Prostate Es. 1 qui aplatissañt le canal de

es

tr s ditatés avec une surface interne

lairé en partie ramollie. Cependant l’organe dans son ensemble est peu atrophié;

49 Vessie non agrandie, à surface interne blanche, tout à fait normale, sans trace d’inflammation ;

5° L’ouraque, de l’excavation du nombril à la vessie, présente une forme tubuleuse, et n’est oblitéré en aucun point. Sa surface interne surtout dans la portion inférieure qui confine à la vessie, est de couleur foncée, noirâtre, le tissu sous muqueux est tuméfié, et l’épithélium en partie détruit. Vue de l’intérieur de la vessie, l'embouchure de l’ouraque présente une lumière de un millimètre à un millimètre et demi, elle est circonscerite par un bord quelque peu rouge et saillant.

Cette observation est citée par Guéniot d’après une lettre de Lévié, ce dernier ajoute quelques remarques à son observation et cite vingt-et-un cas de fistule vésicoombilicale par persistance anormale de louraque. Son travail est cité par Delore et Molin qui font remarquer l'absence d’infection dans ce cas et l'utilité chez les prostatiques du méat ombilical. Trogneux, Forgue et Morer citent ce cas fort intéressant et probant comme le précédent, puisqu'il est comme lui appuyé d’une autopsie. Il se classe parmi les cas de fistules acquises à la suite de l'établissement d’un obstacle au cours de l’urine.

OBSERVATION XLI. — Lugeol (1880).

L’urine coula par le nombril, après la chute du cordon, vers le septième jour. Lugeol vit l’enfant quinze jours après la naissance, il trouva les linges de pansement mouillés.

(L'enfant s'étant mise à uriner, dit-il, je vis des liquides

s'échapper en nappe par |

e nombril. Du papier de tournesol me permit d'en constater ]

a réaction acide. En dé bril, je trouvai une petite tume centre de laquelle je distingu

Quoique l'enfant ürinat ES - sai à une fistule ur

plissant le nomur molle, d’un rouge violac ai un petit pertuis.

abondamment par l’ urèthre,

inaire, Un Stylet de trousse introd l'ouverture pénétra facilement de

direction de la v essie, je necrus tigation plus loin, »

é, au

je penuit par:

3 centimètres environ dans la Pas devoir pousser mon inves-

==" skmgeol conseilla une compression légère Soie MOIS après la fistule était tarie. L’écoulem

peu à peu, puis cessé complètement, ilni pertuis.

ur l’ombilic ; trois ent avait diminué n’yavait plus ni tumeur

Æ = L'intérêt dece cas réside sur Pr "|

# tout dans ces deux points :

22 d'abord l'existence du trajet ouracal fut démontré par Le catéthérisme; ensuite et surtout c est un fait unique = de guérison spontanée.

ne ; “Le dictionnaire Dechambre, Tr ogneux, Forgue et £ Morer le citent; ces derniers font remarquer que c’est % ‘ commela transition entre les fistusles congénitales sans - re obstacle, avec où sans tumeur ombilicale. I” ombilie en

: “effet, est ici d’ aspect normal, et ce n’est qu en le déplissant qu'on AVEIVE à voir la tumeur, % Pa ss -

Fe

| Onsevariox XLIL SE de (1881).

Dans ce cas, qüi a fait L objet de la las de Na | s’agit d'un enfant mâle présentant une fistule urinaire vésico-ombili- cale depuis sa naissance, Il fut traité avec succès pa

r l'errillon, = . des ca utérisations intra-canaliculaires. [ enfant

ne fut revu qu’une fois, jours He son opération.

Delagemère fait remarquer qu’on ne peut être sûr du suecès définitif de l'opération, puisque l’enfant fut perdu de vue. Nous trouvons mention de ce cas dans l’ouvrage de Trogneux, mais il semble avoir échappé à Morer et Forgue. Il s’agit là d’une fistule congénitale, sans obstacle et sans tumeur.

