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fibrome. D’autres présentent des lésions plus avancées etsont séparées du tissu utérin par une nappe de pus grumeleux. Un enfin est presque complètement détruit et transformé en une cavité putride.

Toutes ces parties nécrosées exhalent une odeur nauséa-

bonde.

OBSERVATION XXIV (résumée).

(Jacors, in Bull. de la Soc. belge de gyn. et d’obst., 1901, n° 41.)

Fibrome interstitiel gangrené. — Morcellement. Hystérectomie totale secondaire. — Mort.

Malade âgée de vingt et un ans, réglée à treize ans, n’a jamais souffert du ventre.

Dans les derniers mois de 1901, l’abondance des règles s'était accrue singulièrement.

L'abdomen depuis assez longtemps était développé.

La maladie datait de cinq semaines, la malade gardait le lit dans un état d'anémie profonde, répandant une odeur épouvantable.

Le ventre était très développé jusqu’à l’ombilic ; la palpation permettait de percevoir une tumeur arrondie, mobile, dépassant l’ombilic; en rapport avec le col; celui-ci ouvert, très ramolli. Il laisse échapper des débris putréfiés d'aspect sale, noirâtre.

Les renseignements écartaient toute idée de grossesse. Nous devions cependant hésiter entre la possibilité d’une rétention placentaire de quelques mois ou l’expulsion naturelle d’une tumeur utérine. Une intervention s’imposait.

La malade fut transportée dans une clinique et, peu d'heures après, ayant dilaté le col, je tentai d'extraire au moyen de la curette et de pinces le contenu intra-utérin. J'amenais au dehors une masse énorme de débris informes en putréfaction au milieu desquels nous pûmes déceler au microscope des restes de tissu fibreux.

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La masse totale extraite était du volume d’une bonne tête d'enfant. Le doigt introduit dans la cavité utérine me permit de constater qu'il en restait une masse tout aussi volumineuse. Les derniers débris ayant occasionné par leur arrachement de petites hémorragies, je crus prudent de cesser ces manœuvres.

Je décidai de pratiquer l'hystérectomie totale lorsque l’état de la malade, le permettrait, Le soir de l'intervention, la température de 39°5; l’état général était très mauvais, pouls rapide, pàleur cadavérique, œdème du membre inférieur gauche, eschare au sacrum. Les pertes sanieuses ayant repris abondantes, trois jours après je pratiquai l’hystérectomie abdominale. Je multipliai les précautions d’asepsie d'usage. L'intervention n'offrit rien de spécialement intéressant.

L'utérus avait le volume d’une tête d’adulte et paraissait exsangue, de même que tous les organes abdominaux. Aucun liquide dans l’abdomen.

Je parvins à amputer l'utérus au niveau du col, sans épanchement de la plus petite quantité de sanie dans l'abdomen. Après section au thermocautère du col, je refermai les parois sans drainage. Suites immédiates rassurantes, température variant de 36°3 à 3,°6. Aucun symptôme péritonéal.

Malheureusement l’état général est très mauvais malgré tous mes efforts pour le relever. La phlébite du membre inférieur reste stationnaire; les forces diminuent progressivement.

Le seizième jour la mort arrive brusquement, amenée probablement par embolie.

Analysons un peu les cas de guérison par l’hystérectomie abdominale totale. L'observation n° XII est une observation de fibrome interstitiel nécrobiosé, donc ne présentant pas la gravité opératoire des fibromes atteints de gangrène septique.

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Dans les deux observations de Gatti, n° XIV et XVI, il s’agit de fibromes ne communiquant pas avec la cavité utérine, donc n'ayant pas la gravité des fibromes que nous étudions. Nous faisons toutes réserves sur l'observation n° XVIII de Martin, elle est trop incomplète pour pouvoir permettre une appréciation quelconque.

Sur dix-sept observations recueillies dans la littérature nous avons les trois cas sus-indiqués à éliminer ; il nous reste quatorze observations avec trois guérisons, ce qui donne une mortalité de 78,6 p. 100.

C'est une moyenne qui n'est pas en rapport avec les moyens actuels d’asepsie. Elle laisse place à la recherche de procédés plus parfaits.

Il y a lieu en effet de remarquer que dans les cas de mort relevés, celle-ci survient par infection générale. L'hystérectomie totale n'a donc pas supprimé les foyers d'infection.

Dans la plupart des cas comment cela se fait-il ? La difficulté de protection du péritoine est une des causes du taux élevé de mortalité. L’écoulement du liquide septique dans la cavité péritonéale crée en effet un nouveau foyer d'infection au moment où l’on supprime le foyer principal. Cette protection du péritoine est donc essentielle. Cette nécessité a été reconnue par tous les auteurs qui ont traité de la question. Ils ont préconisé des procédés divers.

