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hémorragies étaient parcourues par un réseau veineux extrèmement abondant et dilaté. N

Un autre caractère sur lequel s'accordent les auteurs, c'est la présence d'une capsule ou du moins d’un plan de clivage entre le fibrome et le tissu utérin avoisinant Tridondani, Schauta la décrivent; elle serait plus constante que pour les fibromes du corps. Quelle que soit opinion que l’on ait sur cette coque des fibromes, il n’en est pas moins vrai que cetisolement relatif du tissu utérin a une grosse importance et facilite grandement l’énucléation de ces tumeurs.

Les lésions de la muqueuse sont ici les mêmes que dans les fibromes en général, et, dans les trois cas qu’il a étudiés, Tridondani signale une hypertrophie de la muqueuse qui serait plus vascularisée. Cependant ces altérations seraient ici moins accusées que dans les fibromes du corps en général, les fibromes du col évoluant presque toujours à distance de la muqueuse intracervicale.

Dégénérescences. — Les fibromes du col peuvent subir toutes les dégénérescences des corps fibreux. Il semblerait même que leur situation dans le bassin inextensible, leur faible vascularisation les prédisposat à toutes les dégénérescences. Nous en trouvons en effet quelques exemples.

Des fibromes kystiques du col ont été décrits par Diesterweg et Grammatikati. Haultain sur les 30 cas qu’il a opérés, note que deux fibromes présentaient de l’œdème et de la gangrène. Dans notre observation

LXVI le fibrome contenait des cavités pleines de pus.

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UT La suppuration existait dans le cas de fibrome pédicule rétrovésical rapporté dans la thèse d’Izard (obs. LXIX).

Colles décrit un cas de dégénérescence sarcomateuse dans un fibrome du col enlevé par morcellement. Rubeska rapporte une observation (obs. LI) où un épithélioma s’est développé sur un col qui portait un myome et qui avait déjà subi, cinq .ans avant, une énucléation pour une tumeur analogue.

Pendant la grossesse ces tumeurs peuvent subir les mèmes modifications que les tumeurs du corps,augmentation de volume, œdème. Mais ces modifications seraient moins marquées et plus tardives que pour les fibromes du corps.

Rapports avec les organes voisins. — Les fibromes du col peuvent évoluer sur place, rester pelviens et envahir tout ou partie de la cavité pelvienne. Ils restent alors dans cette situation et présentent des rapports importants avec les organes contenus dans cette cavité. Dans d’autres cas ils sortent du petit bassin et évoluent vers l’abdomen, ils peuvent quitter leurs rapports pelviens ou au contraire les conserver, surtout quand il s’agit de tumeurs volumineuses et multilobées. Enfin dans des cas exceptionnels leur développement est tel qu’ils adhèrent à la ceinture pelvienne.

PÉRITOINE.— Les rapports avec le péritoine doivent être étudiés séparément dans les fibromes antérieurs, postérieurs et latéraux.

En arrière, le péritoine recouvre toute la partie supravaginale du col et le tiers supérieur du vagin. Les fibromes

qui naissent de cette région sont donc immédiatement

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en rapports avec le péritoine. Certains, ceux à développement inférieur glissent sous ce péritoine-et finissent par gagner la cloison rectovaginale. Ils deviennent alors extra-péritonéaux et se développent dans le périnée. Les autres, les plus nombreux, se coiffent du péritoine et le distendent. Ils se développent alors vers la cavité abdominale offrant les plus grandes analogies avec les fibromes du corps utérin. Mais ils peuvent au cours de leur développement envoyer des prolongements pelviens qui soulèvent le péritoine du Douglas, comblent le culde-sac et deviennent également rétropéritonéaux. Tous ces fibromes postérieurs modifient peu le péritoine antérieur. Tout au plus quand ils sont très volumineux, soulèvent-ils un peu le cul-de-sac vésico-utérin.

Tout autres sont les rapports péritonéaux des fibromes à développement antérieur. La ligne de réflexion n’atteint pas normalement l'isthme utérin, il se réfléchit un peu au-dessus de lui. Cependant, dans certains cas bien indiqués par Sappey et en particuler chez les multipares il peut atteindre la partie moyenne et même la partie inférieure du col.

Néanmoins, dans la grande majorité des cas, les fibromes nés de la paroi antérieure ne rencontrent pas immédiatement le péritoine mais du tissu cellulaire dans lequel ils vont se développer entre le col et la vessie. Ce n’est qu'en augmentant de volume qu'ils vont repousser le péritoine. Ils soulèvent le cul-de-sac vésico-utérin qui finit presque par disparaître et le péritoine passe presque directement de la paroi abdo-

minale antérieure sur la face antérieure du fibrome. Il :

opte forme, après avoir tapissé une toute petite partie de la vessie étalée derrière la paroi, un véritable cul-de-sac inter-fibro-pariétal qui remplace les cul-de-sacs pariétovésical et vésico-utérin. Notons cependant que ce dernier cul-de-sac disparaît rarement d’une façon complète la vessie suivant le mouvement d’ascension du fibrome.