OBsERvATION XLIII. — Bramann (1887)

Jeune fille de 12 ans, ne présentant aucune anomalie à l'ombilic et souffrant depuis l’enfance d’un eczéma rebelle au niveau des organes génitaux et dans leur voisinage. Bientôt, on observa tous les signes d'une cystite intense, avec besoins fréquents d’uriner. En 1886, la malade réglait à volonté sa miction, mais elle eut une nouvelle crise douloureuse, et, au mois de janvier suivant, l’urine commença à couler par l’ombilic. On constata, en effet, en ce point, un orifice entouré de granulations grosses comme un pois, par où l'urine Couiait continuellement. La vessie était épaissie, vide de corps étranger; l’urèthre était normal. L'introduction d’une sonde qui, de l’orifice ombïical, passa jusqu’à la vessie et sortit par l’urèthre, fit le diagnostic. On essaya d’une sonde à demeure, mais elle ne donna qu'un résultat incomplet. On se décida à l’opération. Elle consista en une incision de la paroi antérieure de l’abdomen, comme pour une laparatomie, en l'ouverture de l’ouraque, qui fut gratté et suturé seulement à la partie supérieure, laissant la partie inférieure béante ; l'urine s'écoulait presque entièrement par Ce point. La guérison de cette fistule n'était pas encore obtenue au moment où Bramann écrivait.

D s’agit bien là d’un ouraque resté perméable, la preuve en est d’abord dans la possibilité du cathété-

5 SEX 167 Læ se

risme de ce canal, puis dans la dissection qu’en a nécessité l'opération. Delore et Molin, Forgue et Morer, Trogneux, sont unanimes dans l'opinion que nous venons d'émettre. Le procédé employé, le même que dans le cas de Werster, est défectueux puisqu'il laisse -béante la partie inférieure de l’ouraque et produit ainsi une fistule entre l’ombilic et la symphyse. C'est un cas de fistule acquise à la suite d’un obstacle à l'écoulement normal de l’urine. L'observation qui suit, de Bramann également, est loin d’avoir, au point de vue qui nous

| occupe, la valeur de la précédente.

S OBSERVATION XLIV. — Bramann (1887) Dresde de 63 ans, Soit une fistule ombil icale renfer- Se du pus et des calculs biliaires.

1 Fe É ans, Les ut ne d'une violente inflammation

1 | grosse | comme ‘le poing, Hbutlaiaise à la pression, dans le voi- Fe nr de ie ae en deux à ans plus se serait

jou De. =. ISERE | = Alapalpation du ventre, sur la ligne médiane, on sent une à tumeur allongée, ue adhérente près de l’ombilie,

de poule, on n’y trouva pas les éléments des calculs urinaires. Le microscope décela l’origine ouracale des parois de la poche.

Les auteurs qui citent cette observation, Delore et Molin, Kirmisson, Forgue et Morer, sont unanimes à estimer que cette observation n’a rien à voir avec notre sujet; pour Forgue et Morer, il s'agirait d’un abcès d'origine hépatique; Kirmisson estime, à cause de la présence de calculs biliaires et de la non issue d'urine par la fistule, que c’est un cas de fistule stercorale, nous préférons cette opinion à la précédente, à cause de l’absence, mentionnée dans l'observation, de

manifestations hépatiques.

OBSERVATIONS X LV et XLVI. — Rore et Asfeldt

Ces deux cas sont cités dans l’ouvrage de Bramann, nous n’avons pu avoir sur eux que les renseignements suivants : dans l’un, l’urèthre manquait ou était oblitéré; dans l’autre, l’urèthre et même la vessie manquaient, les uretères s'ouvrant : directement dans l’ouraque.

Forgue et Morer citent ces deux observations ; nous ne pouvons que les mentionner pour que notre ouvrage soit complet, mais nous ne pouvons émettre une opi-

nion avec si peu de renseignements.

OBsERvATION XLVII. — de Gennaro (1890)

L'auteur raconte brièvement l'histoire d’un individu qui,

après un écoulement muco-purulent de lombilic, ayant duré D quelques jours, vit sortir de l'ouverture béante un calcul, ce qui

mit fin à ses souffrances.

Ce calcul était formé d’urate de soude, de phosphate de chaux

et de magnésie.

L'ouraque était un diverticulum de la v essie.

De Gennaro estime que ce calcul était dù à la fermentation ammoniacale de l'urine stagnante, dans une sinuosité de louraque béant, fermentation amenée par un catarrhe de la

< pe de l’ouraque.

Ce qu il y a d'intéressant dans ce cas cité par Delage- FR. -IHéFÉ, Ce est Le c'est le seul exemple que nous ayons pu Le HROUREE de l'établissement d’une fistule acquise à l'âge ne - adulte, sans obstacle au cours de l'urine: en effet, l'ouraque qui avait persisté ne s’est ouvert à l’'ombilic que par suite de l'inflammation due au catarrhe de sa muqueuse, et à la fermentation urinaire ; la présence du caleul dans sa cavité étant : aussi d'ailleurs une cause

2 d'irritation.

