serons obligé d'en rejeter plusieurs

nous venons de citer, jointe à l’examen des recherches faites sur le cadavre, nous permettra de résoudre ces divers problèmes, Nous verrons en même temps ce qu’en pensent les divers auteurs qui avant nous, ont traité de la question ; et nous discuterons les opinions qu'ils ont émises, pour arriver, s’il est possible, à exposer d’une façon nette et précise l'état actuel de la question.

Nous ne pensons pas que la persistance de l’ouraque soit une malformation aussi rare que le veulent Guéniot et son élève Gruget, opinion partagée par Charpy. Nous préférons dire avec Forgue et Morer et avec Trogneux que cette malformation n’est pas très fréquente, sans être exceptionnelle. Lévié de Rotterdam, et Alric vont jusqu’à dire que c’est une lésion qu’on observe assez souvent.

Toutefois, parmi les classiques, certains. la passent complètement sous silence : le Traité élémentaire de pathologie externe, de Follin et Duplay ; le Manuel de Chirurgie des quatre agrégés, le Traité de Chirurgie, de Dupiay, n’en disent pas un mot.

Les deux dictionnaires mentionnent cette maladie, à l’article « ombilie ». Dans le Dictionnaire de Jaccoud, Marduel lui consacre quelques lignes, il considère, et c’est, nous le verrons une erreur, qu’il faut que la perméabilité de l’ouraque, excessivement rare d’après lui, soit accompagnée d’un obstacle absolu à l'écoulement de l'urine, pour pouvoir persister et donner lieu à l’établissement d’une fistule urinaire ombilicale.

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Nicaise, dans le Dictionnaire de Dechambre, fait une étude beaucoup meilleure et plus complète, et qui contient de précieux renseignements.

. Kirmisson ne se prononce pas sur la fréquence de la

lésion, dans son Traité des maladies chirurgicales d’origine congénitale. He À

Dans les Archives provinciales de FN gte, M. Delagenière a fait un remarquable article, portant surtout

sur le traitement opératoire de ces fistules ; les règles même qu'il établit, et le nombre de cas qu'il cite, prouvent qu'il ne considère pas la perméabilité de ie comme un fait exceptionnel.

Le travail très intéressant de Forgue et Morer, dans Le Nouveau Montpellier médical, exprime des opinions ie auxquelles nous nous rattachons à peu près; nous Æ pensons cependant, ne pas devoir admettre jusqu’à . nouvel ordre, certaines observations 4 ‘acceptent ces deux auteurs. pas lente in Fe .

É Nous ferons à peu près les mêmes remarques au sujet À 4 de la Thèse de Trogneux ; et nous citerons Es un artiele c de x Pelore et Molin, dans les Archives provines de rare [2 article n envisage “tué E is

motifs qui nous déterminent, soit à nous séparer, soit à nous associer aux divers auteurs qui nous ont précédé dans cette étude. Mais, pour aider à la lecture, nous donnerons ici les conclusions de notre douzième chapitre : Sur les cinquante-six observations que nous avons pu réunir, six nous semblent devoir être rejetées dès l’abord, comme ne se rapportant pas à la lésion que nous étudions, celles de Peu, Chomel, Hastings, Highmore, Horion, et la deuxième de Bramann. A celles-là, nous ajouterons, celle de Roussin, absolument douteuse. Malgré nos recherches nous n’avons puobtenir de renseignements sur les onze cas de Cheselden, Holscher, Zohrer (2cas), Starr, Meyer, Stahlfeld, (3 cas), Rore et Asfeldt ; aussi les récusons-nous jusqu’à plus ample informé, et celà par un scrupule bien naturel, bien qu'ils soient admis par plusieurs auteurs. Huit autres cas, malgré le peu de renseignements et l'insuffisance des observations, nous paraissent devoir être admis, ce sont ceux de Fernel, Peyer, un d’Alric, Bryant, Smith, Roux Charles et Laurentius. Les vingt-neuf autres observations, recueillies par Cabrol, Littré, Méry (2 cas), J.-L. Petit (2 cas), Marx, Levèque, Velpeau, Larrey-Bourgeois, Savary, Paget, Alric, Hoffmann, Guéniot, Werster, Jacoby, Cadell, Lévié, Lugeol, Terrillon, Bramann, De Gennaro, Kirmisson, Delagenière et Persy, Forgue et Morer, Trogneux, Jaboulay, ne peuvent être mises en doute, la démonstration de l'existence d’une ouraque perméable y est faite, soit par

