OBSERVATION XIV
(Garri, in Il Policlinico di Roma, 1896, n° 11, Chir., p. 324.)
Fibrome sous-péritonéal gangrené après un avortement. Hystérectomie totale. — Guérison.
Malade âgée de trente-trois ans, entre à l'hôpital de Turin le 23 février 1894.
Réglée à quinze ans. Fièvres intermittentes à dix-sept ans. Depuis deux ans les règles viennent tantôt tous les vingtcinq, tantôt tous les quinze jours et durent sept à huit jours. Pertes blanches. Constipation habituelle.
Depuis deux ans la malade remarque dans la région suspubienne à gauche une tumeur du volume d’une grosse pomme ; elle ressent surtout aux époques menstruelles des douleurs lombaires.
Le 1* janvier 1894, après un intervalles de vingt et un jours, commence tout d’un coup une hémorragie considérable qui continue jusqu'à la fin de février.
Pendant tout ce temps la malade a souvent de la fièvre.
Dans la soirée du 22 février les pertes deviennent plus abondantes avec expulsion de gros caillots.
Le lendemain matin on transporte la malade très affaiblie à l'hôpital ; les pertes s'arrêtent spontanément.
Examen de la malade. — A la palpation abdominale on constate une tumeur arrivant à l’ombilic, globuleuse, de surface lisse, de consistance plutôt molle.
A l'exploration vaginale on sent une tumeur dépendant de l'utérus et un col mou assez dilaté pour livrer passage à deux doigts. On pense à une fausse couche; la malade accuse en effet depuis quelques mois des nausées, des vomissements, des éblouissements, des modifications du côté des seins.
On porte Le diagnostic d'endométrite déciduale suivant un avortement dans un utérus atteint de fibrome.
Le 22 février 1894, on fait un curetage qui ramène des débris divers que le microscope montre être des villosités choriales du tissu glandulaire et des cellules de pus. Malgré le curetage la température qui oscillait entre 39° et 40°3 descend d’abord à 38%5, mais reste les jours suivants à 38°6
le matin et 39° le soir.
En présence de cette fièvre persistante on décide d’inter-
venir,
EM )e EL
Opération. — Le professeur Caile pratique l'hystérectomie abdominale totale; il trouve une masse solide irrégulièrement ovalaire, très volumineuse, dépendant de l'utérus, non adhérente aux organes voisins.
Après l’opération la température descend à la normale et s’y maintient.
La malade quitte l'hôpital vingt-six jours après l'opération.
Examen de la tumeur. — La tumeur a l’aspect d’un utérus gravide de sept mois; elle est dure dans sa partie postérolatérale droite, elle est molle et fluctuante dans sa partie antéro-latérale gauche.
Le museau de tanche est mou et dilaté, sa muqueuse lisse. La cavité utérine, située sur le côté droit de la tumeur, est allongée et dilatée; sa surface est lisse et dure; elle présente un polype attaché au fond et deux petits fibromes interstitiels.
La masse néoplasique est développée dans la partie antéro-latérale gauche de l'utérus, là où on sent la fluctuation.
Si on incise au point ramolli à une profondeur de 2 centimètres, on arrive dans une cavité sphérique, du diamètre d'environ 12 centimètres, d’où coule un pus verdâtre, très fétide, contenant des débris sphacélés.
La partie postérieure de la tumeur a l'aspect ordinaire des tumeurs fibreuses.
Les parois de l'abcès ont une épaisseur de 2 centimètres en avant et une épaisseur minimum de 1 cent. 1/2 en arrière le séparant de la cavité utérine.
Annexes droites normales.
Ovaire gauche kystique.
Examen bactériologique et histologique. — On a trouvé du staphylococcus pyogenes albus.
La paroi de l’abcès est formée d’une membrane pyogène épaisse de 1 centimètre ; le tissu musculaire situé immédia-
LS 39 a tement au-dessus est infiltré de cellules purulentes et en voie de nécrose et de liquéfaction.