Dans les deux cas d'intervention avec guérison de Vautrin et Quénu, on procède à l’obturation du col tantôt par un tampon de gaze, tantôt par une pince. M. le D' Goullioud, à la discussion de la Société de

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chirurgie de Lyon, a conseillé de suturer le col avant l'opération et de cautériser les parties supérieures du vagin. C’est un moyen d'éviter l'écoulement du pus dans le péritoine, mais le tampon peut tomber et d’autre part certains cols, surtout dans l’état d'infection, sont impossibles à suturer.

On est alors obligé de chercher une autre solution.

Pour ces cas M. Auguste Pollosson propose de revenir à l'hystérectomie avec pédicule externe en utilisant la technique suivante : la tumeur attirée au dehors est transpercée par des broches et étreinte par un tissu élastique; à ce moment le péritoine pariétal est suturé au pédicule utérin au-dessous de la ligature; le péritoine est fermé dans toute son étendue, puis le plan musculo-aponévrotique, puis la peau et ce n’est qu’à ce moment que la tumeur infectée est amputée au-dessous de la broche et du tissu élastique. La séreuse est ainsi mise à l’abri de toute infection opératoire.

Le pédicule conservé est le plus souvent volumineux; il se trouve infecté par la portion de la cavité utérine quil contient; aussi est-il nécessaire de l’extirper secondairement.

M. Auguste Pollosson procède par une méthode qu'il avait préconisée il y a dix ans et à laquelle il avait donné le nom d’extirpation secondaire précoce du pédicule.

Sept ou huit jours après l'opération primitive, le moignon utérin est attaqué avec des pinces et des ciseaux et extirpé par morcellement. On enlève d’abord la portion située hors de la broche et du lien

de caoutchouc; puis quand la ligature élastique est enlevée, le moignon sous-jacent est extirpé par morceaux jusqu'au col. Cette extirpation est faite sans anesthésie, la portion excisée est mortifiée et ne saigne pas.

S'il survient une petite hémorragie, on interrompt le travail d’extirpation qui est complété un jour ou deux plus tard. Le plus souvent l’extirpation totale est possible en une seule séance. Quand le moignon utérin est extirpé, on établit un drainage abdominovaginal, le drain passant par l’orifice externe du col encore représenté par un petit bourrelet.

Ce drainage est maintenu dix ou quinze jours, puis supprimé. La cicatrisation complète est obtenue dans une période de vingt à vingt-cinq jours, à partir du Jour de l'opération.

Les cas relativement rares où les fibromes deviennent le siège de suppurations interstitielles diffuses peuvent être identifiés au point de vue clinique avec les cas de gangrène.

Les deux observations de fibromes gangrenés opérés par le procédé de M. le professeur Auguste Pollosson finiront notre série d'observations.

OBSERVATION XXV (Thèse de VERMULLEN, Lyon 1901.)

Fibrome gangrené intra-cavitaire. — Hystérectomie à pédicule externe avec extirpation secondaire précoce du pédicule. — Guérison.

Malade âgée de quarante-huit ans, mariée et multipare. Cette malade avait pendant les dix dernières années con-

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sulté à diverses reprises plusieurs chirurgiens de la région lyonnaise à propos d'une tumeur fibromateuse qui augmentait légèrement l'importance des hémorragies menstruelles. L'utérus, d'après les chirurgiens consultés, était du volume d'une tête fœtale et en raison du peu de gravité des symptômes, en raison de l’évolution lente de la tumeur et aussi de l’âge de la malade, tout le monde avait conseillé l’abstention.

Au mois de novembre 1901, cette malade, qui n'avait jamais souffert véritablement de son utérus, fut prise brusquement de phénomènes douloureux, situés dans toute la région sous-ombilicale de l'abdomen qui prirent rapidement une intensité vraiment effrayante. La malade souffrait pendant des périodes de huit à dix heures, de douleurs analogues à celles de l’accouchement et sans interruption ; puis, après quelques heures d’accalmie, une nouvelle phase douloureuse se reproduisait. En même temps était apparu un état fébrile et la température vespérale dépassait 39° ; l’état général était mauvais et la malade devenait rapidement pâle et anémiée. M. Auguste Pollosson, appelé auprès de cette dame qu'il voyait pour la première fois, la trouva accroupie dans son lit dans une attitude bizarre, souffrant et se plaignant d’une façon continue et il fallut soulager la malade par une injection de morphine pour obtenir la possibilité d’un examen.

On constata l’existence d’un fibrome, du volume d’une grossesse de cinq mois, beaucoup plus volumineux, par conséquent, que lors des constatations précédentes dont nous avons parlé. L'utérus, régulier, dur et tendu, était à peu près uniformément douloureux à la palpation.

