CHAPITRE III

nés fluxions considérées comme complications des maladies et des opérations chirurgicales.

Bien des fois déjà nous avons eu occasion de parler des lésions traumatiques; nous les avons considérées comme des causes fréquentes de fluxions ; nous n’aurons donc pas de peine à faire admettre que les maladies auxquelles elles donnent naissance sont presque toujours des maladies fluxionnaires. Toutefois, comme la fluxion dans ces cas n’est pas une source d’indications principales, nous avons dù ne pas confondre leur

1 J. Benoit, Journ. de la Soc. de médecine prat . de Montpellier, T. IX, p. 19.

étude avec celle des maladies dont il vient d’être question. Tant que la marche des lésions traumatiques est normale , régulière , la fluxion passe pour ainsi dire inaperçue; mais, si elle se montre avec des caractères tranchés, si elle vient compliquer ces lésions, il est nécessaire d’en tenir compte. C’est à ce point de vue qu’elles vont nous occuper : nous devons prévenir toutefois que nous ne saurions entrer à cet égard dans de longs détails.

Dans les lésions traumatiques par distension , par contusion et par compression , aussi long-temps que la fluxion reste dans les limites qu’on pourrait appeler physiologiques, il n’y a nullement à s’en occuper; mais, si elle s’exerce avec une énergie plus grande, elle devient complication, car alors elle est susceptible d’entraîner des inconvénients.

Quand un organe important , tel que le cerveau ou l’œil, a subi une commotion, il se fluxionne souvent , de telle sorte qu’il est nécessaire de recourir à un traitement spécial ; mais la fluxion n’est pas toujours assez énergique pour qu’il soit nécessaire de mettre en usage les émissions sanguines. En tirant du sang dans tous les cas de commotion cérébrale , on s’expose à de graves dangers; on ne doit donc le faire que lorsqu’il y a réaction évidente.

Lorsqu’une fluxion inflammatoire se porte sur une plaie récente, par instrument tranchant, elle devient un obstacle à la réunion immédiate ; il faut alors ne pas trop insister sur le rapprochement des lèvres de la

plaie. Dans les plaies en suppuration , la fluxion peut avoir pour effet une hémorrhagie, si le malade est sujet à des évacuations de ce genre. 11 est également d’observation que l’inflammation d’une plaie, quand elle est trop vive, arrête la suppuration, éloigne la cicatrisation et peut même détruire la cicatrice qui est déjà formée. Dans les plaies par armes à feu, il y a fort souvent stupeur dans le voisinage des parties qui n’ont pas été désorganisées : lorsque la fluxion arrive, et ici elle est presque toujours énergique, elle s’accompagne d’engorgement, de stase du sang; aussi la mortification doit-elle presque nécessairement avoir lieu dans une certaine limite. Les piqûres sont , de toutes les lésions traumatiques , celles où la fluxion peut être le plus dangereuse: ici, en effet, l’étroitesse de l’ouverture s’oppose à l’issue du sang, qui filtre dans le tissu cellulaire et devient corps étranger ; la douleur et le spasme local se combinant avec la fluxion , il y a tous les éléments d’inflammations graves et dangereuses, qui se montrent surtout quand la piqûre a eu lieu dans des parties parcourues par beaucoup de nerfs et de parties fibreuses.

Il est rare que l’on observe une fracture non accompagnée de fluxion : je devrais même dire que cela ne se voit jamais, car il est impossible qu’un os soit rompu sans qu’il y ait un afflux de liquides plus considérable que de coutume; mais je veux parler de la fluxion sanguine qui suit ordinairement ces solutions de continuité. Dans les circonstances les plus

ordinaires, elle se borne à un afflux de sang et de lymphe dans tous les tissus environnant la fracture, sans suppuration ni hémorrhagie. Dans quelques cas, au contraire, cette fluxion est plus marquée, et elle est source d’indications. C’est surtout lorsque la fracture est comminutive ou compliquée, que l’on voit survenir cet énorme gonflement du membre, accompagné de rougeur, de chaleur et de douleur, qui est la plus grave des complications des fractures, et qui réclame toutes les ressources du traitement anti-phlogistique.

La fluxion inflammatoire dans le lieu d’une fracture contre-indique la réduction , si , pour être opérée, elle demande des manoeuvres difficiles ou seulement trèsdouloureuses. Lorsque cette fluxion persiste plus longtemps que de coutume, ou si elle se renouvelle souvent, elle peut devenir une cause de consolidation vicieuse ou de non consolidation : je ne parle pas des suites que peut avoir l’inflammation elle-même.

