Chapitre II. Symptômes des fièvres typhoïdes

Pour faire l'exposition des symptômes des fièvres typhoïdes , on peut considérer ces symptômes en eux-mêmes en quelque sorte, c'est-à-dire en tant qu'ils représentent le trouble de telle ou telle fonction , la lésion de tel ou tel appareil d'organes ; on peut , en outre , les décrire dans l'ordre de leur apparition ou succession , en suivant, en un mot, leurs diverses périodes. Nous les étudierons sous ce double point de vue.

Article I. Exposition des symptômes des fièvres typhoïdes dans les diverses périodes de ces maladies.

Afin de mieux établir les rapports qui peuvent exister entre le typhus et les fièvres typhoïdes, relativement aux symptômes, nous distinguerons ici plusieurs périodes : celles, 1° d'invasion, 2° période ( le plus souvent inflammatoire ) , 3° de prostration ou de délire (adynamie ou ataxie) , 4° de décroissance ou d'augmentation, 5° de convalescence. Du reste, nous sommes loin d'admettre que la maladie suit invariablement , dans sa marche , les périodes que nous venons d'indiquer, et il y a à faire en cela , avec le typhus qu'Hildenbrand a désigné sous le nom d'il régulier, un rapprochement qui ne peut échapper.

l re période : Prodromes, invasion, début. L'invasion de la maladie peut être subite ou avoir lieu avec préludes ou symptômes précurseurs; elle s'annonce ordinairement au milieu de l'apparence d'une santé parfaite , par de la céphalalgie , une fai-

blesse musculaire considérable, une lassitude générale et spontanée, des douleurs vagues dans les membres, et un sentiment de pesanteur générale , l'inappétence, le dérangement des digestions, quelquefois de la constipation, le plus somment de la diarrhée, des bâillemens, de l'agitation ou de la morosité, de l'inquiétude , rarement des pressentimens sinistres , quelquefois des syncopes, des épistaxis; en un mot, ce qui caractérise l'invasion des fièvres typhoïdes, c'est une altération telle des forces musculaires, que les sujets peuvent à peine se tenir sur leurs jambes, et la réunion des symptômes que Schrœder et M. Double (1) ont si bien décrits sous le nom d'imminence des maladies et des fièvres en particulier.

2 e période. Inflammatoire (2). Cette période, dont la durée est le plus communément d'un septénaire, est caractérisée par les symptômes qui suivent : mouvement fébrile , céphalalgie sus-orbitaire , altération des traits de la face qui portent l'empreinte de la stupeur, prostration générale, diarrhée, météorisme, sensibilité du ventre à la pression dans la région iliaque droite , épistaxis, éruption de taches rosées typhoïdes qu'on n'observe le plus ordinairement que dans la période suivante ; hébétude , coucher en supination ; langue humide et jaunâtre dans son milieu , ou naturelle ou rouge à son pourtour, ou collante ; toux petite , gastrique ( comme on l'a encore appelée avec juste raison) , sans expectoration ; râle muqueux à l'auscultation ; chaleur de la peau sèche et mordicante ; œil terne , répugnance au mouvement ; la douleur, qui résulte de la pression exercée dans la fosse iliaque droite entre l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles et l'ombilic , se manifeste par des plaintes , une rétraction spasmodique des lèvres et des ailes du nez , et une expression de douleur répandue sur toute la physionomie.

(1) Journ. gèn. de la soc. de médecine de Paris, rédigé par Sédillot , tom. II , p. 425.

(2) Au lieu de la forme inflammatoire, c'est quelquefois la forme bilieuse ou muqueuse qui prédomine dans cette période .

