Chapitre VI. Traitement des fièvres typhoïdes
Nous avons fait connaître dans le chapitre précédent les opinions diverses des auteurs sur la nature des fièvres typhoïdes ; il faut donc s'attendre à retrouver ici la même variété de vues thérapeutiques ; que de moyens de toutes sortes n'ont pas été mis en usage depuis la diète et les débilitans directs jusqu'aux toniques les plus actifs! C'est donc surtout au sujet de ces maladies qu'il est vrai de dire que chaque, système pathologique a reflué sur la thérapeutique (Bicbat); ainsi Hippocrate , qui employait quelquefois les vomitifs et les purgatifs, s'en tenait le plus souvent à la méthode d'expectation; Galien et ses successeurs
(1) Vingt fois sur soixante-quinze cas : obs. 1, 2, 4J 7, 8, 12, 14, 15, 21, 31, 33, 35, 36, 42, 43, 48, 50, 52, 56, 60.
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suivirent un traitement mixte (saignées , boissons délayantes , diète, purgatifs); Stahl se renferma dans une inactivité presque complète; Chirac, en recourant aux purgatifs, croyait chasser du corps la cause de la maladie qu'il plaçait dans les fluides ; depuis Vanhelmont la saignée fut négligée , ce fut le tour des acides des alkalins, des sels ; Hoffmann préconisa les antispasmodiques; Stoll, les émétiques ; Brown, voyant partout de l'asthénie, prodigua les toniques et les stimulans diffusibles ; Frank et Pinel recouraient aux vomitifs et aux toniques, etc.
Si nous consultons les méthodes de traitement adoptées par les médecins de l'époque actuelle, nous trouvons la même variété de vues thérapeutiques ; les uns recourent aux contre-stimulans , les autres aux doux purgatifs ; ceux-ci emploient les toniques et les stimulans généraux ; ceux-là ne voient point de salut hors des antiphlogistiques.... Quel degré de confiance doit-on accorder à ces différens moyens? Serait-il donc vrai que les méthodes de traitement basées sur les théories les plus opposées en apparence comptent des succès égaux ? Sans doute ces divers moyens ont tous leur utilité , mais cette utilité repose sur le soin de les administrer à propos et dans la période de maladie la plus convenable ainsi que nous le verrons plus bas. N'oublions pas , du reste , qu'il faut être très-réservé dans l'appréciation de l'effet des médicamens dans les fièvres typhoïdes , puisqu'il n'est pas rare de voir guérir de ces maladies quoique abandonnées à elles-mêmes.
Voici la division que nous avons cru devoir adopter pour ce chapitre sixième. Dans une première section , nous passerons en revue les moyens thérapeutiques nombreux mis en usage dans le trai tement des fièvres typhoïdes ; mais nous considérerons ces moyens thérapeutiques en eux-mêmes en quelque sorte et abstraction faite des diverses périodes de ces maladies ; dans une seconde section, au contraire, nous étudierons l'opportunité de ces moyens de traitement eu égard à l'espèce et à la période de ces fièvres, et à la distinction en primitives , secondaires, simulta-
nées, que nous avons cherché à établir dans le chapitre précédent parmi les altérations des organes et des liquides.
SECTION I rc . Des divers moyens thérapeutiques mis en usage contre les fièvres
typhoïdes.
Pour exposer d'une manière complète les nombreux moyens thérapeutiques employés contre les fièvres typhoïdes , nous diviserons le traitement de ces maladies en, 1° traitement curatif général ; 2° traitement curatif local ou des complications; 3° traitement hygiénique ou préservatif et diététique.
Article. I er . Traitement curatif général.
Nous rapportons à ce traitement curatif général les méthodes par les évacuans , les anlip/t logistiques , les toniques, les antispasmodiques, les révulsifs , les spécifiques , l 'expectation.
$ I er . Méthode curative parles évacuans. Les anciens médecins cherchaient souvent, dans leurs médications, à provoquer la diarrhée et le vomissement qu'ils regardaient comme des crises: aussi les vomitifs et les purgatifs ont-ils été employés dès la plus haute antiquité, dans le traitement des fièvres continues , par Hippocrate et ensuite par Sydenham, Sims, Grainger, Huxham, Savcone, Pringle, Selle, Stoll, Finke, Baglivi, J.-P. Frank, Tissot , Pinel lui-même à l'exemple de Rœderer, et Wagler, etc.
Mais il n'était pas indifférent d'administrer les vomitifs ou les purgatifs : ainsi, d'après Hippocrate, Finke, Brendel, Vallesius, les émétiques conviendraient surtout au commencement , avant la coction, et les purgatifs à la fin ; Grimaud se range du même avis (1), d'après cette remarque due à Hippocrate, que, dans la première période des maladies, les mouvemens doivent se porter vers les parties supérieures , tandis qu'à leur déclin doit correspondre la tendance vers les parties inférieures. De Haen voulait,
(1) Cours de fièvres, tom. I , p. 33.
au contraire, qu'on proscrivît l'usage des émétiques au commencement de toutes les fièvres aiguës, et il est singulier que Stoll , qui a succède à De Haen dans la même ville et dans le même hôpital, est celui qui a le plus préconisé la méthode par les vomitifs.
On sait qu'avant M. Broussais on commençait généralement le traitement de toutes les fièvres par l'administration d'un vomitif; ces vomitifs sont aussi regardés comme nuisibles dans l'ouvrage de MM. Petit de Serres (1) ; M. Andral borne de même leur usage (2) aux cas d'embarras gastrique et intestinal , dans lesquels l'émétique est alors un perturbateur énergique. M. de Larroque met aussi en usage les vomitifs au début s'il y a des signes d'embarras gastrique (3). D'après le professeur Puchelt , à ïïeidelberg, les vomitifs à l'aide de l'émétique oudel'ipécacuanha ou des deux combinés et donnés dans le stade des prodromes, feraient avorter la maladie ou lui imprimeraient une marche plus favorable (4). M. Graves, à Dublin, dit avoir obtenu des succès par l'émétique à haute dose contre la forme ataxique.
Mais si les émétiques semblent généralement nuisibles , il ne paraît pas en être de même des légers évacuans, des doux purgatifs, des minoratifs enfin, qui, d'après certains auteurs, semblent pouvoir même être employés dès le principe avec une sorte de rationalité : c'est ce que semblerait confirmer l'opinion de MM. Prost, Broussais , Scoutetten , O'Beirne de Dublin , qui attribuent au séjour prolongé des matières intestinales dans la fin de l'iléon la formation des ulcérations dans cette partie du canal intestinal (5).
Les auteurs anciens , Fernel surtout , pensaient que les doux purgatifs , administrés dans les fièvres n'évacuent de l'économie
(1) Loc.cit., p. 167.
(2) Clin, <méd., tom. III, 2< édition.
(3) Bull, de V Académie royale de médecine, Paris, 1837, tOHl. I, p. 482.
(4) Arch. gén., tom. II, 1833.
(5) Voy. le chap. IV, l rc section, art. 1, § 3.
que ce qui est altéré , ou ce qui pèche par ses qualités. Nous avons déjà dit que Chirac, en agissant par les purgatifs, croyait aussi chasser du corps la cause de la maladie qu'il plaçait dans les fluides. Stoll donnait aussi les pm-gatifs dans les fièvres typJieuses qu'il appelle tantôt bilieuses , tantôt putrides et souvent pendant tout le cours de la maladie lorsque les forces n'étaient pas sensiblement affaissées (1).
La méthode purgative au début des fièvres a été mise en usage parBaillou, Grant , Q uesnay. Très-répandue il n'y a pas trèslong-temps, en Angleterre, sous le nom de méthode Hamilton, du nom de son auteur, elle y compte encore quelques partisans : c'est ainsi que le docteur Hewett, médecin de l'hôpital Saint- Georges de Londres, est d'avis que « l'efficacité des purgatifs, » pour prévenir les ulcérations, semble prouvée par cette consi- » dération que la cause de l'ulcération folliculaire consiste en ce » que l'orifice de la glande muqueuse est obstrué par une matière » épaissie , sécrétée par elle ; il est clair qu'en employant alors les » purgatifs, on désobstruera les orifices de ces glandes et qu'on » préviendra leur distension et par suite leur ulcération » (2).
M. Chomel conseille de même l'emploi des purgatifs (3) dans les six premiers joui*s seulement de la maladie et avant la formation des ulcérations intestinales , afin d'éviter la perforation intestinale. M. Bretonneau , au contraire , a recours seulement dans la périoded' ulcération, aux sels d'Epsom, de Glauber et de quinine, qu'il administre de préférence en lavemens.
M. Andral s'est bien trouvé de ce traitement dans les fièvres graves, mais surtout dans la fièvre muqueuse ou catarrhale : il a presque toujours usé des sels neutres auxquels il ajoutait quelquefois un demi grain d'émétique (4). D'après M» Weber de
(1) Hildenbrand, du typhus contagieux, p. 226.
'2) Jour, des progrès et institutions méd., 1827, tOIïl. I, p. 74.
(3) Leçons sur la fièvre typhoïde, p. 460.
(4) Arck. gin. de médecine , 1834.
Mulhouse (1), le calomel dans les affections typhoïdes, à la dose de un grain trois fois par jour s'il y a bénignité , de 6 à 9 grains en 2 fois si la maladie a une intensité moyenne, de 2 grains toutes les heures s'il y a une grande intensité , n'abrège pas la maladie, mais la rend plus légère et plus bénigne et amène des convalescences franches et rapides.
Ce moyen avait déjà été employé à haute dose contre la fièvre typhoïde par M. Puchelt professeur à Heidelberg : sur 14 malades ainsi traités , 4 ont succombé et chez plusieurs de ceux qui ont guéri , cette substance ne paraît pas avoir eu une influence bien avantageuse : aussi y a-t-il promp terrien t renoncé (2).
Dans deux mémoires présentés à l'Académie royale de médecine en mars 1835, MM. Delarroque et Piédagnel annoncèrent avoir retiré les plus grands avantages des purgatifs, et surtout de l'eau de Sedlitz dans le traitement de la fièvre typhoïde.
L'on sait que dans un rapport mémorable fait en mars 1837 à l'Académie par M. Andral , au nom d'une commission , les conclusions furent d'ajourner un jugement définitif sur la valeur du traitement de M. Delarroque, jusqu'à plus ample informé et jusqu'à expérimentations plus nombreuses et plus long-temps continuées (3).
M. Louis, l'un des membres de la commission dont nous venons de parler, a obtenu de l'administration des purgatifs le résultat suivant : sur 31 cas de fièvre typhoïde dont 9 graves , 8 moyens^ et 14 légers, traités en 1835, il y a eu 3 morts et 28 guérisons , ce qui porterait la mortalité à 1 sur 1 et une fraction très-minime 4).
Je ne veux point, à l'exemple de Malpighi, qui avait recherché dans Hippocrate tous les insuccès à la suite des évacuations alvi-
(1) Gazette médicale de Paris, 1834.
(2) Arch. gén., tom. II, 1833, p. 144.
(3) Bail, de l'Académie royale de médecine , Paris, 1837, tOUl. I", p. 482.
(4) Presse médicale, tom. I, 1837, n° 1.
nés provoquées dans le cours des fièvres continues(1),exposer tous les cas défavorables à l'usage des purgatifs dans ces maladies ; j'avouerai même que leur usage paraît rationnel, soit au commencement de la maladie pour dégorger les follicules et prévenir leur ulcération , soit à la fin pour empêcher la stagnation et l'absorption des produits septiques à la surface des ulcérations intestinales 5 mais peut-on douter du danger d'employer aveuglément les purgatifs dans les fièvres typhoïdes, surtout ceux dont l'action drastique peut, en précipitant les mouvemens vermiculaires de l'intestin, déterminer la perforation des parois intestinales et par suite une péritonite mortelle?