TS . Len

OBSERVATION XLVIIL. — Kirmisson (1890) -

: Cest le seul cas qu’ ait observé ce chirurgien, sl le doit à

Abe à

+ © pin . Er Sa Ke . : rs Lo agit d'un petit garçon né à Baudelocque, le 18 novembre 890, et ayant une fistule urinaire congénitale. de l'ombilic.

La ère avait déjà eu quatre enfants bien conformés.

Alan aissance, il existait une tumeur ombilicale rouge qui tait pas ! une hernie, et par le pente dé laquelle 'enPAni Dies ni . jours.

ne pau apporté 0 aux ( Enfants- assistés » et

À ce moment, il existait à l’ombilic une tumeur représentant une sorte de champignon rouge, circonscrit par la peau. Sur cette tumeur, un petit mamelon saillant tranche par sa coloration d’un rouge plus foncé et livre passage, à certains moments, à de l’urine. Au-dessous existe un deuxième orifice par lequel . coule aussi l’urine, Au dire de la mère, sous l’influence des efforts et des cris de l’enfant, la tumeur fait saillie à la manière des hernies, mais elle n’augmente pas de volume et ne présente pas de gargouillement. I] y a plutôt de ia propulsion en avant que de l'expansion. La tumeur, dans son ensemble, ressemble assez bien à un gland ulcéré entouré de son prépuce ; la tumeur ellemême représentant le gland, et l’anneau ombilical répondant au prépuce. :

L'enfant urine devant nous, et l'urine s'écoule à la fois par la verge et par l’ombilic. À ce moment, la tumeur se réduit en presque totalité, il ne reste plus à la périphérie qu’un bourrelet de peau plissée. L'ensemble des signes que nous avions sous les veux, ne pouvait laisser aucun doute, il était bien évident que nous nous trouvions en présence d’une fistule urinaire congénitale de l’ombilic. Mais l’enfant était dans un état si misérable que nous ne voulûmes pour l'instant tenter aucun traitement.

Nous avons appris plus tard qu'il avait fini par succomber.

Cette observation est trop récemment publiée pour être citée autre part que dans l’artiele consacré aux fistules qui nous intéressent, dans l'ouvrage de Kirmisson sur les Maladies chirurgicales d’origine congénitale. Klle fait partie de la classe des fistules sans obstacle et avec tumeur, offrant cetteapparence de gland que nous rencontrons dans quelques autres cas.

= - OgservarioN XLIX. — H. Delagenière (1892),

Fistule et poche urineuse par persistance de l’ouraque. Guérison.

- - Le nommé C. Fernand, âgé de 5 ans et demi, demeurant à

Souligné-sous- Ballon (Sarthe), m'est adressé le 30 avril 1892 par mon confrère et ami le D' Brémond, de Ballon, pour une fistule urinaire de l’ombilic, He résisté à tous les traitements habituels. - : < Accidents et commémoratifs. — Rien à signaler au point de vue héréditaire, le père est vigoureux, la mère est délicate,

elle a trois autres enfants, tous bien conformé. - Ellenous apprend que cet enfantest né bien conformé comme 7 Jes autres, mais qu’il existait au niveau du nombril, une petite __. tumeur violacée grosse comme un grain de groseille. A l’âge S -de six mois, cette petite tumeur se développe, devient saillanie, grossit ‘considérablement jusqu'à acquérir le volume d’une __— fraise. Quelque temps plus tard, il se forme un orifice à son sommet, par lequel s'écoule un liquide séro-sanguinolent qui : = a jamais été analysé. | Depuis cette ‘époque, l'écoulement du liquide par l’ombilic. n'a jamais ( cessé, il se fait d' une façon permanente, cependant, -— la mère a remarqué qu’ ’il avait quelquefois une sorte d’arrêt de Es cet écoulement se traduisant par des douleurs vives dans la région ombilicale. Ce sont ces crises shoes depuis que l'enfant se développe, qu ont déterminé EN He à demander

une intervention. Re

£ Etat avant l'opération. Ed L'état général est . l'en-

fant est peu développé, on lui donnerait à peine 4 ans. Mais il

parait bien constitué, a ombilic est le siège d’une irritation intense. Il est déformé et représente une fente transversale dont

__ les deux lèvres, ie <b RIHOUrE sont indurées et rou-

d'une zône inflammatoire-de plusieurs centimètres sur laquelle la peau présente des érosions multiples; sur cette zône existent plusieurs points indurés, véritables noyaux durs, dont un principal, situé à trois centimètres au-dessus de la fente ombilicale. Par cette fente, on introduit un stylet recourbé qui semble se diriger plus facilement de bas en haut, vers le noyau men-. tionné précédemment. Cette exploration avecle stylet détermine un écoulement sanguin de peu d'importance.

