MOYENS D'ÉVITER ET DE TRAITER CES FISTULES

Après avoir passé en revue les causes multiples dé la longueur de la cicatrisation de la plaie pariétale dans la prostatectomie transvésicale, et de sa transformation parfois en fistule, nous allons dans ce chapitre étudier les moyens propres à parer à ces diverses et fâcheuses éventualités, et ensuite à les faire disparaître, si malgré tout elles se sont produites.

Procédons méthodiquement :

Une vérité évidente, et dont l’énonciation parait un peu simpliste : à petite incision, répond brièveté de réparation. |

Nous eslimons, que chez un sujet de corpulence moyenne, et à plus forte raison s’il est maigre, l’incision pariétale ne doit guère excéder les dimensions nécessaires à l'introduction sans trop de peine du gros tube de lreyer. Force est de l’augmenter un

peu chez le obèses. L’incision surtout ne doit pas

découvrir le pubis. Nous connaissons un cas, où l'os avait été découvert, et atteint conséculivement d’ostéite, avec élimination tardive d'un petit sé-

questre. Ajoutons, que dans quelques cas, très rares maintenant, puisque la plupart des opérateurs, se servent d’un drain coudé, une fois le Freyer enlevé, on peut être amené à se servir du collecteur d’Irving, qui peut parfois rendre les plus grands services, en cas d'hémorragie par exemple, et qui ne peut utilement servir que s’il existe une portion suffisante entre le pubis et l’extrémité inférieure de l’incision.

L'incision de la peau et de l’aponévrose doit être franche, la recherche d’un interstice entre les droits également, sans s’égarer ni à droite ni à gauche. Quoique parfois l’entre-croisement des pyramidaux puisse commander une incision même des dits muscles. En un mot, aucun décollement, que celui qui est juste nécessaire pour relever le cul-de-sac péritonéal. Nous y reviendrons tout à l'heure.

Pour éviter les infections, il faut autant que possible n’opérer que lorsqu'un traitement préalable aura rendu aseptique la cavité vésicale. Dans les prostatectomies en un seul temps, tous les chirurgiens s nt à peu près d'accord sur ce point, puisque l'infection est une des raisons qui militent en faveur de l’intervention en deux temps.

Avec l’incision petite, on peut se passer de suturer. Les sutures, malgré de minutieuses précautions, s’infectent ; une goutte purulente épaisse, ressemblant au pus furonculeux, se produit souvent, au niveau du point de pénétration, et les jours suivants, avant que la plaie ne granule franchement, elle se recouvre d’un enduit de même nature.

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Dans l'intervention en deux temps, on peut agir de diverses façons : ne pas se borner à inciser d’emblée et purement et simplement, l'ouverture circulaire, pour l'agrandir, mais au préalable cureter très soigneusement avec une curette tranchante toute la paroi, en enlever toutes les fongosités, et l’écouviilonner avec une gaze montée sur une pince et imbibée de teinture d’iode. Quelques-uns font mieux, et nous sommes d’avis, dans les prostatectomies différées, d’exciser tout le trajet. Du même coup l’orifice est agrandi et trausformé en une plaie nette et saine qui se réparera plus promptement.

Il est parfois bien difficile d'éviter des infections endo-vésicales, ou d’origine uréthrale,

Certains se bornent à des soins consécutifs très succints, n'enlevant que rarement les tubes de drainage, sauf pour les remplacer par les numéros décroissants, et en même temps ne lavant la vessie que parcimonieusement. D’autres ne craignent pas d'enlever quotidiennement le tube, pour le laver, le changer, et faire passer un courant de liquide dans la vessie. | ï

La pratique que nous avons vu faire, sur un très grand nombre d’opérés, et qui nous a semblé rationnelle, d’autant que les résultats étaient bons, consiste à être très sobre de manœuvres les premiers temps, une fois les mèches enlevées, car, systématiquement, nous avons vu mettre presque en tous les cas, un tamponnement pour prévenir une hémorragie, le fameux point noir, de quelques chirurgiens

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et que nous considérons comme très rare, tout au moins les premiers temps.

Nous savons bien, que M. le professeur Marion, a ajouté au tube coudé, un très petit tube latéral, qui permet le lavage vésical, sans toucher au dit drain. Mais nous nous permetlrons de lui adresser un petit reproche, oh ! très léger, célui de rendre non étanche l'ouverture pariétale. Un peu d'urine passe à l’union des deux tubes, entre les parois de la plaie, Aussi aimons-nous assez, le simple tube coudé, bien rond, bien lisse, autour duquel, se contracte la vessie, et qui donne des pansements bien secs.

