CHAPITRE VI

Symptômes. — Diagnostic. — Complications.

Symptômes. — Ils sont relativement peu nombreux, mais il en existe quelques-uns d’une importance sufisante pour permettre de poser assez rapidement un diagnostic valable. On peut distinguer les symptômes physiques et les symptômes fonctionnels.

Le début de l'affection n’est pas annoncé par des prodromes bien saillants; qui, d’ailleurs, ne peuvent se produire que dans les cas où la lésion s’est établie d’une façon tardive. Le seul symptôme qui se manifeste nettement avant l'établissement de la fistule, est la dysurie, résultant d’un obstacle quelconque au cours normal des urines ; et dont nous citors plusieurs exemples. Si ce trouble fonctionnel s'accompagne, comme l'a décrit Larrey, de la sensation d’une corde tendue, douloureuse, à la partie antérieure du ventre, corde aboutissant à

l’ombilie; puis qu’à cetendroit, apparaisseune poche vési-

PO culeuse ou globuleuse, fluctuante, distendue et soulevée au moment de l'effort de la miction ; et qu’en même temps le malade éprouve une sensation de chaleur et de bouillonnement remontant le long du ventre pour venir y aboutir; on sera en droit de penser à l'existence d’un ouraque anormalement perméable. Mais jusqu'à ce que cette poche se soit ouverte naturellement où qu'elle ait été incisée, Ia fistule urinaire ombilicale n'étant pas constatée, on devra être très réservé (1). Dans les cas oùseule, la dysurie existerait, tout au plus pourra-t-on

penser à la possibilité de l'établissement de cette voie cs dei dérivation inespérée 2}:

Si ymptômes Jonctionnels. = & est par leur étude qu ‘il = | vaut mieux commencer, car, comme le fait. remarquer

Trogneux, ce sont eux les premiers qui attirent l'atten-

: tion du malade ou 1 de son 1 entourag e, surtout € lorsque

SC enviès étaient IS: impé- F i , de . autre, des Eine dans le.

le Jaboulay. si { l'on sait qu ‘un écou- :

1 Je à RE âge De Pappilies ue

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l'écoulement d'urine par l’ombilie, il est constaté à la naissance ou longtemps après. Il est continu ou intermittent, comme notre cas en offre un exemple frappant, et se fait en permanence, vu l’absence de sphinceter. L’écoulement cependant peut subir des variations dans son abondance, sous des influences diverses. La position du malade vient en première ligne, et, suivant qu’il sera assis, debout ou couché, la quantité d’urine émise par lombilie pourra être fort différente : la petite malade de Cadell urinait davantage par l’ombilic lorsqu'elle était assise ; le vieillard observé par Lévié, voyait une plus grande quantité d'urine s’écouler par son ombilic, pendant la nuit, lorsqu'il était couché, que pendant le jour, lorsqu'il se tenait debout ou assis.

L'action de l'effort, produisant la contraction des muscles de la paroi abdominale, ainsi que les essais de miction volontaire ; et à un degré moindre, la pression de l’abdomen ; sont autant de facteurs capables de modifier, d’une façon importante la nature de l’écoulement : l'urine s'écoule ordinairement de l’ombilic, en suintant ou bien goutte à goutte tandis que sous ces influences, on peut la voir sourdre d’une façon plus abondante, (Velpeau) ou même s'échapper sous forme d’un petit jet (Larrey-Bourgeois, Alric). (1)

(1) Dans le cas Delagenière, la miction se faisait en deux temps, d'abord à plein jet par l'urêthre, puis quelques instants après, en nappe, par l'ombilie. Ce qui sans doute était dû à l'existence de la poche que mentionne cet hauteur, sur le trajet de l'ouraque de son sujet.

: — 15 — En même temps si l’urèthre est perméablé, la quantité d'urine émise par cette voie peut être fort diminuée, et le jet très affaibli.

Parfois l'écoulement est si minime que le malade

s'apercevant qu'il a le nombril mouillé, l’attribue pen-

dant longtemps à la transpiration ; jusqu’à ce qu'il se

manifeste en devenant plus abondant.

Signes physiques. — Lorsqu'un malade sera venu

ne déclarer au médecin qu'il voit s'échapper de son ombi-

lic un liquide qu'il hésite à caractériser, mais qui lui

semble être de l’urine, il faudra rechercher ces signes

avec un soin particulier. :

= On examinera d’abord l'ombilicpour tâcher d’y décou-

vrir une fistule si petite soit elle, et souvent il faudra

une très grande attention, comme dans le cas de Gué-

niot. Cette fistule est dirigée en bas ou en arrière, très

obliquement, mais l'existence d’une tumeur ombilicale

ou d’une autre complication, peut comme nous le ver-

rons tout à l'heure modifier la direction du trajet dans

sa portion avoisinant l’ombilic. L'orifice est situé à la

- partie tout à fait inférieure de la cicatrice, dont les plis

peuvent le masquer, il peut revêtir la forme d’un pertuis ou d’une petite fente. # |

Une fois la fistule découverte, on en tentera avec

beaucoup de précautions le cathétérisme. Il est possible _____ bien souvent soit jusqu’à la vessie ; et la sonde donne

alors d de l'urine: Soit seulement sur une partie du trajet | vésico- r0-ombilcal La grosseur de l'instrument qu'il est

possible d'introduire, est extrêmement variable comme nous le savons déjà, dans notre cas, par exemple une bougie n° 12 ou 13 pénétrait facilement jusque dans la vessie.

