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ténu, qu'elles avaient passé absolument inapercues. Dans ces deux hypothèses, l'écoulement de l'urine étant facile par les voies naturelles, il a fallu qu’une cause occasionnelle vint se joindre à la perméabilité du canal, pour que la pression intra vésicale devint assez forte pour forcer l’obstacle offert par ces orilices très étroits, ou si légèrement obturés.

2 Ou bien l’ouraque est resté creusé de logettes qui, à l’occasion d’une inflammation ou d’une augmentation de la pression urinaire, ont vu leurs cloisons se détruire ou se rompre, de sorte que placées bout à bout elles ont fini par constituer un canal complet.

3° Ou bien encore, l’ouraque étant creux dans sa partie inférieure seulement, la pression intra-vésicale (ce qui doit être rare dans ce cas); ou de préférence l’inflammation ascendante du canal, a réussi à le creuser lentement dans sa partie imperméable, pour se frayer un chemin jusqu’à l’ombilic. Encore ceci nous paraît-il impossible si la partie supérieure de l’ouraque ne con- . tient pas en son centre au moins une cavité virtuelle, représentée par un cordon épithélial; à moins que le tra- jet à franchir pour arriver à l’ombilic ne soit très court, ou que la fistule ne s'ouvre, comme dans les cas de de Gennaro ou Larrey à la suite d’une suppuration de l’extrémité de l’ouraque, venant s’aboutir à l’ombilic.

4° Ou bien enfin, c’est la partie supérieure qui était creuse, et nous avons le droit de supposer qu’une inflammation quelconque, gagnant la partie inférieure, arrive

ra la creuser, comme dans le cas précédent, et puisse ainsi 2 parvenir jusqu’ à la vessie.

Ces quatre hypothèses peuvent d’ailleurs être à rame- | nés à à deux et la question peut se poser ainsi ; dans les

> cas des fistules acquises l’ouraque est-il resté ou redevenu pérméable (1 }? È

ee L'une et l'autre nous semblent d’ sie admissibles,

nous ne citerons que quatre cas qui nous semblent suf- fisamment probants.

- l 1 L'ouraque est resté pèrméable. — Lei le cas du a malade de Jaboulay, la perméabilité avait existé dans la ; __toute première enfance, elle s’est rétablie à à 63 ans à l’oc- casion d’une hypertrophie prostatique. C'est aussi ce ; | quiexistait chez le malade de Levée “èque qui vit son urine © sortir par l'ombilie vers l'âge de 50 ans, etquin avait un certain ne Poe GoRèle

à Pombitie. On peut …

T ation . sn Taie,

“établi une suppura- ar

si Éd dilaté jusqu’à cinq travers de doigt au-dessus de la vessie, dont le col était obstrué par un caleul.

Disons tout de suite, avant d'étudier quelles sont les causes qui peuvent provoquer la perméabilité, ou plutôt la rendre évidente, qu’il nous paraît probable que l'ouraque reste complètement perméable, au moins virtuellement, et que dans les cas où il semble qu'il le soit redevenu, il ne l’est redevenu qu’en apparence. Nous nous

étendrons sur ce sujet en terminant ce chapitre.

Etiologie

Ce sont les obstacles au cours normal de l’urine qui sont le facteur étiologiquele plus important, mais comme leur influence est fort différente suivant les cas, nous étudierons séparément, et dans l’ordre que nous indiquons, les trois catégories suivantes.

1° Fistules congénitales avec obstacle au cours normal de l'urine.

2° Fistules congénitales sans obstacle au cours de l'urine.

3 F'istules acquises, dans lesquelles il existe toujours un obstacle, à moins d’inflammation suppurative, qui peut d’ailleurs venir s’adjoindre à l’obstacle (1).

Nous verrons que, malgré les apparences, la seconde variété doit plutôt être rapprochée de la troisième que de la première.

(1) Nous employons ici les termes de congénitale où acquise, nous verrons plus loin quel sens il convient de leur attribuer.

ne

Fistules congénitales avec obstacle. — Dans cette catégorie l’obstacle sert de cause déterminante à la persistance de l’état embryonnaire. En effet, le cours del’'urine étant rendu impossible par des causes diverses, à travers les voies normales, il se ménage par le canal de l’ouraque

-__ restant perméable, une voie de dérivation indispensable à la vie de l'individu. L'obstacle dans ces cas peut être très variable. Tantôt (Cabrol, J.-L. Petit, Roux) l’urtèhre est imperforé ; d’autres fois le prépuce est imperforé (Littré) ; ou bien encore c’est un phimosis qui est cause

du trouble fonctionnel (Charles) (1).

F'istules con génitales sans obstacle. — Aucun auteur

dans ces cas ; tous se bornent à la constater ; c’est d’ CS leurs aussi ce que nous ferons, en nous demandant - pourtant, d’abord avec Klebs, si l'obstacle n'aurait pas sénisté dans la vie intra-utérine ; puis, si dans certains a 3 cas, | l'établissement de la fistule ne pourrrait pas sinon F résulter, du moins être favorisé par la disposition que nous avons oil cher à . te dans Papas

Se “das ven de la ee. tuniculaire de l'allantoïde. - GE nn (traversant Re l'orifice ombilical de

ne propose d’ ‘explication pour la persistance der ouraque e

Di

l’ouraque resterait ainsi perméable après la chute du cordon.

l'istules acquises. — Klles reconnaissent, mais seulement comme cause occasionnelle, cette fois, un obstacle au cours normal de l'urine, obstacle survenant à une certaine époque de la vie, et qui peut être de diverses sortes ; chez les malades de Levèque, Lévié et Jaboulay, c’est l'hypertrophie prostatique. Chez ceux de Savary, Cadell, Bramann, Trogneux, il y avait de la cystite, à laquelle venait s'ajouter chez le malade de Savary, un polype à la partie antérieure de la vessie. Le col de celleci était obstrué par un calcul chez les malades de Fernel et de Peyer. Enfin; dans le cas de Jacoby, il y avait de la rétention d’urine, et des troubles de la miction.

