CHAPITRE II

Des fluxions considérées comme élément des maladies chirurgicales.

« On peut poser en principe, dit M. Dubois (d’Amiens), que les mouvements fluxionnaires ouvrent la scène pour ainsi dire dans la plupart des maladies , j’entends des maladies graves et sérieuses , et même qu’ils se répètent plus ou moins fréquemment dans leur cours 1 . » A notre avis, cela n’est pas assez dire; il est incontestable, en effet , que tantôt la fluxion , sous une des formes que nous avons indiquées , existe, soit seule, soit combinée avec d’autres éléments morbides , tels que la douleur, le spasme , la pléthore, etc. , etc. ; que d’autres fois elle détermine la formation d’états morbides différents , tout en conservant le rôle principal ; enfin , que dans un très-grand nombre de circonstances elle se montre ou existe seulement comme complication d’autres maladies.

L’étude de la fluxion considérée comme affection

1 F. Dubois, Préleçons, etc., p. 91.

morbide essentielle appartient à la médecine beaucoup plus qu’à la chirurgie : ce n’est que par ses effets ou par ses conséquences qu elle doit nous intéresser. Nous pouvons d’autant plus facilement nous dispenser de l'examiner en elle-même, que, dans ce qui précède, nous croyons avoir dit tout ce qu’il y a d’essentiel sous le rapport chirurgical.

En revanche , nous devons étudier avec les développements convenables le rôle de la fluxion dans les diverses maladies qui sont du ressort de la pathologie externe. La marche que nous suivrons dans cette étude, implicitement indiquée dans les lignes qui précèdent, consistera à étudier d’abord la fluxion comme élément des maladies chirurgicales, puis comme complication de ces mêmes maladies.

Tâchons , avant tout , de bien fixer la signification qu’il faut donner au terme d 'élément appliqué à la fluxion: or, d’après F. Bérard , «elle est élément, quand elle présente une prédominance exagérée et disproportionnée. C’est ici surtoutqu’il importe d’écarter toute discussion d’école et toute subtilité de mots; la fluxion ne mérite le nom d’élément que lorsqu’elle est source d’indication majeure 4. » D’après le même auteur, la fluxion est l’élément primitif ou essentiel d’un trèsgrand nombre d’hémorrhagies, de phlegmasies , de névroses même et de cachexies. En conséquence, toutes les maladies chirurgicales qui nous offriront le caractère

F. Bérard, dans C.-L. Dumas, T. II, p. 479.

qui vient d’être indiqué , devront être étudiées dans le présent chapitre au point de vue de la fluxion.

Ces maladies sont: 1° la congestion , 2° l’hémorrhagie, 3° la plasticité, 4° l’inflammation , 5° la purulence, 6° l’ulcération, 7° la gangrène, 8° certaines névroses, et 9° les lésions organiques. C’est dans cet ordre que nous allons nous occuper de chacune d’elles en particulier.

\° Congestion.

La congestion , d’après M. le professeur Gintrac , est 1 accumulation dans un organe, ou dans une région, des fluides qui circulent habituellement dans l'économie 4. Ces fluides sont: le sang, la sérosité qui en émane, ou la lymphe qui remplit les vaisseaux absorbants. Toutes les congestions ne sont pas de la même nature: il en est qui, dues à l’obstruction préalable des vaisseaux , sont passives , tandis que les autres dues à un mouvement fluxionnaire sont véritablement actives : ces dernières seules doivent nous occuper. Commençons par la congestion sanguine.

On se souvient que nous avons précédemment distingué la fluxion de la congestion , nous n’avons pas à y revenir : quant à la congestion elle-même , elle peut être physiologique ou pathologique. Il va sans dire que nous n’avons pas plus à nous occuper de la première

1 Cours théorique et clinique de pathologie interne , etc. , T. II , p. 514. .l’aurai beaucoup à emprunter à l’article Congestion de ce volume.

que nous n'avions à parler de la fluxion physiologique qui a lieu sur certains organes dans des circonstances déterminées. Il ne resterait donc plus qu’à distinguer la congestion de l’inflammation , mais nous ne nous croyons pas dans l’obligation d’entrer dans ces détails ; contentons-nous de dire que ce sont là deux états morbides distincts , bien que l’inflammation soit toujours précédée de congestion.

