Chapitre V. Nature des fièvres typhoïdes

La véritable certitude en médecine repose sur la connaissance de la génération des maladies ; mais, il faut l'avouer, malgré les progrès réels dont s'est enrichie la science à l'époque où nous vivons, cette étude de la génération des maladies reste encore enveloppée d'épaisses ténèbres; que d'efforts, en effet, dans tous les siècles pour résoudre cette question! Jetez un coup d'oeil sur les systèmes en médecine qui, en dernière analyse, peuvent être rapportés, comme à autant de chefs principaux, au solidisme , à L'humorisme et au vitalisme; et dites-nous ensuite si, avec M. Double (2) , vous ne serez pas tentés de les comparer aux cinq sens qui, suivant la remarque de Diderot, auraient, chacun en particulier, la vaine prétention de l'emporter sur les autres.

Nous pensons donc, avec Baglivi et Bichat, que le meilleur système consiste à tenir également compte des altérations des solides et des liquides pour arriver à connaître la production des maladies; et c'est dans ce système qu'on peut faire rentrer, à notre sens, Yorganicisme qui nous révèle les conditions matérielles des maladies , le pli) siologisme dans lequel on cherche précisément à expliquer leur génération, à découvrir leur nature, Y éclectisme, le méthodisme, Y empirisme, la méthode dite expérimentale, le scepticisme modéré de quelques modernes , enfin Yanatomo-paihologisrne bien dirigé, qui ne sont tous que des méthodes philosophiques.

Quant à celle qui nous a guidé dans l'exposition des faits con-

(1) Andral, anathomiepath., tom. II, 1« partie, p. 216.

(2) Leclure à l'Académie royale des sciences, séance du 15 octobre 1832.

tenus dans ce cinquième chapitre, nous n'avons exclusivement suivi ni la synthèse , ni la voie de X analyse ; nous n'avons point imite les psychologistes (comme les appelle M. de Blainville) qui, en physiologie, examinent les questions de haut en has en quelque sorte ; nous avons plutôt agi comme les naturistes qui s'élèvent peu à peu en s'appuyant sur les faits précédemment établis, ou procèdent de bas en haut; en un mot, nous avons tâché de suivre le précepte de Bacon : « Qui tractaverunt scientias, aut y>empirici aut dogmatici fuerunt : empirici , formicae more, »congerunt tantum et utuntur. Rationales, aranearum more, »telas ex se conficiunt. Apis vero ratio média est quœ materiem »ex floribus horti et agri eligit, sed tamen eam propriâ facultate

» vertit et digerit itaque ex harum facultatum ( experimenta-

-»lis scilicet et rationalis) arctiore et sanctiore fœdere bene

»sperandum (1). »

L'ordre que nous avons cru devoir adopter dans ce chapitre consiste à examiner successivement : 1° les opinions des auteurs sur la nature des fièvres typhoïdes ; 2° la valeur des altérations des organes et des liquides dans ces maladies, et, en même temps, les objections qui peuvent être faites contre les conclusions que nous avons établies.

SECTION V e . Opinions des auteurs sur la nature des fièvres tjplioïdes.

Quelques unes des opinions que nous avons à passer en revue reposent sur l'admission d'une fièvre simple , gé rurale, exemplaire, qui , d'après quelques auteurs, donnerait lieu , suivant certaines prédispositions et complications, aux diverses espèces de fièvres en particulier. Nous devons donc nous occuper d'abord de la fièvre ainsi considérée d'une manière abstraite et en ellemême, après quoi nous examinerons les opinions qui ont été

(1) Novum organum scientiarum, sivejudicia vera de interpretatione natttrœ, lib. 1, aphor. 95.]

émises sur la cause prochaine des fièvres typhoïdes en particulier.

Article I", Opinions des auteurs sur la nature de la fièvre considérée d'une manière générale.

La fièvre; synechonta; pyreta; nupa-roç des Grecs (de irjp, feu, d'où pyrexie de quelques modernes) ; febris des Latins (de fervor, ferveo, ferbeo, chaleur, fermentation), aurait, suivant quelques auteurs (1), une origine beaucoup plus noble et dériverait du mot latin februare (purifier) , cérémonie religieuse par laquelle, d'après les anciens latins, on purifiait les maisons des mauvais esprits dont on les supposait infestées : ce qui explique sans doute pourquoi l'on dressait, à Rome, des autels en l'honneur de la fièvre : ideoque etiam publiée Febris fanutn in palatio dicatum (2).

Cette dernière étymologïe vient à l'appui de l'opinion rapportée à Hippocrate et qui consiste à regarder la fièvre comme un effort de la nature, comme un acte conservateur de l'organisme en danger, comme une purification } enfin, du sang et des humeurs, opinion soutenue successivement par un grand nombre d'auteurs : tels sont Boerhaave, Sydenham, Baglivi , Stahl qui regardait la fièvre comme une excitation du mouvement tonique des solides propre à diminuer l'épaississement du sang en le faisant passer plus souvent à travers le parenchyme des organes , Fr. Hoffmann , Reil lui-même , Juncker , Van Iloven qui a défini la fièvre un mouvement sputateur de la nature, Grimaud, etc., etc.

Un grand nombre d'explications ont été données de la cause prochaine de la fièvre. C'est ainsi qu'on a cru l'expliquer par :

La chaleur augmentée de la bile au moyen de l'association

(1) Grimaud, Cours Je fièvres, tom. I, p. C2.

(2) Pline, hist. nat. — Il y avait, en effet, à Rome plusieurs temples en l'honneur de la lièvre , l'un sur le mont Palatin d'après Pline , un autre près du tombeau de Marias, et un troisième dans le Vico longo d'après Valerius Maximus.

d'une autre humeur : « Aliquem igitur humorein ei (bili) asso- » ciari necesse est ut febris humoralis, quae conslans et firma » est affectio, introducatur. . . . (1)»;

Une chaleur surnaturelle développée accidentellement dans le corps humain : « Febris est immodicè auctus calor , ut et homi- » nem offendat et actionem lœdat, accensus in corde et procedens » ab eo in totum corpus (Galien) »;mais, d'après Galien luimême, le principe de la chaleur était le même que celui de la vie. Sa définition revient donc à ceci , que la fièvre est une augmentation de force et de mouvement;

Les combinaisons chimiques , la combustion du soufre et du nitre (Paracelse) ;

L'âcreté du fluide nerveux , la présence d'acres dans l'économie (Borelli, Sylvius de le Boë);

La fermentation, l'effervescence imprimées au sang et aux humeurs (Willis, Chirac);

L'affaiblissement du principe vital (Milman);

Le trouble de l'archée (Vanhelmont) ;

Un résultat de sthénie et d'asthénie (Brown);

La distribution du fluide nerveux eu plus grande proportion dans les nerfs du cœur que dans ceux des membres (Sauvages) ;

La plus grande fréquence du pouls : « Adeo quidquid de febre * sic novit medicus, id vero omni velocitate pulsuum solùm » cognoscitur » ; mais, dans la fièvre, il y a autre chose que la fréquence du pouls (la chaleur augmentée de la peau), il n'y a pas toujours fréquence du pouls , et on observe cette fréquence du pouls dans une foule de cas sans qu'il y ait fièvre ;

Le spasme succédant à l'atonie des petits vaisseaux (Cullen);

Un état violent où tout le système artériel s'ébranle et s'agite à la fois (Alexis Pujol) (3).

(1) Prosp. Martian, Corn, de nat. hominis, vers 272, p. 17 et suiv.

(2) Boerhaave, aphor. 571.

(3) Œuvres de médecins pratique d'Alexis Pujol, avec des additions, par F. -G. Bois seau, Paris, 4S33, in-8.