Des phénomènes analogues à ceux qui accompagnent ordinairement les fractures ont lieu dans lefc luxations. Le déplacement osseux provoque un affiux sanguin, qui se borne d’habitude aux parties qui ont été déchirées ou comprimées, mais qui peut s’étendre beaucoup plus loin. Cette complication se montre surtout lorsque les nerfs et les vaisseaux du membre ont été distendus outre mesure. Comme dans toute luxation il y a eu nécessairement des parties déchirées , il se fait toujours un epanchement de lymphe plastique destinée à réparer les désordres , mais qui peut devenir

cause d’infirmité si l’os déplacé n’est pas promptement remis en place.

Les corps étrangers peuvent être appliqués à la surface de notre corps , enfoncés dans l’épaisseur de nos parties ou logés dans une cavité naturelle ; dans chacun de ces cas, ils peuvent, par l’irritation qu’ils occasionnent, donner lieu à un mouvement fluxionnaire plus ou moins énergique, susceptible lui-même d'être suivi de leur expulsion, de leur isolement, ou qui peut ne pas aboutir. Disons un mot sur la manière dont la nature se comporte dans chacun de ces cas , et sur le rôle que joue la fluxion dans chacune de ces circonstances.

Les corps étrangers appliqués à la surface de notre corps peuvent appuyer avec tant de force , qu’ils empêchent , dans les points de la peau et du tissu cellulaire qu’ils compriment , l’abord des liquides qu’appelle leur présence; on observe alors une gangrène limitée, par défaut de circulation, en même temps qu’autour de cette partie mortifiée on voit tous les signes d’une fluxion inflammatoire ou plastique. Lorsque la pression du corps étranger est moins vive , la fluxion est suivie d’une ulcération dont l’étendue se trouve limitée par celle du corps comprimant. Enfin, à un degré plus léger encore, il y a simple congestion , ou tout au plus inflammation légère et superficielle. Si le corps étranger est appliqué sur une surface muqueuse , sa présence détermine des phénomènes fluxionnaires variables suivant l’organe , mais se rapprochant plus ou moins de ceux que nous venons d’indiquer.

Lorsque le corps étranger est enfoncé dans l’épaisseur de nos tissus , il détermine tout aussi sûrement un mouvement fluxionnaire ; seulement celui-ci est quelquefois si peu apparent , que l’on peut croire que le corps étranger passe inaperçu : c’est qu’alors la fluxion est simplement plastique et se borne à provoquer l’organisation d’une fausse membrane permettant aux parties vivantes de tolérer le corps étranger, jusqu’à ce que , par une progression successive , il se présente audessous de la peau ou d’une muqueuse qui s ulcère pour lui livrer passage. Par malheur, ce but est souvent dépassé, et, la fluxion étant inflammatoire, il se forme un abcès à l’ouverture duquel le corps étranger est poussé au-dehors s’il est mobile. Tous ces actes, dont le but est salutaire , peuvent cependant occasionner des accidents graves , comme des hémorrhagies , une suppuration excessive , la carie ou la nécrose , etc.

Les corps étrangers des cavités naturelles peuvent provenir du dehors ou s’être formés dans leur intérieur: dans le premier cas, les accidents qu’ils déterminent présentent une acuité beaucoup plus grande que dans le second. Lorsqu’un corps étranger pénètre dans une cavité revêtue par une membrane séreuse , la fluxion est inflammatoire; elle apparaît promptement et peut se terminer par suppuration et désorganisation de la partie. Quand , au contraire , le corps étranger s’y est développé, il ne produit souvent que des accidents légers, tels que de la douleur et une quantité de sérosité ou de synovie plus ou moins considérable. Il en est à peu près

de même pour les cavités muqueuses : ici les symptômes que l’on observe sont ceux d’une fluxion catarrhale aiguë quand le corps étranger vient du dehors , et ceux d’une fluxion catarrhale chronique quand il s’est formé au-dedans , ou que , venu du dehors , il existe depuis long-temps. Il semble que la nature veuille , par une abondante sécrétion de mucosité, préserver les parois membraneuses du contact du corps irritant.

Les déplacements d’organes , qui sont le plus souvent, des maladies par faiblesse, peuvent être compliqués de fluxion , et alors on voit ce qui n’était jusque-là , à proprement parler, qu’une inürmité , devenir une maladie grave. C’est ainsi que les intestins herniés, lorsqu’ils sont devenus le siège d’un mouvement fluxionnaire , augmentent de volume , ne peuvent plus être réduits et présentent tous les phénomènes de l’étranglement. On peut en dire autant pour la chute de la muqueuse rectale et le prolapsus utérin, avec cette différence toutefois que les symptômes observés sont en rapport avec le mode fonctionnel de l’organe déplacé.

