DESCRIPTION DE LA MALADIE

Observation I (1). — Le 10 octobre 1873, nous étions appelé près du nommé M..., cultivateur, atteint depuis quelques jours d’accès de fièvre intermittente tierce.

A notre arrivée, le malade entrait dans le premier stade : le frisson, d’abord léger, devint de plus en plus intense, déterminant un tremblement convulsif des membres, des claquements de dents; la voix était cassée, tremblotante ; le malade se plaignait de douleurs contusives dans les membres, d’oppression à l’épigastre et dans la région splénique, et pourtant la rate percutée ne nous a pas paru notablement augmentée ; la langue était blanche, humide et large, mais le malade n’avait éprouvé aucun phénomène gastrique.

Au bout d’une heure environ, à la sensation d’Rigidité a succédé la chaleur qui, débutant par les extrémités, n’a pas tardé à envahir tout le reste du corps : le malade l’accusait intense, bien que la sensibilité tactile ne nous ait pas permis de la trouver plus élevée que dans le premier stade. La céphalalgie et la soif ont alors augmenté, le pouls a pris de l’ampleur, la face s’est injectée, et le malade s’est, en quelque sorte, détendu de cette contraction que lui avait fait subir la période de frisson.

Cet état a duré une heure environ, puis la sueur apparut à la face d’abord, ensuite à la poitrine, pour

(1) M. le A. Fleury, Chaillé-les-Marais.

s’étendre de là à tout le corps : l’accès était passé, tout est rentré dans les conditions normales, et le malade est redevenu, à la lassitude près, ce qu’il était auparavant.

Le sulfate de quinine a eu, comme toujours, facilement raison de la maladie.

L’observation que nous venons de reproduire présente les caractères les plus ordinaires de la fièvre intermittente du marais de la Vendée. Nous n’avons pas l’intention de faire une description plus étendue de ce type classique des fièvres bénig^nes, que l’on rencontre dans tous les auteurs. Nous voulons seulement nous appesantir sur les types qu’elle affecte, les formes qu’elle revêt, les saisons où elle se montre le plus ordinairement et son action diverse selon les âg’es et les personnes.

A quoi tiennent ces différences si remarquables dans l’action de la maladie sur tel ou tel org^anisme, selon telle ou telle contrée? A deux facteurs importants, prétendent certains auteurs : température et ancienneté de l'intoxication.

L’influence de la température se traduirait tout d’abord par la distribution g^éographique des diverses formes, d’autant plus continues qu’on les observe plus près de l’équateur, d’autant plus intermittentes qu’on les observe plus près de leurs limites septentrionales (60° de latitude); et cette influence de la chaleur sur le rapprochement des accès et sur la tendance à la continuité, ressortirait en second lieu du rapport intime des formes avec les saisons.

« A Rome, r dit M. Colin (1), «on ne rencontre d’une (1) Colin. Traité des maladies intermittentes.

manière presque absolue, les rémittentes et les continues, qu'au moment des g*randes chaleurs, au mois de juillet et pendant la première quinzaine d’août, où elles constituent presque à elles seules toute l’épidémie; les quotidiennes, puis les tierces, ne deviennent fréquentes qu’à la fin d’août. »

a C’est pendant la saison chaude et sèche, » dit Annesley (1), « que prévaut, aux Indes, la forme la plus inflammatoire, la plus continue des affections palustres, les intermittentes ne viennent que plus tard, et le chan • g’ement d’un type à l’autre semble résulter uniquement d’un chang*ement de saison ou de température. »

Quant à l’influence que posséderait sur le type de la manifestation la date de l’infection, nous la trouvons formulée dans les deux propositions suivantes : d’une manière g'énérale, plus l’individu est intoxiqué et sujet, par conséquent, aux récidives, plus il aura de prédisposition aux types à paroxysmes éloig-nés; plus, au contraire, aura été grande son immunité antérieure, plus chez lui sera grande la tendance aux types à accès trèsrapprocbés et au type eontinu.