Mais l'issue d’un liquide citrin, transparent, jointe aux autres signes énumérés déjà, n’est pas encore une certitude suffisante ; et l'examen physique et chimique por tant sur la couleur, l’odeur, la densité, la réaction, la teneur en sels du liquide incriminé, permettra seul d’affirmer que c’est de l'urine.

L’odeururmeuseinfecterépanduepar le malade(Cabrol) est une forte présomption, de même que les taches d'aspect urineux qui pourraient souiller les linges et les

‘vêtements du malade. Il en sera de même des lésions cutanées péri-ombilicales que l’on observera, et qui ressembleraient aux lésions d’irritations produites sur la peau par de l'urine.

Il est encore important d'examiner l’urèthre et la vessie avec soin, pour chercher si quelque obstacle au cours normal de l'urine n’existerait pas, qui ait pu favoriser l'établissement de la malformation.

Les symptômes généraux paraissent de peu d’importance, s’il ne survient pas de complications, le malade de Lévèque vécut 30 ans avec sa fistule sans en être incommodé ; le soldat de Forgue et Morer exerçait avant son incorporation le métier de charpentier, puis il fit au régiment le service de sapeur.

Chez certains enfants, l’état général. n’est cependant

. don pas bon, par exemple, celui de Delagenière était chétif et ne paraissait pas son âge: mais il est à remarquer que la persistance de l’état embryonnaire s'explique : plus facilement, chez des individus à développement lent | ou retardé. | | # Diagnostic. - — Le diagnostic est encore facile à poser, . si l’on a recherché soigneusement les signes que nous — venons d’énumérer. ra : = | . Une fois, l'existence d’un 1 orifice constatée à Fombilic = il fondre: se demander quelles sont les fistules qui peu- NeRE venir s'ouvrir à cet endroit. — Elles peuvent être d’origine vésicale, hépatique | pariétale, péritonéale, intestinale ou traumatique.

ee Fistules — vésicale. — I peut exister des

AU ous térisme de la voie anormale d'écoulement de lurine, feront faire le diagnostic.

20 Fistules d'origine hépatique. — Ke peuvent résulter d’un abcès du foie, ou d’un kyste hydatique venant s'ouvrir à l’ombilic; ou bien encore ce peuvent être des fistules biliaires d’origine calculeuse.

Dans ce cas plus encore que dans le précédent, le diagnostic est facile, l'odeur, la couleur, la composition du liquide s’écoulant par la fistule ne sont pas celles de l’urine. L'ouverture dela fistule aura été précédée de symptômes hépatiques et non de troubles de l’appareil urinaire. Le cathétérisme du trajet permet de constater que celui-ci se dirige non pas en bas et en arrière, mais dans la direction du foie.

3 Les abcès de læ& parot, venant s'ouvrir à l’ombilicils ne seront pas difficiles à distinguer; l'introduction d’un stylet par l’orifice d'écoulement du pus, et l'impossibilité où on sera de pousser bien loin l'exploration suffiront à éclairer le diagnostic. De plusil ne s’écoulera dans ce cas que du pus, tandis que lorsqu'une fistule d’origine ouracale s'établit, et qu'elle s'accompagne de suppuration du conduit, elle donne issue à la fois à du pus et à de l'urine.

4 Les fistules d'origine péritonéale, peuvent être séreuses ou purulentes. Ici le cathétérisme, l'examen du liquide, et l’absence de troubles urinaires, établiront encore la distinction.

5 Les fistules d'origine intestinale, sont congéni-

< tales où acquises, elles peuvent coexister avecles fistuleg Par persistance de l’ouraque, comme dans les cas de Méry.

L'odeur, la couleur, l'examen clinique du liquide -écoulé, suffiront pour poser le diagnostic.

6° Dans le cas de fistules traumatiques, la connaissance du traumatisme, Rio suffisamment l’exis- tence de la lésion.

Toutes ces affections ne peuvent se confondre qu'avec des fistules fardives par persistance d’un ouraque perméable, un examen un peu consciencieux permettra

d'éviter facilement les erreurs. Ge Mes

Mais-dans les cas où il y a à l’ombilic, soit une poche fluctuante, soit une tabeur, comment poser le diagnostic ?

On pourra penser à une Heu ombilicale, mais celleci est réductible avec gargouillement, elle n'offre pas la Se fuctuation des poches urineuses de l’ombilie communi-

quant avec la vessie par l'intermédiaire de Pouraque;

enfin, iln ‘arrive pas qu ’elle vienne à s'ouvrir, après sup- —- | puration, et et à donner lieu à un Fouémen de pus | d'urine. La hernie ombilicale se. distingue d’autres tumeurs accompag nant fréquemment la perméabilité de us ie DADRERCE de tout orifice à son sommet, ou

. s jee ts nature, survenant à l’ombilie, Ja | diattion RE de la je ombilicale de l'ouraque &