Ceci dit, nous enlevons chaque jour le drain, bien doucement, momentanément, nous mettons sur le ventre le collecteur d’Irving, tenu à la main, et l’on fait passer dans la vessie, sans pression, un courant d’eau légèrement oxygénée, à l’aide d’une fine canule introduite dans ce viscère. L’eau ressort, est contenue par le collecteur, et le pansement de l'opéré, peut être fait ainsi proprement et sans douleur.

‘Il est très rare qu'en agissant ainsi, il y ait de l'infection ; les urines sont claires, non fétides, et il n’y a aucune élévation de température.

Malgré tout, très rarement il est vrai, mais cel accident arrive parfois, tardivement, alors que tout est pour le mieux, une hémorragie se déclare. Hémorragie provenant soit du pourtour de la loge prostatique, soit de son intérieur, soit même de la portion voisine de l’urèthre. Malgré la médication adéquate, malgré des lavages chauds, on est obligé

de dilater avec des bougies d'Hégard, puis avec l'index, l'incision qui se fermait (peut-être même est-ce parce qu’elle se fermait, et que l’asepsie vésicale n’était plus aussi certaine, que l’hémorragie se produit), puis on tamponne, par un procédé, ou par un autre. Nous n'insistons pas sur la technique à suivre, ce n’est pas l’objet de notre travail. Mais forcément on assistera à un long retard de cicatrisation, et par l'ouverture du trajet, et par l'infection presque inévitable, qui agira localement et sur l’état général, apportant une diminution de la vitalité des tissus, partant, un retard de régénération.

Nous pensons, qu’une certaine pratique qui consiste à faire de bonne heure, des lavages vésicaux, en faisant passer un courant de liquide, sous pression, par la verge, joue aussi un grand rôle dans le détachement des caillots. Aussi est-il à proscrire presque complètement.

Qu’opposerons-nous aux injections vésicales d’origine uréthrale ? Ne jamais mettre une sonde quelconque, si le méat est étroit. Malgré tous les soins, ily a toujours un peu d’uréthrite ; le pus ne peut s’énoncer au dehors, il reste en vase clos, stagne, devient plus virulent, gagne de proche en proche, et on assiste parfois, au développement de véritables collections purulentes, dans la fosse naviculaire, dans la région bulbaire surtout, qui ne ‘cèdent qu’à une incision. Incision, qui une fois le pus évacué, et quand le malade guérit, se cicatrise très vite. Donc, fendre largement le méat, exiger des gardes de minu-

tieux soins de propreté du gland et du prépuce.

Quelle sonde employer ? Nous donnons la préférence aux sondes en caoutchouc rouge. Elles sont plus difficiles à introduire, puisque le mieux, est d'employer une sonde autofixatrice, de Malécot, par exemple, mais elles sont infiniment mieux supportées par l’urèthre. Avant d'introduire pour la première fois la sonde autofixatrice, montée sur son mandrin, mieux vaut passer dans l’urèthre pour faire le chemin, surtout de la cavité prostatique, un gros béniqué. L'introduction de la sonde en est grandement facilitée.

Quant aux sondes en gomme, si pour une raison ou pour une autre on les emploie, il faut les retirer assez souvent, laver l’urèthre en les retirant, les examiner minutieusement, et ne jamais les replacer, si elles ont la moindre trace d'’écaillure. Certains sujets conservent intacte une sonde en gomme ; chez d’autres on est forcé de les enlever toutes les vingtquatre ou trente-six heures. Elles sont incrustées de sels calcaires et écaillées. Il s’agit du chimisme individuel des urines, vraisemblablement.

. Un des accidents coutumiers du cathétérisme demeure en pareil cas, c’est l’apparition de l’orchite, mais on peut voir apparaître l’orchite, du fait de l'infection, légère sans doute à la vérité, puisque la température n'apparaît que lors de l’éclosion des phénomènes propres à l’épididymite. On peut voir apparaître celte localisation infectieuse, disons-nous, alors même qu'aucune manœuvre n’a élé faite sur.

l'urèthre. Certains chirurgiens, devant la fréquence disent-ils de cet accident, posent en principe la résection des cordons pour l’éviter. Peut-être y a-til une question de hasard, mais dans les nombreux cas qu’il nous a été donné de suivre, nous n'avons rencontré qu’un petit nombre d’épidymites, et encore ont-elles été le plus souvent très bénignes.

On doit user de toutes les précautions que nous rappelons sommairement, non seulement pour éviter l'infection, mais aussi pour assurer le bon fonctionnement de la sonde, surtout quand l'incision commence à se fermer. Si le drainage cesse d’être parfait, l’urine reflue par l’incision parfois oblitérée, la température s'élève un peu, et la fistule s'infecte.