Voici, d’ailleurs, comment s’expriment Delore et Molin à ce sujet: «une constatation domine l’étiologie de ces fistules tardives : il y a toujours rétention d'urine, au moment de la constitution de la fistule, c’est une application de cette loi qui régit les fistules en général : toute fistule apparaît, quand le cours normal du liquide ne peut pas s'effectuer, grâce à l’obstruction des voies normales d’excrétion ».

Le rôle de la prostate est à remarquer dans l’apparition de ces fistules.

L'orifice ombilical d’origine congénitale, joue le rôle d’une soupape de sûreté, comme le méat hypogastrique créé par la cystostomie.

Les mêmes auteurs font ensuite remarquer le paral-

ne lèle qu'il y a à établir entre le méat congénital et le méat . Chirurgical. |

Les fistules acquises, et les auteurs n’en font pas. mention, peuvent encore se produire

à l’occasion d’ une : inflammation de l’our

aque, généralement due au voisinage d’ une vessie infectée, les deux causes viennent

alors Se surajouter l'une à l’autre |

la eystite occasionnant à la

=2-A01S la rétention d urine et l'infection de l ouraque), 0 u à

2 simple stagnation de l'urine dans le conduit.

STE peut alors se former à la partie: Supérieure de l’oura-

que, un abcès qui, venant s'ouvrir à l’ombilic, ‘pro-

| re (l'établissement de la fistule. (Larvey-Bourgeois, 2e de Gennaro ). se

LE =. I faut encore étudier. comme facteurs A. ee $ l'âge et et le sexe de l'individu ÉE la longueur de l ouraque.

PSS

os — Les fistules ‘ombilico- -vésicules par persis-

tance de l’our que, sont beaucoup plus souvent congéni- Fe 3 tal S qu'acquises et celà comme on peut s’en rendre compte d’après n e tableau synoptique, dans une pro

‘Uor a a ) Fe Us grande 4 congénitales pour 13.

Enfin, les fistules qui ont apparu dans l'enfance se sont toujours manifestées à la suite d’une cystite.

Sexe. — La lésion est beaucoup plus fréquente dans le sexe masculin que dans le féminin, trois fois plus à peu près (29 masculins pour 9 féminins) d’après notre statistique. Kirmisson dit que la proportion est quatre fois plus forte ; il explique ce phénomène par le fait que l’urèthre est plus long et plus coudé, et les obstacles au cours de l'urine plus fréquents chez l’homme. En effet, parmi les quatres fistules acquises se rapportant au sexe féminin et que nous citons dans notre tableau, aucune n’a été observée dans l’âge adulte; trois de ces cas reconnaissentlamêmeorigine,unecystite, capablecomme nous l’avons fait remarquer, d’ajouter à la rétention d'urine une autre cause, l'infection de l’ouraque par propagation. Sur le quatrième, celui de Laurentius, nous ne possédons pas de renseignements précis.

Parmi les fistules congénitales sans obtacle, une sur six seulement se rapporte au sexe féminin (15 masculins et 3 féminins); tandis que parmi les fistules congénitales avec obstacle il y en a une sur trois (4 masculins pour 2 féminins). Pour les premières cette plus grande fréquence dans le sexe masculin trouve son explication dans l'opinion précitée de Kirmisson. Pour les secondes l’urèthre étant bouché d’une façon très solide, (il s’agit dans les deux observations d’une imperforation de ce canal), sa longueur ni sa flexuosité n’ont plus la même influence. | =

Longueur de l’ouraque. — Nous savons que cette longueur est très variable, il nous parait évident qu’elle doit avoir une influence sur l'établissement des fistules vésico-ombilicales. Si la brièveté de l SHREURE se Joint à un obstacle au cours de | urine, il est évident que la perméabilité se manifestera plus facilement et plus vite, que si l'organe est long et sinueux, ce qui est encore un obstacle ajouté au passage de l’urine par cette voie. Nous nous sommes continuellement servi, au cours -de ce chapitre, et d’ailleurs, dans le reste de notre travail, des termes de Jistules congénttales et de fistules = ER acquises qui sont consacrés par l'usage, auquel nous ee avons cru devoir nous conformer. À ces dénominations RS nous préférerions les suivantes :

— Aulieudecfistule congénitale », avec ou sans obstacle, nous aimerions mieux dire : « ouraque reste perméable et dont la perméabilité a été constatée dès la naissance ; accompagnée ou non d’un obstacle au cours normal de

| lune -». Au lieu de « fistule acquise » : « ouraque resté

= perméable dont la perméabilité n'a été constatée qu’ à un

| certain âge, à Ÿ occasion du obstacle auCours normal