La rupture de l'équilibre entre le froid et le chaud , entre la force de concentration et celle d'expansion (Grimaud);

L'irritabilité des tissus organiques (Glisson) ;

L'irritation, la faiblesse, l'irrégularité des fonctions (Pinel);

La lésion primitive et générale des fonctions vitales communes (Récamier) ;

Une exaltation du système nerveux ou la névro-sthénie (Giannini, Rolando, Dugès);

Une excitation cérébrale et nerveuse , idiopathique ou symptomatique (Georget) (1);

Le trouble de la circulation artérielle , causé par l'excitation directe ou sympathique du système à sang rouge (Prost) ;

Une affection de la moelle épinière (Baillou, Hoffmann et quelques modernes ) ;

Une affection de la moelle allongée qui serait le point de départ unique du trouble général qui existe dans la fièvre (Gosse) (2);

L'irritation du cœur, primitive ou sympathique , ou bien un résultat d'une douleur transmise au cœur et à tout l'appareil des capillaires sanguins par l'arbre nerveux , dont quelques branches font partie d'un organe souffrant (Broussais, Boisseau);

L'irritation idiopathique ou sympathique du système circulatoire à sang rouge, l'angio-cardite plus ou moins intense (J.-P. Frank , Bouillaud ) ;

C'est, d'après M. Bouillaud, cette angio-cardite qui constitue la fièvre si mple , générale, exemplaire , vitale ou bwsique, admise par Elsner, Grimaud , Fizeau , Laënnec , Piécamier , Twœdie; fièvre simple, dont toutes les autres espèces de fièvres continues ne seraient, suivant quelques uns de ces auteurs , que des modifications ou des complications , d'après le tempérament et la constitution des individus affectés, et les diverses altérations

(1) Physiologie du sjstème nerveux, 1821, tom. I, p. 191.

(2) Des mal. rhumatoïdes , Genève 1826 — Ollivier, des mal. de la moelle, deux, éd. tom. II, p. 812.

concomitantes des organes ou des fluides. Cette opinion , sur la nature de la fièvre ainsi considérée en elle-même , nous conduit naturellement à celles qui ont été émises sur la nature des fièvres typhoïdes.

Article II . Opinions des auteurs sur la nature des fièvres typhoïdes.

On peut rapporter à deux divisions principales les opinions des auteurs sur cette question importante et difficile. Dans les unes, les altérations sont regardées comme secondaires ou effet de la maladie , comme concomitantes ou accidentelles'; dans les autres , au contraire , ces altérations sont considérées comme primitives ou point de départ de la maladie , quelques unes d'entre elles, du moins. Ces deux classes d'opinions vont, en effet, se trouver en présence dans l'examen que nous allons en faire , suivant qu'elles se rapportent à la fièvre ady mimique ou à la fièvre ataxique, qui constituent les deux ordres de phénomènes plus ordinairement désignés aujourd'hui par le nom de fièvres graves ou typhoïdes.

§ 1 er . Opinions des auteurs sur la nature de la fièvre putride, adjnamique. — Cette espèce de fièvre a été attribuée à la putridité du sang et des autres fluides de l'économie (Galien , Huxham, Haller, qui admettait en même temps la lésion des propriétés vitales ) ;

A une débilité extrême, à l'atonie générale des muscles (Pinel) ;

Au défaut de réaction nerveuse ( de Blainville ) ;

A la sur-exaltation en totalité du système ganglionnaire (Dugès) ;

A l'inflammation des veinules qui existent dans les villosités intestinales (Ribes);

A la diminution de l'action nerveuse sur le sang (Lobstein) ;

A la cessation de l'accroissement de l'inflammation de la muqueuse intestinale par affaiblissement du système artériel , ou, du moins , à l'éloignement du sang artériel des vaisseaux qu'il parcourt normalement dans les intestins (Prost).

D'après M. Broussais, la fièvre adynamique doit être rapportée

à l'exaspération de Ja gastro-entérite (1), on bien, comme l'avait déjà dit M. Chauffard (2), à l'irritalion secondaire dû cerveau avec surabondance de sérosité dans les ventricules et compression de l'encéphale (3) ; ou bien , enfin, à la faiblesse des muscles et à la stupeur morale par irritation de la muqueuse digestive enflammée (4) ;

Pour Boisseau, cette fièvre est une gastro-entérite ou toute autre irritation grave; mais il avoue que l'état du cœur et du cerveau , dont dépendent les symptômes adynamiques , peut survivre à l'extinction de l'irritation primitive (5) ;

Pour M. Bouillaud , elle résulte le plus souvent d'une entérite folliculeuse dans laquelle la chute des exanthèmes intestinaux donne lieu à l'absorption d'une sanie qui altère le sang dans sa composition (6) ;

Suivant d'autres auteurs, cette fièvre ne serait qu'une entérite ulcéreuse (Chauffard) , une entérite folliculeuse grave (Roche), une gastro-entérite négligée ou produisant des ulcérations en vertu dune disposition spéciale des sujets (Bally qui a appelé cette entérite iléco-diclidite elcode);

D'après M. Gendrin, la fièvre adynamique consiste dans la diminution ou le collapsus des forces nerveuses, tandis que la cause première de la fièvre putride serait une altération particulière des fluides , d'où résulterait l'aptitude à la décomposition et à la putridité des fluides et des solides.

§ H. Opinions des auteurs sur la riature de la fièvre maligne ou ataxique. — Les symptômes de cette espèce de fièvre, qu'on regardait autrefois comme le résultat de l'alaxie des esprits animaux, ont été rapportés :

(1) Examen des doct. mèd. et des systèmes de nosologie, Paris, 1829, t. I, prop. 138.

(2) Traité des fièvres prétendues essentielles, 1825.

(3) Annales de la méd. physiologique, décembre 1830.

(4) Examen des doct. mèd., 1834, tom. IV, p. 98.

(5) Pyrétologie physiologique, 4 e éd., Paris, 1831, in 8.

(6) Traité clinique et esp. des fièvres dites essentielles, Paris, 1*26, iu-8.

A la violence de l'inflammation (Sydenham , Screta , Baglivi) ; A une disposition inflammatoire des viscères , et surtout à l'inflammation du cerveau (Chirac); Sauvages a aussi regardé la ce'phalite et la fièvre ataxique comme synonymes; et Morgagni, dans sa septième lettre, dit que la fièvre ataxique est une phrénésie; Tommasini rapporte que, sur 100 sujets succombés dans le cours de fièvres nerveuses, il y avait 90 fois des traces d'inflammation cérébrale (1) ; M. Tâcheron, sur 36 cas d'individus réputés morts de fièvre maligne, a trouvé 31 fois des traces d'inflammation de l'encéphale (2); on sait, enfin, que MM. Lallemand, Parent et Martinet, ont recueilli des faits d'encéphalite qui avaient été pris pour des cas de fièvre ataxique ou pernicieuse , et que la description de l'encéphalite , dans les Traités de chirurgie, nous représente assez exactement les symptômes de la fièvre ataxique;

A une alternative d'excitation et d'affaissement avec anomalies nerveuses (Pinel) ; cependant il reconnut qu'on trouve souvent des traces d'inflammation des méninges et du cerveau dans cette fièvre, et qu'elle a son siège dans la cavité encéphalique;

A l'affection prédominante des cordons du grand sympathique (Prost);

A la perversion d'innervation du sang (Lobstein) ;

A une agitation particulière des facultés cérébrale et musculaire ( Georget ) ;

A des sur-exaltations partielles dans l'encéphale, ses dépendances , les plexus et les nerfs cérébraux ( Dugès ) ;

A une gastro-entérite exaspérée avec irritation sympathique du cerveau (Broussais) ;

A une g-stro-entérite exaspérée avec irritation sympathique prédominante à la périphérie de l'encéphale (Chauffard) ;

A l'irritation sympathique ou secondaire de l'encéphale , dans

(1) Précis delà nour. doclr. mcd. italienne, 1S22.