« Les Européens, dit Raynald Martin (2), venant résider dans les districts à Malai'ia, sont atteints defièvres continues et rémittentes, puis intermittentes. »

« Les maladies qui atteignent les marins du commerce, dit Thévenot (3), sont presque exclusivement des fièvres intermittentes plus ou moins aiguës ; c’est la maladie de tous ceux en général dont le sang est riche et les forces encore intactes. »

(1) Annesley. Diçeases of India.

(•2) Raynald Martin. The influence of tropical climats.

(3) Thévenot. Traité des maladies des Européens dans les pays chauds.

Nous ne pouvons apprécier l’exactitude de ces résultats, n’ayant jamais eu l’occasion d’observer par nousmême des fièvres intermittentes en dehors de la contrée où nous les étudions ; mais nous pouvons affirmer que là du moins le type tierce est toujours le plus fréquent, du double plus fréquent que le type quotidien, quelles que soient les variations de la température; que le type quarte est excessivement rare, et l’on devrait trouver pourtant toutes les conditions favorables à son développement au milieu d’une population qui tant de fois a ressenti les atteintes de l’infection palustre ; que le type rémittent enfin est à peu près inconnu même chez les étrangers.

Devant ce résultat, devons-nous nous rallier à l’opinion de Trousseau (1); qu’il y a des foyers spéciaux pour chacun des types; ou admettre que dans les climats tempérés les variations ne sont pas assez puissantes pour déterminer une fluctuation notable dans le chiffre des malades et le type dominant? Il n’est pas de notre compétence de trancher la question ; mais nous croyons qu’il faudrait peut-être aussi tenir compte d’un grand nombre d’autres circonstances qui doivent agir sur le miasme paludéen et modifier son action. Ne pourrionsnous pas admettre, en effet, des antagonistes de la chaleur qui, sous l’influence de causes inconnues, viendraient neutraliser sa puissance, et ne permettre à la fièvre en certaines contrées que celte forme simple et bénigne que l’on rencontre le plus souvent dans ce marais, et nous dirions même presque exclusivement, si nous n’avions à compter avec la forme bilieuse que nous allons décrire?

(1) Trousseau. Clinique del’Hôtel-Dieu.

« Si la fièvre intermittente, dit Grisolle.(1), s’accompag-ne de nausées, d’amertume de la bouche, d’une suffusion jaunâtre de la peau de la face, si, en un mot, elle se complique d’un état bilieux, on voit celui-ci s’ag-graver g*énéralement pendant l’accès et persister ^pendant l’apyrexie, qui souvent alors est incomplète ou s’accompag-ne au moins d’un g*rand malaise; le quinquina enfin n’a d’efficacité qu’après que l’on a détruit la complication g-astrique. La forme bilieuse se rencontre fréquemment dans les fièvres intermittentes qui règ-nent dans la Bresse pendant l’été et durant l’automne. »

Les différents auteurs qui ont parlé de cette affection n’ont fait le plus souvent qu’effleurer la question. C’est qu’il est peu de pays, croyons-nous, qui présentent cette forme de la fièvre intermittente d’une façon endémique; car nous ne savons si l’on doit établir un rapprochement entre ces trois affections (fièvre intermittente bilieuse, fièvre jaune et fièvre rémittente bilieuse) que certains auteurs ont reg-ardées comme ne constituant que des degrés différents et des variétés d’une même maladie. Gilbert (2), qui a observé à Saint-Domingue, a pourta.nt émis l’opinion que la fièvre jaune n’était qu’une double-tierce bilieuse chez les acclimatés, et Boudin (3) avait accepté sa manière de voir. Cet auteur a prétendu en effet que de même que l’intoxication saturnine n’engendre pas seulement des coliques de plomb, de même le miasme paludéen est susceptible de traduire son influence nocive sous les formes les plus variées parmi lesquelles il a rangé la fièvre jaune.

(1) Grisolle. Traité de pathologie interne.

(2) Gilbert. Histoire médicale de l’armée française à Saint-Domingue.

(3) Boudin. Traité des fièvres intermittentes.