Les fibromes latéraux se développent entre les deux feuillets du légament large. Ils les écartent, refoulant le tissu cellulaire de la gaîne hypogastrique. Ces fibromes sont donc revêtus sur leur face antérieure et postérieure du péritoine du ligament large épaissi et vascularisé qui leur forme une sorte de capsule. Leur face inférieure au contraire est extra-péritonéale.

A mesure qu'ils augmentent, ils soulèvent également le cul-de-sac vésico-utérin. Il en est de même du culde-sac de Douglas qui peut ètre plus ou moins effacé. Ces corps fibreux modifient donc à la fois le péritoine antérieur et postérieur.

VESSIE. — Les rapports des fibromes du col et de la vessie sont des plus importants. A tel point qu'Hofmeier considérait la blessure de cet organe comme inévitable ce qui à cette époque rendait l’opération redoutable.

Tous les fibromes du col, quelle que soit leur origine peuvent modifier la situation de la vessie.

Les fibromes antérieurs agissent directement par leur présence inter-vésico-utérine. Ceux qui naïssent bas vont soulever le bas-fond vésical. Ceux qui naissent haut, au niveau de l’isthme vont écraser la face posté-

rieure de la vessie, De sorte que les fibromes antérieurs

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du col, même peu volumineux vont influencer forte- . ment la vessie. « \

Ceux de la face postérieure projettent le col contre la symphyse. Ils vont donc agir par compression indirecte en serrant la vessie entre la paroi antérieure de l'utérus et la paroi abdominale,

Les fibromes latéraux agiront également par leur masse Ils chasseront la vessie devant eux et sur le côté la déviant latéralement.

Quel que soit le mécanisme qui entre en jeu, Le résultat est toujours sensiblement le même. La vessie est appliquée contre la paroi abdominale antérieure. Ne pouvant se développer entre cette paroi et la face antérieur de la tumeur elle doit s'élever dans l’abdomen. Cette élévation de la vessie est signalée dans la plupart des observations. Elle remonte plus ou moins haut contre la paroi abdominale, et il n’est pas rare de la voir atteindre l’ombilic. Mais outre cette élévation, la vessie peut être déviée latéralement, quand, au lieu d’une tumeur médiane antérieure ou postérieure, il s’agit d’une tumeur latérale ou asymétrique. Elle est alors obligée de s’accoler à la tumeur, de se dévier dans la partie de l’abdomen où il reste encore de la place.

Cette vessie déplacée ne peut garder quand elle se remplit sa forme globuleuse normale elle est obligée de s’aplatir pour se loger dans l’étroit espace qui reste libre entre la tumeur et la paroi. Elle est déprimée par la tumeur elle en épouse la face antérieure, par sa face antérieure elle se moule sur la paroi abdominale, elle va donc

prendre la forme d’une cupule et Schauta la compare à

une assiette creuse qui serait plaquée sur la face antérieure de la tumeur.

Cet étalement de la vessie nous explique une partie des troubles urinaires qui accompagnent'souvent,comme nous le verrons, l’évolution des fibromes du col.

Cette situation de la vessie est parfois fixée par des adhérences. Elles peuvent unir la face postérieure de la vessie à la face antérieure du fibrome. Dans ce cas,d’après Schmidt, il serait exceptionnel de voir ces adhérences occuper le cul-de-sac vésico-utérin, quand il existe encore elles sont presque toujours dans le tissu cellulaire qui sépare la vessie de la tumeur.

On conçoit quelle importance ont ces considérations dans l'ablation des fibromyomes du col. La situation haute de la vessie l’expose à être blessée lors de l’ouverture de la cavité abdominale et les adhérences qui peuvent l’unir à la tumeur en rendent l’isolement difficile et la déchirure aisée.

Le fibrome du col peut encore user les parois vésicales. Schauta a montré que les fibres musculaires se raréfient dans la zone comprimée par la tumeur. Mais cette atrophie des fibres musculaires peut s'étendre à toute la vessie qui s'épuise à lutter contre les obstacles à son évacuation. Plus tard la paroi peut même être perforée par la tumeur qui fait issue à l’intérieur de la cavité vésicale. C’est ce qui s'était produit dans un cas rapporté par Demarquay.