(2) Recueil d'observations, loin. II.

le cas de phlegmasie locale, surtout gastro-intestinale (Bouillaud);

A l'encéphalite primitive ou secondaire dans les cas de gastroentérite, pneumonie, métrite, péritonite (Boisseau) ;

A une célébrité simple (Bally) ;

A la perversion et à l'irrégularité de toutes les fonctions nerveuses (Gendrin) ;

A une entérite viîleuse avec irritation sympathique du cerveau (Roche).

Outre les opinions que nous venons de rapporter, il en est d'autres appartenant , soit aux auteurs déjà cites, soit à des noms différens , que nous allons maintenant exposer , parce qu'elles nous offrent cela de commun que les fièvres graves ou typhoïdes, adynamique et ataxique , ne sont plus regardées que comme des formes ou variétés d'une même affection , du moins dans quelques unes de ces opinions.

Parmi les auteurs qui admettent que ces fièvres ne sont qu'un résultat symptomatologique, ne nous représentant que des formes dues aux variétés de siège et d'intensité ainsi qu'aux réactions sympathiques d'une même affection (l'inflammation), on trouve en première ligne le nom de M. Broussais : « Les gastro-entérites * qui s'exaspèrent , a-t-il dit , arrivent toutes à la stupeur, au fu- »ligo, à lafé tidité, à la prostration, et représentent ce qu'on » appelle fièvres putrides , adynamiqu.es , typhus : celles dans » lesquelles l'irritation du cerveau devient considérable, qu'elle » s'élève ou non au degré de la phlegmasie, produisent le délire, » les convulsions , etc., et prennent, le nom de fièvres malignes, nerveuses ou ataxiques (1)...

(1) Examen des doctrines médicales, 1829, tom. I , prop. 138. — Cette proposition forme la base d'un système tout entier, de la doctrine physiologique , diversement interprétée par les auteurs contemporains, mais qui, malgré les traces de localisation des fièvres dans des écriis antérieurs à 1808 et 1816, a produit toute une révolution médicale par l'impulsion donnée aux médecins du 19 e siècle dans la recherche du siège et de la cause prochaine de ces maladies.

ENTRE LE TYPHtfS ET LES FIÈVRES TYPHOÏDES. 67

D'après MM. Petit et Serres, la lésion entéro-mésente'rique paraît devoir être regardée comme cause primitive de la maladie {loc. cit., p. 158-59); ils pensent que cette lésion consiste en une irritation intestinale , irritation adynamique, il est vrai (p. 216) ; mais ce serait, suivant ces auteurs, de l'absorption ultérieure, soit de la matière putride qui résulte de l'altération ou désorganisation locale (opinion actuelle de M. Petit ), soit de l'inconnu matériel , ou principe , ou virus, qui a causé cette affection locale , que dépendraient les symptômes ataxiques et adynamiques(\>. 164-65).

Suivant M. Bouillaud , l'inflammation ulcéreuse de l'intestin , dans les fièvres graves ou typhoïdes , représente à la fois un foyer d'inflammation et d'infection putride ; mais il admet que , dans le typhus , il y a autre chose que la gastro-entérite , puisque le typhus est beaucoup plus grave que la fièvre adynamique dans laquelle cependant les altérations intestinales sont plus prononcées.

MM. Chomel et Louis regardent les fièvres ataxique et adynamique comme des formes de ce qu'ils appellent la fièvre ou l'affection typhoïde. Pour M. Chomel, l'éruption intestinale, qui est peut-être, suivant lui , secondaire à l'altération du sang , est à l'affection typhoïde ce qu'est le bubon à la peste. Quant à M. Louis, il regarde l'altération des plaques de Peyer comme la lésion anatomiqueetcaraclérisliquedeYaïïectïon typhoïde (loc. cit., 1. 1, p. 222-23); il conclut (p. 452 et suiv.) que cette affection est distincte des autres maladies , non seulement par son siège et le caractère de la lésion , mais encore par une disposition profonde imprimée aux tissus membraneux qui les porte à l'ulcération : en sorte que , sous ce rapport , l'affection typhoïde est aux autres maladies aiguës ce qu'est laphlhisie aux maladies chroniques : dans un autre endroit de son ouvrage (t. I, p. 104) il admet que «le début de l'altération des plaques elliptiques de l'iléon était » le même que celui de la maladie.. . »

Les opinions des auteurs qui ont employé les dénominations

de dothinentérie, entérite folliculeuse , iiéo-diclidite , etc. , semblent se rapporter à celles où les altérations sont regardées comme primitives ou point de départ : cependant M. Bretonneau admet que la dothinentérie est une maladie générale , spécifique , une pyrex ie exanthèmalique; qui a une marche fixe comme la variole , mais non produite par l'éruption : cette opinion est aussi celle de MM. Velpeau , Trousseau , Leuret , Cruveilhier.

D'après M. Andral, les fièvres graves sont causées : 1° par l'entérite simple , 2 fois sur 30 cas ; 2° par l'altération des follicules de Peyer, 28 fois sur 30 cas ; 3° par l'inflammation d'autres organes, par exemple , la cystite et la pneumonie chez les vieillards ; 4° par des lésions du sang ; 5° par des lésions des centres nerveux, d'où il résulte , suivant le même auteur (Oi/i. M éd. t. III, p. 4, 2 e éd.), que les fièvres graves résultent d'altérations qui sont : ou la dothinentérie, ou d'une autre nature et siégeant dans l'intestin, ou siégeant ailleurs que dans le canal intestinal.

Telles sont les principales opinions qui ont été émises sur la nature , ou cause prochaine , des fièvres typhoïdes , opinions qui^ comme nous le disions en commençant , ont en quelque sorte partagé leurs auteurs en deux camps. Sans cet examen préalable et impartialement fait, il y aurait eu témérité de notre part à formuler les conclusions que, dans la section suivante, nous allons tâcher de déduire de Y observation des faits aidée du raisonnement.

SECTION II". De la valeur des altérations dans les fièvres typhoïdes.

Il ne suffirait pas, dans la question présente , d'user d'éclectisme pour choisir parmi les opinions diverses que nous avons exposées dans la section précédente : il faut encore , en s' aidant de l'observation et du raisonnement , déterminer la valeur des altérations des organes et des liquides, c'est-à-dire déterminer quelles sont , parmi ces altérations , celles qui sont primitives et «•elles qui ne sont que secondaires , problème sans contredit des plus difficiles, dont les meilleurs ouvrages sur la matière

sont loin de nous offrir une solution complète , et dans l'examen duquel il faut se tenir en garde contre les écarts de la pure théorie.

Afin de déterminer la valeur de ces altérations, nous allons les passer en revue dans l'ordre suivant lequel nous les avons décrites dans le chapitre quatrième, mais en examinant dans le même article les altérations des organes et des liquides qui font partie du même appareil. C'est ainsi que nous rechercherons successivement la valeur des altérations, 1° du tube digestif et des matières intestinales ; 2° des organes de la respiration ; 3° des organes de la circulation et du sang ; 4° des organes de l'innervation et du liquide céphalo-spinal ; 5° des organes de la locomotion ; 6° des organes d'absorption et de sécrétion, de la bile et de l'urine ; 7° de l'enveloppe cutanée, de ses éruptions et de la sueur.

Articlb 1" De la valeur des altérations du canal intestinal ( parties contenantes et

parties contenues).

S I er . Langue, bouche. On a dit, pour expliquer l'état fuligineux des ces parties et les divers enduits de la langue, qu'ils dépendaient du dessèchement causé par le contact de l'air chez les sujets qui dorment la bouche ouverte (cas qui n'est point celui de tous les fiévreux) , ou bien de l'administration des médicamens toniques ; mais tous les observateurs ont remarqué que ces fuliginosités existent , qu'il y ait, ou non, coïncidence du traitement tonique.

D'après M. Andral (1), les divers enduits de la bouche et de la langue ne seraient point en rapport avec l'état du reste des voies digestives. M. Louis a conclu de même (2), que l'état de la langue n'offre pas le moindre rapport avec celui de l'estomac, et que, à part les affections cérébrales, on ne doit examiner l'état de la

(i) Clin, méd., tom. III, deux, éd., p. 492 et suiv. (2) loc. cit., tom. 2 : p. 66 et 106.

langue que pour elle-même et non pour connaître celui de la muqueuse gastrique.

