CHAPITRE V

Symptômes

Les tumeurs fibreuses du col utérin n’ont pas toujours une symptomatologie spéciale et leur histoire clinique, dans bien des cas, rappelle en tous points celle des autres fibromes. Nous devons d’ailleurs faire remarquer que certains d’entre eux, les fibromes de la partie supérieure et postérieure du col, évoluent le plus souvent comme des fibromes de la paroi ou du fend de l'utérus. Ce qui dans bien des cas existe plus fréquem-

ment dans les fibromes du col que dans ceux du corps, ce sont les troubles de compression, on le comprend facilement après l’étude anatomique que nous venons de faire de ces tumeurs.

Ils peuvent rester longtemps latents et des malades portent ainsi sans s’en douter des fibromes volumineux. Nous avons déjà signalé le cas cité par Ruge ou un peu de douleur fut le seul signe qui ait traduit l’existence d’un fibrome de 2.750 grammes. Inversement, nous voyons de toutes petites tumeurs, particulière-

ment celles qui se développent dans la paroi antérieure

tout contre la vessie, donner lieu à des signes parfois bruyants d'irritation vésicale. ÿ

Si nous consultons les observations nous voyons que le mode de début est très variable et peut se faire par un quelconque des symptômes qui traduisent l’évolution de ces tumeurs. Certaines malades viennent pour l'augmentation de volume de leur ventre c’est là le premier signe qu’elles ont remarqué. Chez d’autres, ce sont des deuleurs abdominales, une sensation de pesanteur, de tiraillements, parfois de douleurs plus aiguës au moment des règles.

Assez souvent le début est marqué par des troubles urinaires. Les mictions sont pénibles, douloureuses, puis survient de la rétention. Celle-ci peutse produire brusquement comme premier symptôme. Le médecin pratique un cathétérisme et la vessie vidée, découvre la tumeur.

L’£nurie brusque, que l’on observe dans le cancer du col, est signalée dans les traités classiques comme pouvant être le premier symptôme d’un fibrome du col. Dans aucune des observations que nous avons rassemblées dans cette étude, nous ne la trouvons indiquée. Les auteurs dont nous avons consulté les statistiques n'en mentionnent aucun cas.

Le début par des troubles intestinaux ou des troubles généraux nous semble égalementtrès rare. Dans quelques cas il est marqué par de la constipation. ,

Le début par des troubles de la menstruation existe dans bon nombre d’observations, mais il est infiniment

moins fréquent que dans les tumeurs du Corps.

CHAOE

Augmentation de volume du ventre, douleurs troubles urinaires, hémorragies, sont donc les principaux modes de début des fibromes du col utérin.

Ces tumeurs se traduisent donc d’une part par des symptômes dus à la tumeur elle-même et plus ou moins ‘ analogues à ceux de tous les fibromes en général, et d'autre part par des troubles plus spéciaux aux fibromes du col dus à leurs rapports avec les organes pelviens dont ils gènent le fonctionnement.

Les hémorragies, symptôme sifréquent des fibromes du corps utérin onticiuneimportance beaucoup moindre. Leurs caractères n’ont rien de spécial, règles plus abondantes, règles prolongées, pertes entre les règles, sang liquide ou caillots tout ceci n’offre rien de particulier.

Dans beaucoup d’observations on voit ces hémorragies manquer complètement. Rarement elles atteignent d'emblée une abondance telle qu’elles deviennent inquiétantes. C’est ce qui existait dans les deux cas de Noto. C’est également ce qui est signalé dans l’observation de Fairbairn (obs. XXI). L’'hémorragie avait une telle abondance que l’on craignait pour la vie de la malade et qu’on dut faire une intervention d'urgence.

Nous voyons dans plusieurs observations des malades qui sont arrivées à la ménopause sans avoir jamais eu le moindre trouble du côté de leurs règles, et ce n’est que plusieurs années après leur cessation que leur fibrome du col se révèle par un tout autre signe.