Malgré l’autorité du nom sur lequel s’appuie cette opinion, nous doutons encore que la seule influence d’une température plus élevée ait le pouvoir de donner à une aflection si bénigne dans nos climats, la gravité de la fièvre jaune et de la rémittente bilieuse. Gomment se fait-il en efTet que jamais la fièvre intermittente bilieuse n’aii revêtu un caractère pernicieux qui pût aider à ce rapprochement, qu’elle soit au contraire la forme la moins dangereuse que l’on puisse rencontrer ? Nous n’avoiis pas l’intention de nous appesantir davantage sur une question que nous ne pourrions pas plus résoudre que Dutrouleau (1), qui tout en considérant la rémittente bilieuse comme l’effet de l’intoxication palustre, a été forcé de reconnaître que les preuves qu’il avançait étaient insuffisantes ; que Ghervin, qui tout en admettant que la fièvre jaune était par sa nature identique avec la fièvre intermittente, n’a pu trouver d’analogie dans les lésions cadavériques et même dans les symptômes des deux affections. Et lestraitements, d’ailleurs, sont en contradiction flagrante, puisque le quinquina échoue toujours dans ces maladies des pays chauds. Aussi nous contenterons-nous de mettre en regard du tableau que le médecin se fait des fièvres jaune et rémittente bilieuse une observation de fièvre intermittente bilieuse telle que nous avons eu l’occasion de l’observer.

Observation II (2).—Lel3octobrel873 nous sommes appelé près du nommé B..., cultivateur. Depuis quel-

(t) Dutrouleau. Traité des maladies des Européens dans les pays chauds.

(2) M. le D' A. Fleury.

— le —

jours déjà ce malade a éprouvé un dégoût prononcé pour les aliments ; il a la bouche amère, des nausées fréquentes, et même il a vomi deux fois ce qu’il venait de prendre mélang^é d’une notable quantité de bile.

Nous remarquons tout d’abord une suffusion jaunâtre de la peau et de la face, accusée surtout dans le sillon naso-labial et sur les sclérotiques. L’haleine est fétide, la lang'ue est larg-e, humide, et couverte d’un enduit jaunâtre. L’arrière-gorg^e est le siég-e d’une sensation qui provoque des efforts continuels de crachotement. L’abdomen n’offre qu’un peu de sensibilité au niveau de l’épig-astre ; mais le foie ne nous semble pas aug-menté de volume.

Le malade éprouve une lassitude intense ; la fièvre est pourtant modérée, et autant que nous pouvons en jug-er par les renseignements et l’expérience, les intermittences ne sont pas aussi nettement accusées que dans les pyrexies ordinaires.

Nous savons néanmoins que nous ne devons pas porter un pronostic défavorable, et un éméto-cathartique doublé d’une dose de sulfate de quinine a promptement dissipé et la fièvre et la complication.

Ici, comme le fait remarquer M. Colin (1), les accidents bilieux sont presque tout, tandis qu’ils ne constituent qu’un phénomène accessoire dans la rémittenfe bilieuse. Souvent même il suffit de faire disparaître l’embarras gastrique par l’administration d’évacuants pour avoir raison de la maladie. Certains médecins du pays seraient, il est vrai, portés à croire que dans ces cas il ne s’agit que d’un simple embarras gastrique, et ils ne

(1) Colin. Logo citato.

seraient pas éloig'nés de rang*er dans cette manière de voir la plupart des fièvres bilieuses : l’embarras g*astrique étant pour eux la maladie dominante et la fièvre un symptôme. Nous ne pouvons adopter cette opinion : sans doute il est permis aux habitants du marais d’avoir des embarras g’astriques comme les habitants des autres contrées ; mais le nombre seul de ces affections nous conduirait à admettre la participation de l’élément paludéen, si nous n’avions pour autre raison qu’il faut souvent dans le traitement associer les quinquinas aux évacuants. Telle est d’ailleurs l’opinion de Nepple (1), médecin de la Bresse, qui a eu si souvent l’occasion d’observer cette forme de la fièvre des marais.