On sait que depuis long-temps l'opinion contraire a été soutenue par M. Broussais, qui récemment (1) est venu de nouveau l'appuyer de son autorité ; seulement il admet que la rougeur et l'état de la langue peuvent disparaître avant que l'inflammation de l'estomac ait été amenée à guérison , et il avoue que , dans quelques cas, l'état de la langue peut être primitif.

De là il nous semble résulter que les divers états de la bouche et de la langue, dans les affections typhoïdes, sont des altérations secondaires : nous voulons dire qu'elles sont , en général , sympathiques des autres lésions des voies digestives , ou dépendantes de l'état des liquides.

S IL Pharynx, oesophage, estomac, duodénum. Il résulte de ce que nous avons vu dans le chapitre précédent, que ces altérations ne sont pas constantes, qu'elles sont souvent les mêmes que celles qu'on rencontre dans ces organes chez des sujets emportés par des maladies autres que les fièvres typhoïdes (Louis) : nous pensons donc, avec MM. Louis et Andral, que ces altérations sont secondaires, ou du moins concomitantes.

§ III. Intestin grêle. Si nous nous reportons aux altérations constatées clans cette partie du canal intestinal (2), nous trouvons une altération spéciale, siégeant, soit dans les follicules ou glandes de Peyer exclusivement (3), soit dans la muqueuse, les cryptes et les follicules en même temps (4) : elle nous semble pouvoir être regardée comme primitive , caractéristique , constante et de nature inflammatoire, dans la fièvre typhoïde,

(1) Examen des doctr. médicales, Paris, 1834, tom. IV , p. 417.

(2) Voyez chap. 4, i" section , art. 1", § 3.

(3) Voir dans l'appendice lesobs. 12, 14, 15, 20, 29, 34, 40, 48, 59, 63, 64, 66, 69, 71, 72, 73.

(4) Voir lesobs. 1, 6,8, 17,26,27,30, 32, 38, 42,44,46, 49,50,51,54, 57, 58.

que nous appelons fièvre entéro-mésentêrique avec MM. Petit et Serres, dothinenterie avec M. Bretonneau ; entrons dans quelques développemens à l'appui de cette proposition et voyons les objections dont elle peut être l'objet.

1° Celte lésion des plaques de Peyer est primitive , car elle commence avec la maladie et en suit le cours. On n'a point eu, il est vrai , l'occasion de faire d'ouverture cadavérique avant le quatrième jour delà maladie; mais à cette petite distance du début, cette altération a été constatée par MM. Petit et Serres, et, comme dans ce cas, disent-ils (1), il n'y avait point eu de fièvre, on ne pouvait regarder l'altération intestinale comme une crise ou un effet de la fièvre ; elle a été vue le cinquième jour par M. Bretonneau, qui a soutenu que cette lésion commence et finit avec la maladie, le sixième jour par M. Àndral ; je l'ai moimême observée six jours après le commencement de la maladie, et certes, dans ce cas, on ne peut nier qu'elle fût très-apparente (obs. 47) ; M. Louis l'a constatée le huitième jour et dit formellement qu'il faut conclure « que le début de l'altération des plaques elliptiques de l'iléon était le même que celui de la maladie » (ouvr. cité, t. I, p. 104).

Cette altération des follicules de Peyer subit en outre deschangemens ou transformations qui sont tout-à-fait en rapport avec les diverses phases de la maladie et qui^nt été très-bien décrites par MM. Chomel, Andral et Bretonneau, depuis le cinquième jusqu'au quarante-huitième jour (2).

On peut objecter que cette altération intestinale est secon daire, en ce sens qu'elle serait subordonnée, comme les phlegmasies disséminées (rougeole, variole, etc.), à une condition morbide (3); ou bien encore parce qu'elle existerait chez les animaux qui ont offert des symptômes typhoïdes après avoir été soumis à l'impres-

(1) Ouvr. cité , p. 149 et loO.

(2) Voy. le chap. 4, sect. i , art. i , § 3.

(3) Chomel, Leçons sur la fièvre typhoïde, 1834, p. 531 ei suiv.

sion de miasmes putrides ou à l'injection de matières putrilagineuses dans les veines ; mais dans la première partie de l'objeciion on admet une parfaite analogie entre la fièvre typhoïde {dothinentérie) et la variole et quelques autres fièvres éruptives, ce qui n'est probablement pas complètement démontre; pour ce qui est de l'altération intestinale trouvée chez les animaux dont on a primitivement lésé le sang par les expériences indiquées, rien n'autorise jusqu'à présent à faire admettre qu'il y a identité entre cette altération intestinale et celle des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde.

2° Nous disons, comme M. Louis (1), que la lésion des plaques de Peyer est la lésion anatomiqueet caractéristique de C affection typhoïde (pour nous entérite folliculeu.se typhoïde); on a observé, il est vrai, cette altération folliculeuse dans d'autres maladies , par exemple dans le choléra-morbus épidémique, où les plaques sont plus saillantes et revêtent toujours le même aspect, à l'état chronique chez les phthisiques (Andral), dans la scarlatine où leur gonflement est moins considérable et dans laquelle la terminaison par ulcération n'a point lieu (Louis, Dance, Rayer). Nous n'ignorons pas que l'on peut faire ici un rapprochement éliologique entre ces maladies et les divers typhus ; mais , sous le point de vue qui nous occupe, quelle faible analogie résulte de ce rapprochement ! La valeur de l'altération folliculeuse dans la fièvre typhoïde n'est-elle pas désormais consacrée sous le nom de caractéristique?

3° Cette lésion des plaques de Peyer est en général admise comme constante par presque tous les observateurs, Andral, Louis , Bouillaud , Chomel , etc. ; c'est ce que nous avons établi en parlant de l'anatomie pathologique du tube digestif ; mais, à cette occasion , nous avons aussi signalé l'absence de la lésion des plaques de Peyer dans un certain nombre de cas de

(1) Ouvr. cité, tom. I, p. 196, 222 et 223.

fièvre typhoïde bien observes : de là , une objection puissante à laquelle nous répondrons ainsi :

Ou bien les symptômes, dans ces cas, avaient été réellement ceux de la fièvre typhoïde que nous appelons fièvre entéro-mésentérigue ou dothinentérie, et alors l'altération des plaques de Peyer a pu manquer totalement comme dans quelques cas exceptionnels ou être remplacée par une entérite ordinaire >, simple ou pilleuse, ce qui a été constaté par MM. Andral (1), Louis (2) et par l'auteur de ce travail (3), ou, enfin, avoir disparu par cicatrisation complète des ulcères intestinaux dans quelques cas où, comme dans les observations 23 et 24, la mort a été due, après une longue durée de la maladie, aux altérations secondaires ou consécutives du sang et des centres nerveux principalement, de même que l'on voit quelquefois cette terminaison fatale survenir dans la rage, le tétanos , ou la fièvre typhoïde des amphithéâtres, long-temps après la cicatrisation de la plaie ou de la piqûre qui leur a donné naissance ;

Ou bien les symptômes typhoïdes , dans les cas de fièvre typhoïde sans altération intestinale avaient leur point de départ dans d'autres organes; il suffit de rappeler ici la cystite et la pneumonie adynamiques des vieillards (Andral), la phlébite, les cas où le sang et les centres nerveux peuvent être affectés primitivement ; mais ces fièvres typhoïdes ne sont pas la même chose que celle que l'on appelle fièvre entèro-mésentérique ou dothinentérie.

4° La lésion des plaques de Peyer , dans la fièvre typhoïde , est de nature inflammatoire ; vainement dira-t-on que la muqueuse intestinale n'est pas plus affectée ou enflammée alors que la peau dans le furoncle ou Y anthrax , car le furoncle et l'anthrax, pour n'avoir pas le même siège anatomique que l'érysipèle ou le phleg-

(1) Cours de pathol. int. à la faculté, 1831.