EG; A un examen attentif et suivi, soit par un essai de traitement chirurgical, soit encore par l’autopsie ou le cathétérisme du canal. En y ajoutant notre cas, nous arri- vons à un total de trente. Si l’on compteavecl’indifférence, la négligence de certains observateurs, et la non-publication possible de plusieurs cas, ce que nous avons dit relativement àla fréquence de la perméabilité anormale de l’ouraque, est déjà confirmé en partie ; on trouvera en effet qu'une lésion dont il existe trente cas, bien étudiés, et huit qui le sont moins bien il est vrai, mais qui sont intéressants à divers titres, ne doit pas être très exceptionnelle. Cette opinion est d’ailleurs appuyée par - ‘les recherches anatomiques et les observations nécropsiques de quelques auteurs ; les données de la pathologie comparée viennent encore la soutenir. -

Les recherches de Guéniot et Gruget, portant sur quatre-vingt-deux cadavres de fœtus et d'enfants, - semblent peu favorables à notre opinion: ces auteurs = n’ont rencontré que deux ouraques perméables, chez des fœtus, l’un de deux mois et demi, le second de neuf

mois. Nous IS pensons comme Trogneux que le hasard les a fait tomber sur une mauvaise série.

- z D après Luschka, il existerait le plus souvent, sur une re variable et pouvant aller jusqu’à 6 ou 7 cen- timètres; -un canalicule capillaire, communiquant au sommet de la vessie avec un pertuis fort étroit. Parfois,

"= . on rencontrerait dans la continuité de l’ouraque,

one

des lacunes tapissées d’un épithélium semblable à celui de la vessie.

Albinus, Bendt, Haller, ont également rencontré un conduit ténu, partant de la vessie, et admettant l’introduction d’une soie de sanglier.

Wutz, examinant à ce point de vue soixante-quatorze cadavres, trouva que sur 69 °/ d’entre eux, un crin pouvait pénétrer de la vessie dans l’ouraque, sur des longueurs variant entre 2 millimètres et 4 centimètres et demi.

Warder, Boyer, Cruveilhier, ont déerit dans l’ouraque des culs-de-sacs aboutissant plus ou moins loin de l’ombilic, et partant de la vessie ; leur cavité contenait des caleuls urinaires.

Littré rapporte à ce sujet une autopsie qu'il fit, et son récit ne laisse aucun doute dans l'esprit.

Tout cela nous confirme dans notre opinion, car ces ouraques incomplètement perméables sont une première étape vers ceux qui le sont complètement, et ces données. anatomiques nous aideront puissamment à étudier la pathogénie de l’affection qui nous occupe.

Nous verrons encore que chez les animaux domestiques, la persistance du canal de l’ouraque se rencontre assez souvent, principalement chez le veau, qui présente alors à lombilic une fistule dirigée en haut et en arrière, par laquelle s'échappe l'urine; et cela est un argument de plus qui vient corroborer ce que nous avons dit de la fréquence chez l'homme de cette affection:

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L'existence d’un ouraque perméable n’est donc pas si rare que l'ont voulu certains auteurs, mais on peut se demander si elle se présente toujours dans les mêmes conditions d'âge et de sexe par exemple; ou si elle est toujours produite par la même cause; ou bien encore, s'il existe concuremment avec elle d’autres affections, et dans quel ordre de fréquence. Tout cela sera d’ailleurs examiné en détails au cours de ce travail, mais il est À nécessaire d'en dire quelques mots maintenant.