Cette moindre fréquence des hémorragies est signalée par tous les auteurs. Ce fait s’explique assez facilement. On sait que dans les fibromes ce n’est pas la tumeur qui

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saigne, sauf les cas exceptionnels de fibromes télangiectasiques. Les cas de Noto étaient peut-être de ce genre, car il signale de grosses veines à la surface, au moins,de ces tumeurs. Ce qui saigne c’est la muqueuse utérine, et non pas seulement au niveau de la tumeur, mais dans toute son étendue. Il se produit en effet cette fausse métrite, hypertrophianteet congestionnante dont nous avons déjà parlé. Or les fibromes qui y prédisposent sont ceux qui, par leur présence près de la cavité utérine, irritent la muqueuse. Dans les fibromes du col, cette disposition existe, ils peuvent être interstitiels, sous-muqueux. Mais nous avons vu que ces fibromes sous-muqueux du col évoluaient facilement vers le vagin pour devenir des polypes fibreux. Au contraire, la majorité des fibromes du col à développement pelvien, fuient la muqueuse, se rapprochant de la paroi externe du col et la repoussant. Ils réduisent ainsi au minimum leur action irritative sur la muqueuse et c’est ce qui nous explique la rareté relative des hémorragi s Rappelonségalement que Tridondani dansses recherches microscopiques trouve la muqueuse en somme assez peu altérée.

Tridondani insiste cependant sur l’existence d’un petit suintement sanguin que détermine le doigt qui pratique le toucher. Nous ne le voyons signalé dans aucune de nos observations, à peine Schauta écrit-il dans un cas que le doigt revient couvert de sang fétide, Rien d’ailleurs ne nous expliquerait qu’un fibrome du col saignât ainsi au contact. |

Les autres écoulements des fibromes, leucorrhée,

hydrorrhée peuvent exister également. La première est souvent mentionnée dans les observations ; nous

ne trouvons aucun exemple de la seconde.

Un symptôme assez particulier des fibromes du col utérin est l’hématométrie par oblitération du canal cervical. Nous avons pu en réunir trois cas, il s'agit là, d'un symptôme très rare. Schichele mentionne un cas où l’hématométrie survint dans ces conditions, dans un utérus double. Une observation que nous rapportons ici a été publiée par Levison (obs. XLVIII). Mais dans ce cas on peut se demander si le fibrome cervical était bien la cause de cette hématométrie, d’ailleurs douteuse. Une troisième observation est rapportée par Kanuer.

Plus importants sont les symptômes qu'ilest classique de décrire sousle nom de troubles de compression dans les fibromes du col à évolution pelvienne, et, parmi eux, nous mettrons en première ligne les troubles urinaires.

Signes urinaires. — On sait que les signes urinaires peuvent exister dans tous les fibromes, qu’il s'agisse de polypes complissant le vagin, de fibromes du corps . ayant fait saillie sur sa face antérieure et donnant lieu à ce que Schmidt a appelé la « vessie emprisonnée » ;

qu’il s’agisse de fibromes pédiculés ou non du fond ou de laface postérieure qui par la rétroversion utérine due à leur poids, ont projeté le col contre la symphyse. C’est même là pour le professeur Hartmann, pour Vénot, pour Treub, le principal mécanisme de ces troubles. Dans les fibromes du col, ce mécanisme peut inter-

- venir, un fibrome postérieur repoussant le col utérin

en avant contre la symphyse. Mais ils peuvent aussi agir par leur simple présence, par léur propre volume comprimant et déformant la vessie. Dans plusieurs de nos observations nous trouvons mentionné ce fait qu’on ne peut passer le doigt entre la symphyse et la face antérieure de la tumeur.

Quelle est la fréquence de ces troubles urinaires ? Ici les avis sont partagés. Pour le professeur Hartmann ils sont dus à la rétroversion. Pour le professeur Legueu ils doivent être fréquents. Cependant sur 250 observations consultées par di Chiara, il dit ne les avoir trouvés que 20 fois.

Notre avisest tout différent et sur les 80 observations rapportées dans cette thèse nous trouvons des troubles urinaires signalés #1 fois. Soit plus de la moitié des cas. Ces troubles semblent donc très fréquents. Peut-être les observations publiées l’ont-elles été dans quelques cas uniquement parce qu’elles présentaient ces troubles, mais il n’en reste pas moins certain que ces symptômes sont très souvent observés.