D'après cela ne vaut -il pas mieux, tant qu'à employer les légers purgatifs , y recourir dans le commencement qu'à la fin de la maladie , époque à laquelle les ulcérations intestinales s'étendent quelquefois jusqu'au péritoine, et où d'ailleurs l'intestin est distendu par des gaz , double circonstance favorable à la perforation ? d'autant plus que tous les faits prouvent que cette perforation intestinale a lieu le 12 e , le 15 e , le 18 e , le 22 e , le 30 e le 45 e jour, après le commencement de la maladie.
Quant aux faits eux-mêmes de perforation intestinale déterminée par des purgatifs même légers , ils sont à la vérité peu nombreux, et c'est ce qui m'engage à citer les suivans : dans le cours de l'année 1831, M. Bouillaud fut prié par M. Cruveilhier de voir avec lui un jeune étudiant , son compatriote , qui avait été pris, à la suite de l'ingestion d'une eau très légèrement magnésienne, d'accidens graves tels qu'une douleur atroce dans l'abdomen, avec anxiété, décompositiondes traits, refroidissement, etc.; la crainte d'une péritonite suite de perforation n'était que trop fondée , le malade succomba le 2 e jour après le développement des accidens, et M. Cruveilhier trouva une seule perforation trèsétroite vers la fin de l'iléon , perforation qui avait été suivie d'un épanchement et d'une péritonite partielle (2). On trouve cités
(1) Morgagni, epist. 49 , n° 20.
(2) Journ. hebd. de médecine, tom. V, n° 66, p. 451.
deux cas analogues , dans l'ouvrage de MM. Chomel et Genest sur la fièvre typhoïde (1) , à l'occasion des recherches du docteur Stokes sur le traitement à suivre dans la péritonite consécutive à la perforation intestinale : il s'agit dans l'un de ces cas d'un enfant de 12 ans, affecté d'entérite, et qui, après trois ou quatre selles déterminées par une petite dose de sel de la Rochelle, fut pris d'une péritonite à laquelle il succomba : on trouva une perforation du cœcum à l'ouverture du corps. Dans le second cas, un malade eut un dévoiement considérable et ensuite tous les symptômes d'une péritonite sur-aiguë après avoir pris une forte dose de sel de Glaubcr : il fut traité par l'opium à dose élevée, et il guérit. Enfin, M. Martin-Soîon a aussi observé un cas de perforation intestinale mortelle à la suite de l'administration d'un purgatif dans le cours d'une fièvre grave.
g II. Méthode par les moyens antiphlogistiques , débili» tans, adoucissans. — Galien , dans la fièvre inflammatoire imminente ou éphémère , faisait tirer jusqu'à 5 et 6 livres de sang, de manière à produire la syncope , et il est digne de remarque qu'alors il jugulait presque toujours la maladie (2). Sydenham, Huxham , Botal , Pringle , étaient pour la saignée dans le traitement des fièvres graves; le docteur Smith et Pinel contre son emploi ; on sait encore que Bosquillon usait avec succès des saignées générales , et que M. Broussais a surtout recours aux déplétions sanguines locales. M. Louis regarde aussi la saignée comme utile , pourvu qu'elle soit copieuse et répétée dans les dix premiers jours de la maladie (3).
L'usage des boissons émollientes et rafraîchissantes , dans ces maladies, remonte à la plus haute antiquité ; les antiphlogistiques
(1) Pages 504 et 505.
(2)Voy. Hollier, comm. in aph. 3 , lib. 1.
(3) Loc. cit. , tom. II , p. 475 et suiv. Nous examinerons dans la section suivante si la saignée convient également à toutes les périodes des fièvres typhoïdes.
à closes modérées, et les e'mol liens, ont surtout été vantés par Baglivi. La décoction d'orge était la tisanne favorite que prescrivait Hippocrate ; on y joignit ensuite le nitre , substance dont le mode d'action a tant occupé Stahl , Fr. Hoffmann , Sauvages , Haller, Cullen , action qui a été regardée comme réfrigérante et propre à ralentir la circulation (Alexandre d'Edimbourg), comme antiphlogistique proprement dite (Marcus). L'usage des acides végétaux a surtout été recommandé par Grant; le mélange de miel et de vinaigre, les tranches de citron ou de pommes de reinette appliquées sur la langue dans le cas de fuliginosité et de grande sécheresse de la bouche , doivent encore être rapportés aux moyens auxquels ce paragraphe est consacré. Arrivons maintenant aux résultats généraux obtenus par la méthode antiphlogistique dans le traitement des fièvres typhoïdes.
Un habile observateur, Dance , est arrivé à des conclusions peu favorables à ce mode de traitement dans un mémoire où il s'est surtout proposé d'éclairer, par de nouvelles recherches , la thérapeutique de ces maladies (1); mais il est évident qu'il est tombé en contradiction avec lui-même, lorsqu'il a voulu infirmer les résultats obtenus par les moyens antiphlogistiques ; car, d'une part, ainsi que l'a fait remarquer M. Bouillaud (2), Dance doute de la nature dothinentèrique de la maladie , parce que les émissions sanguines ont amené la guérison (septième série de faits); d'autre part, il doute de V efficacité des émissions sanguines , parce que la maladie était bien réellement une dothinenlèrie (cinquième série de faits)...
Le traitement antiphlogistique et adoucissant ou émollient a été mis en usage 38 fois, dès le début de la maladie, dans les 74 observations qui se trouvent résumées dans l'appendice de ce travail (3) ; dans ces 38 cas , la maladie s'est terminée 24 fois par la
(1) slrch. gén. de médecine, 1830 et 1831.
(2) Journ. hebd. de médecine, tom. II, n° 22, p. 3a 1.
(3) Obs. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25. 26, 27, 28, 29, 30, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 71, 73.
mort (1), 14 fois seulement par la guérison (2); au premier abord , ce résultat ne semble donc pas favorable à la méthode antiphlogistique ; mais, outre que ce résultat ne repose point sur une masse de faits assez considérable , nous nous garderons bien d'en tirer aucune conclusion , vu que ces cas ont été rassemblés à des époques différentes, et non pas dans un temps donné et à mesure qu'ils se sont présentés à l'observation , condition qui fait partie des nombreux élémens d'une bonne statistique.
Après des recherches statistiques nombreuses , M. Bouillaud est arrivé à la conclusion suivante relativement à la mortalité dans les cas de fièvre typhoïde bien caractérisée, traitée suivant la méthode qui lui est propre : 36 morts sur 178 malades (3) , ou bien encore 25 morts sur 205 malades (4), c'est-à-dire, mortalité un peu moins d'un huitième.
Pendant les deux années (d'avril 1836 au mois d'avril 1838) que nous avons eu l'honneur d'être attaché , en qualité de chef de clinique , au service du professeur de la Charité , nous avons pu observer un grand nombre de ces maladies traitées suivant sa formule de saignées ; en voici le réusmé statistique :
Sur 92 cas de fièvre ou entéro-mésentérite typhoïde bien caractérisée, 74 se sont terminés par la guérison, et 18 par la mort, mortalité, 1 sur 5 4j des 74 cas de guérison , 43 étaient légers 7 24 d'intensité moyenne, 7 graves; parmi les 18 cas de mort, il y en a eu 6 d'intensité moyenne, et 12 graves.
Dans ces 92 cas, n'ont pas été compris 27 cas d'embarras gastrique , 9 cas de fièvre bilieuse simple des auteurs, et 5 cas de fièvre typhoïde douteuse ou incomplètement caractérisée, et qui tous se sont terminés par la guérison.
(i) Obs. 1, 2, 4, 6, S, 12, 14, 15, 17, Î9, 20, 23, 24, 26, 27, 29, 30, 63, 64, 65, 66, 68, 71, 73.
(2) Obs. 3, 5, 7, 9, 10, 11, 13, 16, 18, 21, 22, 25, 28, 67.
(3) Essai sur la philosophie médicale, Paris, 1836, p. 380.
(4) Clinique médicale de l'hôpital de la Charité , Paris, 1837, tOttl. I , p. 377.
Enjoignant aux 92 cas de fièvre typhoïde bien caractérisée les 9 cas de fièvre bilieuse simple, le résultat est le suivant : lOl malades , 83 guérisons , 18 morts , mortalité , 1 sur 5 -fi.
Enfin, en ajoutant aux 92 cas, et les 9 cas de fièvre bilieuse simple et les 5 de fièvre typhoïde douteuse ou incomplètement caractérisée, on obtient pour dernier résultat : 106 malades, 88 guérisons, 18 morts, mortalité, 1 sur 5 ■;-£ (1).
§ III. Méthode de traitement par les toniques. L'usage des médicamens toniques, dans le coins des fièvres graves ou typhoïdes, a surtout été préconisé par Huxham, Pringle, Brown, Stoll, Cullen, Fridsch, etc., et dans ces derniers temps parPinel. Ces moyens ont d'abord été employés comme antiputrides • telles furent les substances suivantes : camphre, musc, quinquina, vins de diverses espèces, aromatiques, alcool, acides ( surtout sulfurique etmuriatique ), etc.
Le tonique par excellence, c'est le quinquina , que l'on peut donner sous forme de décoction, de macération, d'extrait sec ou mou; Percival préférait l'infusion ; Grimaud veut (2) qu'on l'administre à la plus haute dose possible et sous toutes les formes, en lavemens, comme le voulait Helvétius ; en cataplasmes, à la manière de Monro, Hye et Bosenj en fomentations, en demi-bains, comme le pratiquait Alexander. M. Chomel conseille de même (3) de l'administrer sous forme de décoction, d'infusion, de macération, d'extrait sec ou mou, par la bouche s'il n'est point gardé en lavement, en lavement s'il est rejeté par en haut, et s'il est rejeté par ces deux voies il conseille de le remplacer par une infusion de sauge , de serpentaire ou de cascarille.
Au nombre de ces médicamens toniques on peut ranger en-
(1) Ce relevé statistique, pour être complet, devrait embrasser une foule de questions secondaires dont nous n'avons pu nous occuper ici ; nous n'avons pas du cependant hésiter à le présenter tel qu'il est.
(2) Cours de fièvres , tom. III et IV, p. 36.
(3) Leçons sur la fièvre typhoïde, p. 480 et SUIT.
core le vin que Gilchrist regardait comme le meilleur tonique, la cascarille que Stahl et Weitbrecht préféraient à l'écorce péruvienne , l'éther si utile pour relever les forces et dont l'action est plus rapide quoique moins durable que celle du vin, le camphre, etc. Les divers remèdes toniques dont il vient d'être parlé peuvent du reste être associés ou combinés dans l'administration aux malades : c'est ainsi que Schroeder, Monro, Milman, Sidenham, Ludwig , Quarin , joignaient au quinquina les acides et les alcalis volatils ; que Pinel administrait les boissons alcoolisées et sudorifiques , les vins généreux , en même temps que les préparations de quinquina ; que M. Petit unit journellement , à l'Hôtel- Dieu, l'alcool, l'éther, l'acétate d'ammoniaque, la liqueur d'Hoffmann, au quinquina ; que M. Chomel conseille de même (1) d'associer l'éther et le camphre au quinquina, etc.