1l nous semble, qu’une sonde autofixatrice bien mise au point, ses œils dépassant nettement le pourtour de l'ouverture de la loge prostatique, se déplace infiniment moins vite que les sondes en gomme. En ayant pris la précaution bien entendu, de l’attacher aussi extérieurement avec un fil de coton, pour que le malade, en un mouvement intempestif, ne puisse la faire changer de place. Deux précautions sont à ajouter : ne pas la laisser longtemps à demeurer ; quand l’urine est alcaline et laisse déposer au fond de l’urinal, sa lumière de la sonde toujours un peu étroite, peut s’oblitérer par un dépôt terreux, surtout au milieu de lS qu'elle décrit, où ses parois sont toujours un peu aplaties ; veiller, à ce que l’oritice de l’urinal ne vienne pas comprimer la racine des bourses ; c'est une cause d’aplatissement de la sonde,

d'arrêt des mucosités et des sels de l'urine à ce niveau, et parfois sous l'influence du petit traumatisme répété, on voit la peau rougir et un petit abcès se collecter.

Ces incidents se produisent également pour les sondes en gomme, et il nous a semblé que leurs œils étaient plus rapidement oblitérés par les mucosités que ceux des Malécot.

Si pour une raison quelconque, on est obligé de se servir de ces dites sondes, ou si les préférences de l'opérateur sont pour elles, nous ne conseillons pas de se servir des sondes volumineuses 26, 28. Leur avantage dû au calibre, est contrebalancé par l'excès de volume qui traumatise l’urèthre et provoque plus facilement des uréthrites. Aussi préférons-nous le 20 ou 22 au maximum.

On accuse souvent la mise en place de la sonde de son mauvais fonctionnement. Fréquemment, nous pensons que c’est plutôt un défaut de technique lors de l'intervention, qui laisse des lambeaux flottants ; ou que cet incident se produit quand la loge est très spacieuse, et partant très irrégulière, ou encore quand il y a un certain degré d’infection postopératoire, ou récidive d'infection anté-opératoire avec desquammation muqueuse, production de mucosités, etc.

Contre l’alcalinisation de l'urine, et ses précipitations, l’administration de l’urotropine est efficace, mais plus encore celle du benzoate de soude, ou de

l'acide benzoïque, qui rétablit au bout de quelques jours, un certain degré d’acidité favorable. |

Nous avons dit plus haut que lorsqu’au cours de l'opération, la vessie avait été fixée à la paroi, elle devait être en cause pour la fermeture tardive de la plaie. Il suffit, étant prévenu, de ne jamais, sous quelque prétexte que ce soit, la suturer ainsi. Les opérateurs qui usent de cette pratique ont le plus souvent en vue deux buts : soit, de maintenir très à portée, une vessie qui a des tendances à s’enfuir, soit de relever par ce même moyen le cul-de-sac péritonéal et, en général ceci n’arrive guère que dans les prostatectomies en deux temps.

L’incision vésicale sur le segment inférieur est une cause bien plus fréquente de:fistules; nous nous sommes déjà expliqué. Plus la vessie est distendue, plus l’incision portera près du col vésical, une fois le liquide, cause de la distension, évacué, si le bistouri, a été enfoncé au ras du pubis, à plus forte raison, si sa pointe a élé dirigée en avant vers le centre du petit bassin. Or, au cours des manœuvres pour l’ablation de l’adénome, surtout si elle est pénible, le doigt aura des tendances à déchirer encore cette ouverture qui se fera surtout de haut en bas.

Tous les opérateurs sont d'accord pour inciser le plus haut possible, C'est dans ce but que beaucoup ont cherché à varier la technique.

Nous avons vu, dans le service du Dr Rivet, plusieurs opérés, chez qui on avait de propos délibéré, incisé le dôme, le sommet de la vessie lui-même, soit

en relevant le cul-de-sac péritonéal très haut, mettant à nu la couche musculaire, soit allant ouvrir directement le péritoine, le suturant au fond vésical et incisant ultérieurement le dit viscère. Ces opérés ont paru guérir plus rapidement. Mais devant des manœuvres plus laborieuses, et non sans inconvénients — infection péritonéale, si les sutures n'étaient pas absolument étanches — notre maître le D’ Rivet, prend actuellement une technique un peu différente, mais dans le même but, et c’est celle-là qui nous paraît donner les meilleurs résultats. Une fois l'incision pariétale faite et toujours très petite et notablement au-dessus du pubis, il sectionne de la pointe du bistouri (les lèvres de l'incision bien écartées par en bas d’abord, avec des écarteurs de Farabœuf), la mince aponévrose ombilico-vésicale qui voile la face antérieure de la vessie et maintient le périloine ; puis reportant les écarteurs en haut, refoule très haut le cul-de-sac péritonéal, avec un doigt coiffé d’une compresse. Alors apparaît nettement la tunique musculeuse de la vessie. On sait que cette tunique est formée de trois couches, à directions différentes : l’externe, de faisceaux longitudinaux, non continus ; la moyenne, d’une nappe continue de fibres horizontales ; la profonde ; plexiforme,en réseau. Il lui a paru que l’incision habituelle, verticale, avait plus de tendance à se déchirer, suivant la direction des fibres superficielles. Aujourd’hui, enfonçant le bistouri, comme nous le disons, à plusieurs centimètres audessus du pubis, mais tenu parallèlement à la sym-