Il s'écoule ordinairement par cette fente ombilicale un liquide clair, transparent, parfois teinté de sang, principalementquand l’enfant a marché. Si l’on fait uriner l’enfant, la miction se fait pour ainsi dire en deux temps. L’urine sort à plein jet de l’urèthre, puis quelques instants après, on voit sourdre quelques gouttes d'urine au niveau du nombril, lorsque la miction a complètement cessé par l’urèthre, l'écoulement par le nombril augmente au contraire, comme si une poche située en arrière de l’orifice ombilical s'était d’abord remplie, et expulsait son contenu.

En pressant les points indurés de la paroi, on détermine l'écoulement de quelques gouttes de liquide.

Opération. — Le ? mai 1892. Chloroforme par-le D' Bolognesi (du Mans) assistance par le D' P. Delagenière (de Tours) étaient présents à l’opération, MM. les D'S Brémond (de Ballon) et Lailleux (de Conlie).

Incision médiane de dix millimètres environ, dépassant les parties indurées en haut et en bas, les tissus sectionnés sont lardacés. J'arrive bientôt dans une excavation anfractueuse remplie de fongosités, et présentant de nombreux diverticules. Je pratique un nettoyage soigneux de cette excavation avec une curette, afin de me mettre à l’abri de ce foyer d'infection, à la partie inférieure de cette poche, existe un diverticule dans lequel j'introduis une sonde cannelée.

Je me propose alors d’exciser cette poche parombilicale, de rechercher puis de reséquer l’ouraque.

Excision de la poche. — Je fais sur la ligne médiane et sur le

a fe eu

fond de cette poche une incision par laquelle je pénètre dans la cavité péritonéale, prenant pour point de repère la séreuse pariétale, je dissèque successivement de chaque côté les deux moitiés de la poche.

Celle-ei a en quelque sorte refoulé de chaque côté les aponévroses de la région, qui constituent une sorte d’anneau fibreux.

Dans la zône limitée par cet anneau fibreux se trouve le péri-

toine pariétal incisé sur la ligne médiane. En bas et un peu à

. gauche, existe un tissu d'aspect graisseux, au milieu duquel on découvre le canal de l’ouraque dilaté et admettant facilement l'extrémité d’une pince hémostatique. Avec la main introduite dans la cavité péritonéale, je trouve le faisceau séro-celluleux

de l’ouraque, de la veine ombilicale et de l’artère ombilicale.

Je le décolle et le ramène sur la ligne médiane, en-incisant en

bas l’anneau fibreux. Je me dispose alors à réséquer une portion de l’ouraque et à en suturer l’orifice.

Résection et suture de l'ouraque. — Je reconnais facilement l'ouraque, qui se présente sous la forme d'un conduit tapissé par une muqueuse lisse et mince, et ayant absolument l’aspect d’une séreuse. J’isole le conduit dans une longueur de trois Cen- timètres, puis je pratique une ligature transversale de tout le faisceau signalé plus haut. Le fil de cette ligature est conservé pour être passé dans les muscles de’ la paroi abdominale. Je - résèque l’ouraque dissèqué, et ‘procède à sa fermeture au moyen de trois points de sudet rapprochés, placés sur le bord de la muqueuse. |

Je replie cette extrémité comme un at et le fixe dans le tissu cellulaire du faisceau principal au moyen de deux rangs de points de suture, que je place comme des sutures de

dE or edsee

Je me propose alors de refermer le ventre. Je ferme d’abord la séreuse au moyen d’un sujet; puis je suture l’anneau fibreux en | laçant des fils de soie très rapprochés et tous entrecroisés Tpar couples. + ;

Mon dernier fil en bas, n rest autre que celui laissé sur le

moignon du faisceau de l’ouraque, de telle sorte que ce fil, une fois serré, applique solidement sur la ligne médiane et contre le paroi, dans une situation normale, le faisceau réséqué. Enfin, la peau est suturée avec des crins de Florence.

Pansement avec gaze iodoformée et ouate de tourbe.

Chloroforme de Dumouthiers, 20 grammes.

Durée totale de l'opération, une heure.

Marche. — Rien de particulier à signaler, les crins de Florence sont enlevés le huitième jour. L'enfant quitte la maison des Sœurs de l’Enfant-Jésus avec une petite ceinture abdominale.