Cependant beaucoup de médecins, anciens et modernes, ont combattu ou restreint l'usage des toniques dans ces maladies : je citerai entre autres Botalli, Guy Patin , Hecquet , Chirac, Baglivi, Lh, Wanswiéten, DeHaen, Sydenham,Baillou,Grant, Rasori, Tommasini, etc. M. Broussais, l'un des premiers parmi les modernes, a contribué à faire tomber en discrédit cette méthode de traitement. D'après M. Andral , l'usage des toniques ne serait pas favorable puisque , sur 40 cas de fièvres graves , l'état de 26 malades empira pendant leur emploi (2). Dance a de même conclu (3) que l'usage des toniques n'est pas quelquefois sans danger, et que, s'ils semblent avoir des avantages dans quelques cas, c'est d'une manière tout-à-fait temporaire. M. Louis ne paraît pas disposé (4) à reconnaître beaucoup d'efficacité aux excitans , aussi a-t-il remarqué, en comparant leur effet à celui des antiphlogistiques , qu'en résumé la durée moyenne des fièvres graves
(1) Leçons sur la fièvre typhoïde, p. 480 et SUÏV.
(2) Clin, méd., lom. III, 2 e éd. p. 654.
(3) Arth. gén. de mid. 1830 el 1831^
(4) Loc.dt., toni. II , p. 478 et suiv.
traitées exclusivement par l'une ou l'autre de ces deux méthodes était dans le rapport de 31 jours et demi (pour les malades traités par les toniques) à 29 jours ( pour ceux qui n'en avaient pas pris) : M. Louis conseille même de cesser l'usage des toniques si leur emploi n'a pas été suivi de mieux au bout de quatre jours.
Si maintenant nous consultons les observations résumées sous forme d'appendice à la fin de ce travail , nous trouvons que , sur 44 sujets qui ont été traités par les toniques , soit au début , soit au milieu, soit à la fin de la maladie ,
15 sont guéris (obs. 7, 10, 21, 25, 28, 33, 35, 37, 39,
43, 53, 55,60, 61,62); 29 sont morts (obs. 1, 14, 17, 27, 31, 32, 34, 36, 38,
Total: 44.
Résultat, comme on le voit, on ne peut plus défavorable. Quant à l'administration des toniques au début, au milieu ou à la fin de la maladie, en d'autres termes, dans la première, la deuxième ou la troisième période, voici ce que les faits nous apprennent à cet égard :
1° Sur 18 cas dans lesquels la maladie a été traitée par les toniques dès le début,
8 sont guéris (obs. 33, 37, 43, 53, 55, 60, 61, 62); 10 sont morts (obs. 38, 40, 41, 46, 47, 49, 54, 56, 57,
Total : 18. — Résultat très-défavorable.
2° Sur 14 cas dans lesquels les toniques ont été administrés dans le milieu ou la deuxième période de la maladie,
2 sont guéris (obs. 35, 39) ; 12 sont morts (obs. 31, 32, 34, 36, 42, 44, 45, 48, 50,
Total: 14. — Les toniques administrés clans le milieu du cours des fièvres typhoïdes auraient donc encore moins de chances avantageuses que lorsqu'ils ont été donnés dès le début.
3° Sur 12 cas clans lesquels les toniques ont été pris à la fin de la maladie, ou dans la troisième période, et lorsqu'on avait déjà employé d'autres moyens, les antiphlogistiques surtout,
5 sont guéris (obs. 7, 10, 21, 25, 28);
7 sont morts (obs. 1, 14, 17, 27, 69, 70, 71).
Total: 12. — Résultat qui présente les mêmes chances désavantageuses que lorsque les toniques sont administrés dans la première période de la maladie.
Si donc il nous était permis de conclure, d'après un aussi petit nombre de faits, nous serions forcés de dire que les périodes des fièvres typhoïdes dans lesquelles on a le plus d'espoir de réussir par les toniques, sont la première et la troisième période, c'est-àdire le début et la fin de ces maladies.
Comment expliquer l'efficacité des toniques au début des fièvres typhoïdes? est-ce en produisant une action révulsive à l'intérieur ? Tout ce que je puis et dois affirmer, c'est que, dans 13 cas où j'ai vu administrer, dans le service de M. Petit à l'Hôtel - Dieu, les toniques au début de la maladie, c'est-à-dire à une époque où la maladie était bénigne et n'avait pas encore revêtu de forme spéciale, la guérisona été prompte. Objectera- t-on que ces 13 cas, abandonnés à eux-mêmes, auraient bien pu ne pas devenir graves ou ataxiqueS et adynamiques? Une condition qui
rend tout-à-fait opportune l'administration des toniques, c'est la marche rémittente de la maladie et le peu de sensibilité de l'abdomen, ainsi que cela a été observé par M. Martin-Solon (1).
(l)Butl. de thérap., tom. III, 10° livr., p. 289.
Quant à l'administration des toniques à la fin ou dans la troisième période de ces maladies, elle nous paraît rationnelle et basée sur ce que nous avons dit dans le chap. V de l'altération secondaire du sang et des autres liquides dans cette période. Cette pratique a été recommandée par Rivière, par Finke, qui prescrivait aussi le quinquina au début de ces fièvres ; par M. Louis, qui conseille de les administrer lorsque la période fébrile tombe et après avoir fait précéder l'usage des saignées (1); par M. Chomel, qui a obtenu six guérisons sur 9 cas dans lesquels il administra les toniques à la fin de la maladie (2); par un ardent défenseur de la doctrine physiologique, M. Scoutetten (3), et par M. Broussais lui-même (4), qui admettent « qu'alors les excitans » produisent une stimulation salutaire sur le cerveau , activent » l'absorption et sont adjuvans dans la convalescence. »
§ IV. 'Traitement par les antispasmodiques et les caïmans. Doit-on faire une classe à part de ces médicamens si préconisés par Hoffmann, tels que l'opium , le musc , le camphre , les éthers, l'assa fœtida, etc.? Ces moyens semblent surtout convenir lorsqu'il y a sur-exaltation du système nerveux , en un mot, dans la forme ataxique. Hippocrate faisait un grand visage des bains tièdes : « lavare multâ aquâ oportet (5). » Leur usage a encore été recommandé par Galien, Tissot, Sydenham, Alexandre de Tr ailes, Wlrytt ; il faut cependant s'en abstenir lorsque les malades sont beaucoup affaiblis.
Les applications froides sur la tête, telles que celles d'oxycrat, conviennent principalement dans la fièvre typhoïde ataxique et ont été recommandées par Stahl, Sydenham, Neumann, Hazenhorl, Broussais ; Piquer les a conseillées contre le délire consécutif
(1) Ouvr. cité, tom. II, p. 479 et 516.
(2) Leçons sur la fièvre typhoïde, p. 478.
(3) Journ. comp. des sciences mèd., tom. XXIX.
(4) Examen des doctr. méd., tom. IV, 1S34, p. 466 et suiv.
(5) De locis in homine, vers 38, Cornaro.
qui survient quelquefois dans la convalescence. M. Louis ne conclut point en faveur des applications de glace sur la tête qu'il a vu 10 fois être suivies de mort, sur 12 cas ; M. Récamier paraît, au contraire, avoir retire de bons effets des allusions froides. M. Glass a de même signale l'efficacité des bains froids dans les fièvres putrides et malignes (1); et M. Barbier d'Amiens veut que , dans ces maladies , on applique le froid sur le rachis au moyen d'un chevet mécanique disposé pour cet usage (2).
Les bains et les affusîons froides agissent aussi en stimulant la peau et auraient pu, sous ce rapport, rentrer dans le paragraphe suivant. On aurait peut-être pu rapporter à la méthode antispasmodique l'infusion de café (2 gros à g & pour eau Ife 1 et sucrée convenablement ) que M. Martin-Solon a donnée avec succès dans les cas de stupeur prédominante non due à la méningite, mais seulement lorsque la réaction fébrile n'est pas trèsintense et qu'il y a absence de vomissement , de diarrhée et de douleur vive à l'épigastre (3).
§ V. Révulsifs, stimulons à V extérieur. Pison, natif de Crémone et professeur à Padoue, préférait (1726) les rubéfians aux vésicans dans les fièvres malignes parce que ces derniers donnent lieu à des évacuations trop abondantes. Selle, dans la fièvre putride, conseille aussi l'usage des épispastiques composés avec les semences du raifort sauvage (4). Rappelons encore ce qu'a dit Stoll : « Vesicatoria miserrimum malè febrientium auxilium. »
Le plus grand nombre des auteurs, parmi les modernes , s'accordent aussi pour regarder les vésicatoires comme nuisibles dans les fièvres typhoïdes et leur préfèrent les sinapismes : ainsi M. Broussais proscrit les vésicatoires dans les fièvres adynami-
(1) Lettre au doct. Baker, jou m. de mêd. ang., tom. VI, 2 e partie, p. 94.
(2) Communie, à l'Acad. roy. de médec., séance du 26 avril 1831.
(3) Bull, de thérap., tom. III, 10 e livr.
(4) Pjréthologie méthodique, traduction de Nauche sur la 3 e éd., p. 185.
ques parce que, suivant lui, cette inflammation artificielle va retentir dans les inflammations primitives (1); M. Louis ne fait pas plus de cas des sinapismes que des vésicatoires qui lui semblent plus nuisibles qu'utiles, parce qu'ils prolongent la maladie et que c'est une inflammation nouvelle qui ajoute encore à l'intensité des autres. M. Petit, en raison de la tendance des plaies à la gangrène dans la fièvre entéro-mesentérique , préfère l'emploi des ve'sicatoires volans et mieux encore celui des sinapismes promenés sur les extrémités inférieures et renouvelés de façon à entretenir une excitation légère et continuelle. M. Chomel conseille de même, pour éviter les ulcérations, de ne pas laisser les sinapismes plus de 20 minutes en place, et, lorsqu'on les ôte, de frotter avec de l'huile la partie sur laquelle ils ont été appliqués (2).
Il résulte de ee qui précède que l'usage des sinapismes doit être préféré à celui des vésicatoires, toujours parcdque, comme l'a dit S toll, dont nous nous plaisons à invoquer de nouveau le témoignage : Non suppurât io, sed stimulus prodest.
La méthode suivante, employée par M. Bally , semble devoir être rapportée à celle dite révulsive : elle consiste dans l'application sur les piqûres des sangsues, dans la fosse iliaque droite, d'un large emplâtre de poix de Bourgogne , saupoudré d'émétique : M. Réveillé-Parise n'aurait pas eu à se louer de ce mode de traitement (3).
S VI. Traitement par les spécifiques. Existe-t-il des médicamens qui méritent véritablement le nom de spécifiques ? Si l'on considère la faculté qu'a le tube digestif d'absorber des substances hétérogènes et que le transport de ces substances dans l'économie leur permet d'exercer leurs affinités sur les élémens
(1) Examen des doctrines médicales , 3° éd., Paris, 1829, tom. I, prop. 288.
(2) Leçons sur la fièvre typhoïde ,p. 495.
(3) Ibidem , ton». VI, 1" livr.
qu'ils ont la propriété de modifier (1), on doit admettre à priori ces moyens spécifiques, et dès-lors on devrait chercher partout des spécifiques pour toutes les maladies ; mais il ne peut y avoir de remèdes spécifiques que contre les maladies dont la cause est elle-même spécifique : c'est ce qui a lieu dans la syphilis, les fièvres intermittentes par miasmes marécageux, etc.; malheureusement nous ne connaissons pas la cause spécifique de la fièvre typhoïde, si toutefois il en existe une.
Quelles seraient donc les médications spécifiques dans les fièvres typhoïdes ? Seraient-ce les médicamens toniques que les anciens regardaient comme antiputrides , mais qui ne conviennent pas à toutes les périodes de la maladie? les antispasmodiques qui n'arrêtent pas toujours les spasmes? le quinquina que M. Petit, assimilant la fièvre entéro-mésentérique dans sa dernière période à la fièvre intermittente pernicieuse, administre à haute dose ?