La fièvre, telle que nous l’observons dans notre département, est, avons-nous dit, presque toujours intermittente, le plus souvent tierce, et parmi les formes qu’elle affecte nous ne voyons que la forme bilieuse. Quant aux formes dites inflammatoires, muqueuses, ataxiques, etc., elles rentrent dans le cadre des fièvres pernicieuses dont nous n’avons qu’un seul mot à dire :

« Dans une pratique de 2S ans, nous a dit M. le docteur Fleury, nous n’avons jamais eu l’occasion de voir un seul cas de fièvre pernicieuse. » Nous n’avons pas assurément l’intention de prétendre que dans ce vaste marais qui couvre le département dans une partie de son étendue, cette affection soit totalement inconnue; nous savons même le contraire; mais nous reg-ardons ces cas comme une exception.

« C’est avec l’apparition des chaleurs, dit Maillot (2),

(1) Nepple. Traité sur les fièvres intermittentes et rémittentes.

(2) Maillot. Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermittentes, d’après les observations recueillies en France, en Corse, en Afrique.

Fleury. 3

que se réveille l’action pernicieuse des fièvres intermittentes. C’est lorsque les débris vég’étaux et animaux que l’eau tenait en suspension sont précipités; c’est quand le fond vaseux des marais est mis à nu, que l’on voit les fièvres intermittentes éclater avec violence et frappera peu près indistinctement tous les habitants. On les voit au contraire à peu près disparaître, ou du moins sommeiller durant l’hiver quand la terre est cachée par les eaux. » — « On observe, dit M. Colin (1), dans la campagne romaine, que les fébricitants soustraits à l’influence miasmatique par l’abaissement de la température et les pluies torrentielles des mois de novembre et de décembre, éprouvent un grand bienêtre au retour des grandes chaleurs, car la perte de leur puissance de calorification les avait rendus extrêmement sensibles aux intempéries de l’hiver. Mais ces conditions heureuses sont brusquement troublées dès le début de juillet où le nombre des malades augmente d’une façon effrayante pour subir de nouveau une marche décroissante jusqu’au mois de novembre où il reprend son niveau habituel. »

Nous l’avons dit plus haut, dans notre marais le type et la fréquence ne subissent pas de fluctuations bien considérables suivant les saisons ; mais il existe néanmoins une époque de l’année où la fièvre se fait payer un plus large tribut, et les mois d’octobre et de novembre ont le triste privilège de former cette période où le miasme paludéen fait ressentir son action avec plus de violence : les fièvres bilieuses surtout éprouvent alors une recrudescence marquée.

(1) Colin. Loco citato.

Nous nous trouvons donc ici en contradiction avec cette idée généralement admise que Textrême chaleur rend les marais plus dangereux en mettant à nu une quantité plus considérable de surface immergée. Fautil admettre pour cela que nous n’avons pas affaire à un véritable marais, mais que nous n,ous trouvons seulement en présence d’un de ces milieux où la fièvre provient simplement d’une exhalaison tellurique qui ne peut se développer que sous l’influence de l’humidité déterminée par les premières pluies ? Les quelques notions que nous avons données sur la topographie du pays ne nous permettent pas de résoudre la question dans ce sens : aussi devons-nous chercher ailleurs l’explication de cette divergence d’opinions.

Peut-être nous faudrait-il pour y arriver faire une étude approfondie des conditions les plus favorables au développement des algues de M. Salisbury (1) ou du miasme tellurique de M. Colin, et rechercher ensuite si tels ou tels sols ne montrent pas plus d’aptitude à les engendrer sous l’influence de l’humidité qu’au moment où la chaleur leur fait subir un dessèchement progressif? Mais cette étude nous ne pouvons malheureusement la faire et devons nous contenter d’exposer quelques causes que l’on a peut-être eu le tort de regarder comme trop accessoires, et qui nous semblent au contraire jouer un grand rôle dans cette augmentation des fièvres aux mois d’octobre et de novembre.

Avec les grandes chaleurs arrive lu moisson ; l’homme a besoin alors de toute son énergie pour suffire à ses travaux accablants ; il déploie un surcroît de force, il se

(l) Salisburg. American journal of medical sciences.

roidit en quelque sorte contre les influences funestes qui l’entourent jusqu’au jour où, son blé rentré dans le g’renier, il y succombera d’autant plus facilement qu’il s’y sera exposé davantage et que ses forces épuisées lui permettront moinsde résister. Nous n’avons pas en mettant cette explication en avant 1 intention de nier l’influence de la chaleur ou des premières pluies, mais nous croyons qu’elle doit entrer en ligne de compte; car nous ne voyons pas comment comprendre cet accroissement des fièvres plus considérable après les fortes chaleurs qu’à l’époque où elles ont déterminé un dessèchement complet et détruit à peu près tout vestige de végétation.