La fluxion est la cause prochaine de toutes les congestions actives , soit qu’elles se produisent d’une manière spontanée , soit qu’elles aient été amenées par des lésions extérieures. Ainsi , la présence de tubercules dans un organe important est une cause très-fréquente de fluxions congestives. Une fluxion inflammatoire antécédente est aussi cause fréquente de congestion. L’organe qui a été enflammé conserve dans ces cas un certain degré de sensibilité, d’irritabilité; ses vaisseaux, long-temps distendus , s’injectent encore avec facilité ; son volume total dépasse les dimensions ordinaires ; cet organe qui n’est plus enflammé demeure sujet à des congestions actives qui peuvent devenir permanentes. « Un de mes confrères , dit M. Gintrac , affecté au pouce de la main gauche d’une lésion très-douloureuse , a conservé une congestion habituelle et très-opiniâtre de toute la main. Il est avéré qu’une partie qui a été vivement fluxionnée retient long-temps une tendance aux récidives de l’hypérémie. Plusieurs circonstances y disposent : l’état local des tissus affectés , une hématose active, l’excitabilité générale du sujet. »

Toutes les parties dans lesquelles a lieu une fluxion sanguine peuvent être le siège de congestions de même nature; cependant les organes parenchymateux sont ceux dans lesquels elle se montre le plus habituellement. I.a peau et le tissu cellulaire y sont moins exposés ; pourtant l’érythème et l’érysipèle, parmi les maladies de la peau , nous en offrent des exemples. Les lésions traumatiques y donnent lieu bien plus fréquemment. Les tissus fibreux , séreux , cartilagineux, sont, à cause de leur structure serrée , assez rarement le siège de congestions actives.

Je n’ai à décrire ni les symptômes, ni la marche, ni l’anatomie pathologique des congestions sanguines ; je me contenterai de dire que les congestions sanguines actives se terminent souvent par l’écoulement d’une certaine quantité de sang. Toutefois, l’effet le plus ordinaire des fréquentes ou habituelles congestions d’un organe est d’en augmenter le volume ; la nutrition est activée par l’appel réitéré du sang, et c’est ainsi que se produisent beaucoup d’hypertrophies.

Les congestions séreuses provoquées par la fluxion ne sont pas rares : elles peuvent être spontanées ou dues à une cause extérieure, à une irritation. « La piqûre d’un insecte, d’une guêpe, d’un frêlon , produit un gonflement considérable , une tension très-forte ; la peau présente une légère teinte rosée ou même conserve sa couleur normale. Y a-t-il alors seulement afflux de sang? Et ne peut-on pas admettre une congestion simultanée ou même dominante des fluides blancs ? »

Gomme exemples de congestions séreuses actives et spontanées , nous pouvons , avec M. Gintrac , citer le rhumatisme articulaire, l’œdème de la glotte, la phlegmasia alba dolens, etc. Enfin, le Professeur que je viens de citer se demande si une congestion de ce genre ne présiderait pas à la formation successive de l’éléphantiasis des Arabes.

Le tissu cellulaire est , de tous les tissus, celui qui est le plus accessible aux congestions séreuses , parce que c’est celui dans lequel les fluxions de cet ordre ont lieu le plus fréquemment.

Je ne dirai rien des congestions de lymphe que M. Gintrac a rapprochées des congestions séreuses. Comme j’ai prouvé précédemment qu’il existe des fluxions plastiques, il est beaucoup plus naturel que je m’occupe des congestions de même nature dans un article séparé.

2° Hémorrhagies.

Je n’ai pas l’intention d’étudier le rôle que remplit la fluxion dans les hémorrhagies en général ; je veux me borner à étudier à ce point de vue les hémorrhagies traumatiques. Ce n’est pas qu’il soit , sans intérêt pour le chirurgien de connaître à fond le rôle de cet élément morbide dans la production des écoulements sanguins: mais, outre que traiter la question au point de vue médical serait évidemment sortir de mon sujet , je crois en avoir assez dit dans de précédents articles pour pouvoir me dispenser d’y revenir.

M. le professeur Lordat désigne sous le nom d’Aémorrhagies vulnéraires les effusions sanguines des plaies par contusion , par piqûre , par déchirure , par érosion , etc. Ces hémorrhagies ayant leur source dans le système capillaire ou dans les gros vaisseaux , il convient de les étudier séparément 1 .