Nous nous sommes efforcé , dans le précédent chapitre, de faire voir quel rôle joue la fluxion dans la production des lésions organiques ; nous n’avons pas à y revenir , nous voulons seulement dire quelques mots sur la manière dont se comportent certaines de ces tumeurs, lorsqu’une irritation accidentelle appelle sur elles un surcroît de fluxion. Il en est un certain nombre que l’on peut en quelque sorte tailler à volonté, sans que ces opérations soient suivies de notables accidents :

de ce nombre sont les polypes muqueux et fibreux; mais il en est d’autres que l’on ne peut pour ainsi dire toucher sans s’exposer à voir naître un appareil formidable de symptômes : telles sont certaines tumeurs cancéreuses. Les anciens , en appelant noli me tangere les ulcères cancéreux de la face , ont prouvé qu’ils connaissaient la fâcheuse propriété qu’ils ont de s’accroître avec rapidité quand on les soumet à des manœuvres intempestives. Les tumeurs squirrheuses enkystées vulgairement appelées nérrômes, ont la même propriété ; elles restent long-temps innocentes, à la condition qu’on n’y touche pas. Mais c’est surtout l’encéphaloïde auquel il est dangereux de toucher, à moins que l’on ne l’extirpe en totalité. La science possède des exemples nombreux qui prouvent le danger des ponctions exploratrices dans ces sortes de tumeurs; dernièrement encore , un journal de médecine de Montpellier 1 a rapporté l’observation d’un homme atteint de sarcocèle , chez qui une ponction exploratrice amena des accidents formidables et une mort rapide.

Les tumeurs dites homœomorphes , telles que les lipomes , les stéatômes , semblent d’abord ne pas pouvoir se trouver dans le cas de celles dont il vient d’être question; cependant il est bon de ne pas les irriter inutilement , car la science possède des faits qui prouvent que , dans certaines circonstances, ces tumeurs peuvent dégénérer, c’est-à-dire devenir le siège d’une formation hétérologue dans le genre du cancer.

1 Annales cliniques de Montpellier, 2e année, p. 268.

Ceci me conduit à dire quelques mots sur les fluxions considérées comme complications des opérations chirurgicales , ou du moins des suites de ces opérations.

Les opérations n’etant autre chose que des lésions traumatiques siégeant dans des parties malades ou dans les environs de parties malades , il s’ensuit qu elles peuvent, autant que les lésions accidentelles, provoquer des mouvements fluxionnaires. Il serait trop long et sans utilité réelle de parler successivement de toutes les opérations de la chirurgie , pour prouver que les fluxions sont une source féconde d’accidents et même d’insuccès; il est beaucoup préférable que nous disions quels sont ces accidents et quels sont les moyens dé les prévenir.

Les principaux accidents qui peuvent se présenter à la suite des opérations , sont la congestion , l’hémorrhagie, l’inflammation, la gangrène, la suppuration excessive, la résorption purulente et la pourriture d’hôpital. A part ce dernier accident , tous les autres sont dus à la fluxion et ont été étudiés dans un précédent chapitre ; toutefois , nous devons de nouveau dire un mot sur chacun d’eux.

La congestion sanguine ou séreuse, quand elle est excessive, peut être un accident capable de faire échouer certaines opérations : cet accident s’observe surtout dans celles où l’on a été dans l’obligation de tailler des lambeaux de peau auxquels on a fait subir divers déplacements , et dans celles où l'on a dû pratiquer de nom-

breux points de suture. Cette fluxion se montre surtout dans les opérations autoplastiques ; elle est grave et commune, au point que certains chirurgiens ont prétendu que si dans la rhinoplastie , par exemple , le lambeau tombait si souvent en gangrène, cela tenait non à ce qu'il y avait insuffisance dans la circulation , mais au contraire à ce qu’il y avait excès ; ils ont , en conséquence , recommandé de ne pas laisser dans le pédicule du lambeau des vaisseaux trop volumineux. Le conseil peut être entaché d’exagération , mais il y a quelque chose de vrai dans l’opinion sur laquelle il s'appuie.

L’observation suivante, que j’ai entendu raconter par M. le professeur Jaumes, prouve qu’une fluxion congestive s’opérant sur le lambeau est capable de faire échouer l’opération la mieux exécutée.