Ce sont surtout des troubles urétraux et vésicaux des troubles de la miction, que nous trouvons signalés dans nos observations.

La douleur à la miction est assez fréquente, c’est une sensation de picotements, de brûlure le long de l’urètre. Cette sensation douloureuse est rarement isolée, La miction devient fréquente ;il y a de lapollakuirie (obs. XL VII, LX). Cette pollakuirie peut devenir très intense, des malades urinent jusqu’à 6 ou 8 fois par heure.

Dans ces cas, il existe un symptôme négatif impor-

ar

tant les urines restent claires ; ce point est capital pour différencier ces troubles de ceux d’une cystite. Si cette pollakiurie claire persiste longtemps le médecin doit penser à la possibilité d’un fibrome du col irritant la

vessie,

Plus fréquents peut-être encore que ces troubles sont les accès de rétention. Nous les retrouvons dans 16 de nos.observations. Parfois c’est le premier symptôme qui ait amené les malades à consulter (obs. XXXIV, XXXV). C'est quelquefois le seul symptôme(obs. LXIX).

La rétention complète est très souvent brusque. La malade va voir son médecin qui la sonde ; un, deux cathétérismes sont nécessaires puisles accidents cessent. Mais souventils vont se reproduire, se rapprocher. Cette rétention intermittente se transforme en une rétention

continue.

A côté de la rétention complète existe la rétention incomplète. Dans les gros fibromes du col il y a rarement de saillie déterminant un bas fond vésical, aussi n’est pas ce mécanisme qui entre en jeu. Nous avons vu comment la vessie est étalée entre la tumeur et l’abdomen. Elle est dans de mauvaises conditions pour se vider ; elle lutte, elle fait appel à l'effort de toutes ses fibres musculaires. Celles-ci ne tardent pas à être forcées et la vessie, incapable de se vider complètement, reste à l’état de distension incomplète. Peut-être aussi peut-il s'agir de diverticules accidentels dus aux déformations par la tumeur. Signalons également le dan-

ser des vessies en sablier, on croit avoir vidé la vessie

Hi —

par la sonde et à l’opération elle contient encore une certaine quantité d'urine.

La dysurie est aussi un symptôme communément observé. Cette dysurie est généralement progressive et finit par aboutir aux crises de rétention. Elle se manifeste de façon variable. Parfois la malade doit faire de violents efforts pour arriver à émettre quelques gouttes d'urine. Une d’elles ne pouvait vider sa vessie, qu’en comprimant fortement son abdomen. La position a également une grosse influence, certaines malades ne peuvent uriner qu'assises. En repoussant légèrement la tumeur on rend quelquefois la miction possible,

L’incontinence existe dans quelques cas, ce peut être de l’incontinence vraie par déformation de l’urètre et du col vésical; mais le plus souvent, il s’agit de fausse incontinence, les malades ont une vessie dilatée et elles urinent en réalité par regorgement.

Tous ces troubles ont un caractère assez remarquable, ils augmentent au moment des règles, ou même ne surviennent qu’à ce moment. Dans ce cas une crise de rétention précède la venue des règles et cesse dès que celles-ci font leur apparition. L’éiément congestif a ici une grosse importance. Il se surajoute à la cause irritative qui est quelquefois minime comme dans les cas de petites tumeurs qui irritent la vessie.

C’est également cet élément congestif qui explique, l'existence d’hématuries dans les fibromes du col utérin. Il s’agit là d’ailleurs de cas exceptionnels comme dans l’observation L, du professeur Hartmann, qui con-

cerne un fibrome de la paroi antérieure susvaginale du

col qui s’accompagnait d’abondantes hématuries depuis six semaines. Dans deux de nos observations on signale également des urines sanglantes.

Signalons également une autre complication rare. C’est la cystite gangréneuse avec élimination de lambeaux de muqueuse vésicale sphacélée, d’odeur infecte. Le pronostic de cette complication, heureusement exceptionnelle, est des plus grave.