Par le toucher, on remarquait que la tumeur ne plongeait pas dans le pelvis ; un col de nullipare était resté long et fermé, il y avait à peine dans le vagin quelques gouttes de sérosité rosée. Devant l'intensité des douleurs. M. Pollosson décida la malade à se faire transporter à Lyon pour être opérée,

Le voyage eut lieu le lendemain et pendant le trajet, la malade expulsa par le vagin deux petits débris gros comme l'extrémité du petit doigt, constitués par du tissu fibromateux grisätre.

Un nouvel examen étant pratiqué on constata que le col, fermé la veille, s’était légèrement entr’ouvert, sans permettre pourtant au doigt de pénétrer dans la cavité utérine. Il s'écoula par le vagin une certaine quantité de sérosité sanglante, légèrement odorante. M. Pollosson pratiqua une hystérectomie abdominale avec pédicule externe. La pièce enlevée représentait un utérus dans l'intérieur duquel une masse fibromateuse unique était développée; le fibrome implanté encore sur le tissu utérin par la moitié de sa sur face bombait par l’autre moitié dans la cavité utérine déformée et agrandie ; l’ensemble du fibrome présentait un état œdémateux avec un aspect grisàâtre en certains points, bleuâtre et violacé en d’autres points; et sur une partie de la surface, du côté de la cavité utérine, une zone ulcérée correspondait à des débris de fibromes effilochés. La malade, dont la température était élevée sous l’influence de la gangrène de la tumeur, vit sa fièvre tomber dès le soir de l'opération.

La guérison eut lieu sans complications, le pédicule externe fut secondairement extirpé dès les premiers jours ; la guérison était complète au bout d’un mois; le soulage” ment des douleurs avait, bien entendu, suivi immédiatement l'opération.

OBSERVATION XXVI (Communiquée par M. le professeur Auguste PoLLosson.) Mn: C..., âgée de vingt-sept ans, a eu un accouchement

normal il y a quatre ans ; deux fausses couches dont la dernière date d’un an.

Les règles toujours régulières sont habituellement très abondantes et ont une durée de huit jours.

Au mois de septembre 1903 au moment des époques la malade perd de gros caillots, puis un écoulement de sang persiste pendant tout un mois jusqu'au milieu d'octobre où la malade entre à l'hôpital. En même temps des douleurs s'installent au niveau de l’hypogastre avec irradiation dans les reins ; d’abord sourdes, puis devenant progressivement plus intenses.

L'utérus, de forme régulière, présente le volume d’une grosse tête fœtale. Le col est entr'ouvert; on sent une masse mollasse répandant une odeur infecte et qui est prise tout d'abord pour du placenta.

En effet M. le Dr Repelin appelé un soir auprès de la malade la trouva tellement souffrante avec des coliques et des pertes qu’il songea à une fausse couche.

Il se prépara à enlever un placenta putride ou des débris placentaires, et après avoir dilaté le col il ramena avec la curette ou avec des pinces des lambeaux sphacélés.

A ce moment il fut amené à faire le diagnostic d’un fibrome gangrené en raison de la consistance des débris et du volume de la masse implantée par une large surface dans la cavité utérine.

Craignant de ne pouvoir faire par les voies naturelles une extirpation complète et satisfaisante, il interrompit son intervention.

La malade entra à l'hôpital dans le service de M. Auguste Pollosson le 16 octobre ; elle fut gardée en observation pendant quelques jours, pendant lesquels on tâcha de faire la désinfection au moyen des injections intra-utérines. Mais les douleurs continuaient, ainsi que les pertes fétides et la température s’éleva progressivement jusqu’à 39°5.

Le 22 octobre, M. Pollosson intervient par la laparotomie, reconnaît la présence de l’utérus fibromateux qu'il extériorise ; il place une broche au ras de l’orifice abdominal, puis

une ligature élastique.

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Il fait alors les sutures des divers plans (péritoine, muscles, peau), et c’est seulement lorsque l'abdomen est fermé qu'il enlève l’utérus, qu’il sectionne, en partie au thermocautère, en partie au bistouri, en prenant des précautions de protection au moment de l’ouverture de la cavité utérine.

Après cette intervention, la température de la malade commence à baisser progressivement. Le 28 octobre, elle était encore à 38°2. Le 29 octobre, on fait l’ablation du pédicule mortifié par section, aux ciseaux. On enlève en une seule séance la totalité du moignon utérin jusqu'au col, dont il ne reste plus qu’un anneau. On passe un drain abdomino-vaginal, lequel traverse l’orifice cervical; à partir du moment où ce drainage est établi, la température devient complètement normale et oscille entre 37°1 et 37°4.

Le 4 novembre, on remplace le drain abdomino-vaginal - par un autre moins volumineux.

Le 20 novembre, on enlève le drain etle 26 novembre la malade peut quitter l'hôpital avec la cicatrisation terminée et un état général excellent.