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longue, mais il nous a paru, que chez eux, la fermeture de la plaie marchait plus vite, et nous n’avons jamais vu de tendances à la fistulisation sus-pubienne.

Chez les maigres, les très amaigris, par contre, si l'acte opératoire est rendu infiniment plus aisé, au point de ne faire qu'une incision pariétale extrêmement réduile, ce qui a priori, devrait en hâter la réparation, nous avons presque toujours vu la cicatrisation s'effectuer plus lentement. Les premiers jours, l’orifice diminue normalement, mais à un certain moment, les chairs restent atones, et la guérison tarde. C’est chez eux surtout, que l’on rencontre entre le quinzième ou le vinglième jour, des tendances à la formation des escharres sacrées, quelques soins que l’on prenne. Chez certains d’entre eux, le sacrum fait une forte saillie, la peau est constamment comprimée entre cet os et les draps, et progressivement on voit apparaître une escharre, d’autant que chez eux, quand la sonde uréthrale n’a pas été encore mise, la contention parfaite de l’urine n’est pas toujours aisée, et souvent le pansement est mouillé et l'urine s’insinue jusqu’au siège, facilitant grandement la tendance à la mortification des tissus. L’on voit alors la marche de la cicatrisation se ralentir, s'arrêter même, coïncidant avec une légère élévation de température due à l'infection et à la résorbtion péri-escharrienne.

A plus forte raison voit-on aussi pareil arrêt, chez des opérés, qui jusque-là allaient normalement,

et qui soudain, sans cause appréciable ou apparente, font une infection pulmonaire, une poussée phlébitique ou une métastase suppurative à distance, comme nous en avons vu plusieurs, alors qu'il ny avait aucune infection tangible, ni vésicale, ni urétbrale.

En résumé, comme on pouvait le prévoir, un retard de cicatrisation, peut être le fait, de l’état particulier de l'individu, et plus encore, des com. plications extra-vésicales post-opératoires, et cela le plus souvent à une échéance très tardive.

Pour ne rien omettre, il faut aussi noter des poussées diabétiques. Nous avons eu l’occasion de voir plusieurs sujets, opérés pendant une période de rémission du diabète ou alors que sous l'influence d’un régime approprié anté-opératoire, le taux du sucre était devenu insignifiant, et présenter très tardivement, vers le vingt-deuxième jour et chez l’un, une fois rendu chez lui, complètement cicatrisé, des troubles de nutrition locaux de cette nature. L'un d'eux, présenta même une large escharre dans sa cicatrice, aussi large qu’une pièce de cinq francs.

Après l'ablation de la sonde

Parfois, et en corrélation avec l’un des troubles précédents, la marche de la cicatrisation a élé lente, soit dès le début, mais le plus généralement très tardivement, tout en paraissant complète à un moment donné. On enlève la sonde, et le

malade dans les heures qui suivent urine relativement facilement, On croit la guérison achevée,quand, dix heures après, la cicatrice rougit légèrement, se tuméfie peu à peu, devient douloureuse, et dans la nuit, le malade tout en urinant par les voies naturelles, mouille son pansement ou inonde son lit, la plaie s’est r’ouverte et une fistule s’installe.

Dars d’autres cas, sans le concours d'aucune cause relardante, la cicatrisation se fait norraalement. Pendant quelques jours, la cicatrice paraît solide, mais l’opéré n’urine pas aisément, il est contraint de faire un certain effort. Peu à peu, au bout d’un nombre de jours indéterminé, les phénomènes prémonitoires de l'infection cicatricielle se produisent et la fistule s’ouvre. Si, avant l’ouverture fistuleuse, on avait introduit une sonde pour voir si la vessie se vidait totalement, on aurait constaté un reliquat plus ou moins considérable et de mauvais augure.

Dans le premier cas, la cause en est à la mauvaise qualité des tissus, au mauvais bourgeonnement de ‘la plaie. La cicatrisation s’est faite pour ainsi dire de l'extérieur vers l’intérieur ; la vessie n’est pas fermée. Cela est si vrai que, lorsque l’on enlève l’oper-. cule qui ferme la plaie, avec un stylet, et que l’on cherche à brûler, à cautériser les bourgeons de mauvaise nature, après 1 cm. 1/2 de résistance, le stylet tombe tout à coup dans le vide.

Dans le second, tous les plans sont cicatrisés, depuis la paroi abdominale, jusqu’à la paroi vésicale. Mais les tissus sont encore peu solides, et si un obs-

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tacle quelconque à l'émission des urines, entraine une certaine pression à l’intérieur de la vessie, la cicatrice trop jeune se rompt.

Les obstacles à l'émission des urines sont de plusieurs sortes. Le plus souvent il s’agit de prostatectomies irrégulièrement exécutées. On a enlevé la prostate incomplètement ; un seul lobe a été enlevé ; il ÿ a eu une prostatectomie partielle ; on a cru qu’une seule luette prostatique exlirpée allait suffire. Ou encore la section de la muqueuse avec l’ongle n’a pas eu lieu au bon endroit, l’adénome enlevé, demeurent des fragments de muqueuses qui surplombent la cavité, et jouent le rôle de clapet de pompe se fermant plus ou moins hermétiquement de dedans en dehors. |

Parfois, l'intervention a été de tous points correcte, mais il s’agissait d’une très grosse masse, et la loge présente des parois anfractueuses irrégulières ; la lèvre supérieure, plus ou moins circulaire, se resserre, et peul aussi, elle, jouer le rôle d’un clapet, d’une barre prostatique, etc., et déterminer un véritable obstacle à la libre sortie de l'urine.

Parfois encore, mais ces cas sont plus rares, tout en ayant tendance à le devenir un peu moins, avec l'extension de la prostatectomie, pendant de longs mois, pendant des années même, la cicatrice a été solide, et la miction s’est effectuée dans de parfaites conditions ; quand progressivement les mictions sont plus pénibles, plus rapprochées, l’opéré se rend compte qu’il ne vide plus sa vessie, el son état se

rapproche de cequ'il étaitavant son opération.Généralement, la vessie se distend, se force, le malade redevient, en effet, ce qu'il était autrefois, c’est-àdireun proslatique retentionniste. La cicatrice peut, comme nous avons eu l’occasion d’en voir deux cas, être forcée, et une fistulisation se produit. Il s’agissait dans ces deux cas, d'un rétrécissement cicatriciel dans ce qui fut autrefois l’urèthre prostatique. Nous ne parlons pas ici, et volontairement, des troubles nouveaux qui sont dus à une trausformation néoplasique tardive.

Enfin, notre maître, M. le Dr Rivet, a observé un cas similaire, avec ténesmes et urines purulentes, chez un malade obèse, arthritique, opéré un an avant, pour volumineux adénome et gros calcul, L'intervention nouvelle montra un calcul d’urates, de phosphates et autres sels terreux, du volume du poing, qui emplissait toute la vessie. Extrêémement friable, ce calcul fut enlevé avec une grosse curette de Wallich, et une irrigation sous pression et longtemps continuée. Le résultat fut excellent ; le malade survécut dix ans et mourut de nouveaux phénomènes

prostatiques; il s'agissait cette fois d'un carcinome | prostatique inopérable, à marche lente.