EE Rappelons tout d’abord que nous laissons absolument de côté toute fistule urinaire ombilicale qui serait indé-, à pendante de la perméabilité de louraque.

L'examen des observations que nous publions plus: loin, et auxquelles nous renvoyons le lecteur, nous a : permis d'établir un tableau synoptique où les cas analogues se trouvent groupés, d’après leurs ressemblances. Nous donnons ce tableau au début de notre chapitre douzième.

Le s Dans vingt-quatre cas la fistule était congénitale, elle est survenue treize fois à des âges variant entre 7

et 79 ans. Le cas de Jaboulay est particulièremient intéressant, il a trait à un homme de 62 ans chez qui la fistule ombilicale s'établit à la suite d'hypertrophie prostatique. Mais, ce qui en fait une observation unique, c’est que cet homme avait pissé par l’ombilice dès sa naissance, et jusqu'à l’âge de trois semaines, époque à laquelle la fistule se serait obturée spontanément par ; application d’un bandage approprié. Nous reviendrons

sur cette obturation spontanée, nous contentant de faire remarquer pour l'instant que ce cas relève à la fois des fistules congénitales et des fistules acquises.

La lésion est trois fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme, ce qui serait dû (Kirmisson) à la longueur et à la flexuosité plus grande de l’urèthre chez le premier (29 masculins pour 9 féminins).

Nous voyons encore que dans dix-huit cas il n'existait aucun obstacle au cours de l'urine, dans dix-huit autres, pour une raison ou pour une autre, il y en avait un. Trois observations sont à remarquer à ce propos : celle de Jaboulay d’abord, dont nous venons de parler ; puis celle de Lévié, dont le malade n'avait pour expliquer son écoulement ombilical d'urine, qu’un certain degré d'hypertrophie prostatique, ce que l’auteur estime insuffisant, mais qui nous semble, nous le verrons, avoir provoqué l’ouverture de la fistule ombilicale. Enfin, chez le malade de de Gennaro, une catarrhe de la muqueuse de l’ouraque provoqua dans l'extrémité ombilieale de ‘ celui-ci la formation d’un calcul, avec écoulement mucopurulent par l’ombilic. La fistule peut donc être provoquée par d’autres causes qu'un obstacle au cours de l'urine.

Treize fois enfin, il existait à l’ombilic une tumeur de forme variable, alors que dans vingt-cinq autres il n’y avait absolument rien. Dans le cas de Bramann, l'orifice de la fistule était entouré de granulations grosses comme un pois; nous pensons que c’étaient plutôt des

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nodules cicatriciels que des tumeurs du genre de celles

dont nous parlons.

Deux constatations vont encore nous aider à établir la classification de ces fistules : 1° Lorsqu’elles sont acquises, il y a toujours une cause occasionnelle ; 2 il n'existe de tumeur ombilicale que lorsque la fistule est congénitale, ce qui sera expliqué au chapitre des complications. |

Il nous est maintenant facile de classer les fistules vésico-ombilicales par persistance d’un ouraque per- méable, et nous insisterons particulièrement sur ce point : dans toutes, congénitales ou acquises, l’ouraque a conservé une forme canaliculée, et s’il semble parfois plein sur une partie de son parcours, ce n'est qu'une apparence. Nous exposons tout au long dans notre cinquième chapitre nos opinions à ce sujet. = |

Delore et Moli5, Kirmisson, Trogneux, Morer et Forgue. émettent d’ailleurs un avis semblable, mais nous dirons en quoi nous différons de ces auteurs, dont les explications ne. peuvent pe à tous les cas de fistule acquise. e | Pré æ La classification que nous adopterons est sensible-

ment la même que celle admise par la plupart des au-

teurs.

Boursier distingue trois variétés :

4 Fistules sans obstruction.

2 Fistules par vice de conformation de l’urèthre ;

3° Fistules pour obstruction accidentelle de l’urèthre

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