La trame musculaire qui sépare la cavité de l’abcès et celle de l'utérus est formée de tissu musculaire en dégénérescence nécrotique, riche en vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques; la lumière de ces vaisseaux sanguins est souvent oblitérée par une substance amorphe, décolorée par
des cellules de pus et de microcoques longeant la paroi du vaisseau. é
La paroi de la cavité utérine est dépourvue d’épithélium, ce qui n’est pas étonnant la malade ayant été curetée. On en trouve les traces dans les culs-de-sac des glandes qui persistent. À la surface du polype se trouvent des amas de cellules purulentes.
Le tissu conjonctif intra-glandulaire est en proie à l’infiltration purulente.
En somme, dans ce cas, il nous semble que le fibrome a interrompu la grossesse et produit l’avortement; d'autre part, la grossesse a influencé le fibrome en déterminant le ramollissement d’une de ses parties ; enfin l’avortement, en produisant une endométrite septique à staphylocoques, a causé, par propagation vasculaire des micro-organismes au point ramolli du fibrome, la suppuration de la tumeur.
OBSERVATION XV (Garrr, Il Policlinico di Roma, I, Chir., p. 318.)
Fibrome insterstitiel suppuré et gangrené. Hystérectomie totale. — Guérison.
Malade âgée de quarante-trois ans, entrée à l'hôpital de Turin, le 25 mars 1805.
— ho —
Mariée à trente ans, première et unique grossesse, il y a cinq ans. Dystocie, application de forceps. Durant l'accouchement le médecin s'aperçoit de la présence du fibrome.
Pendant cinq ans la tumeur grossit lentement, ayant une forme ronde et la situation médiane.
Il y a deux ans, la malade présenta pendant quelques jours des frissons prolongés, une température élevée et une augmentation d'intensité des douleurs à l'hypogastre et dans les lombes.
Dans ces derniers mois, développement rapide de la tumeur, constipation, état général assez bon.
Examen dela malade.— Maladie de Parkinson localisée à la main et à l’avant-bras droit,
Abdomen très augmenté de volume, surface régulière. Circonférence au niveau de l’ombilic égale 1 m. 04; audessous de l’ombilic o m. 99. La percussion dénote une matité de presque tout l’abdomen limitée en haut par une ligne de convexité supérieure, passant à 2 centimètres audessus de l’appendice sternal. Fluctuation et flot.
L'examen bimanuel montre que le col utérin est en con-
nexion etse meut avec la tumeur. La ponction exploratrice : ne donne rien.
Opération. — Le 4 avril, on trouve une tumeur molle et fluctuante. On fait l’hystérectomie abdominale totale.
A la suite de l’opération, très bon état général ; température, 3807.
La malade quitte l'hôpital vingt jours après.
Examen de la tumeur. — Tumeur sphérique, de consistance molle, pesant 1 kilog. 600.
En l’ouvrant on trouve un sac plein de pus, tapissé d’une membrane pyogénique à l'extérieur de laquelle sont des tractus de tissu musculaire, d'une épaisseur d’un demicentimètre.
Une autre partie de la tumeur est formée d’une masse de tissu musculaire œdémateux brunâtre en voie de nécrose,
by ce
du volume d’une tête de fœtus à terme; contre cette masse, au côté droit de la tumeur totale, est située la cavité utérine, réduite à un canal où une sonde cannelée s'enfonce de 12 centimètres.
Le pus contient du staphylococcus pyogenes albus.
La masse myomateuse a une partie en dégénérescence œdémateuse, une partie en voie de nécrose avec infiltration de cellules de pus.
La muqueuse de la cavité utérine est pâle, son épithélium est aplati avec atrophie des lobes glandulaires.
OBSERVATION XVI (Biscx, th. de Paris, 1901, p. 100.)
Fibrome interstitiel gangrené. — Hystérectomie totale. — Guérison.
Amélie V.., cinquante ans, entre le5 juin à l'hôpital Cochin. Réglée à treize ans. Ménopause à cinquante-et-un ans. Très bonne santé habituelle. Pas de grossesse, pas de maladie antérieure.
Il y a dix-huit mois, pertes sanguinolentes qui deviennent rapidement brunâtres, visqueuses et légèrement fétides.
Ce caractère de fétidité s’accentua dans la suite jusqu'à devenir insupportable. L'état général devient mauvais, amaigrissement, dégoût, pâleur, affaiblissement.