3 e période. De prostration ou de délire , d'adynamie ou d'ataxie. On observe ordinairement alors l'exagération des symptômes de la période pre'cédente , mie éruption de taches roses , lenticulaires , formant une légère saillie au dessus de la peau , et apparaissant du septième au vingtième jour , principalement sur la partie abdominale, le thorax et le col; quelquefois des éruptions de nature différente , telles que des sudamina, des pétéchies ; une tendance gangreneuse , des ulcérations et excoriations de la peau, soit accidentelles, soit produites par les épispastiques ; la teinte générale de la face plus terne ou plus terreuse ; la langue sèche et fuligineuse , de la dysphagie , des évacuations alvines involontaires, du météorisme, l'iiémorihagie intestinale, de la surdité, de la somnolence; tantôt la maladie revêt plus particulièrement la forme adynamique ou de prostration, c'est-à-dire que les sujets sont frappés de prostration , tombent comme une masse inerte lorsqu'ils ont été assis, qu'il y a lenteur dans la parole, état conf ateux qui a des nuances diverses , rêvasseries ou rêves pénibles , indifférence du malade pour ses proches et tous ce qui l'environne , etc. ; tantôt c'est la forme délirante ou ataxique qui a lieu, et alors on observe de la carphologie , des mouvemens convulsifs divers , des réponses nulles ou brèves et par monosyllabes , des cris , des vociférations ; un délire variable par son intensité , les heures où on l'observe , et les objets sur lesquels il porte, etc. ; tantôt, enfin, les symptômes adynamiques et ataxiques peuvent alterner, et sont le plus souvent combinés.

4 e période. De rémission ou d augmentation. Les symptômes de cette période varient suivant que la maladie marche vers la guérison ou une terminaison fatale. Dans le premier cas , le coma cesse, l'aspect de la physionomie devient meilleur, le malade répond plus facilement et promptement, la fièvre ne revient plus le soir par paroxysmes qui finissent par disparaître complètement, la bouche s'humecte , l'appétit se fait sentir, les évacuations ne sont plus involontaires, la peau perd de sa sécheresse;

enfin, on observe plusieurs phénomènes critiques que nous signalerons en parlant des terminaisons des fièvres typhoïdes. Lorsque la mort doit survenir, l'altération des traits et la stupeur augmentent ; le malade exhale une odeur de souris ; la chaleur abandonne les extrémités pour se concentrer au tronc ; le pouls devient faible , vermiculaire ; la respiration s'embarrasse ; la face devient 'ippocraiiqu? , et la mort est souvent due à une péritonite sur-aiguë, causée par une perforation de l'intestin.

5 e période. Convalescence. Le rétablissement est lent et progressif, la figure s'anime peu à peu, mais conserve quelquefois assez longtemps un air d'étonnement , les forces augmentent , la diarrhée persiste ordinairement, les rechutes sont faciles, les paroxysmes de la fièvre s'éloignent , le pouls offre quelquefois une lenteur et des irrégularités remarquables , la surdité peut persister , le malade reste parfois dans un état de manie ; souvent le marasme se prolonge , les membres inférieurs sont infiltrés, et la mort peut survenir par épuisement, par la persistance de la diarrhée ou des ulcérations gangreneuses , par des erreurs de régime, ou par diverses complications que nous indiquerons plus loin.

Article II. Exposition des symptômes des fièvres typhoïdes dans leurs rapports avec

les diverses fonctions.

§ I er . Symptômes fournis par l'appareil de la digestion. — Langue rouge à son pourtour, sèche à la pointe et au centre , encroûtée et brunâtre, épaissie, fendillée, recouverte, ainsi que la bouche et l'arrière-bouche, d'enduits divers que nous indiquerons en parlant de l'anatomie pathologique (dans le chapitre 4) ; augmentation de la soif, inappétence, nausées, excitations, haleine fétide-, vomis semens (dans la moitié des cas d'après M. Louis) de matières bilieuses, fades, amères, verdâtres; dysphagie, soit par affaiblissement de la contraction musculaire, soit par altération de l'épiglotte, soit par inflammation ulcérative de l'arrière-bouche, du pharynx et de l'œsophage , soit par la pré-