Je le revois à la fin de mai, son état est excellent, la ligne de cicatrice parfaite. À Ja partie moyenne, existe une petite excroissance dans laquelle je découvre et enlève un fil de soie. Mon confrère, le docteur Brémond, a l’obligeance de me donner des nouvelles du petit malade qu'il a reçu le 6 juin. Il est en bon état et ne présente plus que les traces de la petite fistulette due à l'expulsion du fil ci-dessus mentionné.

Dans cette belle observation, il s’agit d’une fistule congénitale avec tumeur à l’ombilic, et sans obstacle au cours de l'urine. La présence de cette poche urineuse que signale l’auteur est particulièrement intéressante.

Ce cas est mentionné par Delore et Molin, Forgue et Morer, qui signalent le procédé opératoire employé ici, auquel H. Delagenière a mérité de donner son nom. Nous l’étudierons en détail, au chapitre «Traitement » de ce travail.

OSERVATION L. — FH. Delagenière et Persy (1892).

Chez une fillette de 7 ans, des cautérisations superficielles

détruisirent la petite tumeur fougueuse de l’ombilic, mais - l'écoulement persista.

= hes cautérisations intra canaliculaires semblèrent réussir . deux fois, mais l'écoulement se rétablit.

Ce cas de fistule congénitale avec tumeur n’est cité que dans le travail de Delagenière, à propos du traitement et pour prouver l'insuffisance des cautérisations.

Nous n'avons pu obtenir aucun autre renseignement.

& ee : «

Osservarion LI. — Forgue et Morer (1895),

Es es. jeune soldat de 20 ans, originaire des Landes, ‘canton de Pouléon, se présente à nous et nous déclare qu’il urine -par l'ombilic. Une odeur d'urine caractéristique dès qu'on s’approche de cette région confirme à première vue le dire de l’homme. La cicatrice ombilicale est plus étendue que d’habitude : elle mesure deux centimètres dans le sens vertical et trois centimètres dans le sens transversal ; elle est fortement | déprimée. Elle est limitée, en haut, par un repii cutané allant Le de droite à gauche, avec une concavité peu marquée dirigée en bas. La concavité de ce pli est bordée par un pli creux, auquel ee fait suite une bordure plane qui suit aussi la concavité. Le bord s. . KE inférieur de cette zône plane descend plus que le pli supérieur et vie former la partie la plus inférieure de-la lèvre inférieure. : Cie: lèvre var est bordée dus : sa concavité per un A en

pour se relever ensuite presque à 45° ; elle n’atteint pas le bord interne de la circonférence du côté gauche. Au-dessus de cette ligne, s’observent, à droite, des plis horizontaux presque paral- SL s lèles à la première partie de la ligne ; par une incurvation ; ils aboutissent à la deuxième partie: puis des plis sensiblement verticaux occupent toute la troisième partie. Au-dessous de la ligne transversale, se voit à gauche, un fort pli parallèle, puis un triangle aboutissant à la deuxième ligne et enfin une zône curviligne de plis aboutissant à la troisième ligne: | La peau présente un aspect normal : il n’y a point d'érV | CES thème. Si on déploie la peau, on voit que les plis se continuent tous vers la profondeur et aboutissent à un trou qui se présente sous la forme d’une fente transversale, où ils sont fortement adhérents. La palpation montre ce trou limité en bas par une bride transversale fortement tendue " eñ-baut K”l0yre supe rieure n’a pas cette rigidité et est beaucoup plus souple. L’orifice, dans la profondeur, est doublé par une muqueuse lisse et d’une couleur rose jaunâtre. Une bougie à bout olvaire s’en- se gage derrière la bride que nous venons de signaler et pénètre. =: d'emblée dans un canal sans provoquer de douleur 1 ni rencontrer 20 Re d’obstacle. Ce n’est que lorsqu'elle a pénétré d'ereon seize 0 centimètres qu on voit sortir à l’ombilic entre les parois dela bougie et le canal ou par l’orifice de la sonde, un liquide clair facile à caractériser pour de l'urine. En retirant la bougie, l'olive accroche légèrement la bride. ont .

Le canal de l’urèthre est normal, libre dans tout son trajet ; ne Je méat est largement ouvert, mais une petite valvule de un mil- , limètre occupe sa commissure inférieure. La quantité d'urine émise à chaque miction est normale et le nombre des mictions va est de quatre à cinq en vingt- quatre heures. La plus grande ie de l'urine est émise sus hs une . ee <

découplé. Il n’y a pas d'autre malformation dans sa famille, et sa mère lui a dit qu'il urinait ainsi depuis sa naissance; il affirme aussi qu’il n’a jamais eu de tumeur à l’ombilic.