(2) Affection typhoïde simulée, loc.cit., tom. II, cliap, â, p. 410.

(3) Voir les obs. 4 et 19.

mon, n'en constituent pas moins des inflammations de la peau; nous conclurons donc qu'il faut voir dans cette altération des plaques de Peyer une inflammation spéciale de l'intestin , ce qu'avait reconnu Pinel lui-même en regardant la fièvre entéromèsentèrique comme une variété de l'entérite aiguë (1), et que l'on doit admettre entre les inflammations et autres lésions des deux tégumens externe et interne , une analogie fondée sur celle de leur structure et signalée d'ailleurs par MM . Bretonneau, Rayer, Billard, De Blainville, etc.

5° Il est une autre objection non moins importante que celles dont nous nous sommes occupés jusqu'ici; c'est celle qui consiste à dire : il n'y a pas de rapport entre les symptômes de la, fièvre typhoïde et V altération des follicules de Peyer ; c'est la même idée qu'exprimait Laënnec dans son cours de médecine au collège de France (1825 et 1826) lorsqu'il disai t, pourét ablir que les fièvres graves dépendent d'une altération locale , il faut non seulement qu'il y ait simultanéité, mais encore rapport d'intensité entre la cause et V effet

Nous ferons d'abord observer que nous ne faisons pas dépendre uniquement les symptômes des fièvres typhoïdes d'une altération locale ; nous dirons ensuite que nous croyons avoir prouvé que la simultanéité existe entre l'altération locale et les symptômes. Quant au rapport d'intensité, s'il ne paraît pas constant, cela ne pourrait-il pas dépendre, comme l'a dit M. Andral, des conditions d'hématose et d'innervation dans lesquelles se trouvent les sujets affectés? « Sans doute, un grand nombre de maladies » reconnaissent pour point de départ ivie lésion toute locale ; mais » la gravi té de cette lésion , les symptômes qui se manifestent à » son occasion, ses terminaisons diverses, les modifications mêmes » que lui impriment les méthodes thérapeutiques qu'on lui op- » pose , dépendent des conditions dans lesquelles cette lésion » locale a trouvé le tout vivant (1). »

(1) Nosogr. philosopha tom. I , p. 416, 6 e éd.

(2) Andral, anat. path.. tom. II, Impartie, p. 218 et 240.

Les observations exposées dans l'ouvrage de M. Louis , sous les noms d'affections typhoïdes latente , douteuse et simulée (1), semblent de prime abord venir en aide à l'objection dont il s'agit ici ; nous nous arrêterons un instant aux trois chapitres où sont consignées ces trois séries d'observations qui ne contredisent en rien , suivant nous, les conclusions auxquelles nous sommes nousmême arrive'.

Le chapitre 3 renferme des observations d'affection typhoïde latente , c'est-à-dire dans lesquelles les symptômes étaient légers et les altérations intestinales graves; ici évidemment il ne semble pas y avoir de rapport entre la cause et l'effet; mais on va voir que M. Louis a répondu indirectement à cette objection dans le chapitre suivant.

Dans le chapitre' 4 , on trouve des faits d'affection typhoïde douteuse, c'est-à-dire dans lesquels les symptômes en étaient au comble d'intensité, et les altérations intestinales presque nulles ; M. Louis suppose alors qu'on lui adresse cette objection : « Sans » doute, la maladie a suivi la marche que vous indiquez; mais » cette disproportion entre les symptômes et les lésions, vous ne » l'expliquez pas. . . Quand on m'aura montré ( c'est M. Louis qui » parle) comment des lésions extrêmement graves ne donnent * lieu qu'à de légers symptômes (2) , je répondrai à la question » inverse qu'on peut faire dans beaucoup d'affections différentes » de celle dont il s'agit... (3) » On voit donc que , sans admettre explicile/nentles conditions d 'hématose et d'innervation par lesquelles M. Andral explique ce défaut de rapport apparent entre les symptômes et les altérations , M. Louis n'attache peutêtre pas à cette objection toute l'importance que d'autres ont cru y trouver.

Dans le chapitre 5 sont rapportées des observations d'affection typhoïde simulée, c'est-à-dire dans lesquelles existaient bien à

(1) Tom. II, chap. 3, p. 332; chap. 4, p. 383 ; chap. 5, p. 410.

(2) Obs. du chap. 3 de M. Louis.

(3) Ouvr. cité, tom. II, , p. 383.

la vérité les symptômes de cette affection , mais sans ulcération des follicules de Peyer; mais ici encore ce défaut de rapport n'est qu'apparent; car si , dans ces observations, les glandes de Peyer étaient saines , la muqueuse de l'iléon ou des gros intestins était toujours altérée.

Pour nous résumer, nous dirons que les observations exposées dans les chapitres , 3 , 4 et 5 du tome 2 de l'excellent ouvrage de M. Louis, n'établissent point nécessairement le défaut de rapport entre les altérations intestinales et les symptômes, puisque,

j4 . Si, dans le chapitre 3, les altérations intestinales étaient graves et les symptômes légers (1) , il en est de même pour toutes les maladies en général , et que cela semble dépendre des conditions dans lesquelles se trouvent les individus affectés (Àndral) ;

B. Si, dans le chapitre 4, les lésions des plaques étaient légères et les symptômes très-intenses (2), il faut remarquer que, dans les observations de ce chapitre 4, les altérations du gros intestin étaient co/istcui/es et graves (3) ;

C. Si, dans le chapitre 5, existaient les symptômes de l'affection typhoïde, bien que les glandes de Peyer fussent saines (4), il y avait alors ramollissement , soit de la muqueuse colique, soit de celle de l'iléon ; tandis que , dans les cas où les symptômes et les altérations des follicules de Peyer avaient le maximum d'intensité, la muqueuse du colon était saine, sans ramollissement;

D. L'altération du sang et des autres liquides peut rendre compte de la disproportion entre les symptômes et les altérations intestinales aune certaine période de la fièvre typhoïde, ainsi que nous l'établirons en parlant de la valeur des altérations du sang dans l'un des articles suivans.

S IV. Intestin gros. Ses altérations sont en général moins

(1) Affection tliyphoïde laicntc , p. 332.

(2) Affection typhoïde douteuse , p. 383.

(3) Voir les olis. 46, 47, 48, 40. du chap. IV de M. Louis.

(4) Affection typhoïde simulée, p. 410.

constantes que celles de l'intestin grêle; aussi sont-elles loin d'avoir la même importance. Nous ferons cependant remarquer ici, ainsi que nous l'avons déjà fait dans l'anatomie pathologique , que les altérations du cœcum et des colons sont trèsprononcées, et par conséquent caractéristiques et primitives, toutes les fois que les lésions de l'intestin grêle sont légères ou même nulles comme dans les observations 2, 19, 23, 30, 51, 70 : aussi, M. Louis n'hésite-t-il pas à regarder le météorisme et les ulcérations du gros intestin comme ayant la même importance que la lésion des plaques de Peyer (1).

§ V. Matières contenues dans le canal intestinal. Nul doute que, d'après ce que nous savons de l'influence de l'inflammation des organes sur leurs produits de sécrétion, les altérations intestinales peuvent souvent amener secondairement des modifications anormales des fluides sécrétés par le tube digestif ou qui y sont contenus; mais nul doute, d'un autre côté, comme l'a si bien établi M. Forget dans ses recherches sur l'humorisme rationnel (2), que l'altération de ces produits divers pourra être primitive dans les cas où les matériaux qui concourent à leur élaboration viendront à être de mauvaise qualité.

Le sang pur, ou mêlé aux fèces, que l'on trouve souvent dans le canal intestinal, peut provenir d'une bémorrhagie, soit primitive, active ousthénique (irritation hémorrhagique de Marandel), soit, au contraire, secondaire et passive, cas dans lequel l'hémorrahie est liée à l'altération du sang ou a lieu lors de la chute des eschares d'où résultent les ulcérations de la muqueuse intestinole.