sence d'un mucus dessèche à la base de la langue et dans le pharynx (Chomel) ; quelquefois, dans la déglutition, les boissons tombent dans l'estomac, comme dans un vase inerte, avec bruit, et sont rendues par vomissement, ce qui est d'un mauvais pronostic (Double); douleurs épi gastriques inconstantes; ventre quelquefois indolent, le plus ordinairement douloureux dans la région iliaque droite où la pression excite en outre une sorte de gargouillement ; dans le cas de perforation intestinale , les symptômes ordinaires de la péritonite peuvent manquer, mais alors il y a prostration subite et changement dans la forme du ventre qui devient ballonné ; décomposition des traits , quelquefois douleur vive et déchirante, ordinairement constipation, les malades redoutent le moindre déplacement (Louis) ; on observe très-souvent du météorisme qui peut aller jusqu'à la tympanite et est plus grave lorsqu'il apparaît vers la fin de la maladie ; il peut y avoir pendant tout le cours de la maladie, et il y a ordinairement diarrhée involontaire, variable par le nombre et la nature des selles j l'hémorrbagie intestinale peut êlre suivie d'un affaissemenlrapide et de la mort (je renvoie, pour les autres symptômes appartenant à la digestion , et qui ne sont point notés ici , et surtout pour les matières intestinales , aux altérations du tube digestif, chapitre 4 e ).

g II. Symptômes fournis par la respiration. Toux petite, gastrique comme on l'a encore appelée; crachats rares, transparens , filans , visqueux , muqueux , san guinolens ; le sang qu'ils contiennent peut provenir d'hémoptysie , d'épistaxis ou de pneumonie ; en pratiquant l'auscultation, on entend un râle muqueux, sui generis, intermédiaire entre le râle crépitant de la pneumonie et le râle sibilant du catarrhe. Ce râle , qui a surtout lieu du 5 e au 8 e jour après l'invasion, semble indiquer une congestion de la muqueuse pulmonaire. Il y a souvent pneumonie qui peut être latente ou s'écarter de sa marche ordinaire , d'où la nécessité d'ausculter les malades àplusieurs reprises. La phthi-

sie pulmonaire survient quelquefois dans la convalescence , pour peu qu'il y ait prédisposition ( Andral).

g III. Symptômes appartenant à la circulation. Rien de plus variable que l'état du pouls dans les fièvres typhoïdes , suivant qu'on' l'examine, au commencement ou aux dernières périodes de la maladie ; il est quelquefois, dès le début, plein et fort ; mais il devient ensuite de plus en plus rare et faible , dépressible, ondulant, présentant aux doigts qui l'explorent un tremblement et une sensation particulière ; sa fréquence peut varier de 80 à 95, à 100, à 120, à 130, à 140 et même 1 50 pulsations par minute , cas dans lequel on doit porter un pronostic grave ; sa lenteur a été observée par Galien, Werlhof, Glegborn, Ferrein, Sarcone, DeHaen, Bouillaud; il a été trouvé aussi redoublé, rebondissant, saccadé ; enfin, son intermittence a été constatée par un grand nombre d'auteurs, par Horstius , Double et d'autres observateurs modernes. Tels sont les principaux phénomènes morbides fournis par la circulation. Quant à l'état du sang , je renvoie à ce qui en sera dit en parlant des altérations des liquides (chapitre 4).

5 IV- Symptômes relatifs aux Jonctions de nutrition et de sécrétions. Amaigrissement rapide; frisson alternant quelquefois avec une chaleur forte et brûlante ; refroidissement ordinairement partiel , général dans un cas où il précéda la mort de trois jours (Andral) ; sueur supprimée , ou peu abondante et exhalant une odeur acide , ou plus ou moins copieuse après le redoublement du soir ou bien pendant le sommeil (Louis) ; parotides, surtout dans la dernière période; épistaxis survenant au début (Hippocrate) , au milieu ou à la fin de la maladie ; quelquefois excrétion involontaire des selles et des urines par relâchement des sphincters de la vessie et de l'anus ; d'autres fois il y a rétention d'urine , la vessie se laisse distendre énormément. Ce serait ici le lieu de parler de plusieurs autres phénomènes morbides , tels que les taches et éruptions diverses de la peau ,

la gangrène et les ulcérations , les altérations de la sueur, du tpucus , de la bile ; mais nous nous en occuperons en parlant de l'anatomie pathologique (chap. 4).