Le diagnostic nous paraît s'imposer absolument. L’écoulement d'urine par l’ombilic établit la communication de l’orifice 3 ombilical et de la vessie ; le trajet que doit parcourir la sonde,

avant de ramener rite, affirme l'existence d’un trajet entre Le l’ombilic et la vessie, trajet que les antécédents font remonter à A la naissance et qui ne peut être que l’ouraque (1).

Il s’agit ici d’un cas de fistule congénitale sans tumeur et sans obstacle au cours de l'urine, le cathétérisme

comme le fait remarquer les auteurs, prouve qu’on a

bien affaire à un ouraque canaliculé.

OBsERvATION LIT. — Trogneux (1897).

"5 Lucien P..., l'enfant que nous observons dans le service de clinique chirurgicale du professeur Decès, est entré le 15 septembre, porteur de la curieuse affection qui vient de se mani-

- tester chez lui.

Fe 24 ee I] nous est impossible de trouver dans ses antécédents héré- : ditaires quoi que ce soit qui ait-une relation avec la maladie

7 | présente. He 20 Bien portant dans ses premières années, quoique petit, il a aujou d'hui la taille et l’aspect d'un enfant de son âge:ila

Le Jans. FER Pis Æ Comme tous pe enfants, il a eu 4 Lee trie d'urine,

( Les auteurs ne e crurent pas devoir tenter le trartément chirurgical, parce que le sujet n était pas gêné par l'existence de sa fistule ombilicale. Nous pensons que c'est là une faute, et que le malade,

- Luxèthre étant perméable, et, la santé excellente ; se trouvait dans les | - meilleures conditions pour être opéré. -

mais sans que cet accident ait présenté chez lui une durée ou uné ténacité particulière. Tout jeune, il a eu la rougeole très bénigne et c’est la seule maladie éruptive ou infectieuse qe s l’on trouve jusqu’en 1893.

Ace moment, en juin, il fit un séjour d’un mois environ dans le service de clinique du docteur Guelliot. I était atteint d’une douleur avec tuméfaction du cou-de-pied gauche ayant évolué lentement et qui à ce moment était due à une altération chronique du périoste et des deux malléoles, ainsi que l’opérationle démontra. On lui fit, en effet, deux incisions longitudinales sur FFE 108 chaque malléole et l’on pratiqua le curettage de fongosités es suivi de cautérisations au chlorure de zinc. La ne fut pansée sans sutures et guérit assez rapidement. Il reste comme traces . de cette intervention deux cicatrices presque linéaires ; l’une, ie plus apparente sur la malléole externe, n’est cependant pas RER saillante, à peine indurée, ne présente pas de traces d’infiltra- 4 tion, ni d’adhérences aux plans profonds pi au péroné. Les ganglions de laine sont indemnes. L'examen At douce tériologique, ou seul nous donnerait la certitude, ne fut. £ pas fait alors; cependant, l'existence de fongosités, le début és Re . lent de la lésion, sa guérison par le curettage et les cautérisations ; l’absence, depuis ce moment, de douleurs ou de récidives, soit au lieu même, soiten d’autres points, toutes ces parti- us cularités laissent peu de chances en faveur d’un é inflammation & ne d'autant ae FES actuellement n nous ee

is

a un mois set Fée environ, il rats ous devaient fe Ne ee — = de

taient par le nombril. Rapidement, en quelques jours, l’écoulement devint continu, abondant par la même voie ; en même temps que par l’urèthre, les mictions sont plus rares, la sensation qui les provoquait persistant cependant, mais bien moins fréquente. L'écoulement par l’ombilic se fait d’une façon ininterrompue, mais par moment il sort une quantité de liquide plus grande, par exemple si l'enfant fait un effort ou un mouvement, s’il tousse en particulier:

En effet, l'hiver dernier il a commencé à tousser légèrement, puis depuis deux ou trois semaines cette toux est revenue et semble augmenter ; il n’y a jamais eu de crachats ni d’ hémoptysie, mais quelquefois des enrouements passagers,

Son appétit reste satisfaisant, les digestions sont bonnes, il a cependant des coliques de tempsen temps.

-- Les parents, bien constitués, ne connaissent dans leur famille

aucun Cas semblable, leur enfant est né à terme, et de poids moyen ; un autre est parfaitement conformé.

L’ombilic est situé à un centimètre au-dessous du milieu de la distance séparant la base de lappendice xyphoïde du pubis. Cette situation, étant donné l’âge de l'enfant, est plus basse que Ja normale, ainsi que nous avons pu nous en assurer sûr d’autres sujets du même âge.