D’autres lésions peuvent encore survenir. Tout comme dans le cas d’un utérus gravide rétroversé, le col qui

vient faire pression contre la vessie détermine dans

LT AD Pa quelques cas très rares des lésions de cystite gangréneuse. Comme l’ont montré Motz et Hallé de petites hémorragies viennent se faire sous la muqueuse. Celle-ci se détache, se sphacèle et est expulsée dans les urines en larges lambeaux gangrénés.

URÈTRE.. — L’urètre peut aussi être comprimé par la tumeur, mais ce qui domine c’est son allongement, son étirement, et le col vésical peut ainsi être reporté contre la symphyse. Sa direction aussi est modifiée et toutes ces altérations en rendent le cathétérisme difficile.

Ces troubles existaient très marqués dans le cas étudié par le professeur Legueu et voici ce qu'il en dit : « la rétention est faite d’abord de l'allongement de l’urètre. En effet quand la vessie remonte l'urètre est attiré également vers l’ombilic. La preuve de cette évolution nous la trouvons dans la disparition du méat, qui remonte, se place sur la paroi antérieure du vagin au lieu de rester à la vulve, et rend impossible le cathétérisme et toutes les explorations sur la vessie. Cette disposition habituelle aux grandes rétentions chroniques chez la femme était très nette chez notre malade.

Mais cette traction sur l’urètre en deux sens opposés entre la vessie attirée en haut et le méat qui s'élève, mais ne s’élève pas assez pour suivre le mouvement de la vessie, cette traction de l’urètre ne va pas sans un effacement de son calibre, d'où résulte une moindre perméabilité, d'où une première cause de dysurie, puis de rétention. »

URETÈRES. — Les uretères sont souvent déplacés

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dans les tumeurs fibreuses, mais le sens de ce déplacement est variable et c’est là une grande difficulté pour supposer l’endroit où ils peuvent se trouver. Schauta, Schickele, attachent une grosse importance pour la direction de ce déplacement au point d’origine de la tumeur. Le plus souvent ce sont les fibromes latéraux situés dans la gaîne hypogastrique qui déplacent l’uretère, mis, comme nous l'avons indiqué, la fréquence de ce déplacement, et surtout sa direction, sont variables suivant que la tumeur naît dans le col au-dessus ou audessous du point où il est croisé par l’uretère.

Ce seront naturellement les tumeurs situées au-dessous de ce point qui dévieront le plus les uretères. Ceux-ci sont alors soulevés par la tumeur et en même temps repoussés contre les parois du bassin.On comprend combien dans ces cas, leur blessure est facile, l’uretère pouvant être soulevé jusqu’à la partie supérolatérale de la tumeur et se trouvant presque immédiatement sousles doigts du chirurgien qui va pratiquer la décortication.

Si au contraire la tumeur naît du col au-dessus du croisement de l’uretère, elle le repousse en bas. Sans. doute elle l’éloignera aussi par sa masse de l’utérus, mais elle le déplacera beaucoup moins que dans le cas précédent. Il sera à la partie inférieure de la tumeur, et si on pratique l’énucléation comme premier temps de l’hystérectomie abdominale, il est probable qu’il ne sera même pas découvert au cours de l'intervention.

Les fibromes cervicaux antérieurs peuvent eux aussi déplacer les uretères. Ils en soulèvent les terminaisons

en soulevant le bas-fond vésical, Ils les déplacent laté-

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ralement quand ils acquièrent un certain volume. C’est ce qui s'est produit dans notre observation. L’uretère droit était fortement soulevé par un volumineux fibrome développé dans la paroi antérieure du col et étendu au corps. L’uretère croisait la face latérale de la tumeur à peu près à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs. Il décrivait une courbe sur les flancs de la masse. |

Knox écrit également : « Dans plusieurs cas la pression de la tumeur est exercée sur l’uretère dans le sens autéropostérieur, par suite de la situation de la tumeur au-dessous des terminaisons vésicales des uretères. Ceux ei sont élevés vers l’abdomen en même temps que la vessie, et ils sont tellement étirés que leur lumière est partiellement oblitérée. »

Quant aux fibromes de la paroi postérieure du col il est exceptionnel qu’ils repoussent les uretères. Quand il s’agit de volumineuses tumeurs, développées sous le péritoine, remontant vers l’abdomen les uretères ne sont pas déplacés. Mais quand il s’agit de tumeurs irrégulières bosselées on peut voir des déplacements de l’uretère se produire. Dans l'observation LVIIT concernant un fibromyone à noyaux multiples de la lèvre postérieure du col l’uretère était déplacé et coudé par la tumeur. Dans l'observation LVI l’uretère passe entre deux bosselures de la tumeur.