S'il faut en croire le docteur Clanny de Sunderland, l'acide carbonique qui existe dans le sang à l'état normal disparaît dans le cours de l'affection typhoïde, et il serait alors rationnel défaire arriver ce gaz dans l'économie par toutes les voies : eau de Seltz en boisson , acide carbonique en lavement , potions effervescentes, telle est la base du traitement qu'il regarde comme aussi efficace, dans les cas exempts de complication , que le sulfate de quinine dans les fièvres intermittentes et le mercure contre la syphilis, îl est de faitqu'ily a plus de cinquante ans qu'on croyait, à Londres, à l'efficacité de l'acide carbonique pour arrêter la putréfaction et la gravité de la fièvre putride (2); c'est de là qu'est venu sans doute encore l'usage d'administrer dans les mêmes cas un pot par jour de grosse bière (3). Nous avons vu, en faisant l'anatomie pathologique du sang dans les fièvres typhoïdes, que
(1) Forget de l'humorisme rationnel, journ. hebd. de médecine, 6 e année, tom. I, p. 181.
(2) A médical commentartj on fixed air by Mathew. DobsOD, London, 1779.
(3) Jackson , typhus d'Edimbourg, 1798.
la présence de l'acide carbonique dans le sang en état de santé n'est pas complètement démontrée ; c'est donc une for te objection à la théorie du docteur Clanny. Quoi qu'il en soit, c'est à l'expérience à prononcer dans cette question. La première année , dit M. Chomel (1), les résultats obtenus avec l'acide carbonique furent satisfaisans ; mais ensuite la mortalité se montra la même qu'à l'ordinaire. M. Louis en aurait , au contraire , obtenu des effets très-avantageux (2). Il en est de ce moyen comme de la plupart de ceux que nous avons passés en revue : employé seul, il ne peut être efficace dans tous les cas, mais réuni à d'autres moyens, il peut être fort utile.
L'emploi du chlore c ontre les fièvres typhoïdes remonte à la fin du dernier siècle (3). Guillaume Fordyce, selon Sprengel (4), recommande l'acide muriatique dans les affections malignes, et cet auteur avoue lui-même que plusieurs empiriques s'en étaient déjà servis pour combattre la putridité. Il y eut en outre un médecin grec qui le vendait, en 1664, sous le nom de spiritus mundi alexicacos. Fordyce administrait cette substance avec succès dans les fièvres pétéchiales, à la dose de 100 gouttes par jour dans une tisanne mucilagineuse. En 1809 et 1814, M. Réveillé- Parise, à qui cet historique est emprunté , administrait ce médicament sous la même forme que Fordyce , ainsi que le docteur Estribaud, qui a publié un mémoire sur cette manière de tr ai telles affections typhoïdes. M. Réveillé-Parise employait la potion suivante : % chlore liquide 2 à 3 gros , eau distillée 8 onces , sirop de sucre 5 j , à prendre par cuillerées à café dans les 24 heures; il a obtenu 14 guérisons sur 22 cas, et il conclut que les chlorures sont avantageux contre le typhus sporadique.
On est revenu, dans ces dernières années (5), sur ce mode de trai-
(1) Ouvr. cité, p. 457.
(2) Loc.cit., tom. II, p. 514.
(3) Bull, général de thérapeutique , janvier 1834, tom. VI, 2 e livr.
(4) Histoire de la médecine, trad. par A.-J.-L. Jourdan.
(5) Traité clin, et exp. des fièvres, Paris, 1826, p. 304.
tement conseillé et proposé en 1826 par M. Bouillaud, et sur lequel M. Chomel s'est livré pendant les années 1831, 1832, 1833 et 1834, à l'Hôtel-Dieu, à des recherches suivies; il donnait depuis 10 jusqu'à 25 grains de chlorure de soude par pot d'hôpital (qui contient 20 onces de liquide), dans une infusion aromatique ou amère pour vaincre la répugnance ; il le donnait aussi en lavement, en lotion , à la surface de cataplasmes appliqués sur le ventre, et en bain à la dose d'une livre ; sur 57 sujets traités par cette méthode, et dont la maladie offrait un diagnostic certain et une intensité assez grande pour présenter du danger, M. Chomel dit (1) que la mortalité a été de 1 sur 6 ou de 1 sur 4 1/2, tandis que, suivant lui, la mortalité par les autres traitemens serait de 1 sur 3. Il administrait ce traitement dans la première période de la maladie, ou au commencement de la deuxième, avant le 14 e jour. M. Réveillé-Parise en a fait usage dans des circonstances extrêmes, et avec succès. Aussi croyons-nous surtout cette méthode avantageuse dans les dernières périodes de la maladie pour remédier aux altérations secondaires du sang et des autres liquides. Quant à l'action spéciale de ce médicament, que M. Réveillé-Parise propose d'administrer seul pour n'avoir pas de résultat confus, et dans les cas où la maladie est saillante et dégagée de toute complication, elle serait anti-putride , d'après les auteurs anciens, tonique, suivant les Browniens , cicatrisante des ulcères intestinaux, suivant d'autres.
Un médecin anglais, le docteur Stevens, qui a cru trouver une diminution notable de la quantité des sels (surtout du muriate de soude) du sang dans la fièvre typhoïde grave, a proposé une méthode de traitement qui consiste à administrer des sels non purgatifs et à en introduire par injection dans les veines sous forme de solution saline ; on sait que cet auteur a fait, sans succès, l'application de cette méthode au traitement du choléra asiatique.
Rasori , sous le nom de contre-stimulans, aurait employé,
(1) Ouvr. cité, p. o'2î.
avec un succès constant, les préparations antimoniales dans la fièvre pétéchiale observée à Gênes ; il faisait prendre , à petites doses, dans la journée, de 4 à6 et 7 grains d'émétique dans une boisson aqueuse, ou bien il administrait le kermès associé au nitre ; il alternait quelquefois ces deux médicamens. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'il faisait saigner au début si le sujet était fort et pléthorique, qu'il purgeait, qu'il avait recours à une diète sévère et qu'il ne négligeait aucune des conditions hygiéniques.
Le sulfate d'alumine aurait encore, dans les fièvres typhoïdes, d'après M. Fouquier, qui a fait les premiers essais, outre une action astringente , une action antiseptique , et en quelque sorte spécifique, qui s'approprie directement à la cause , quelle qu'elle soit, des fièvres typhoïdes ou du typhus (1). La diminution graduelle de la diarrhée, l'humectation de la langue et le retour des forces prostrées seraient les effets les plus frappans de l'usage de ce médicament. Il convient dans la période nerveuse et adynamique , mais non pas dans la période inflammatoire. M. Fouquier administre l'alun dans une potion gommeuse ou en pilules : la dose est d'un scrupule à un gros successivement. Des relevés statistiques pourront seuls établir la valeur réelle de ce médicament.
On pourrait encore ranger parmi les médicamenss pécifiq ues l'onguent mercuriel mis en usage avec succès dans trois cas de fièvre typhoïde arrivée à la dernière période de gravité, par M. Mazade, médecin à Anduze, département du Gard (2). Enfin, l'acétate d'ammoniaque, employé avec succès par les anciens, par M. Masuyer, professeur à Strasbourg, par M. Petit, et par M. Réveillé-Parise, dans la deuxième période , paraît aussi avoir une action spéciale comme diaphorètique .
% VII. Méthode expectante. Hippocrate , dans le traitement
(1) Voy. la note publiée par M. Fuster dans le Bulletin de thérapeutique , S, 10'livr.
(2) Ibidem, tom, VIT, S 1 livr., et lom. VIII, 7« livr.
j( 10 ANALOGIES ET DIFFRENCES
des fièvres continues, s'en tenait souvent à l'expectation; Stalil se renferma de même dans une inactivité presque complète. Cette méthode était fondée sur ce que « la nature se suffit à elle- »même, elle a reçu de son auteur les moyens de résister aux «causes de destruction qui l'assiègent; mais le moyen qu'elle y «réussisse quand on voit joindre à la maladie des traitemens ab- «surdes qui entravent sa marche (1) !... De là, a-t-on dit, beaucoup d'abcès ou autres phénomènes qui sont beaucoup moins fréquens de nos jours.
Ce mode de traitement est tellement important qu'un judicieux observateur, Dance , a été jusqu'à en faire une méthode exclusive sous le nom de méthode expeclante hygiénique (2). Mais ici il faut bien s'entendre : personne ne contestera l'heureuse influence de la nature , ou , si l'on aime mieux , des forces de l'organisme , pour juger ces maladies , et en cela nous ne faisons et ne devons faire le plus souvent autre chose qu'aider la nature ; mais aussi , dans certains cas , les efforts de la nature sont insuffisans, les crises sont défavorables ou mal placées, et c'est alors qu'il faut agir et aider la nature, combattre les accidens et les complications qui peuvent entraver la marche régulière de la maladie , mode de traitement que ne néglige aucun des partisans de la méthode ex pédante exclusive , et auquel nous consacrerons l'article suivant.
Il résulte de tout ce qui précède sur les différentes méthodes du traitement curatif général des fièvres typhoïdes, qu'il est très-difficile, du moins d'après les faits et les matériaux que nous avons pu rassembler sur ce sujet , d'adopter des conclusions générales positives sur la valeur respective de chacune de ces méthodes en particulier ; en sorte que , au premier abord , il paraîtrait
(1) Lancisi , p. 4 , p. 234, no 28.
(2; Arch. ffén. de méd., n° de septembre 1830.
rationnel d'admettre que les traitemens bases sur des théories différentes ont tous des succès à peu près égaux.. .
Cette difficulté de tirer ici des conclusions rigoureuses provient, à n'en pas clouter, d'abord de ce qu'on n'a point toujours assez distingué la période ou l'époque de la durée de la maladie dans laquelle ces divers traitemens ont été mis en usage; une autre difficulté, malheureusement plus sérieuse, vientdes objections que l'on a faites contre la valeur des tableaux statistiques en médecine, et en particulier lorsqu'il s'agit de déterminer la valeur des méthodes thérapeutiques : c'est ainsi, a-t-on dit, que ces traitemens ne sont point administrés dans les mêmes conditions individuelles , aux mêmes époques de temps et dans les mêmes localités ; que la mortalité n'est pas la même en ville que dans les hôpitaux , qu'elle diffère encore dans les hôpitaux civils et militaires, à l'Hôtel-Dieu et dans les hôpitaux excentriques où l'on recevrait des malades moins gravement affectés , etc.
Quoi qu'il en soit de ces objections contre la statistique médicale, qui est aujourd'hui le meilleur moyen de constater les résustats généraux tirés de l'observation et que rien n'empêche d'appliquer à un nombre considérable de faits , observés pendant plusieurs années de suite et dans des localités différentes , nous dirons en nous basant sur la revue que nous avons faite dans ce chapitre des diverses méthodes de traitement, que les adoucissans et les anliplilogislïques dans la première période constituent , avec de légers toniques et les chlorures à la fin, la méthode qui nous paraît la plus rationnelle et offrir le plus de chances de succès.
Article II. Traitement curatif local ou des accidens et complications.
La lésion entéro-mésentérique peut-être compliquée , suivant MM. Petit et Serres , de gastrite , d'entérite ordinaire , de pleurésie, de bronchite, de pneumonie. Lorsque ces phlegmasies se présentent au début de la fièvre typhoïde, M. Chomel conseille (1)
(1) Ibidem, p. 500 et suiv.
le même traitement que pour cette maladie, c'est-à-dire les antiphlogistiques ; si elles surviennent dans la 2 e ou la 3 e période qui réclament les toniques , il faut , suivant lui , recourir aux saignées locales et surtout aux ventouses scarifiées si l'état général du malade le permet , et , si l'adynamie et la prostration prédominent, on doit alors combattre ces phlegmasies par des révulsifs seulement. On doit combattre le simple engorgement pulmonaire, suivant M. Piorry, qui l'a désigné sous le nom de pneumonie hypostatique , par le décubitus alternatif du malade sur le dos et le côté , la saignée du bras , des boissons en petite quantité , les toniques pour relever les forces lorsqu'il n'y a pas contre-indication.