On attribuait anciennement le météorisme à la putridité ; il dépend , d'après M. Broussais (3) , soit de la nature des ingesta ,

(1) Ouvr. cité, tom. I , p. 261 et suiv.

(2) Journ. hebd. de médecine, 6' année, tom. I , p. 177. — Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, art. SANG, t. XIV, p. 473.

(3) Examen des doctr. méd., p. 548, tom. IV, 1834.

soit d'une irritation avec chaleur qui vaporise les fluides du tube digestif. M. Louis ne l'attribue ni à la putridité, ni à la colite, ni à l'altération du sang, mais à une cause spéciale (1) ; du reste, il admet, comme nous le disions il n'y a qu'un a instant , que ce météorisme présente un caractère non moins important que l'altération des plaques de Peyer.

Article II. De la valeur des altérations des organes de la respiration.

A part l'engorgement catarrhal dénoté par le râle muqueux, on peut dire que les altérations des organes de la respiration ne sont pas constantes : d'où l'on peut inférer qu'elles sont secondaires ou concomitantes, et qu'elles surviennent sans doute à l'occasion des sympathies qui s'établissent par suite des lésions intestinales.

N'est-ce pas le lieu de rappeler ici que M. Scoutetten a ingénieusement expliqué (2) l'espèce de corrélation qui existe entre les inflammations pulmonaire et gastro-intestinale par la distribution d'un même nerf au poumon et à l'estomac , du pneumo-gas trique, dont le nom même révèle cette circonstance anatomique ? cette explication ne ressort-elle pas du système de M. Ch. Bell sur les nerfs du corps humain? le physiologiste d'outre-mer n'admet-il pas (3), en effet, que les maladies du poumon et de l'estomac s'influencent réciproquement , et surtout que la moindre irritation de l'estomac provogue ou augmente les maladies du poumon ?

On peut, en outre , se rendre compte du caractère secondaire de ces altérations, en considérant que la durée longue des fièvres typhoïdes, et le décubitus dorsal long-temps prolongé, favorisent, dans une foule de cas , la pneumonie que pour ces motifs on a

(1) Ouvr. cité , tom. II , p. 39.

(2) Thèse inaug. Paris, 1822.

(3) Exposition d'un nouv. système des nerfs du corps humain, Paris, 1825, p. 149.

appelée hypostatique (Piorry) ; et qu'on détermine , pour ainsi dire, à volonté, l'engouement pulmonaire suivant la position que l'on donne au sujet dans les derniers instans de l'agonie , ou au cadavre itnmédiatemement après la mort , ainsi que cela a été nombre de fois constaté par Bayle , Béclard , Laënnec , Chomel , Andral, Piorry, etc.

Article. III. De la valeur des altérations des organes de la circulation et du sang.

Une première remarque à faire sur les altérations du cœur et de l'aorte, c'est que ces altérations ne sont pas constantes (Louis). Disons en second lieu qu'on a singulièrement exagéré leur importance, et qu'elles sont souvent cadavériques (1). M. Louis pense que la rougeur de l'aorte , qui était toujours en rapport avec le ramollissement du cœur, est due à un état particulier et à l'imbibition, mais il ne peut décider si cette coloration est primitive ou secondaire (2) ; M. Chomel, se fondant sur les expériences faites par MM. Trousseau et Rigot sur les artères et les veines des chevaux, ne regarde pas comme inflammatoire la rougeur du cœur, de l'aorte et des autres artères , rongeur qu'il semble porté à attribuer à l'imbibition (3); on sait que cette opinion était aussi professée par Laënnec.

On n'ignore pas , d'un autre côté, quel rôle important J.-P. Frank, Reil, Schmùck, et dans ces derniers temps M. Bouillaud, ont fait jouer à ces altérations dans la production des phénomènes fébriles en général. Boisseau a admis de même , dans la quatrième édition de sa pyrétologie, que les rougeurs du cœur et des gros vaisseaux artériels sont plus importantes que ne l'adonné à entendre M. Andral.

Il résulte de là qu'il est très-difficile de déterminer la véritable

(1) Andral , lecture faite à l'Académie royale de médecine , séance du 9 février

(2) Loc. cit., tom. I , p. 343.

(3) Leçons sur la fièvre typhoïde, 1834, p. 278 et SUÏV.

valeur de ces altérations du cœur et que de nouvelles recherches sont peut-être nécessaires pour éclairer la question de savoir si cette rougeur est ou n'est pas inflammatoire (1) ; toutefois, comme ces altérations ne sont pas constantes (Andral, Louis, Chomel), nous n'hésitons pas à les regarder comme secondaires dans un grand nombre de cas, liées, en un mot , aux altérations du sang lui-même.

Quant à celles-ci, sans admettre aveuglément tout ce qu'ont rapporté les auteurs à ce sujet, on ne peut s'empêcher d'admettre qu'elles sont constantes , en tant du moins qu'elles consistent dans la coloration rosée , la plus grande fluidité, le défaut de couenne ou la couenne imparfaite, la dissolution de la fibrine , du sang; mais ces altérations du sang sont-elles primitives ou secondaires ? Dans quels cas sont-elles primitives ? Dans quels cas sont-elles secondaires? Voici de quelle manière on peut, à notre sens , se rendre compte de la valeur de ces altérations :

1° Par le mélange avec le sang , ou par l'absorption , de la matière sanieuse ou putride qui se trouve à la surface des ulcérations de l'intestin (Petit et Serres, Bouillaud), et c'est le cas de dire avec Schonlein que la maladie consiste alors en un véritable typhus abdominal. N'est-ce pas par un mode analogue que s'altère le sang, dont la lésion amène ensuite des symptômes ataxiques et adynamiques ou de fièvre nerveuse et putride , chez les personnes blessées avec un scalpel imprégné de matière putrilagineuse ? ce mode d'infection .du sang , et par suite des autres liquides , ne devient-il pas évident dans les cas de phlébite ■ utérine , maladie si bien étudiée dans ces dernières années, où l'on voit très-souvent les symptômes des fièvres graves ou typhoïdes suivre l'altération du sang due à son mélange avec le pus , soit que ce pus soit entraîné en nature dans les veines , soit qu'il passe dans le torrent de la circulation par imbibition ou absorp-

(4) Ces recherches viennent d'èlre en très-grande partie réalisées dans le Traité clinique des maladies du cœur de M. le prof. Bouillaud, Paris, 1835, 2 vol. in8, fig.

tionP ou bien encore le sang ne s'altère-t-il pas dans la phlébite des villosités intestinales (Ribes) , comme dans les cas de phlébite utérine ?

On peut invoquer, à l'appui de cette manière de voir, des expériences nombreuses de physiologie expérimentale qui ont une haute portée dans la question présente : c'est ainsi que des symptômes fébriles typhoïdes ont été déterminés par l'injection de liquides acres dans les veines de chiens et autres animaux ( Baglivi(l)); par l'injection de matières putrides dans les veines ou le tissu cellulaire de divers animaux (Fourcroy (2) , Gaspard (3), Magendie (4), Bouillaud (5), Cruveilhier) ; par l'injection dans les veines d'un chat et d'un chien du sang tiré de la veine d'un écorcheur mort de fièvre putride avec pustule gangreneuse (Gendrin (6) ) ; par l'injection dans les veines , ou l'application sur le tissu cellulaire, de chevaux sains , d'une certaine quantité de sang tirée de chevaux atteints de charbon (Leuret et Hamont (7) ).