§ V. Symptômes relatifs aux fonctions de relation. A ces symptômes , qui comprennent exactement ceux décrits par Stoîl et les auteurs plus anciens que lui sous le nom de symptômes de putriditè et de malignité , on doit rapporter les suivans : céphalalgie surtout au début , douleurs dans les membres, teint pâle ou plombé , éblouissemens , stupeur ; yeux rouges , cuisans et douloureux ; bourdonnemens , douleurs d'oreille, surdité; quelquefois horreur de l'eau , prostration , décubitus en supination ; les autres symptômes varient suivant que le maladie revêt la forme adynamique ou la forme ataxique; la forme adynamique est très fréquente ; je l'ai observée 42 fois sur les 74 cas que j'ai rapportés ; 11 fois seulement la maladie avait revêtu la forme ataxique ; dans 21 cas, enfin, les symptômes adynamiques et ataxiques ont été réunis ou ont alterné.

Chapitre III. Marche et durée, pronostic, complications, crises et terminaisons des fièvres typhoïdes.

S I er * Marche et durée des fièvres typhoïdes. Sans tenir compte de la division adoptée par Forestus qui appelait febris perperacula toute fièvre suivie de mort au bout du 3 e ou 4 e jour, peracuta la fièvre mortelle au 7 e jour, acuta celle qui se terminait au 14 e ou au 20 e jour, tropica celle qui durait de 20 à 40 jours, enfin chronica celle qui se prolongeait au delà de 40 jours, nous dirons avec Pinel que la durée des fièvres typhoïdes ou adynamiques et ataxiques va ordinairement jusqu'au 2% 3 e , 4 e septénaire et même au-delà.

D'après M. Bretonneau , l'éruption intestinale qui constitue la dothinentérie aurait dans sa marche et sa durée des périodes invariables : ainsi , suivant lui , la cicatrisation des ulcères intes-

tinaux n'est définitive et complète qu'au 40% ou 50 e et même au 70 e jours ; mais quelques auteurs ayant vu le retour à la santal avoir lieu du 7 e au 9 e jour, du 7 e au 50 e jour, et ayant remarqué d'un autre côté , que la mort peut survenir le 5 e , le 60 e , ou même le 80 e jour, pensent que cette invariabilité dans la marche et la durée de la dothinentérie ne peut s'appliquer qu'à la masse des faits (Andral).

J'ai trouvé que, sur 63 des 74 cas des fièvres typhoïdes que j'ai rapportés, la durée moyenne a été de 38 jours 8/63. Maintenant la durée de ces maladies varie-t-elle suivant la forme symptomatique qu'elles revêtent? dans les 63 observations que je viens d'indiquer il y a eu :

35 fois fièvre adynamique et durée moyenne 40 jours 7/35 ;

9 fois fièvre ataxique : durée moyenne 30 jours 8/9 ;

19 fois les symptômes adynamiques et ataxi- 63 ques ont alterné ou ont été réunis :

durée moyenne 38 jours 4/19 ;

Il résulte donc delà que la forme adynamique est celle qui dure le plus long-temps : ce qu'avait déjà vu Pinel, puisque, suivant lui, la durée de la fièvre adynamique est de 7 à 40 jours , celle de la fièvre ataxique de 14 à 28.

S II. Pronostic des fièvres typhoïdes. Le pronostic est en général grave puisque, sur 147 individus qui en sont atteints , il en meurt 47, ce qui fait 1 sur 3 environ (Chomel) : mais on conçoit que ce pronostic doit infiniment varier suivant l'âge et le sexe dés individus atteints, la forme de la maladie, ses diverses périodes, la saison, le traitement et quelques symptômes prédominans.

M. Louis a trouvé 23 ans pour terme moyen de l'âge de ceux qui guérissent : d'où il a conclu « que le jeune âge , condition la * plus forte pour le développement de la maladie , offre le plus de

• chances de succès (1) » La même conséquence semble ressortir des faits que j'ai placés dans l'appendice puisque sur les 25 malades qui ont guéri , 3 seulement avaient passé l'âge de 30 ans ( obs. 28 , 29, 60) : mais sans doute aussi le grand nombre de guérisons dans le jeune âge est proportionnel au grand nombre des sujets affectés à cette époque de la vie. Les recherches du docteur Twœdie ont, sous ce rapport, tout-à-fait confirmé celles de M. Louis , puisqu'il a trouvé que la moyenne de la mortalité est de 1 malade sur 9 de 15 à 25 ans , en masse de 1 malade sur 6 pour les autres âges, et de 7 sur 1 1 au-delà de 60 ans (2).

