut facile que sur la face antérieure «recouverte d’un feuillet celluleux lâche », ailleurs il fallut franchement sectionner les fibres musculaires. Sur une deuxième tumeur plus grosse, également

enlevée par M. Souligoux il est noté qu’un feuillet celluleux lâche s’étalait sur la plus grande partie de la circonférence du fibrome, mais qu’en arrière il y avait fusion entre la tumeur et les fibres musculaires.

Il faut donc s'élever contre la rigoureuse capsule classique ; il convient de proclamer que le fibrome est une tumeur cicatricielle en voie de développement, que durant toute son évolution il garde ses caractères originels. Mais, dira-t-on, si vous supprimez à cette néoplasie sa capsule et sa limitation, si vous admettez, ce qui est vrai, que la tumeur récidive souvent après l’ablation, que devient cette tumeur ? Elle perd donc ses meilleurs caractères de bénignité et pourtant vous la définissez comme néoformation bénigne. Ne la rangez- vous pas par cette suppression dans le cadre des tumeurs semi-malignes, des fibrosarcomes, par exemple ?

La solidité de ces argumenis n’est qu’apparente, et l’histologie, d’une part, la pathogénie, d'autre part, les réfutent victorieusement. Le microscope nous révèle dans toutes les coupes une même structure ; faites des préparations au centre de la tumeur, faites-en à la périphérie, pratiquez-en surtout dans ces points où la capsule est inexistante, dans ces zones d’adhérence intime d’envahissement par la tumeur des parties voisines qui montrent que la vitalité de la tumeur n’est pas épuisée ; et vous verrez partout les mêmes éléments bénins que nous décrirons au chapitre microscopique. Le fibrome est un comme

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structure, même dans ses points qui pourraient le faire prendre pour une tumeur maligne.

Quant à la récidive elle s’éclaire à la faveur de notre théorie pathogénique de la cicatrice musculaire exubérante. Que fait le chirurgien quand il enlève un fibrome, sinon une large cicatrice ? Et si la première fois une simple rupture musculaire a suffi en se séparant à produire une tumeur fibreuse, pourquoi sur la nouvelle rupture musculaire ne se reproduirait-il pas une tumeur du même genre ? Sans doute les causes originelles de la néoplasie, le pourquoi, une rupture musculaire devient fibrome, alors que cent, que mille autres évolueraient suivant le rite normal, nous seront longtemps et peut-être toujours cachées. Comme le dit Puyhaubert dans sa thèse, il y a quelque chose de mystérieux dans le développement de ces tumeurs. Point n’est besoin, selon nous, de chercher l'explication de ce mystère dans le ligament rond. On ne voit pas bien comment une tumeur essentiellement bénigne appartenant au ligament rond récidiverait après l’ablation.

Donc le fibrome, malgré quelques caractères négatifs évidemment importants est une tumeur bénigne, et il le doit à l’histologie qui reste dans le cas particulier. le souverain juge. |

Considérons maintenant ceite tumeur en ellemême ; sur divers points de sa surface, nous verrons les fibres musculaires des muscles voisins se jeter sur la tumeur qu'il sera impossible de détacher; notons encoreles enveloppes pseudo-capsulaires et les trai-

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nées cellulo-aponévrotiques pseudo-pédiculaires, plus abondantes dans les grosses néoplasies qu’elles peuvent souder avec force aux os prochains. Toujours dans les gros fibromes, mais non pas obligatoirement on peut voir un laris veineux ramper à l'extérieur de la tumeur ; dans ce lacis se trouvent des artères, mais moins nombreuses, c'est là le réservoir de la nutrition de la tumeur. Comme d’une façon générale le réseau vasculaire périphérique manque ; comme à son intérieur, la néoformation est pauvre de vaisseaux, il s’ensuit que l’apport nutritif est faible, et nous pouvons trouver là une explication de la lenteur avec laquelle se développent les fibromes de la paroi abdominale.

La direction de la tumeur est assez variable, elle oriente volontiers son grand diamètre parallèlement à l’arcade de Fallope.