Un homme jeune encore , sur qui Delpech avait pratiqué l’opération de la rhinoplastie par la méthode indienne, présenta, dès le lendemain de l’opération , une congestion du lambeau de nature évidemment active et qui faisait craindre sa mortification. Delpech avait été obligé de s’absenter de Montpellier, laissant son opéré aux soins de M. Jaumes. Cependant la congestion du lambeau augmentait d’heure en heure , sa couleur était d’un rouge tirant sur le brun ; il était tellement tuméfié , que les points de suture menaçaient de se rompre ou de déchirer la peau ; toutes les artères du front battaient avec une violence perceptible aux yeux ; le malade avait de la céphalalgie ; en un mot , il était certain que le lambeau allait tomber en gangrène.

Après avoir long-temps attendu , M. Jaumes se décida à appliquer des sangsues en grand nombre derrière les oreilles ; le résultat de ce moyen thérapeutique fut plus heureux qu’on n’eût osé l’espérer. A mesure que le sang coulait par les piqûres des sangsues, on vit pour ainsi dire le lambeau pâlir, la tuméfaction diminuer, de telle sorte qu’au bout de quelques heures tout rentra dans l’ordre, et que le lambeau put contracter une adhésion immédiate avec les parties sur lesquelles on l'avait appliqué.

L’ hémorrhagie complique bien souvent les suites des opérations, non pas seulement de celles où l’on a dû couper de gros vaisseaux , mais même de celles dans lesquelles on n’a eu à faire aucune ligature. J’ai longuement exposé les causes de ces hémorrhagies, qui deviennent d’autant moins fréquentes que l’on s’attache davantage à lier les plus petits vaisseaux , et que l’on ne rapproche les lèvres de la plaie qu’après avoir laissé passer le premier moment de concentration qui suit nécessairement tout acte chirurgical. Si l’hémorrhagie se déclare malgré ces précautions , on peut être à peu près certain que sa cause réside, non dans la plaie, mais dans un état général de l’économie, et l’on se conduira d’après les règles que nous poserons à propos du traitement des fluxions.

Le plus formidable des accidents qui suivent les grandes opérations et spécialement les amputations, c’est cette fluxion inflammatoire qui s’empare quelquefois du moignon, qui en quelques heures double le volume

du membre, lui donne une couleur d’un rouge foncé , produit une douleur pulsative accompagnée de soubresauts et de mouvements convulsifs, et qui, si l’on néglige d’employer les moyens convenables , ne tarde pas à amener la gangrène ou de vastes abcès. C’est là incontestablement une fluxion inflammatoire , qui réclame l’emploi des révulsifs , mais qui nécessite aussi de larges incisions pour dégorger le membre en donnant issue aux liquides qu’il contient.

La gayigrène par fluxion active ne se déclare jamais d’emblee ; elle a toujours été précédée de symptômes de congestion ou d’inflammation qui auraient dû ouvrir les yeux du chirurgien. Alors même que la mortification des lambeaux de peau est consommée, la fluxion n’est pas pour cela toujours éteinte ; bien souvent elle survit à ses effets , et il est encore nécessaire d’employer un traitement actif pour prévenir les nouvelles conséquences qu’elle pourrait avoir.

Il est des opérations à la suite desquelles il est dans les intentions du chirurgien d’avoir de la suppuration , on ne saurait alors la considérer comme un accident; mais il n’en est pas ainsi d’ordinaire, et presque toujours on s’efforce, par le rapprochement des lèvres de la plaie, de mettre les parties divisées dans les conditions les plus favorables pour une cicatrisation immédiate. Si cette réunion , pratiquée selon les règles de l’art et avec toutes les précautions recommandées en pareille circonstance, échoue, on peut en accuser ou des causes extérieures ou une mauvaise disposition du malade:

dans tous les cas, la suppuration a lieu, et elle constitue un véritable accident, qui prédispose à un accident plus grave encore , à l 'infection purulente. Si la suppuration est de bonne nature , si les bourgeons charnus sont rouges, veloutés , et recouvrent uniformément la plaie , on peut essayer encore de produire l'adhésion des lambeaux en les rapprochant exactement : la réunion immédiate peut , en effet, se faire entre des surfaces en suppuration comme entre les lèvres d’une plaie récente. Si des symptômes généraux , faisant craindre l’infection purulente, se déclarent en même temps que la plaie se dessèche et pâlit, il faut tâcher de rappeler vers la plaie les mouvements fluxionnaires , et, pour cela , les attractifs énergiques , le cautère actuel luimême , peuvent être mis en usage.