Ces myomes multiples sont les tumeurs les plus graves au point de vue opératoire et leurs rapports avec l’uretère sont des plus dangereux. Si on a affaire à un fibrome

à noyau unique ; sa paroi est lisse et on pourra facile-

ment éviter l’uretère, même s’il vient au contaet de la tumeur, tandis que dans les fibromes à noyaux multiples il n’en est plus de même. L’uretèrc chemine parfois entre les bosselures qui le cachent et le dérobent à nos investigations. Au lieu d’être dans une gouttière du fibrome, il peut être situé dans un véritable canal et c’est ce qui a été rapporté dans quelques observations où on signale l’uretère passant à l’intérieur même du fibrome dans lequel on a été obligé dele sculpter au cours de l'opération. Il faut avoir ces faits bien présents à l’esprit si on ne veut pas s’exposer à de graves mécomptes dans le traitement de ces fibromes du col multinodulaires.

L'uretère, si facilement déplacé, peut-il être comprimé dans les fibromes du col ? Presque tous les auteurs signalent cette compression comme une complication des corps fibreux pelviens. Nous lisons en particulier dans le traité de Ledentu, Delbet : « Les troubles de compression que signalent ces douleurs dominent la scène. Ils débutent parfois insidieusement quand une petite tumeur insoupçonnée comprime l’uretère dans la gaine hypogastrique, une anurie inattendue et des troubles urémiques se montrent alors sans cause apparente. Mais généralement la compression de l'uretère ne se produit qu'après celle des autres organes dont la symptomatologie est plus bruyante. »

Venot dans son rapportau Congrès d'Alger, en 1907, étudiant les troubles urinaires au cours des fibromes en général insiste sur cette compression.

Knox a pu réunir 25 cas de compression de l’uretère

SU par des fibromes utérins. Dans deux des observations qu’il rapporte l’origine cervicale de la tumeur ‘est indiquée. Ces deux observations sont dues à Kelly. Dans l’une il s’agit d’une femme de 50 ans souffrant de douleurs abdominales et d’incontinence d'urine. L’opération révèle une compression urétérale probablement pelvienne avec double hydronéphrose. Dans l’autre la tumeur évolue depuis sept ans, avec mictions fréquentes, ménorragies et œdèmes, La tumeur volumineuse remplit tout l’abdomen. Il s’agit probablement d’une compression pelvienne « Hydroureter » droit.

Dans ces deux observations le lieu delacompression ne semble d’ailleurs pas avoir été reconnu avec précision, il est « probablement » pelvien.

Dans aucune de nos observations nous ne voyons signaler cette complication. Dans les cas rapportés par Tridondani, Haultain, Sutton, nulle part nous ne la voyons mentionnée. Nous ne trouvons pas non plus un seul cas d’hydronéphrose. Tout au plus lisons-nous dans une observation de Schikele : l’uretère droit était coudé. Mais il ne semble pas que cette coudure se fut accompagnée d'aucune modification de son calibre.

Cette compression de l’uretère par une tumeur fibreuse du col, compression suffisante pour donner de l’anurie, une hydronéphrose, est donc d’une extrême rareté.

D’après le professeur Legueu il pourrait y avoir des modifications de structure des uretères dans les fibromes du col, mais ces modifications ne seraient pas dues à des troubles de compression : « quel qu’ait été le volume

de la tumeur, ce n’est pas par le mécanisme de la com-

— 44 — È pression que doivent se réaliser les lésions que je sup pose. C’est bien plutôt par le mécanisme de l’élongation et la distension que se produit la lésion des uretères.

Pour contourner la tumeur, les uretères, en vertu de l’altération de la vessie, doivent parcourir un chemin irès long : sur cette tumeur il est facile de voir la grande courbure qu’ils doivent parcourir, et, comme dans la grossesse, ainsi que Couvelaire l’a montré, il y a élongation d’abord, ensuite amoindrissement du ca-

libre urétral d’où rétention. »

RECTUM. INTESTIN. — Le rectum est en rapports avec les fibromes postérieurs du col et aussi avec les fibromes latéraux développés dans la base du ligament large.

Les tumeurs postérieures peuvent être rétro-péritonéales, refouler le péritoine du Douglas, s’en coiffer et venir au contact du rectum lui-même par leur développement dans la cloison recto-vaginale. Ces tumeurs viendront comprimer la portion ampullaire du rectum. On a même signalé des cas très rares où elles auraient perforé la paroi du rectum.

Les tumeurs sous-péritonéales également viennent se metire en contact avec le rectum. Mais à moins d’être incarcérées dans la concavité sacrée, de buter sur le pro’ montoire il est rare qu’elles ne laissent pas à ce conduit un espace suffisant. Sans doute le rectum est aplati laminé contre la paroi osseuse, mais malgré cela il conserve un calibre minime, mais suffisant, pour remplir tant bien que mal ses fonctions.