« Les hémorrhagies traumatiques du système capillaire ne sont pas , comme on pourrait le croire , de simples hémorrhagies par faiblesse locale ; car la solution de continuité n’a pu se faire qu’au moyen d’une cause stimulante, dont l’action a dû provoquer un mouvement fluxionnaire vers le lieu blessé; de sorte que les éléments de ces hémorrhagies sont : 1° un défaut de résistance locale par défaut de continuité; 2° un mouvement de fluxion plus ou moins étendu , suivant la disposition du malade et l’intensité de l’irritation. » Cette fluxion , qui possède au plus haut degré tous les caractères des fluxions sanguines actives, est souvent la cause d’un gonflement douloureux des environs de la plaie. Ce phénomène, que M. Lordat a plusieurs fois observé à la suite des amputations, t consiste en ce que le moignon se gonfle , devient très-sensible , présente les extrémités nues des artères liées , agitées par des pulsations apparentes , et reste dans cet état jusqu’à ce qu’une hémorrhagie vienne épuiser la

1 Lordat, Traité des hémorrhagies, chap. VIII, pp. 1 05 et suiv. — Dans la rédaction de cet article , j’ai suivi autant que possible le plan de l’illustre Professeur de physiologie , et je me suis , plus d’une fois , servi de ses propres expressions.

fluxion. » La fluxion seule peut expliquer la persistance et la violence de certaines hémorrhagies capillaires , telles que celles que l’on voit suivre l’application de sangsues par exemple ; et l’on se tromperait d’une manière étrange, si l’on voulait admettre avec Stahl que ces pertes sont toujours amenées par le besoin d’une évacuation sanguine.

Diverses circonstances intérieures ou extérieures peuvent donner à ce mouvement fluxionnaire une activité dangereuse : parmi ces dernières, il faut surtout remarquer, d'après M. Lordat, la propriété irritante de l’instrument qui a fait la blessure. Quant aux circonstances internes capables d’augmenter les dangers de l’hémorrhagie , nous devons mentionner surtout la coïncidence fortuite d’un besoin hémorrhagique , le molimen menstruel chez la femme , et cette diathèse . ce tempérament hémorrhagique dont nous avons parlé dans le précédent chapitre.

« Il n’est pas aussi facile, continue M. Lordat, de prouver l’existence d’un élément fluxionnaire dans les hémorrhagies des gros vaisseaux que dans celles des capillaires ; cependant l’analogie et quelques raisons indirectes la rendent vraisemblable. »Ces raisons sont : que les mouvements des artères peuvent être jusqu’à un certain point indépendants du cœur, soit pour le rhythme , soit pour l’intensité ; que , dans certaines tumeurs anévrysmales, les pulsations sont plus fortes que celles du cœur ; que les vaisseaux périphériques et capillaires sont les seuls qui existent dans les premiers

temps de la vie , chez l’homme et les animaux; que la circulation a pu se faire chez le fœtus humain , pendant assez long-temps , malgré l’absence de l’organe central ; que l’on a vu la fièvre bornée à certaines parties du corps, etc. '.

Les hémorrhagies traumatiques peuvent se produire par fluxion locale ou par fluxion générale. « Plus ou moins long-temps après une lésion traumatique ou une opération chirurgicale, on voit quelquefois se manifester chez le sujet les symptômes qui se rattachent à cet ensemble de mouvements centripètes qui précèdent l’expansion fébrile, savoir : le froid de la surface du corps, la pâleur, les frissons , un pouls fréquent, vif, redoublé, et un sentiment de pesanteur ou de tension dans la partie malade. A ces phénomènes succèdent ceux d’une réaction plus ou moins manifeste , mais surtout un sentiment de douleur gravative et de chaleur dans les environs de la plaie, et enfin l’éruption sanguine qui donne satisfaction à ce molimen , ramène la mollesse et la lenteur du pouls et calme tous ces symptômes 1 2. » Malheureusement l’hémorrhagie ne s’arrête pas toujours lorsque le besoin morbide est satisfait ; la perte sanguine peut alors continuer par faiblesse et entraîner la mort des malades.

A côté de ces hémorrhagies par fluxion générale , il faut placer celles qui sont dues à une fluxion locale

1 Extrait des leçons inédites de M. le professeur Estor, professées à la Faculté de Montpellier.

2 J. Benoît, Mémoires de méd. et de chir., etc., p. 209.

plus ou moins bornée, et qui trouvent leur cause prochaine , non plus dans un effort général de tout le système, mais dans des circonstances locales qui appellent la fluxion. Ces hémorrhagies, quand elles durent trop, peuvent, comme les autres , devenir dangereuses pour la vie des malades