La forme dépend du volume : ronde ou ovale, à surface lisse, quand elle est petite, de volume égal à une noix, la tumeur peut devenir bosselée, voire lobulée, c’est alors le plus souvent un ovoïde à grand axe transversal souvent aplati dans le sens antéropostérieur. Et quand il est fortement bridé, par exemple au cas où il se développe dans des muscles larges, le fibrome s'étale sur la paroi abdominale et il se présente à l'observateur sous la forme d’un galet. A-t-on affaire, au contraire, à une tumeur allongée piriforme, on est en droit de supposer que cette tumeur siège dans la gaine du muscle droit.

Quand le fibrome atieint le: Jimensious d'une tête

d’adulte, il se montre sous la forme d’une sphère, mais d’une sphère irrégulière dans la majorité des cas. En etfet, gêné dans son expansion par les obstacles qu’il rencontre, le fibrome est parfois labouré par des brides fibreuses, par un tractus musculaire plus résistant. On conçoit que la diversité des obstacles surgissant en cours de développement imprime à la tumeur une forme spéciale : ainsi se peuvent comprendre les fibromes en « sablier, en boutons de chemise, en petits pains accolés par leur surface plane », ainsi s'expliquent également les lobes ou prolongements péritonéaux dont il est parlé dans certains travaux.

Si nous prenons la néoplasie entre les mains, nous la trouvons de consistance uniforme, d'autant plus dure peut-être que le fibrome est plus petit; elle est toujours ferme, parfois élastique, parfois rappelant la dureté extrême de l’enchondrome.

Et ces qualités existent au sein de la tumeur, la dureté est attestée parce fait que le fibrome crie sous le scalpel quila débite en tranches. La surface de section nous apparaît de couleur blanc grisâtre opaline, de ci de là, mais rarement on aperçoit un grain rouge : c’est un vaisseau qui traverse la tumeur et qui se montre suivant sa lumière. Elle présente, en outre, un feutrage « de bandelettes à reflets nacrés qui sont contournées, entre-croisées, disposées en spirales, en tourbillons, en cercles concentriques et qui rappellent l’apparence du tissu des étoffes damassées ».

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Ailleurs, la disposition variera un peu : ce seront des faisceaux verticaux coupant à angle droit ou à angles divers des faisceaux horizontaux. Et parmi toute cette teinte nacrée, on peut rencontrer d’autres stries qui tranchent par leur couleur rougeâtre.

A presser sur le fibrome,on voit que le tissu résiste à la pression même forte et le bistouri a beau racler la tranche de section, aucun suc ne vient sous le raclage.

En est-il ainsi dans toutes les tumeurs, notamment dans les tumeurs anciennes ou volumineuses ? Autrement ditle fibrome conserve:t-il toujours sa même structure ? Ne peut-il dégénérer ? On a signalé dans certains fibromes la présence de cavités kystiques ; les classiques parlent d’un phénomène observé souvent «le ramollissement partiel qui peut être porté assez loin pour donner l'idée d’une collection liquide »et qui fait du fibrome initial un fibro-myxome. On à attribué aux tumeurs très anciennes la possibilité de dégénérescence granulo-graisseuse, d’incrustations calcaires se faisant au sein des cloisons fibreuses. Le plus souvent on a aiguillé le filbrome vers le fibro-sarcome.

Que faut-il penser de ces faits ? Nous devons les accepter avec réserve parce qu’ils ont été observés à une époque où la confusion régnait sur ce chapitre de la pathologie, parce que volontiers les auteurs classaient dans le même groupe des lumeurs originellement disparates. Vraisemblablement, sinon les

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transformations en fibro-sarcomes ou en fibro-myxo: mes, du moins les dégénérescences kystiques, calcaires peuvent exister. Avouons toutefois que rien n'est moins démontré et que les auteurs récents ne semblent pas s'occuper de ces faits.

Telles sont les qualités macroscopiques d’un fibrome de la paroi abdominale, le principal point de ce chapitre que nous avons tenu à mettre en évidence a été l’étude de la capsule que nous avons rejetée, ainsi d’ailleurs que la limitation de la tumeur. Il appartient désormais à l’histologie de prouver les opinions que nous avons émises ; et tous nos efforts vont tendre à dissiper la confusion de cette partie de la question grâce, à une étude consciencieuse et approfondie de la texture des néoplasies fibreuses.