Le docteur Twœdie a trouvé que la mortalité a été la même pour les individus de l'un et l'autre sexe , puisque sur 521 sujets atteints de fièvres continues il y a eu

227 hommes dont morts 32 1/7; 294 femmes dont mortes 41 1/7;

M. Chomel a trouvé également funeste la maladie dans les 2 sexes.

Le pronostic varie-t-il encore dans ces maladies suivant que les formes adjnamique et ataxique existent seules ou sont réunies ? Sur les 74 cas que j'ai observés il y a eu :

42 fois adynamie seulement, et 26 fois mort ; mortalité près

des deux tiers ; 11 fois ataxie seulement et 8 morts : mortalité plus des

deux tiers.

21 fois adynamie et ataxie successivement ou alternative - 74 ment et 15 morts : mortalité plus des 2/3.

Il semble résulter de là que le pronostic est plus grave pour la

(1) Loc.cit , toro. II , p. 450.

(*2) Recherches cliniques sur la fièvre et les cas observés à l'hôpital des fiévreux à Londres , 1830 , in-8.

fièvre ataxique que pour le cas de fièvre adynamique , ce qu'avait dit M. Bretonneau.

La mort survient rarement dans la l re période (période inflammatoire) ; sur 42 cas (Chomel) il y a eu 9 fois mort dans la 2 e période (période de prostration ou de délire), 32 fois mort dans la 3 e période (période de rémission ou d'augmentation) : la maladie est donc plus grave dans la 3 e période que dans les autres.

Le pronostic serait plus grave dans la saison chaude que pendant la saison froide , d'après le docteur Twcedie, qui , sur 521 cas de fièvres continues, en a observé d'octobre à avril 277 dont 32 1/8 se sont terminées par la mort , d'avril à octobre 244 dont 41 1/6 se sont également terminées d'une manière funeste. Le résultat auquel je suis arrivé n'est pas le même , puisque, sur les 74 cas que je rapporte , il y a eu 37 fois mort dans 55 cas où la maladie s'est déclarée en automne et en hiver (mortalité 2/3 ), 1 1 fois mort dans 19 cas où la maladie a eu lieu pendant le printemps ou l'été (mortalité un peu au dessous des 2/3) : mais ces recherches demandent à être répétées sur une plus grande échelle.

Un grand nombre de circonstances, d'accidens ou de complications, pourront encore aggraver le pronostic : tels sont principalement les affections morales fâcheuses , l'invasion subite et sans préludes de la maladie, le délire fort ou furieux dès le début, les évacuations involontaires, un coma très-intense et permanent, les hémorrhagies intestinales , la surdité qui se montre dès le début, les eschares gangreneuses au sacrum, la grand eélévation du pouls, son ralentissement après avoir été très-fréquent , la perforation intestinale et la péritonite qui en résulte , l'érysipèle au visage, un météorisme considérable dès le commencement de la maladie ( Hippocrate ) , le resserrement continuel du ventre (Double ) , les spasmes et l'exsudation couenneuse blanchâtre de la langue (Louis) ; des selles excessives, noires , livides, infectes , rendues avec ténesme, à l'insu du malade (Double); des urines noires et rendues involontairement (Huxham, Double) ; un ho-

quet continu; des gangrènes partielles (Sarcone, Rœderer et Wagler, Huxham, Callisen , Storck , Double ) ; une odeur de souris ou cadavéreuse qui précède souvent la mort ( Méibomius , Double ) ; enfin diverses complications que nous allons maintenant indiquer.

§111. Complications des fièvres typhoïdes. Les principales complications des fièvres typhoïdes sont , outre quelques accidens que nous venons d'indiquer en parlant des circonstances qui influent sur la gravité du pronostic , la bronchite , la pneumonie et la pleurésie; il y a eu 12 fois pneumonie dans les 48 cas de mort que j'ai observés, et M. Louis l'a constatée dans un peu plus du tiers des cas : elle présente ce caractère particulier qu'elle manque souvent des caractères pathognomoniques qui la distinguent lorsqu'elle est idiopathique.