Contre les hémorrhagies intestinales il faut administrer les astringens et les acidulés ainsi que les réfrigérans : l'eau de riz avec l'eau de Rabel, la limonade, l'extrait de Ratanhia, les boissons à la glac e, la glace elle-même en application sur le ventre ou en lavemens. M. Broussais conseille un vésicatoire sur l'abdomen contre l'hémorrhagie qui provient du centre du tube digestif (1). Du reste , les indications à remplir dans le traitement de cette espèce d'entérorrhagie doivent varier suivant la source de cette hémorrhagie elle-même.
Les moyens les plus efficaces contre l'épistaxisqui menace quelquefois la vie du sujet (2), consistent dans le rafraîchissement de l'air que respire le malade, les petites saignées répétées, les boissons acidulées froides , les lavemens froids , la ligature des membres , les applications froides sur les narines , l'inspiration d'eau froide par la narine qui fournit le sang, les injections dans les narines d'eau aiguisée avec l'alun, l'acétate de plomb ou le vinaigre rosat ; les applications d'oxycrat sur le ventre, les reins et les testicules ; l' application de ventouses sur l'hypochondre correspondant à la narine d'où le sang s'exhale (Hippocrate et Galien); la
(1) Examen, 3 e éd. , prop. 341.
(2) Voir l'obs. 47.
compression directe avec la main des vaisseaux de la narine (1) ; enfin le tamponnement des fosses nasales.
Les parotides sont dangereuses à cause du voisinage du cerveau. Elles doivent être distinguées en critiques et en symptômatiques d'après Hippocrate, Lancisi, Vallesius, Piquer, Stoll, Pujol (2), Rivière, ïraversarius, Sarcone, etc.; ils les appelaient critiques lorsqu'elles survenaient à la fin de la maladie ; ils combattaient, au contraire, celles qui , symptomatiques , se montraient dans le cours de la maladie sans être accompagnées d'amélioration; on doit surtout les combattre par les révulsifs ; il vaut mieux les couvrir avec l'emplâtre diachylon qu'avec les cataplasmes qui deviennent nuisibles en se refroidissant.
Le météorisme qui, ainsi que nous l'avons dit dans le chapitre 5, annonce moins un résultat de la putridité qu'une lésion profonde du système nerveux ganglionnaire qui fait que 1 intestin a perdu de sa tonicité , est surtout inquiétant parce qu'il empêche l'abaissement du diaphragme et peut causer Vanhématosie par écume bronchique (Piorry); il a été combattu par un grand nombre de moyens ; les carminatifs , les frictions d'huile de camomille camphrée sur le ventre , le charbon en lavemens , etc. M. Louis conseille de recourir aux lavemens alkalins et mucilagineux (3); M. Andral ne reconnaît point de moyen spécifique contre le météorisme (4) ; Grimaud voulait qu'on appliquât de la glace ou de l'eau à la glace sur le ventre; M. Piorry propose le décubitus assis ou sur le côté gauche, une canule élastique dans le rectum et une pression méthodique sur le gros intestin pour en chasser les gaz, les purgatifs doux en lavemens si ces gaz distendent le colon ou par en haut s'ils occupent l'iléon (5). Enfin , la paracentèse du gros intestin avec une épingle, une aiguille ou un
(1) Morgagni, epist. 14, n° 24.
(2) Œuvres de médecine pratique, avec des additions , par F.-G. Boisseau.
(3) Ouvr. cité, tom. IF , p. 250.
(4) Clin.méd., 2" éd., tom. III, p. 530.
(5) Traité de médecine pratique, 15 février 1836.
trocart de petites dimensions, pour en évacuer l'air, a encore été conseillée ou mise en usage dans la tympanite par F. de Paule Combalusier, Benj. Bell, Callisen, Zanc, et dans ces derniers temps par M. Piorry; Cli. Bell s'est au contraire élevé contre l'emploi de ce moyen.
La diarrhée chronique et rebelle doit être combattue par les astringens et les opiacés ; on a conseillé l'application sur l'abdomen, lorsqu'il y a tout-à-fait relâchement du ventre, d'un vésicatoire (Selle, Broussais), de sinapismes ; Grant paraît être le premier qui ait administré l'amidon dans ce cas , si nous en croyons Grimaud (1), qui nous apprend encore que, dans les diarrhées symptomatiques des fièvres inflammatoires , Sydenham administrait l'émétique, puis les astringens en lavement. Stahl donnait le nitreuni aux absorbans; Van Swiéten et Hazenhorl prescrivaient le bol d'Arménie.
La perforation intestinale et la péritonite qui en résidte ne sont pas , ainsi que nous l'avons dit en parlant de la terminaison des fièvres typhoïdes, toujours mortelles en raison des adhérences salutaires qui peuvent s'établir autour de la perforation; M. Louis a même observé dans un cas un intervalle de 7 jours entre l'apparition de la péritonite et la terminaison fatale (2). M. Chomel, dans ces cas , a eu recours à l'immobilité complète du corps, à l'abstinence de boissons et de lavemens en faisant tenir de l'eau fraîche ou un morceau d'orange dans la bouche pour tromper la soif; mais, malgré ces précautions, il n'a point obtenu de succès (3). MM. Graves et Stokes, médecins irlandais, prescrivent l'opium à haute dose : l'efficacité de ce traitement repose, suivant eux, sur cette considération que des adhérences peuvent circonscrire l'épanchement et qu'on favorise la formation de ces adhérences en prévenant le mouvement péristaltique de l'intestin
(1) Cours de fièvres, tom. III , p. 175.
(2) Loc.cit., tom. II, p. 450.
(3) Loc.cit., p. 502.
et l'évacuation des matières qu'il contient, par l'action stupéfiante de l'opium qu'il faut continuer à donner à haute dose même après que l'adhérence est bien établie. Le docteur Stokes annonce que ce traitement a été plusieurs fois mis en usage à l'hôpital de Stephens dans le cas de perforation intestinale due à une cause externe : il n'a réussi qu'une fois , et il attribue l'insuccès dans les autres cas à la largeur de la perforation ; mais il pense qu'on doit être plus heureux dans les cas où la perforation est plus petite et spontanée, dans la fièvre typhoïde, par exemple. C'est à l'expérience à prononcer sur l'importance qu'on doit attacher au traitement proposé par MM. Graves et Stokes.
La gangrène , les eschares et les ulcérations qui se forment si souvent au sacrum et aux trochanters , soit à cause de la pression inséparable d'un décubitus prolongé, soit par un trouble ou un défaut d'innervation , exigent les plus grands soins : on a peine à concevoir comment des auteurs , tels que Gibson , Quesnay, et autres (1), ont pu s'applaudir de l'apparition de ces gangrènes cutanées clans les fièvres, quand on voit presque journellement dans les hôpitaux des individus , convalescens de ces maladies , succomber uniquement par suite de l'abondante suppuration qui suit la chute des eschares. Aussi pour prévenir l'apparition de ces eschares a-t-on conseillé un grand nombre de précautions, de moyens divers : le soin de faire changer souvent le malade de position et de le faire coucher tantôt sur le côté droit et tantôt sur le côté gauche, l'usage de bourrelets ou de coussins percés au centre pour recevoir la partie postérieure du bassin , l'emploi d'un lit hydrostatique qui a l'avantage de répartir le poids du corps sur une très-large surface (doct. Arnott) (2), l'emplâtre diachylon gommé, un liniment composé de blanc d'œuf battu dans l'esprit de vin (De Haen) , des frictions sur les parties comprimées avec l'eau froide ou des substances astringentes, cérat
(1) Comm. de Leips., tom. XXI , p. 611.
(2) Gaz. médicale, 1832, p. 720.
camphre, baume d'Arceus, onguent de blanc (Rhasis); lorsqu'il y a gangrène et plaie, on a propose de même un grand nombre de moyens , des fomentations avec la décoction d'e'corce ou des feuilles de saule blanc (Stoll) (1), avec la décoction de quinquina ou l'eau chlorurée , le pansement avec l'onguent styrax, l'onguent de la mère, le tannate de plomb étendu sur une toile, topique, recommandé par Autenrieth et obtenu en versant goutte à goutte de l'acétate de plomb dans une décoction de chêne; le cérat simple , ou avec une bouillie composée de cérat , d'eau-devie camphrée et de quinquina en poudre. En même temps qu'on emploie ces moyens , qui conviennent contre les ulcérations qui succèdent aux vésicatoires , on ne néglige aucun des soins hygiéniques et de propreté dont nous parlerons dans l'article suivant.
La rétention d'urine réclame souvent l'opération du cathétérisme. On combat l'érysipèle de la face parles moyens ordinaires, ou par des sinapismes et des flanelles chaudes recouvertes de taffetas gommé aux pieds (Chomel). Les éméto-purgatifs , les toniques et les acides, conviennent, suivant M. Double (2) , dans la fièvre putride vermineuse. Dans la complication des diverses formes ou espèces de fièvres typhoïdes entre elles, il faut suivre le traitement de la forme prédominante ; la complication du type intermittent avec l'une ou l'autre de ces formes de la fièvre typhoïde réclame d'abord le traitement propre à chaque forme en particulier, et ensuite, si cela ne suffit pas, l'usage des fébrifuges contre l'intermittence. Le quinquina convient également lorsqu'il y a complication du type rémittent : aussi est-ce dans les cas de fièvre entéro-mésentrique à forme rémittente que M. Petit, à l'Hôtel-Dieu , obtient le plus de succès par le quinquina.
(1) Grimaitd, loc.cit., tom. III, p. 298 ettom. IV, p. 67.
(2) Jour. gin. de la soc. de médec. de Paris, tom. XXI, p. 257.
Article III. Traitement diététique, hygiénique et préservatif, des fièvres
typhoïdes.
Le régime à prescrire aux malades dans le cours des fièvres typhoïdes mérite une sérieuse attention. La diète est de rigueur dans l'état d'acuité c'est-à-dire dans les premières périodes de la maladie. On voit dans Grimaud (1) que cette règle d'observer la diète au commencement des affections aiguës remonte à la plus haute antiquité, et que les sectateurs des dogmes de Thessalus et de Thémison interdisaient toute espèce de médicamens dans les trois premiers jours d'une maladie , après quoi ils donnaient de la nourriture par jours alternatifs. Erasistrate ordonnait aussi trois jours de diète, mais dans le but de remplacer la saignée.
M. Gaspard s'est fondé sur les diverses expériences que nous avons mentionnées dans le chapitre 5 pour établir (2) que les fièvres graves dépendent soit d'une diathèse putride, particulière, spontanée, individuelle, constitutionnelle, soit de l'absorption de matières putrides : d'où il conseille, contre ces maladies, les antiseptiques , les acides , les évacuans , et pour diminuer la force de l'absorption, \e régime alimentaire.
Sans nous dissimuler tout ce qu'a de rationnel cette base de traitement , tout ce qu'il y a d'utilité et de nécessité même à y recourir lorsque la maladie dépend d'une diathèse primitive et particulière , nous n'en croyons pas moins que la diète doit être observée dans les premières périodes et qu'on ne doit songer à nourrir que dans la troisième ou tout au plus, lorsque la maladie se prolonge beaucoup , vers la fin de la seconde , pour empêcher le malade de mourir véritablement de faim , et aussi pour diminuer la force de l'absorption.