Le nombre des fièvres diminue alors en raison directe de l’élévation des eaux ; mais il ne s’ensuit pas qu’elles disparaissent complètement quand le marais est entièrement inondé; et pourtant leur persistance devient alors d’une explication difficile, car le miasme paludéen ne doit plus rencontrer de circonstances bien favorables à son développement. Il est vrai que l’ôn pourrait ne voir dans les fièvres d'hiver que des manifestations de la cachexie palustre, si Ton admet avec Boudin (1) que le froid favorise l’apparition de l’intoxication miasmatique comme de l’intoxication saturnine en supprimant la perspiration cutanée. Mais nous ne savons jusqu’à quel point on peut admettre cette explication que n’accepteront certes pas les auteurs qui regardent le type quarte comme une manifestation de la cachexie ; car sa fréquence n’est pas plus considérable en hiver.

Avec le printemps apparaissent les fièvres dites ver-

(1) Boudin. Lococitato.

nales; ce sont d’ordinaire les plus bénig’nes. M-Colin, qui voit dans la fièvre le produit d’une exhalaison tellurique, nous donne sur leur apparition l’explication suivante : « Je me suis parfois demandé, dit-il, mais avec la plus grande réserve, si les fièvres vernales ne tenaient pas au déploiement énergique de la force productive du sol, déploiement qui signale l’apparition du printemps, mais auquel ne correspond encore qu’une végétation commençante, qui ne peut suffire à épuiser ce besoin de rendement d’un terrain nouvellement remué par la charrue et soumis à l’action d’un soleil de plus en plus chaud : d’où exhalaisons fébrifères pendant cette période. » Nous comprenons que cette explication n’ait été donnée qu'avec la plus grande réserve, mais nous n’avons pas l’intention de la combattre-

Ainsi, le nombre des fièvres après avoir subi une marche croissante en été, atteint son maximum en octobre et novembre au moment de l’apparition des premières pluies lors de la cessation des travaux ; et dimin ue seulement en hiver, pour augmenter de nouveau au printemps : mais les fièvres se montrent en toute saison.

S’il est en effet des époques de l’année où l’élément paludéen semble sommeiller, il n’en est aucune assurément où l’on puisse dire qu’il s’endort, et chaque jouiil fait sentir sa funeste influence, non-seulement aux habitants du marais, mais encore à ceux des contrées circonvoisines et dans un rayon qui s’étend bien au delà des deux ou trois kilomètres qu’on lui accorde généralement.

Aucune classe n’est épargnée et l’on peut même dire aucun individu. L’enfance est surtout exposée à con-

tracter la fièvre intermittente’, et l’immunité semble croître avec l’èg-e. Devons-nous voir là un phénomène d’acclimatation, et dire avec Maillot (1) que l’habitude émousse l’activité des émanations marécageuses? Peutêtre, mais telle n’est pas à notre avis la principale cause de cette disproportion entre le contingent fourni par l’enfant et l’adulte, et nous pensons que l’on doit tenir grand compte de la résistance que chacun peut opposer aux influences au milieu desquelles il est obligé de vivre. On pourrait m’objecter, il est vrai, que les femmes et les vieillards devraient alors être plus fréquemment atteints que les hommes dans la force de l’âge et que pourtant le chiffre des malades est à peu près le même dans ces trois catégories. Mais nous sommes convaincu, sans qu’il nous soit possible toutefois d’en donner des preuves, que si l’on plaçait les femmes et les vieillards dans les mêmes conditions que les hommes, si on les soumettait aux mêmes travaux proportionnellement à leurs forces, si on les exposait en un mot aux mêmes influences, on verrait leur moyenne l’emporter; et nous nous trouvons en quelque sorte confirmé dans cette manière de voir, par ce* que nous rencontrons dans les classes aisées. Ils ne se livrent pas comme le cultivateur aux rudes labeurs des champs, et ils compensent les fatigues de leurs occupations par une nourriture que ne peut se procurer le laboureur : aussi ont-ils plus rarement la fièvre.