Les pertes devenaient incessantes, très abondantes et surtout horriblement fétides. À l'entrée à l'hôpital, elle est plutôt comme intoxiquée que comme cancéreuse. Son ventre n’a pas augmenté de volume, la palpation n’y laisse pas sentir la tumeur.
Le toucher vaginal montre un col de forme et de consistance normales ; les culs-de-sacs sont libres ; l’utérus a le
volume de deux poings ; il est très irrégulier et l’on sent à sa surface de nombreuses bosselures,
re
Le doigt ramène un liquide roussâtre, sanieux, horriblement fétide, d'une odeur très voisine de celle d’un épithélioma utérin, mais moins fade et plus pénétrante encore.
Température avoisinant 38 le soir. On porte le diagnostic de tumeur maligne; M. Quénu décide une intervention abdominale.
Préparation de la malade par les injections intra-utérines à l’eau oxygénée, bains répétés, pansements humides de l’abdomen.
Opération le 25 juin. Laparotomie.
L'utérus est bourré de fibromes.
L'hystérectomie totale est décidée. Protection du péritoine. Désinfection du vagin. Il ne s'écoule pas de liquide par le col grâce à un tampon de gaze qui l’obture. Péritonisation. Suture de la paroi avec le drainage.
Injection de sérum.
38°6 le lendemain et le surlendemain.
La température baisse Le troisième et le quatrième jour. Un petit abcès de la paroi traité par les pansements à l’eau oxygénée.
Le 28 août la malade est revue en parfaite santé.
Examen de la pièce. — Examen macroscopique suivi de l'examen histologique. Carcinome de la muqueuse développé sur un utérus fibromateux et s’accompagnant de gangrène.
OBSERVATION XVII (VaurriN, Annales de gynécologie, 1898.) Fibrome sous-muqueux gangrené. — Hystérectomie totale Guérison.
Une malade de cinquante-deux ans, M” B..., se présentait
à moi il y a deux mois avec une santé délabrée et un état général compromis,
To —
Elle portait une tumeur fibreuse remontant à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic et éprouvait depuis quelque temps des pertes sanieuses et sanguinolentes continues.
L’amaigrissement s’exagérait, le teint prenait une couleur jaune paille, les membres inférieurs s’œdématiaient et une assez forte proportion d’albumine apparaissait dans les urines. À l'examen au spéculum, j'ai constaté la présence d'une tumeur polypeuse prolabant dans le vagin. Cette tumeur, d'aspect brun, laissait suinter un ichor fétide et se détachait en lambeaux sous l'influence de la simple préhension par des pinces. Comme l'utérus était fibromaieux, je voulus déterminer si le corps polypeux engagé dans le col utérin était indépendant de la masse principale. Je dilatai l’orifice cervical et l’abaissement ne pouvant favoriser l'exploration digitale, je scrutai la cavité utérine avec l’hystéromètre. Je remarquai ainsi que le polype sphacélé n’était point pédiculé et qu'ilse continuait et s’élargissait avec un fibrome interstitiel.
Dès lors je renonçai à tenter l’ablation par voie vaginale et après avoir sectionné au-dessus du col la partie procidente sphacélée, je fis préparer la malade par les lavages répétés antiseptiques à une intervention radicale.
Je fis au bout de quelques jours l’hystérectomie totale qui ne présenta rien de particulier. Je noterai seulement qu'aussitôt après l'ouverture du vagin, je saisis dans les mors d’une large pince à griffes, les deux lèvres du col, afin d'empêcher tout écoulement septique sur la tranche vaginale.
Par l'ouverture faite au vagin, j'introduisis successivement . plusieurs compresses aseptiques qui, attirées par la vulve, ramonèrent le conduit ; une de ces compressss fut laissée dans le vagin jusqu’à la fin de l'opération.
Rien de plus facile que de relever à la façon de Doyen, le col utérin dégagé sur les côtés, et de le séparer sans toucher les parties cruentées du plancher vésical. Un drainage vaginal fut installé, puis le péritoine fut fermé hermétiquement dessus, et le ventre fut fermé comme dans les conditions habi-
nee
tuelles. Les suites furent des plus normales. Quelques jours après l'intervention, l'état général se remontait, l’albumine et l'œdème disparaissaient et enfin la malade rentrait bientôt chez elle complètement guérie.