Il faut donc nourrir dans la 2 e et la 3 e période des fièvres typhoïdes ce qu'a fort bien , du reste, senti M. Broussais lui-même,
(1) Cours de fièvres , tom. I.
(2) Journ. de physiol. , exp., tom. IV.
lorsqu'il a dit : « Lorsque la fuliginosité, la stupeur et la faiblesse » du pouls se déclarent , il faut nourrir avec des boissons gom- «meuses sucrées et acidulées; mais si la bouche se nettoie et que «l'appétence se manifeste , on doit nourrir avec l'eau lactée, «ensuite avec des bouillons très-légers : autrement le malade «pourrait périr d'inanition avant la terminaison de la ma- »ladie (1). »
Ceci posé sur l'époque et l'indication des alimens , il est encore beaucoup de précautions à prendre dans leur administration et qui intéressent surtout le médecin praticien. Dans la première convalescence, le malade ne devra prendre que de la décoction d'orge coupée avec un dixième de lait dont on augmentera successivement la dose pour arriver à une nourriture plus substantielle ; on donnera ensuite des bouillons coupés, des crèmes de riz. On lit dans Grimaud (2) que Galien administrait, vers la fin de la fièvre éphémère, du polenta, espèce de bouillie faite avec l'orge torréfiée et réduite en farine, bouillie à laquelle il ajoutait une suffisante quantité de suc exprimé de grenade ou de coing ; et, lorsqu'il y avait beaucoup de dégoût, il donnait deux ou trois cuillerées de suc de coing ou de pulpe de ce fruit : du reste, le polenta uni au suc de grenade paraît aussi avoir été employé avec avantage par Hippocrate.
On pourra ensuite augmenter successivement la quantité des alimens, qu'on choisira toujours parmi ceux de plus facile digestion ; les malades se trouveront bien de quelques cuillerées de bon vin ; mais on devra préférer un vin généreux , tel que le vin de Bordeaux , et non pas du vin qui contienne beaucoup d'alcool dans la crainte de réveiller dans le cerveau des sympathies à peine éteintes.
Voici le régime conseillé par M. Andral lorsque la convalescence commence à s'établir (3) : le laitage , des alimens doux al-
(1) Examen desdoct. méd., toiïl. I, prop. 327, 3 e éd.
(2) Cours de fièvres, tom. I.
(3) Leçon du 17 déc. 1830, à la faculté de médecine sur le traitement de la gas-
ternes avec des alimens excitans , le lait d'ânesse , le riz , la semouille , le bouillon de poulet , la fécule de tapioka , la purée de pommes de terre, le melon , les poires bien mûres, point de pruneaux , le poulet , le veau , la sole , le lait coupe' , l'eau pure ou sucrée, l'eau de Seltz, le vin de Bordeaux , l'eau vineuse dans les temps froids, et, en général , les boissons au degré de température qu'elles conservent au mois de juin.
M. Chomel , donne sur le même sujet , les préceptes suivans (1) : lorsqu'il y a amélioration , cesser la diète , ou la rendre moins sévère ; donner des gelées végétales , du bouillon coupé, de la limonade vineuse, et de potages légers jusqu'à la convalescence ; lorsque celle-ci a lieu, bouillon de veau ou de poulet, lait de poule, eau laiteuse , fécules , alimens solides. Il conseille encore de surveiller les malades pour prévenir les excès ou les mauvais effets de régime, et pour ramener l'appétit , l'usage d'une boisson amère (de petite centaurée ou de quinquina) et, si cela est possible, le séjour à la campagne.
Que doit-on entendre par traitement préservatif des fièvres typhoïdes? ces maladies n'ayant pas de moyen préservatif spécifique comme la variole , par exemple , on ne doit entendre ici par traitement préservatif que l'application des règles et soins hygiéniques pour écarter les circonstances favorables au développement ou à l'entretien de ces affections.
L'air froid et humide , non renouvelé , vicié par des émanations putrides ou par un grand rassemblement d'hommes clans des lieux resserrés , est très-nuisible puisque Dupuytren a vu / successivement paraître et disparaître des fièvres de mauvais ca- * ractère suivant que, dans une même salle, le nombre des malades s'élevait au dessus ou s'abaissait au dessous de 200 (2). Le besoin
trite aiguë, traitement qu'il a aussi conseillé contre les fièvres graves. (Leçon du 14 janv. 1831.)
(1) Ouvr. cité, p. 464 et suiv., 508 et suiv.
(2) Rapport fait en 1825 à l'Académie des sciences sur la fièvre jaune de Barcelone , par M. Dupuytren , p. 50 et 60.
de renouveler l'air avait été reconnu par Hippocrate , lorsqu'il conseillait dans les maladies épidémiques ou meurtrières , d'établir des feux de distance en distance (1). On devra donc, suivant que l'exigeront les circonstances et dans le cas d'épidémie surtout, transporter dans des habitations plus spacieuses les individus entassés, faciliter l'entrée de l'air extérieur dans les appartemens , assainir enfin l'air contenu par les fumigations avec l'appareil de Guyton-Morveau , les acides acétique , hydrochlorique , nitrique, sulfureux , ou mieux encore avec les chlorures de soude et de potasse en suivant les procédés mis en usage par M. Labarraque.
Il faut éviter que le lit du malade soit placé dans une alcôve , et faire en sorte que la température de la chambre ne soit ni trop chaude ni trop basse. On devra souvent changer la malade de ^ position, éviter surtout le décubitus dorsal prolongé , tant pour soulager le malade lui-même que pour prévenir les gangrènes extérieures et l'engorgement de la partie postérieure des poumons. La malpropreté, une nourriture insuffisante ou de mauvaise qualité, les excès de table, les passions vives , les évacuations excessives , les travaux intellectuels immodérés , etc., telles sont des circonstances qu'il suffit d'indiquer pour qu'on sache en prévenir ou modérer l'influence. Le linge des malades devra être souvent changé ; on enlèvera promptement les matières sécrétées ; le repos physique et moral est indispensable ; la plus grande tranquillité est nécessaire aux malades, qui ne doivent être entourés que de peu de personnes, ainsi que le recommandait Galien.
(1) Au commencement de la deuxième année de la guerre entre Sparte et les Athéniens, vers l'an 419 avant J.-C, se déclara dans Athènes la peste funeste qui porte le nom de peste d'Athènes ; ce fut alors qu'Hippocrate refusa les dons d'Ataxerxès qui cherchait à l'attirer en Perse où la maladie s'était déclarée , et qu'il alluma, dit-on, dans les rues d'Athènes des feux pour purifier l'air : suivant d'autres, ce moyen fut inutilement employé par un médecin d'Agrigente, nommé Acron.
SECTION II e . Traitement des fièvres typhoïdes eu égard aux périodes et auv espèces de ces maladies , et à la distinction établie dans le chapitre V entre les altérations primitives., simultanées et consécutives.
Après avoir consacre un examen tout particulier aux principaux moyens thérapeutiques conseillés ou mis en usage contre les fièvres typhoïdes , nous devons maintenant faire connaître ceux qui nous semblent préférables, dans quel ordre et à quelle période de la maladie ils doivent être administrés, déduire, en un mot des conséquences thérapeutiques de la distinction que nous avons établie dans le chapitre précédent parmi les altérations primitives , secondaires et concomitantes.
Pour faciliter l'exposition de ce que j'ai à dire dans cette 2 e section, je diviserai les lièvres typhoïdes en trois périodes ; mais avant d'aller plus loin, il est nécessaire d'établir les motifs qui nous portent à regarder, ainsi que M. Chomel, les fièvres inflammatoire, bilieuse, muqueuse, adynamique, ataxique, comme des formes ou des degrés d'une même affection : c'est que les fièvres inflammatoire, bilieuse ou muqueuse , ne produisent jamais la mort sans devenir graves, c'est-à-dire, adynamiques ou ataxiques; si, en effet, on consulte les faits rapportés par les auteurs comme caractérisant la fièvre inflammatoire ou bilieuse ou muqueuse terminée par la mort , on voit que dans ces cas la fièvre est devenue ataxique ou adynamique et l'on constate alors à l'autopsie l'existence des altérations propres à ces deux derniers ordres ; mais comme les fièvres inflammatoire, bilieuse, muqueuse, ne se terminent pas toujours par la mort , en d'autres termes, ne deviennent pas toujours et nécessairement ataxiques ou adynaniiques ; comme d'un autre côté , ces deux dernières formes peuvent apparaître dans quelque cas, très-rares il est vrai, sans avoir été précédées des symptômes de l'un ou de l'autre des trois ordres primitifs , nous ne pouvons ici nous dispenser d'exposer les moyens thérapeutiques qui conviennent à chacune en particulier de ces cinq formes de la maladie.
Nous indiquerons donc successivement les méthodes et les moyens thérapeutiques qu'il nous semhle le plus rationnel et le plus avantageux d'adopter :
1° Dans la V e période qui nous présente en quelque sorte la maladie à l'état local, qui peut revêtir la forme inflammatoire, bilieuse ou muqueuse et à laquelle se rapportent les altérations primitives, celles du canal intestinal dans la majorité des cas ;
2° Dans la 2 e période, qui nous offre les formes dites ataxique et adynamique le plus souvent réunies, ordinairement précédées de l'un ou de l'autre des trois états de la l re période ; et alors à cette 2 e période correspondent les altérations concomitantes et secondaires, celles des organes de la respiration , du système nerveux , du sang et de la circulation , de la nutrition et des sécrétions.
3° Dans la 3 e période qui comprend la convalescence ou bien cet état de rémission qui ne fait souvent que précéder la mort et annonce le summum de la prostration.
Article I er . Traitement des fièvres typhoïdes à leur première période, et des formes spéciales dites inflammatoire, bilieuse, muqueuse.
Nous avons vu dans le chapitre 5 e qu'à cette 1 r ° période correspondent, en général, les altérations primitives, celles du Canal intestinal en particulier , altérations dont nous avons tâché de démontrer le caractère inflammatoire : c'est donc surtout aux moyens antiphlogistiques, émolliens, adoucissans, délayans, qu'on doit avoir recours dans cette période.
Si le sujet est fort et sanguin , on devra tirer du sang par la phîébotoinië : celle du bras est préférable à celle du pied, à moins que dès l'invasion, la maladie ne prenne, comme on disait naguère, la forme cérébrale; on devra réitérer les applications de sangsues à l'épigastre, au bas de l'abdomen , à l'anus , derrière les oreilles, suivant que la douleur sera plus prononcée dans la région épigastrique ou hypogastrique , que la diarrhée sera plus abondante, ou que la face vultueuse et animée indiquera une
congestion vers la tête. On sait que cette douleur existe surtout dans la fosse iliaque droite, lieu correspondant à la fin de l'iléon fi, et au cœcum qui sont le plus gravement altérés ainsi que nous l'avons vu dans le chapitre IV ; c'est donc principalement vers cet endroit qu'on doit appliquer les sangsues et qu'on devrait diriger les moyens adoucissans ; mais malheureusement ces moyens adoucissans n'ont que peu de prise contre l'entéro-mésentérite, parce qu'on peut difficilement les faire arriver au siège du mal , puisqu'ils sont absorbés avant d'y arriver lorsqu'on les donne par la bouche, et qu'ils sont encore arrêtés par la valvule de Bauhin lorsqu'on les administre en lavemens.
On donnera pour boissons, qui devront être prises jusqu'à concurrence de plusieurs pintes par jour, la tisanne d'orge qui était la tisanne favorite qu'Hippocrate prescrivait dans presque toutes les affections aiguës , de chiendent , la limonade gommées ou édulcorées, les solutions de sirop de gomme ou de groseilles, etc.; on tiendra l'abdomen recouvert de fomentations émollientes ; on injectera chaque jour plusieurs demi-lavemens émolliens ; s'il y a menace de congesiion cérébrale, le malade pourra prendre le soir un pédiluve sinapisé , ou bien on appliquera un sinapisme à une jambe.