Enfin, si l’habitude était la seule raison de l’immunité que l’on acquiert avec l’âge, l’étrangec devrait infailliblement payer son tribut à l’intoxication palustre.

(1) Maillot. Logo citato.

et il le paye ; mais il le paye dans le rapport que nous avons indiqué, rapport d’âg-e et de fortune. Les domestiques qui nous viennent de la plaine et du bocage contractent presque toujours la maladie, et nous avons remarqué qu’ils la contractent d’autant plus aisément qu’ils sont plus jeunes; et il y en a même beaucoup de 15 à 18 ans qui sont obligés de retourner dans leur pays. Mais l’étranger qui vient se fixer dans le marais n’est pas plus souvent atteint que les acclimatés.

Il n’est aucune maladie où les rechutes soient aussi fréquentes que la fièvre intermittente, et il n’est pas rare de rencontre^ des indiividùs qui en ont été atteints un nombre de fois très-considérable; mais, nous n’avons pas été à même de constater si les rechutes étaient plus fréquentes après les fièvres guéries par les fébrifuges qu’après celles guéries spontanément, eommele prétend Grisolle (1).

Rien n’annonce leur retour, quoiqu’on ait ditM.Vannoye (2), qui croit que si l’on abaisse la paupière inférieure en la renversant pendant que le malade porte la cornée vers la voûte orbitaire, au lieu de voir la conjonctive d’un rouge plus ou moins vif, on trouve une raie pâle ou tout à fait blanche, demi-circulaire, ou une sorte de croissant dont le bord concave entoure la partie inférieure de la sclérotique et dont les deux cornes sont dirigées vers les deux angles de l’œil, on peut annoncer une rechute prochaine. Nous ne voyons là qu’un phénomène d’anémie, et par là même, il est vrai, une prédisposition aux récidives, puisque nous avons affaire à

(t) Grisolle. Lococitato.

(2) Vannoye. Annales de la Société médicale de Flandre orientale,

un sujet affaibli, mais nous Déporterions pas diag-nustic.

Quant à l’opinion de quelques auteurs et de Strack (l) en particulier, que, si la fièvre récidive, les nouveaux accès surviennent le même jour et à la même heure que si les anciens s’étaient reproduits sans interruption; nous n’avons pu en vérifier l’exactitude. Toutefois, malgré l’exemple que rapporte Jacquot (2) d’un pharmacien aide-major qui était pris d’un accès de fièvre tous les ans le même jour, nous ne reg-ardons pas le fait comme suffisamment démontré, mais n’avons làdessus aucune donnée particulière.

Quelques auteurs, Boudin (3) entre autres, ont prétendu que les animaux pouvaient avoir la fièvre intermittente. Nous ne pouvons discuter la valeur de leur assertion; mais nous sommes en mesure d’affirmer que dans notre marais nulle espèce de mammifère n’est sujette à contracter cette maladie; telle est aussi l’opinion deNepple (4). Maintenant cette immunité dépendelle, comme le voulait Bailly (5), de la position horizontale affectionnée plus spécialement par les animaux? C’est encore là une théorie qui a fait son temps.

Mais ce qui est plus exact, croyons-nous, c’est que les fièvres intermittentes ne se répartissent pas ég-alement entre tous les individus, et qu’elles sévissent de préférence contre ceux qui par leur âg'e ou leur position ne se trouvent pas en force pour lutter contre elles, sans tenir compte de leur condition, d’étraug’ers ou d’acclimatés,

(1) Strack. Obs. med. de febribus intermitt.; Ofîenb., 1785.

(2) Jacquot. De l’origine miasmatique des fièvres dites intermittentes. Annales d’hygiène, 1854, 2e série, tome I.

(3,. Boudin. Loco citato.

(4) Nepple. Loco citato.

(5) Bailly. Traité anat.-patholog. des fièvres intermittentes, 1825.