L’infection de ces vessies en état de rétention est chose facile et la cystite vient souvent compliquer la situation avec son cortège habituel. Nous n’insisterons pas sur les conséquences de cette infection et la déchéance du rein, avec les accidents de néphrite et de pyélonéphrite qui lui font suite.

Il est cependant important pour le chirurgien de se rendre compte du retentissement des lésions sur le rein. Souvent dans les observations l’albuminurie est signalée. Nous ne voulons pas revenir sur cette question de l’albuminurie et des fibromes ; elle n’a rien de spécial à notre sujet. Mais on devra se rendre compte s’il existe des symptômes de déchéance rénale, des signes de petite urémie, une hydronéphrose, étudier la valeur fonctionnelle du rein, rechercher la constante d’Ambard. Ce n’est que par une balance minutieuse des symptômes que l’on arrivera à classer la malade dans celles qu’on peut opérer, avec chance de voir les troubles urinaires s’atténuer ou dans celles dont l’anesthésie lèsera irrémédiablement le rein.

Signes intestinaux. — Ce que nous avons dit des

rapports entre les fibromes du col et le rectum nous

66e explique facilement les troubles qu’ils peuvent apporter dans son fonctionnement.Ces complications sont moins souvent indiquées que les troubles urinaires. Elles sont moins bruyantes, elles passent souvent inaperçues dans la vie de la femme. Et, si nous trouvons la constipation, même opiniâtre, signalée dans beaucoup de nons observations, dans aucune nous ne trouvons d'accidents d’occlusion intestinale aiguë.

Les autres signes de compression des nerfs, des veines, douleurs ou œdèmes, ne sont pas mentionnés dans nos observations. | De

Signes physiques. — Les signes physiques des fibromes du col présentent quelques points intéressants. Ils seront naturellement des plus variables et un fibrome ayant envahi tout le col ne donnera pas les mêmes signes physiques qu'un fibrome développé uniquement dans le segment supravaginal.

Nous n'insisterons pas sur tous les signes communs aux fibromes, consistance, bosselures, etc.

Quand on pratique le toucher vaginal, on peut, dès le début être gèné pour trouver le col. Si la tumeur est supravaginale, souvent elle déprime le dôme du vagin et le col repousse excentriquement, élevé, comme appendu au pôle inférieur de la tumeur est difficile à atteindre.

Si le fibrome envahit la portion intra-vaginale du col. ilest parfois impossible de le reconnaître. Une dépression transversale limitée d’un côté par un mince bourrelet, de l’autre par la saillie irrégulière de la tumeur

représentera son orifice.

RE

Si le col est entr'ouvert, l’introduetion du doigt facilitera cette recherche.

Mais il est des cas où sa découverte est impossible. Tout le fond du vagin est rempli par la tumeur. On peut en général atteindre le fond d’un des culs-de-sac, mais l'autre sera inaccessible et le col reporté de ce côté ne pourra être atteint.

Un signe sur lequel a particulièrement insisté Schauta est l'impossibilité dans bien des cas d’introduire le doigt entre la face antérieure de la tumeur ei la symphyse, dans les cas de tumeur antérieure.

Le toucher permettra encore d’examiner la portion susvaginale de la tumeur.

Le palper bimanuel nous fera faire le diagnostic de la mobilité de la tumeur, et nous permettra parfois de sentir à la surface de la masse une petite bosselure qu’il ne faudra pas prendre pour un nodule du fibrome, mais qui représentera le corps utérin.

L'hystérométrie, souvent difficile à pratiquer, sera faite de préférence’avec une bougie en gomme qui permet- tra de suivre les irrégularités de la cavité dont la longueur est généralement augmentée.

On n'’oubliera pas de pratiquer le toucher rectal qui peut donner sur les connexions de la tumeur de précieux renseignements.

ÉVOLUTION. — Tous les fibromes du col utérin ne s’accompagnent pas des troubles que nous venons d'étudier. Nombreux sont ceux qui évoluent sans signes de compression ou avec des-:signes minimes. Il en est

qui restent silencieux de longues années.