Voici le traitement que M. Chomel conseille de mettre en usage lorsque la maladie est bénigne et ne revêt pas la forme spéciale inflammatoire , bilieuse, muqueuse, a dynamique, ou atavique (i) : boissons rafraîchissantes prises à de courts intervalles et proportionnées au besoin du sujet (orangeade , solution de sirop de groseilles, eau pure) ; fomentations et cataplasmes émolliens sur l'abdomen ; lotions d'eau vinaigrée sur tout le corps ou bains simples si la chaleur est élevée ; lavemens mucilagineux; compresses froides sur le front si la tête est douloureuse ; cataplasmes chauds et sinapisés aux pieds s'il y a tendance à l'assoupissement et aux rêvasseries ; saignée au début contre la céphalalgie et pour •
(1) Leçons sur la fièvre tjphoïdc , 1834, p. 464 et suiv.
prévenir les accidens ultérieurs, sangsues derrière les oreilles ou à l'anus, suivant que la céphalalgie est intense ou la douleur abdominale vive-, petit-lait tamariné, sels neutres, laxatifs doux, si les selles sont rares ; boissons mucilagineuses , eau de gomme ou de riz , demi-lavemens d'amidon, si les selles sont , au contraire , trop fréquentes ; boisson amère ou aromatique s'il y a amélioration notable , etc.
Tels sont, d'une manière générale, les principaux moyens de traitement à employer dans la première période des fièvres typhoïdes ; ces moyens devront varier suivant une foule d'indications qu'il est impossible d'établir à priori; il est sous-entendu encore qu'on suivra , relativement au régime , aux complications et aux soins hygiéniques en général , les règles que nous avons établies dans la section précédente, article 3. Quelques différences, quelques indications spéciales , se présenteront , en outre , à remplir, si l'affection revêt plus particulièrement l'une des trois formes inflammatoire , bilieuse, muqueuse , dont nous allons maintenant parler.
S I er Traitement de la forme inflammatoire. — Grant donnait au début des lavemens émétisés et purgatifs ; mais tous les auteurs anciens se sont accordés pour donner la préférence aux délayans , aux tempérans , à la saignée générale qu'ils regardaient comme plus efficace que celle par les sangsues. Pinel a conseillé contre la fièvre inflammatoire un traitement basé , suivant lui , sur la méthode suivie par Hippocrate , Stahl , Tissot , c'està-dire l'expectation , l'éloignement des causes de la maladie , le soin de combattre les symptômes prédominans, la saignée, si quelque organe important à la vie est menacé, des boissons adoucis santés avec addition denitre.
On vient de voir que Pinel conseillait la saignée lorsqu'un organe important à la vie était menacé : c'est vraisemblablement dans des cas de ce genre , fièvre inflammatoire imminente ou éphémère, que Galien faisait tirer près de cinq à six livres de
sang jusqu'à syncope; c'est surtout encore dans cette forme inflammatoire , ainsi que dans la première période de la maladie , que convient le traitement antiphlogistique tel qu'il a été formulé par M. Bouillaud contre l'entéro-mésentérite typhoïde (1) , mais dont l'application doit toujours être faite de façon à se ménager les moyens de combattre les inflammations accidentelles.
La limonade , l'orangeade , l'eau de groseille , le sirop de vinaigre, l'oxymel simple, etc., sont des rafraîchissans fort usités dans la fièvre inflammatoire ; voici le traitement que propose alors M. Chomel : traitement antiphlogistique proportionné à l'âge et à la force de l'individu , à l'intensité des symptômes inflammatoires ; application de sangsues contre les congestions locales; diète absolue; boissons rafraîchissantes (petit-lait, limonade végétale ) ; bains tempérés ; fomentations et lavemens adoucissans 5 lotions fraîches sur le front ; combattre par la saignée les complications inflammatoires; soins hygiéniques; air frais et fréquemment renouvelé; repos au lit; calme physique et moral; diète jusqu'à la convalescence; comme préservatif éviter l'intempérance , le vin , les viandes noires , la constipation , les exercices violens et prolongés , les passions (2).
S 2. Traitement de la forme bilieuse ou gastrique. — Pinel a conseillé l'eau de veau émétisée , puis les boissons délayantes , les fruits nouveaux et bien mûrs , les toniques à la fin de la fièvre gastrique rémittente. Ce sont encore ici les moyens antiphlogistiques et délayans qui conviennent le plus ordinairement, les boissons acidulées à la glace, le petit-lait (Tissot), ce qu'a reconnu Stahl lui-même dans certains cas lorsqu'il a dit : « Adfuêre sympto- » mata biliosa plura , attamen antiphlogistica profuêre sola. . . » On sait qu'on faisait autrefois un grand usage des éméto-purgatifs dans la fièvre bilieuse , mais surtout des vomitifs qui pas- Ci; Clin. méd. del'hôiAtal de la Charité, Pari-", 1837, 3 vol. in-8\ (2) Ouvr. cité , p. 469 et suiv.
saient pour donner à l'économie tout entière une secousse favorable en même temps qu'ils évacuaient la cause du mal ( la bile) ; M. Broussais n'a pas peu contribué à faire presque tomber cette métbode de traitement en désuétude, et à lui faire substituer les moyens acidulés et antiphlogistiques. M. Cbomel ne regarde pas comme démontrée (1) l'utilité des vomitifs et des purgatifs dans cette espèce de fièvre; il admet cependant que l'indication des vomitifs se présente dans certaines épidémies , et lorsqu'il y a des signes de surcharge des premières voies; il conseille les boissons fraîches, acidulés, l'orangeade, la limonade, le sirop de groseilles, les décoctions à peine sucrées des fruits rouges, tels que les groseilles, les cerises , les framboises , dans la saison qui les fournit , la saignée au début ; l'air frais , la précaution d'éviter les écarts de régime , les affections morales vives , et le travail à l'ardeur du soleil. Tels sont les moyens qu'il recommande encore comme hygiéniques ou préservatifs.
On ne peut discovenir que dans les cas d'embarras gastrique ou de poljcholie sans signe manifeste d'irritation de l'estomac, il y a en quelque sorte rationnalité à employer les vomitifs qui, en, évacuant la bile, préviennent l'irritation qui peut résulter de sa surabondance ; c'est ce qu'a fort bien développé M. Annesley dans son ouvrage sur les maladies de l'Inde où l'on observe si souvent des flux bilieux et des fièvres bilieuses sous le type continu ou rémittent, et ce que justifie souvent la pratique; mais, il faut l'avouer, les cas d'embarras gastrique ou de polycholie sans irritation de la muqueuse de l'estomac ne sont peut-être pas les plus fréquens.
§ III. Traitement de la forme muqueuse. Selle, Stoll, J. P. Frank , Baglivi , Roeclerer et Wagler, ont conseillé l'usage des éméto-purgatifs; Pinel lui-même les prescrivait et les faisait suivre des aromatiques , des toniques et des mucilagineux à la fin, à
(1) Loc. cit., p. 471 etsuiv.
l'exemple de Rœderer et Wagler. On a donné encore les boissons mucilagineuses tièdes et miellées, les amers. L'émétique donné comme vomitif ou en lavage agissait, disait-on, comme sédatif et diaphorétique par la secousse qu'il provoquait. Les légers évacuans ou minoratifs nous semblent pouvoir être employés ici dès le début avec une sorte de rationalité , l'irritation secrétaire devant laisser à la surface de la muqueuse intestinale des produits de sécrétion ; c'est ainsi que M. Andral, en 1831 et 1832 à l'Hôpital de la Pitié, a usé avec succès des doux purgatifs contre la fièvre muqueuse (1); nous renvoyons, du reste, à ce que nous avons dit , dans la section précédente, du traitement par les évacuans pour le choix de ces doux purgatifs ou minoratifs.
Voici quel est le traitement proposé par M. Chomel contre la fièvre muqueuse (loc. cit., p. 473) : infusion légèrement amère ou faiblement aromatisée , celle de germandrée , de feuilles d'oranger, l'eau de veau ou de poulet légèrement aromatisée avec le cerfeuil ou le sirop de framboises ; plus tard , infusion de petite centaurée, de chicorée , de sauge, de camomille , ou de menthe ; diète moins sévère que dans les autres fièvres , végétaux et viandes blanches , eau rougie , éviter le froid humide , exercice modéré, frictions sèches sur tout le corps , un verre d'absinthe le matin.
Auticxe IL Traitement des fièvres typhoïdes à leur deuxième période et des formes spéciales dites adynamique et ataxique.
Les moyens conseillés dans cette 2 e période, dit M. Chomel (2), ont considérablement varié suivant les idées régnantes sur la nature des deux formes ataxique et adynamique qu'on observe plus particulièrement dans cette période ; mais c'est ici le lieu de rappeler les conclusions auxquelles nous sommes arrivés dans le chapitre 5 , savoir qu'à cette époque de la durée des fièvres ty-
(1) Transactions mèd. de la soc. de médecine de Paris, tom. XI , p. 69, et Arch. gên. de médecine, 1834.
(2)Loc.cit.,p. 474.
phoïdes semblent devoir être rapportées les altérations secondaires du sang et des autres liquides.
C'est donc contre cette altération secondaire du sang qu'on doit diriger les moyens thérapeutiques. Il faut, en un mot, se comporter ici comme dans la 2 e période de la phlébite , où l'on observe, comme on sait, les symptômes graves alaxo-adjnamiques; il faut chercher à détruire par tous les moyens possibles la cause ou l'élément nuisible, quel qu'ilsoit soit, de cette altération du sang. Ces moyens, d'après M. Forget (1), peuvent être réduits aux suivans : 1° neutraliser la cause ou l'agent septique par des réactifs ; 2° le diluer par une abondante introduction d'eau ; 3° l'éliminer par divers émonctoires ; 4° l'extraire avec le sang altéré ; 5° l'abandonner à lui-même et combattre les accidens qui en résultent. Or à ces cinq ordres de moyens thérapeutiques peuvent être ramenés tous ceux proposés par les auteurs dans cette période de la fièvre typhoïde.
1° Neutraliser l'agent septique par des réactifs : mais, il faut l'avouer, les réactifs dans ce cas sont ou inconnus , ou rares , ou lents , ou insuffisans ; tels sont peut-être les toniques que Pinel administrait alors et dès le début de la maladie si celle-ci provenait d'une cause septique , et qui ont encore été conseillés dans la 2 e période par Rivière, Finke, MM. Louis, Chomel, Scoutetten, Broussais, ainsi que nous l'avons établi précédemment (sect. l re , art. 1 er , 5 3) : encore ces toniques n'ont-îls que peu de prise contre l'altération secondaire du sang, et ne conviennent-ils peutêtre que tout-à-fait à la fin de la maladie et pour aider la convalescence. — A ce genre de moyens semble devoir encore être rapporté le chlore administré par MM. Réveillé-Parise , Chomel et Bouillaud.
2° Diluer l'agent septique par une abondante introduction d'eau dans l'économie; c'est ce que M. Magendie a eu en vue par
(1) Des indications thérapeutiques tiré s des sécrétions et des exhalations, thèse
pour le concours ouvert à Strasbourg par la chaire de clinique interne , 1836.
les injections d'eau dans les veines contre la rage , et c'est ce que pratique M. Piorry par l'usage des boissons abondantes dans la typhoémie (1). C'est ainsi que les adoucissans, les délayans , les humectans , comme les appelaient les anciens , qui conviennent dans la première période en modifiant la plasticité du sang, en arrosant la surface absorbante intestinale irritée , sont également utiles dans la deuxième période pour étendre le sang altéré; aussi, les auteurs des excellens Mémoires de Leipsick disent-ils : « Emollientia vero sola in putridis febribus data » insignes virtutes subindè possident : vidimus solâfoliorum » malvœ decoctione febres pulridissimas sanatas (2).»