On voit que , d'après cette explication , les altérations du sang seraient secondaires : mais comme il est indubitable que la mort arrive souvent sans que l'on puisse constater d'ulcération intestinale , il s'ensuivrait que cette explication serait inadmissible, si l'on ne savait que ces ulcérations intestinales peuvent disparaître après avoir existé d'abord et causé l'altération du sang, de la manière qui vient d'être exposée : c'est ce qui paraît avoir eu lieu dans les obs. 23 et 34 ; l'altération secondaire du sang persiste alors après la disparition de la cause locale première r de de même que nous voyons les symptômes typhoïdes ou tétaniques persister après la cicatrisation d'une plaie faite avec un instrument imprégné de matière putride ou mal acéré. Quant aux cas

(1) Traité des malad. trad. du latin de Baglivi, par D'Aignan, p. 79.

(2) Mém. de la société roy. de méd. de Paris, 1782-83, p. 498 et SUÏV.

(3) Journ. dephysiol. exp. de M. Magendie, tom. I, II, IV, V.

(4) Journ. de physiol. exp., tom. III.

(5) Traité clin, et exp. des fièvres dites Essentielles.

(6) Recherches sur les causes et la nature des fièvres.

(7) Nouvelle bibl. médicale, 1826, tom. II et IV, et 1827, tom. IV.

dans lesquels la mort prompte du sujet coïncide avec l'absence d'ulcérations intestinales (comme dans lobs. 47) , on peut alors expliquer l'altération du sang par les considérations suivantes :

2° Par l'exaltation des organes circulatoires , absolument comme chez les animaux autour desquels on élève la température de l'air (De la Roche) , ou qui ont été surmenés (Duhamel, Dupuy) : c'est ainsi que M. Rochoux dit avoir vu, dans un cas, la fièvre putride se développer chez un individu à la suite d'une course forcée (1); exaltation des organes circulatoires qui pourra elle-même résulter du retentissement ( qu'on me passe l'expression) delà phlegmasie intestinale; et il est digne de remarque que Stahl rangeait parmi les avantages de la fièvre celui de diminuer l'épaississement du sang dans les maladies en le faisant passer plus souvent à travers le parenchyme de viscères.

3° Il me paraît indubitable que , dans certains cas , cette altération du sang pourra être primitive , soit qu'elle résulte de l'absorption vicieuse de l'organe digestif, ou du passage dans les voies circulatoires, ou bien, enfin, de l'application sur la peau ou la muqueuse pulmonaire de particules nuisibles ou putrides : en un mot , il se passera alors ce qu'on observe chez les animaux nourris avec des viandes gâtées et renfermées dans un lieu sombre, humide et imprégné des miasmes de leurs alimens pourris et de leurs propres excrétions (exp. de M. Scoutetten) , ou bien chez les animaux exposés , dans un grillage, sur un tonneau contenant des matières en putréfaction (exp. de M. Magendie (2)).

Sans doute, ce double mode de lésion primitive du sang peut déterminer une fièvre typhoïde, mais une fièvre typhoïde qui ne sera pas la dothinentérie ; toutefois il est à présumer que cela a plutôt lieu dans le typhus que dans les fièvres typhoïdes : car , s'il en était ainsi dans le dernier cas , la mort surviendrait alors beaucoup plus promptement , puisque, d'après les expériences de Fourcroy , la mort était subite

(1) Joum. hebdomadaire de médecine y tom. II, 1834, p. 285.

(2) Joum. de physiol. exp., tom. III.

chez les animaux lorsqu'il mêlait directement des humeurs putrides au sang, tandis que la mort ne survenait que lentement lorsqu'il faisait l'injection dans le tissu cellulaire de l'animal : or, dans les fièvres typhoïdes , la mort , à moins d'accident et de complication telle que la perforation intestinale , ne survient pas d'une manière instantanée , jamais, par exemple, avant le 4 e ou le 5 e jour de maladie , ce qui a été vu dans le véritable typhus.

4° Enfin, cette altération du sang pourra reconnaître pour cause une lésion de l'innervation. M. Dupuy n'a-t-il pas vu se produire une affection gangreneuse sur un cheval sain dans la veine jugulaire duquel il avait injecté le sang dissout provenant d'un autre cheval dont les deux nerfs pneumo-gastriques avaient été liés comme dans les expériences de Dupuytren et de M. Mayer(l)? Quant à cette lésion de l'innervation elle-même, elle pourra résulter de l'une des causes qui agissent sur l'absorption et dont nous avons parlé dans cet article , ou bien sa valeur sera telle que nous allons la constater dans l'article suivant.

D'après tout ce qui précède, on voit que les altérations des organes de la circulation et du sang lui-même peuvent primitivement donner lieu à certaines fièvres typhoïdes , mais que dans l'espèce de fièvre typhoïde que nous appelons fièvre entèro-mêsentérique , ces altérations sont secondaires.

Article IV. De la valeur des altérations des organes de l'innervation et du liquide

céphalo-spinal.

On peut admettre comme clairement démontré que les troubles de l'intelligence, de la locomotion et de la sensibilité, dans les fièvres typhoïdes , révèlent l'altération ou une modification quelconque des centres nerveux , d'où on a été porté à placer dans le centre cérébro-spinal, mais surtout dans la moelle, le siège de ces affections (Fr. Hoffmann, J.-P. Frank, Chaussier, Ser-

(1) Andral, anat. path., tom. I, p/543-44.

res (1), Abercrombie, Ollivier, etc.); c'est ainsi encore qu'on a observé les symptômes de la fièvre adynamique dans la dernière période du ramollissement du cerveau (Rostan), qu'on retrouve ceux de la fièvre ataxique en lisant la description de l'encéphalite dans les traités de chirurgie, qu'on a rapporté la débilité musculaire, au début de ces maladies, à la compression exercée par l'épanchement de sérosité céphalo-spinale sur le cordon rachidien et les racines des nerfs vertébraux (Barbier d'Amiens) (2) , etc.

Toutefois , si l'on considère que les altérations des organes de l'innervation ne sont pas constantes, ainsi que nous l'avons dit dans le chapitre IV (3) ; que ces lésions sont les mêmes dans la fièvre typhoïde que dans les autres maladies (Louis) ; enfin qu'il existe un contraste remarquable entre le défaut de constance et de gravité de ces altérations, d'une part, et, de l'autre, l'intensité des symptômes fournis par le trouble des organes de la vie animale ou de relation, on peut, ce me semble, conclure que ces symptômes n'ont pu à la vérité avoir lieu que par une modification survenue dans les centres nerveux, mais que la cause première de cette modification se trouve ailleurs que dans l'axe cérébro-spinal lui-même.

Mais si ces altérations ne sont pas primitives, à quelles autres altérations devra-t-on les rattacher? Elles peuvent dépendre, 1° de l'altération du sang qui ne stimulera plus les centres nerveux comme dans l'état normal; c'est ce que prouvent les injections de matières putrides dans les veines des animaux, et peutêtre est-il rationnel de rapporter plus particulièrementlessymptômes adynamiques au défaut ou à la perversion du stimulus exercé par le sang sur les centres nerveux ; 2° on peut rattacher ces al-

(1) Anal. comp. du cerveau dans les quatre classes d'animaux vertèbres, Ion"!. If, p. 716.

(2) Mat. »ieJ.,dens. édition, tom. II. p. i%l

(3) 1™ section, art. iv.

térations à celles du tube digestif lui-même ; mais par quel lien ? par les sympathies.