L orifice,ou plutôt le tour de la dépression, représente un ovale allongé transversalement, large de deux centimètres, dont

-le bord ou bourrelet ombilical est continu et légèrement saillant.

Un entonnoir très court lui succède, dirigé presque verticale-. ment vers le bas formé de deux parois ; l’une postérieure, for-

mant le fond de l’ ouverture ombilicale, l’autre antérieure, dou-

blant la peau. Cette cavité est aplatie d'avant en arrière, elle à

à partir du centre de l’orifice 12 millimètres de hauteur. Ses

parois sont lisses sauf un bourrelet peu accentué en forme de

croissant sur la paroi postérieure. Le fond de cette cavité est occupé par un orifice présentant quatre plis radiés Rues

lorifice par où s'écoule le liquide.

Pour voir ces détails, il es écarter la paroi antérieure de

l’orifice avec une pince et éponger le liquide qui arrive du fond. L'odeur de ce liquide ne laisse aucun doute sur Son origine. C'est de l’urine; on peut en recueillir facilement et en préciser les caractères comme nous allons le voir.

L'urine sort sans interruption par l’ombilic ; si on fait tousser l'enfant, il ne se produit pas de jet mais un écoulement en nappe plus abondant. Si l’on maintient l’orifice fermé par la pres$ion, on arrête l'écoulement et au bout de deux ou trois minutes on sent parfaitement une petite-pression sous le doigt ; aussitôt libéré, l’orifice laisse échapper une petite ondée d'urine que nous évaluons à quatre où cinq centimètres cubes.

Cherchant à provoquer une miction normale, nous fermons l’ombilic et nous obtenons immédiatement une petite quantité d'urine par le canal urèthral, trois à quatre centimètres cubes au plus. L’urèthre semble normalement situé sous les corps caverneux et le méat n’est pas rétréci.

L'’exploration au moyen d’une sonde en gomme rouge (sonde de Nélaton n° 12) nous donne les renseignements suivants :

Le canal de l’urèthre est parfaitement perméable et l’on arrive d'emblée à trouver le sphincter vésical. Si l’on comprime l’ombilic avec le doigt et que l’on cherche alors à faire pénétrer du liquide dans la vessie, on est arrêté très vite par la résistance de cet organe. Vingt centimètres cubes au plus ont puêtre injectés, et aussitôt sont ressortis par l’ombilic. La communication est absolument démontrée. On peut aussi renverser l’expérience. Laissant la sonde uréthrale en place, on essaye d’en placer une de même numéro dans le canal ombilical: mais elle ne pénètre qu’à quatre centimètres de profondeur, permettant cependant à une injection de pénétrer dans la vessie pour ressortir par la sonde uréthrale.

Pour préciser l'étendue et le diamètre du canal, nous essayons de faire pénétrer des bougies plus fines ; le plus gros calibre qui le traverse complètement est à peu près celui d’un stylet de trousse. Cette exploration n’est pas douloureuse sauf cependant pour la compression du liquide dans la vessie,

manœuvre qui ne pourrait se prolonger. Notons encore que les >. __— testicules sont dans les bourses et normaux, le Ke inguinal : fermé des deux côtés.

L'examen des urines recueillies nous montre un phénomène important: la pyurie. Après l'émission elles sont troubles; elles laissent par le repos un dépôt peu considérable et des flocons de mucus semi- transparent. Elles ne s’éclaircissent pas complètement.

La quantité de pus &’a pas varié notablement pendant leséjour du malade jusqu’au moment de l'intervention.

L'origine de la pyurie est une cystite dont la nature tubercu- = leuse est la plus probable. En effet, avant l'apparition de la fistule ombilicale, on avait noté la fréquence des mictions. = x Il n’y a jamais eu de douleurs intenses ni de ténesme bien Æ marqué à l’origine de cette cystite. L’odeur des urines n’est pas

trop prononcée et leur réaction est faiblement acide. Il n’y à PE jamais eu de douleurs lombaires qui puissent faire supposer

.une infection rénale primitive. Jamais d’hématurie. On ne peut vraisemblablement rapporter l’origine de la cystite à une infection par l’ombilic, puisque celui-ci s’est ouvert pos

térieurement aux premiers symptômes. Du reste, la tuberculose est encore accusée par une sensibilité assez vive de la prostate -qui est cependant très difficile à toucher en raison de son poils

RS volume. PE a :

: En outre, au niveau du poumon, nous remarquons du côté droit une élévation de la tonalité à la percussion, persistant après des mouvements respiratoires énergiques. À l’ausculta- tion, une inspiratien humée, la voix produit une résonnance plus accentuée surtout en avant au sommet gauche.