Les autres complications des fièvres typhoïdes sont l'inflammation du larynx et de l'épi glotte , des abcès en différens endroits du corps , la perforation intestinale et la péritonite qui s'ensuit, l'épistaxis, les parotides , la gangrène et les ulcérations, la surdité, la rétention d'urine, les vers, le météorisme, et, d'après les auteurs, les fièvres intermittentes , d'où la fièvre intermittente-adynamique , rare dans nos climats, survenant surtout dans l'automne et au commencement de l'hiver, affectant le plus souvent le type quarte, attaquant de préférence les sujets affaiblis par des maladies antérieures , soumis à des émanations délétères , les femmes débiles et les vieillards usés ; d'où encore, toujours d'après les auteurs, la fièvre intermittenteataxique, qui peut être bénigne, sporadique, attaquant les sujets irritables , ou pernicieuse et épidétnique et se subdivise en plusieurs espèces qu'on a appelées vaporeuse, délirante , convulsive , etc.

5 IV. Crises et terminaisons des fièvres typhoïdes. On peut rapporter à trois principa les les terminaisons de fièvres typhoïdes.

A. La guérison. C'est alors qu'on observe plus ou moins long-temps un affaiblissement général, quelquefois la surdité, la perte de la mémoire , en un mot , tous les symptômes que nous avons signalés en parlant de la période de la convalescence. Ces t dans ces cas que les auteurs ont indiqué comme critiques un grand nombre de phénomènes qui n'annoncent cependant pas toujours une terminaison heureuse , qui sont peut-être un effet de la guérison plutôt qu'ils ne la déterminent et dont les principaux sont les suivans : une sueur générale , haude et abondante, la diarrhée , l'éruption miliaire , l'urine abondante avec sédiment grisâtre et pulvérulent, les parotides au déclin de la maladie (Rivière, Sarcone , Double); le ptyalisme (Willis, Double) ; des abcès dans différentes régions du corps ( Werlhoff, Callisen , Huxhain , Sarcone , Rœderer et Wagler, Double , Chomel); c'est ce qui a eu lieu dans l'obs. n° 5, où la guérison a coincidé avec une éruption de furoncles à la paroi abdominale; des mucosités chaudes et épaisses rendues par les narines (Double); etc.

B. La mort. Cette terminaison qui n'est malheureusement que trop fréquente , peut survenir de différentes manières : 1° promptement et primitivement en quelque sorte , et alors la maladie tue par son influence sur les centres neveux , par excès de douleur, en détruisant la fonction innervatrice (Dupuytren , Broussais) ; 2° lentement et tardivement par es altérations secondaires du système nerveux , du sang et des autres liquides ; S° par l'effet d'une autre maladie ou d'une complication telle que l'encéphalite , la pneumonie, l'érysipèle à la face (Chomel), une pleurésie liée à l'existence de tubercules (obs.23 , une péritonite sur-aiguë consécutive à la perforation intestinale qui est toujours à craindre parce qu'elle peut avoir lieu lors même qu'il n'y a qu'une seule ulcération dans l'intestin ( Chomel , Cruveilhier ) ; l'épistaxis dont le sang tombe dans le canal intestinal ( obs. 47 ) ; l'hémorrhagie intestinale qui peut provenir de la chute des eschares intestinales, de l'irritation hémorrhagique de la muqueuse

EJNTftE LETYPHTJS ET LES FIÈVRES TYPHOÏDES. 27

intestinale (Marandel ) , de la putridilé ou altération secondaire du sang , de l'infiltration sanguine de la muqueuse intestinale ( Chomel) ; 4° enfin la mort peut survenir, lorsque la maladie se prolonge indéfiniment et que les ulcères de l'intestin ne se cicatrisent pas , par épuisement et inanition.

C. La maladie peut passer à l'état chronique en ce sens que l'issue en est incertaine et que ce sont les circonstances ultérieures qui décident de la terminaison : l'obs. 35 nous offre un cas de ce p-enre où la maladie a fini par guérir ; nous voyons , au contraire, dans lobs. 23 le malade emporté par une récidive et une complication après 4 mois de durée de la maladie ; d'après M. Andral , l'exanthème intestinal peut aussi exister à l'état chronique , chez les phthisiques , par exemple; mais alors les symptômes sont les mêmes que ceux de l'entérite chronique.