Certes je ne veux point faire ici l'histoire des sympathies et encore moins cherchera expliquer leur mécanisme ; mais croit-on qu'une surface aussi étendue, aussi absorbante et aussi riche en organisation, que celle du grêle intestin, puisse être enflammée sans produire des phénomènes sympathiques nombreux? M. Flourens n'a-t-il pasdit(l) que ce qu'il appelle la dispersion et la. généralisation des irritations, ou les sympathies générales, résulte de la communication établie entre tous les nerfs au moyen de la moelle ? n'est-ce pas à ces liens sympathiques qu'il faut attribuer les lassitudes générales , les pandiculations , la céphalalgie , les douleurs dans les membres et à la partie postérieure du tronc, le frisson et le tremblement, etc. , en un mot, tous les symptômes que M. Double a si bien décrits sous la dénomination à? imminence des maladies, après Schroeder, qui ne s'était guère occupé que des prodromes des fièvres (2) ? Ces symptômes, attribués à l'engorgement des vaisseaux de la moelle, par Baillou, Hoffmann, Ludwig, Frank, Ollivier, regardés avec raison par M. Double (3) comme des dérangemens de la sensibilité, en un mot, comme des troubles nerveux, et qu'on pourrait à la rigueur rapporter à l'action première des causes de ces maladies sur le système nerveux , ne sont-ils pas plutôt un résultat sympathique de l'affection intestinale que nous avons, avec M. Louis (4), dit être constante, caractéristique et primitive? N'est-ce pas le cas de citer ici cet aphorisme si connu du père de la médecine , et dont , suivant l'idée de M. Andral (5), on ne peut trop faire ressortir la justesse pour ce qui est de la production des phlegmasies digestives :

(1) Rech. cxp. sur les propriétés et les fonctions du système nerveux , 1824.

(2) Journ. gên. de la soc. de médecine de Paris, rédigé par Sédillot , tom. II, p. 425.

(3) Lecture faite à l'Académie royale des sciences dans la séance du 15 octobre

;4) Ouvr. cité, tom. I , p. 104, 196, 222, 223. (5) Leçons sur la gastro-entérite, 1834.^

« Lassitudines sponle oborlœ morbos denuntiantV » Toutes ces considérations, enfin, ne tendent-elles pas, conjointement avec les opinions des auteurs qui s'accordent pour placer dans le cerveau la cause de la fièvre ataxique (1 , à faire considérer les phénomènes ataxiques comme dépendant de l'irritation secondaire ou sympathique des centres nerveux?

Les mêmes considérations nous portent à regarder comme secondaire l'épanchement de sérosité spinale que nous avons vu , dans le chapitre IV, être plus abondant dans la forme adynamique que dans l'état ataxique.

Article V. De la valeur des altérations des organes de locomotion , d'absorption et de sécrétion, de la bile et de l'urine, de la peau et de la sueur.

§ I er . Locomotion, i?iuscles. Bien que l'appareil locomoteur, les muscles surtout^ annoncent toujours, dans les fièvres typhoïdes, tantôt une faiblesse profonde (adynamie), tantôt une suractivité insolite (ataxie), tantôt, enfin, ces deux ordres de symptômes réunis, les altérations que présentent les muscles ne sont ni assez constantes ni assez graves pour qu'on ne doive pas chercher ailleurs la cause dont elles dépendent.

Si l'on remarque, d'un autre côté, que la plupart des altérations que présentent les faisceaux musculaires sont des lésions de nutrition et que la fibrine entre surtout dans leur composition , on ne pourra ne pas regarder ces altérations comme secondaires et liées à l'état du sang.

§ II. Ganglions du mésentère. Les lésions des ganglions mésentériques ont été trouvées constantes et caractéristiques par MM. Petit et Serres, Louis, Chomel. Il existe entre elles et les altérations intestinales un rapport direct, de telle sorte que le développement des unes suit exactement le développement des autres ; aussi pensons-nous qu'elles doivent être regardées comme primitives.

(1) Voy. le chap. 5, sect. i", art. 2, § 2.

g III. Rate, foie et bile, reins et urine. Les altérations de la rate sont regardées par MM. Louis et Ghomel comme constituant une lésion spéciale et secondaire dans l'affection typhoïde ; M. Andral , tout en convenant que ces altérations de la rate se rencontrent plus spécialement dans les fièvres graves que dans les autres maladies , n'en pense pas moins qu'on a exagéré leur importance et l'espèce de spécialité qu'on a voulu y attacher (1). Bien que, d'après les faits exposés en parlant de l'anatomie pathologique (2), les altérations de la rate semblent , dans un assez bon nombre de cas , en rapport avec celles de l'estomac , je regarde ces altérations comme secondaires et liées à l'état du sang.

Les altérations du foie et de la bile, des reins et de l'urine nous semblent encore dépendre de celles du sang et n'offrir qu'un caractère secondaire.

§ IV- Peau et sueur. Les sudamina qui, suivantMM. Chomel et Louis, ne seraient pas toujours en rapport avec la sueur, et les taches rosées, lenticulaires, semblent offrir à ces auteurs un caractère spécial et secondaire.

La tendance de la peau à se ramollir, à s'ulcérer et à se gangrener n'est pas ce qu'il y a de moins remarquable dans les fièvres qui nous occupent. On a rapporté la formation des eschares gangreneuses à un défaut d'innervation (Chauffard), à l'inflammation, au ramollissement ou à la destruction de la moelle (Beilin- .<reri, Ollivier) , toutes altérations qui, d'après Wilson^ Philipp , â\)/ Tréviranus, Flourens, entraînent la lésion et la suspension de la circulation des capillaires de la peau, aux effets de la compression par décubitus prolongé sur des nerfs affaiblis (Chauffard, Caffort).

En remarquant que, par les expériences d'injections putrides

(1) Cours de pathologie interne, 1831.

(2) Chap. 4, 1 IC section , article 6 , § 2.

§g ANALOGIES ET DIFFÉRENCES

dans les veines des animaux dont nous avons parlé précédemment, on a produit des effets à peu près semblables, ne sera-t-on pas disposé à attribuer à l'altération du sang cette tendance générale des tissus au ramollissement et à la putréfaction? à regarder en un mot, comme secondaires toutes ces altérations qui se rapportent à la nutrition, y compris le caractère de putridité présenté dans quelques cas par la sueur ?

Ce serait ici le lieu de s'occuper de plusieurs phénomènes importans qui se rattachent aux altérations de nutrition et de sécrétion ; je veux parler des phénomènes critiques au nombre desquels figurent surtout la diarrhée , les changemens dans les propriétés de l'urine, etc., etc. Je dirai seulement que, d'après tout ce que nous avons vu, l'altération du sang et des autres liquides est bien réelle dans les fièvres typhoïdes, et qu'il ne paraît pas déraisonnable de voir des phénomènes critiques dans la tendance de l'organisme à se débarrasser de ce qu'on peut, avec raison, appeler ici une véritable humeur peccante.

RÉSUMÉ

1° Les altérations de l'intestin grêle et des ganglions du mésentère sont primitives;

2° Les altérations de la langue, de la bouche, du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum , du gros intestin , des matières intestinales, des organes de la respiration, du sang, des organes de la circulation et de l'innervation, du liquide céphalospinal , des muscles, du foie et de la bile , des reins et de l'urine , de la rate , de la peau et de la sueur sont secondaires : et par altérations secondaires, nous voulons dire altérations accidentelles, sympathiques ou consécutives, triple division à laquelle nous avons en effet rapporté toutes les altérations secondaires.

3° Les altérations du gros intestin, des matières intestinales, du sang, des organes de la circulation et de l'innervation , nous semblent pouvoir être primitives dans quelques cas.

Que si l'on nous demandait quelle est la nature ou la cause des symptômes adynamiques et alaxiques qui caractérisent les fièvres dites typhoïdes, nous dirions :

4° La fièvre adynamique est due à l'altération du sang et des autres liquides, altération du sang qui peut être primitive, mais qui, dans la majorité des cas, se produit secondairement ou consécutivement dans l'entérite folliculeuse ulcérée;

5° la fièvre ataxique est due à l'irritation des centres nerveux, irritation sympathique de l'inflammation d'un autre organe, presque toujours de l'entérite folliculeuse aiguë ;

6° Les symptômes ataxo-adynamiques , qui sont souvent réunis dans la même fièvre typhoïde (1), dépendent en même temps de l'altération secondaire du sang et de l'irritation sympathique du centre cérébro-spinal.

Telles sont nos conclusions , notre profession de foi ; elles nous semblent pouvoir être sanctionnées par ces paroles de Bichat : « Une théorie exclusive de solidisme ou d'humorisme est un con- « tre sens pathologique. »