+ Ce sont bien de légères modifications, mais le malade tousse depuis plusieurs mois, aussi la tuberculose semble s'affirmer

Le de plus en plus. 26

La fistule est attribuée avec toute vraisemblance à une per- sistan ce incomplète de l’ouraque. Pourquoi le canal s'est-il

complété après 9 ans ? L’explication la plus rationnelle est. e

d'admettre que sous l'influence de l’irritation vésicale due à la tuberculose, le sphincter résistant aux pressions, celles-ei se transmettaient par l’ouraque à son extrémité supérieure probablement très voisine du fond de l’ombilic.

D’après la forme même de l’ouverture ombilicale, l’absence de tubercule au fond de la cicatrice, la perméabilité de haut en bas sur un trajet de 4 centimètres, à une sonde de 4 millimètres de diamètre, on peut penser que le canal existait même dans sa portion terminale et que c’est vers la partie moyenne de son trajet que siégeait l’occlusion de l’ouraque.

Y avait-il avantage à fermer la fistule ?

Oui, si l’on considérait la situation pénible du petit malade, obligé de garder le lit, risquant une infection secondaire par son ombilic béant, La seule hésitation était causée par l’existence de cystite et surtout le peu de contenance de la vessie. Mais on pouvait logiquement espérer l’amélioration de la maladie ; et le sphincter étant suffisant, compter que la vessie reviendrait à une capacité plus considérable.

L'opération ent lieu sous le chloroforme et fut régulièrement conduite. Deux incisions curvilignes circonscrivent l’ombilic dont les bords sont irrités par l'écoulement incessant d'urine et se prêteraient mal à une bonne réunion. Disséquant la peau, on détache facilement de l’aponévrose des droits l’origine du conduit qui offre une résistance très remarquable. La dissection du canal de l’ouraque,-d’ailleurs facile, n’est pas poussée bien loin. En effet, d’une part, il était inutile d'élargir l’anneau fibreux de l’ombilic et de créer un point faible dans la paroi; d’autre part, le sommet de la vessie n’était pas éloigné, car la graisse périvésicale devenait visible. Enfin, considération importante, il fallait éviter, en cas d’insuccès des sutures, de voir l'urine s’écouler du moignon rétracté dans l’abdomen et infecter le péritoine.

Aussi, à deux centimètres de l’orifice, une ligature double à la soie ferme exactement en prenant le tout en masse, puis, après incision du segment disséqué, les bords à vifs sont sutu-

-rés l’un contre l’autre et rebroussés en dedans de façon à mettre en contact des surfaces cruentées. Le moignon est fixé par un - fil qui traverse l’aponévrose et ferme l’anneau ombilical. Puis la plaie cutanée est fermée par des points superficiels aux crins de florence.

Pendant l'opération une sonde assurait l'écoulement de l'urine par l’urèthre et à aucun moment la plaie ne fut souillée.

La sonde est fixée à demeure.

La portion de canal enlevée est constituée par l’ombilic et un conduit qui lui fait suite. Son diamètre extérieur est de huit millimètres, la lumière detrois millimètres, les parois

sont formées d'un tissu fibreux fasciculé, le revêtement du canal a l'aspect de l’épiderme macéré. |

“Des dissections pratiquées sur un fragment, nous montrent des éléments conjonctifs et des fibres cellulaires allongées et étroites, dont le noyau prend l'hématoxyline et dont le protoplasma présente dés granulations disposées en stries longitudi-

pales sur les bords, offrant ainsi l’apparence de cellules mus-

--culaires. RE :

Le résultat immédiat de F intervention fut assez bon, le malade supportait bien la sonde, la plaie sembla se réunir.

= Cependant, après la suppression de la sonde à demeure,

. c’est-à-dire huit jours après l'Opéra. alors que la sensibilité

__ du canal devenait vive, l’enfant ne put conserver ses urines et

je ténesme vésical redoubla malgré les injections antiseptiques. = - Les urines restaient troubles. - Pr

LP LE di&ième j jour, la plaie se désunit dans sa partie néons et l'urine de nouveausuinte par la plaie ; il se produit une infil-

tration heureusement peu étendue, mais nécessitant une ouver-

ture complète de la suture. : Re La fistule était rétablie. | # 2 'évoluti on progressive de la ni herein ce vésicale et pulmo-

— naire-vint mettre obstacle à une nouvelle tentative. En effet,

vn mois su demi see l'opération, nous revoyons le malade