Je ne pousserai pas plus loin ces considérations qui tendraient à m’éloigner de mon sujet ; je dirai seulement que c’est par un emploi bien raisonné de tous les moyens dont dispose la thérapeutique médicale et chirurgicale, que l’on peut prévenir , chez les opérés , les fâcheux accidents dont nous venons de parler , et qui tous peuvent être causés par des mouvements fluxionnaires généraux ou locaux. En ce qui concerne plus spécialement les opérations suivies de plaies, c’est la réunion immédiate qui est le meilleur moyen de les prévenir.

Avant de quitter ce sujet , et pour compléter ce qui est relatif aux fluxions chez les opérés, je dois dire quelques mots sur l’inconvénient qu’il y aurait à pra-

tiquer des opérations chez des personnes sujettes à des fluxions habituelles et sur des organes fluxionnés.

Plusieurs chirurgiens, et en particulier Beer, célèbre oculiste allemand , ont remarqué qu’il est des individus, sains en apparence , chez qui la plus légère lésion mécanique ou chimique de l’œil est quelquefois suivie d’un degré considérable d’inflammation, et même de là destruction de cet organe par la suppuration. Schmidt, à son tour, a observé qu’il en est d’autres chez qui les opérateurs les plus maladroits peuvent impunément tourmenter les yeux, sans que ces organes paraissent s’en ressentir. C’est à la fâcheuse prédisposition qui fait que les causes irritantes les plus légères sont suivies d’inflammation et de suppuration , que l’on a donné le nom de vulnérabilité. Une semblable disposition a été constatée par Samuel Cooper, qui s’est efforce d’indiquer les caractères pouvant aider à la reconnaître. D’après cet auteur, les personnes qui jouissent de ce fâcheux privilège ont une peau extrêmement fine et douce ; leurs joues présentent un réseau de très-petits vaisseaux qui s’injectent avec la plus grande facilité et pâlissent de même ; leur santé semble parfaite , mais le système cutané est très- irritable , il prend une rougeur érysipélateuse lorsqu’il a été quelque temps en contact avec des corps gras. D’après Beer, chez les individus d’un semblable tempérament , toute lésion des yeux peut devenir grave , et il faut toujours réserver le pronostic. Comme moyens de prévenir ces accidents, cet auteur recommande l’administration de l’opium, des

frictions sur une partie éloignée de la peau, et l’application d’un vésicatoire au bras ou à la jambe avant les opérations.

On retrouve cette vulnérabilité chez les individus qui sont dans un état cachectique , usés par la misère, la débauche ou des maladies antécédentes. Dans ces cas , les blessures de toute sorte tendent presque d’une manière nécessaire vers la suppuration , qui se produit avec rapidité ; la réunion immédiate des plaies ne se fait pas; l’angioleucite et la phlébite sont communes; enfin, l’infection purulente se montre avec une déplorable facilité 1 .

On comprend de quelle importance il est pour le chirurgien de reconnaître à l’avance de semblables prédispositions, qui, si elles ne contre- indiquent pas formellement toutes les opérations , doivent du moins engager le chirurgien à ne faire que celles qui sont d’une absolue nécessité. C’est dans la connaissance des antécédents du malade et dans l’examen de son état actuel que l’on trouvera les éléments d’un semblable diagnostic. <

Une autre règle de médecine opératoire qui souffre peu d’exceptions, c’est celle qui consiste à ne point pratiquer d’opérations sur des organes habituellement fluxionnés. Ainsi, on ne fera pas les opérations de la cataracte ou de la pupille artificielle chez les individus

« Extrait des Leçons inédites de pathologie et de thérapeutique générales de M. le professeur J aumes.

atteints d’ophthalmie chronique ou d’ophthalmie à répétition ; de même la lithotritie est contre-indiquée chez les hommes atteints d’un catarrhe aigu de la vessie , etc. On en conçoit sans peine les motifs : une opération entreprise dans de pareilles circonstances ne pourrait qu’augmenter la fluxion préexistante et compromettre le succès de l’opération ou même la vie de l’opéré. Il est nécessaire avant de songer, dans de semblables conditions , à faire quelle opération que ce soit , de modifier la disposition générale aux fluxions, si elle existe , et l’état fluxionnaire de l’organe.

Une dernière contre-indication pour les opérations à pratiquer chez la femme , consiste dans l’existence actuelle ou dans l’apparition prochaine des règles. Si l’on n’a pas égard à cette circonstance, on s’expose à voir survenir des fluxions hémorrhagiques graves dans le genre de celles que nous avons mentionnées , et dans lesquelles l’utérus joue le rôle de pars mandans.