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physe, il incise perpendiculairement aux fibres verticales supérieures et dans le sens des fibres circulaires de la seconde couche. Que les lèvres de l’incision soient ou non maintenues avec un fil, au cours de l'opération, l’orifice a infiniment moins de tendance à se déchirer dans la direction du col. Et jamais avec cette technique il n’a eu de production fistuleuse.

Nous n’avons pas à nous arrêter sur les moyens d’obvier aux retards de cicatrisation, dus à l’état personnel de l’opéré, à l’état général, ou aux infections ou aux accidents qui peuvent survenir. Ils sedéduisent de ces diverses causes.

Quand la sonde est enlevée, le malade par conséquent en apparence guéri, si l’incision s'ouvre, il faut immédiatement remettre une sonde uréthrale en place en reprenant les minutieuses précautions que réclame son bon fonctionnement.

Vis-à-vis de la fistule momentanée, nous passons, soit un stylet, sur l’extrémité duquel se trouve une perle de nitrate d’argent fondu, antique moyen extrêmement efficace ; ou encore nous introduisons, dans le trajet, une longue et très fine curette, celle qui servait pour enlever sous le contrôle de l'uréthroscope des polypes ou des granulations uréthrales. Ces deux moyens nous ont paru particulièrement efficaces. Quand la cicatrice paraît solide, vers le huit ou dixième jour, on enlève la sonde: et le plus sage, nous à paru de remettre à demeure une nouvelle sonde pendant trois ou quatre nuits de suile. |

Quand enfin, la fistulisation récidive, c’est qu’il y a un obstacle réel au libre écoulement de l’urine ; et la vessie toujours sous pression, se laisse ouvrir dans son point faible. Nous avons vu deux fois, être contraint d'ouvrir de nouveau la vessie, pour enlever un lobe qui avait été laissé en place, alors que l’on supposait sans doute, qu'une prostatectomie partielle pouvait suffire; dans le second cas, pour reséquer une partie de la muqueuse, mal cicatrisée, et venant jouer le rôle de clapet ou de barre prostatique. Ces cas sont rares; mais prévenu, on se comporte suivant les circonstances.

Deux fois, à notre connaissance, notre maître intervint pour des fistules survenues très tardivement, et dues à un rétrécissement cicatriciel de la région prostatique, et qui cédèrent à l'établissement pendant un certain temps, d’une sonde à demeure, précédé et suivi d’une dilatation progressive à l’aide de gros béniqués.

Quoiqu'il en soit des causes quenousavons passées en revue, et si les diverses méthodes pour parer à la fistulisation restent infructueuses, il faut intervenir d’une façon plus directe.

Quand on passe en revue les divers auteurs qui ont traité cette question, on reste un peu étonné des divergences d'opinion qu’ils présentent. Certains prétendent qu'ils n’ont jamais rencontré de fistules ; d’autres au contraire, peut-être plus sincères, plutôt que moins habiles, ne font aucune difficulté d’avouer, que ces incidents ne sont pas extrèmement

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rares. Si bien, que plusieurs opérateurs éminents, proposent de fermer systématiquement, au bout d’un certain nombre de jours, le trajet sus-pubien, prétendant en abréger ainsi notablement la durée.

D’après le grand nombre de prostatecitomies dont nous avons eu connaissance, il nous a semblé d’une part, que cet événement était rare, et qu’ensuite, une prostatectomie dont la marche était régulière, n’était pas sensiblement plus longue, que celles pour lesquelles on était intervenu. Aussi ne pensonsnous pas qu’il faille systématiquement fermer la plaie abdominale. Ceux qui en sont partisans disent quil est facile de procéder, en employant simplement l’anesthésie locale. Nous le pensons pour bien des cas ; mais nouæne le croyons pas pour certains ; et nous en avons eu récemment un exemple, où la fistule était profondément enfouie derrière le pubis, dans une masse de tissu lardacé, qu’il faliut enlever péniblement, pour se trouver dans des tissus souples, et qui nécessita une longue intervention sous

le chloroforme.