3° Éliminer l'agent septique par divers émonctoires : c'est ainsi qu'on peut expliquer les succès dans cette deuxième période des révulsifs, des sudorifiques, des bains de vapeur, de l'acétate d'ammoniaque ou esprit de Mindérérus (Petit, Réveillé-Parise , Masuyer), qui ont une action puissante sur la peau ; des purgatifs qui ont aussi été conseillés à la fin de ces maladies par Hippocrate , Grimaud, M. Bretonneau, qui notent expressément que la diarrhée copieuse et fétide a été observée chez les animaux qui ont survécu aux injections putrides pratiquées dans leurs veines (Gaspard, Magendie, Leuret et Hamon, etc. ) ; d'un autre côté , on sait que les purgatifs sont dangereux à cette époque de la maladie . parce qu'ils peuvent déterminer la perforation intestinale, ainsi que nous l'avons vu plus haut (section l re , art. 1 , § 1 er ).
4° Extraire l'agent septique avec le sang par la saignée. Botal, Sydenham, Huxham, Pringle, conseillaient la saignée à cette période; Botal surtout recommandait ce moyen dans les affections compliquées de malignité, dans les fièvres putrides et dans toute celles où il y a altération des humeurs ; MM. Leuret et Hamon (3),
(1) Quesnay avait déjà fait un précepte des boissons abondantes dans les cas de résorption purulente.
(2) Tom. XXVII, p. 123.
(3) Nouv. Ubh. médicale , 1826, tom. II et IV, 1827, tom. IV.
de Larroque (i ) , ont aussi eu recours avec succès à la saignée générale pratiquée sur les animaux dans les veines desquels ils avaient injecté des matières putrides ; il semble , en effet , rationnel de diminuer la masse du sang ainsi altéré ; cependant Pinel, Smith , MM. Louis et Broussais, se sont prononcés contre l'usage de la saignée dans cette période ; on a objecté qu'on ne peut enlever tout le sang , et qu'en n'en enlevant qu'une partie , on active l'absorption et la résorption qui ont donné lieu à l'altération du sang. D'ailleurs , a dit Courcelles d'Amiens (2) , en saignant dans les affections putrides , ou l'on tire le sang qui n'est pas altéré , et son altération fait de nouveaux progrès à cause de la faiblesse, ou l'on enlève tout le sang qui est altéré, ce qui peut avoir des suites fâcheuses. La saignée, si tant est qu'elle convienne à cette période, doit donc être peu copieuse.
5° Abandonner la maladie à elle-même et combattre les accidens qui pourront survenir. C'est alors qu'on pourra observer des phénomènes vraiment critiques , soit par les selles, les urines, la peau , etc.
Ainsi donc , les moyens qu'il nous semble rationnel ( d'après les conclusions auxquelles nous sommes arrivés dans le chap. 5 sur la valeur des altérations dans les fièvres typhoïdes ) de mettre en usage dans la seconde période de ces maladies , sont les toniques à petite dose, qui conviennent surtout , d'après M. Chomel, dans les états adynamique ou ataxo-adynamique réunis, le chlorure de soude , les boissons émollientes données en grande quantité, les révulsifs, l'acétate d'ammoniaque à faible dose, les sels neutres dans les cas seulement où le ventre n'est pas libre (3).
(1) Jour, delà société de méd. de Paris, 1830, lom. CX.
(2) De verâ ratione mittendi sanguinis, in-8. Francof., 1593.
(3) Il est juste de rappeler que M. Gaspard était déjà arrivé à des conclusions à peu près semblables , lorsqu'il a conseillé les antiseptiques, les acides , les évacuans et, pour diminuer la force de l'absorption , des alimens, contre les fièvres graves, que, d'après les expériences sur les animaux , il regarde comme dépendant, soit
ENTHE le typhus et les fièvres typhoïdes. "131
A cette seconde période , des fièvres typhoïdes correspondent encore les altérations que nous avons dites simultanées ou sympathiques , telles que la pneumonie, l'exaltation ou l'irritation des centres nerveux , etc. , et qui doivent être combattues par des moyens appropriés , ainsi que nous l'avons établi à l'article du traitement des complications. C'est , du reste , en traitant bien la maladie dans la première période qu'on prévient les lésions sympathiques ou de complication, et Galien avait déjà remarqué (1) que le cerveau, sympathique ment affecté, guérit fort bien , si la partie primitivement affectée guérit bien elle-même. Voici maintenant dans quel ordre et avec quelle modification doivent être administrés ces divers moyens thérapeutiques suivant la forme prédominante des fièvres typhoïdes à la seconde période.
§ I re Traitement de la forme adynamique ou putride. — Les moyens qui conviennent alors sont précisément ceux que nous avons indiqués il n'y a qu'un instant ; ainsi , on pourra administrer à l'extérieur le chlorure de soude; on n'usera des toniques qu'avec réserve , parce qu'il est peut-être préférable de les employer dans la troisième période comme adjuvans dans la convalescence ; les tisannes adoucissantes et émollientes , données à haute dose , seront encore mises en usage ; seulement , pour imiter les auteurs anciens qui administraient souvent les acides minéraux et l'acide sulfurique contre la fièvre putride , on pourra couper la tisanne avec l'eau de Seltz ou l'eau gazeuse ; on aura re cours aux révulsifs sur la peau, etc.
M. Chomel conseille (2) les moyens suivans qu'on mettra successivement en usage à mesure que la maladie augmentera en intensité : amers et aromatiques, décoction de quinquina, infu-
d'une diathèse putride particulière, soit de l'absorption de matières putrides (Journ.
de physiologie exp., tom. IV.
(1) De loc. affect., lib. 2, cl. 3, p. 13 D.
(2) Loc.cit., p. 476 et suiv.
sion de camomille et de sauge en boisson , en lavement , en bain et en fomentation ; vin, camphre et éther à dose modérée; dans un plus haut degré d'intensité élever la dose des mêmes remèdes; quinquina en extrait et en lavemens : le quinquina sous forme d'extrait est préférable au sulfate de quinine qui agit plutôt comme antipériodique; vin alcoolisé, d'Espagne (de Madère ou de Malaga), donné par cuillerée de 4 à 5 fois le jour, de deux en deux heures ou même d'heure en heure ; s'il y a de la tendance au délire , les vins froids , tels que ceux de Bordeaux ou de Bourgogne, valent mieux que les vins de Madère ou de Malaga ; ces vins froids de Bordeaux ou de Bourgogne peuvent être mêlés aux boissons des malades dans la proportion d'un quart , d'un tiers ou de la moitié de vin; vins généreux purs dans l'intervalle des exaeerbations fébriles; M. Chomel a pu donner ainsi quelquefois jusqu'à 8 onces de vin de Madère ou de Malaga dans les 24 heures. Mais nous pensons que la plupart de ces moyens énergiques , et notamment les vins généreux , ne conviennent que dans la 3 e période des fièvres typhoïdes, c'est-à-dire, lorsque le malade est arrivé à un état de gravité telle qu'il n'y a plus d'espoir ou bien lorsque la convalescence s'établit.
5 II. Traitement de Informe ataxique ou maligne. On a conseillé contre la forme ataxique les antispasmodiques , les antiphlogistiques , les toniques, suivant que le désordre de l'innervation qui caractérise l'état ataxique a été attribué à une phlegmasie , à la débilité , ou à un état de spasme. Voici le traitement proposé par M. Chomel (loc. cit., p. 475) : 1° s'il y a forme inflammatoire-ataxique , traitement antiphlogistique ; 2° s'il y a forme ataxo-adynamique , traitement par les toniques; 3° s'il y a forme ataxique seule, antiphlogistiques ou toniques suivant les indications tirées de la constitution , de l'alimentation habituelle du sujet ; 4° s'il n'y a pas d'indication précise , suivre une médication expectante.
L'état ataxique nous paraissant du , ainsi que nous l'avons dit
dans le chap. V, à l'irritation ou à l'exaltation sympathique ou secondaire du centre nerveux cérébro-spinal, c'est le cas de recourir aux moyens dits caïmans et antispasmodiques et aux révulsifs, aux applications de glace sur la tête , aux sinapismes et aux vésicatoires sur les extrémités inférieures, aux bains tièdes, l'opium , l'éther à petites doses. Le gilet de force ou antres moyens contentifs seront nécessaires lorsque, dans la violence du délire, le malade cherchera à sortir de son lit. Les soins moraux concourront aussi à raffermir ou à calmer le malade.
On s'occupera , enfin , dans cette 2 e période , du traitement diététique, hygiénique et des complications, en suivant les règles précédemment établies (sect. l re , art. 2 et 3).
Article. III. Traitement des fièvres typhoïdes à leur troisième période et dans la
convalescence.
La troisième période des fièvres typhoïdes est caractérisée par des symptômes qui annoncent une prostration profonde et l'altération de tous les liquides, l'altération totius suhstanliœ pour parler le langage des anciens, état de prostration et de résolution générale qui précède ordinairement la mort, mais quelquefois aussi une terminaison favorable , la convalescence. C'est le cas d'insister sur les toniques énergiques et les vins généreux indiqués pour le traitement de la forme adynamique, et nous rappellerons à ce sujet le précepte d'administrer les toniques à la fin de ces maladies donné par Rivière, Finke, MM. Louis et Chomel, De Larroque lui-même , Broussais et Scoutetten, qui réservent leur emploi pour cette période pensant qu'ils produisent une stimulation salutaire sur le cerveau et l'absorption et qu'ils sont adjuvans dans la convalescence (1).
On donnera donc l'infusion de quinquina acidulée , des pilule de camphre et de nitre ; le ventre sera frictionné avec la teinture alcoolique de quinquina dans laquelle on aura fait dissoudre du
(1) Voy. dans'ce chapitre 6 . section 1 , article \ , § 3 à la fin.
camphre; on activera la fonction perspiratoire de la peau par l'usage des bains et par des frictions excitantes qui auront en outre l'avantage de ranimer l'action musculaire. On agira de la sorte sur les membres inférieurs frappes d'œdème, que l'on pourra, aussi frotter avec des flanelles chaudes exposées à la vapeur de benjoin , avec de l'alcool camphre', ou bien enfin entourer d'un bandage compressif.
Les sueurs et l'insomnie, qui tourmentent quelquefois les malades dans la convalescence , réclament l'usage des toniques et d'une bonne nourriture, le quinquina en extrait ou en substance et uni au fer ; on a vanté aussi la petite sauge contre les sueurs colliquatives. Contre la surdité qui se prolonge, on peut, à l'exemple de Storck , administrer un fort purgatif et appliquer un vésicatoire à la nuque. L'eau de Bonnes factice est avantageuse contre la diarrhée colliquative qui persiste quelquefois à cette époque (Bretonneau).
Pour remédier à la faiblesse et à la douleur d'estomac , on pourra imiter la conduite de Galien, qui faisait pratiquer alors sur l'épigastre, avant d'en venir aux alimens, des frictions ou fomentations chaudes avec l'huile dans laquelle il avait fait bouillir de l'absinthe trempée dans l'eau bouillante pour la dépouiller de son odeur forte (1). Enfin, on suivra pour le régime, l'hygiène et les autres complications , les règles que nous avons établies dans les art. 2 et 3 de la section précédente.
•(1) Grimaud, Cours de fièvres , tom. I, p. 232.