Les diverses circonstances dont nous venons de faire l’exposition ont une utilité qui ne sera méconnue de personne. C’est surtout dans la connaissance qu’il aura acquise des diverses conditions qui viennent de nous occuper, que le chirurgien puisera les indications thérapeutiques : en remontant aux causes de l’hémorrhagie, il saura s’il faut l’abandonner à elle-même pendant un certain temps , ou s’il convient de l'arrêter de suite. « Des apparences décevantes , dit M. Benoît , peuvent masquer la véritable nature des effusions sanguines, même dans les lésions traumatiques , et chaque fait exige une application de la méthode analytique la plus sévère. » Ce Professeur, dans un mémoire sur les hémorrhagies consécutives aux opérations chirurgicales , a rapporté l’observation d’une hémorrhagie dépendante de la solution de continuité d’un vaisseau artériel , qui a pu simuler une hémorrhagie fluxionnaire ; dans un autre cas, une disposition hémorrhagique constitutionnelle a revêtu le caractère d’une hémorrhagie purement traumatique ; enfin, chez une femme dont nous avons mentionné plus haut l’observation , une fonction naturelle et dont le but est une perte de sang salutaire, a pu, dans l’intervalle de ses

manifestations normales, se réveiller intempestivement vsnus l’excitation traumatique et faire naître des dangers imprévus 1 2 .

3° Plasticité *.

J’ai défini la fluxion plastique : « le mouvement tluxionnaire qui précède l’épanchement de lymphe plastique ou coagulable »; la plasticité est donc cet acte de l’économie souvent morbide, d’autres fois curateur, qui consiste dans l’épanchement et l’organisation de la liqueur du sang. Je me suis efforcé de faire voir la différence importante qui existe entre la plasticité et l’inflammation, je n’y reviendrai pas. Je me propose dans cet article, après avoir mentionné les circonstances principales où l’on observe la plasticité , d’indiquer le rôle que joue la fluxion dans la formation ou les conséquences de cet acte.

La première et la plus simple des manifestations de la plasticité a lieu à la suite des plaies par instrument tranchant . lorsqu’il s’établit sur les lèvres de la solution de continuité et autour d’elle une sécrétion de lymphe coagulable , qui réunit les parties divisées et répare le mal qu’a pu faire la cause vulnérante. Dans une autre circonstance, c’est un corps étranger, tel qu’une balle par exemple , qui s'entoure d’une atmosphère de liquide de même nature , lequel s’organise et donne lieu à un

1 J. Benoît, loc. cit., p. 232.

2 Je me sers de ce terme, peut-être impropre, à défaut d’un autre exprimant mieux l’état morbide auquel je fais allusion.

kyste permettant à ce corps de séjourner impunément au milieu de nos tissus. Ailleurs , ce sont des fausses membranes qui s’organisent et réunissent deux surfaces séreuses opposées , de manière à prévenir un épanchement de matière purulente. Plus loin , c’est la même substance qui s’infiltre dans les mailles du tissu cellulaire autour d’un abcès , de façon à limiter exactement le foyer. Dans toutes ces circonstances et dans beaucoup d’autres que je néglige d’indiquer, la plasticité remplit une fonction véritablement utile et conservatrice ; mais il n’en est pas toujours ainsi.

Bien souvent le contraire a lieu , et le même travail s’opérant dans des circonstances différentes entraîne des maladies ou des infirmités. Prenons quelques exemples. Lorsque dans la syphilis la fluxion se porte sur le testicule, on voit une matière particulière, qui n’est autre chose en résumé que la lymphe plastique anormalement épanchée , envahir le parenchyme de la glande, et lui donner une consistance et un aspect particuliers. Après certaines blennorrhagies, la même humeur s’infiltre au - dessous de la muqueuse de l’urètre, et donne lieu à des rétrécissements ou à des nodosités particulières. A la suite de quelques ophthalmies, la même matière se répand entre les lames de la cornée et produit la cécité. Enfin , « une luxation a lieu , elle n’est pas réduite; la nature travaille' à assujétir l’os déplacé dans sa nouvelle position, de manière cependant qu’il y ait encore des mouvements possibles; une nouvelle articulation se forme : c’est évidemment

un travail qui efface une partie du mal qui a été fait, et cependant il rend plus tard une réduction complète difficile ou impossible *. » L’organisation de la lymphe plastique est certainement pour beaucoup dans ce résultat.

Il est toute une série de maladies qui sont caractérisées par l’exsudation , à la surface des membranes muqueuses , et sur les points de la peau accidentellement dénudes , d’un liquide facilement organisable qui se concrète en fausses membranes plus ou moins épaisses : ce sont celles que l’on a désignées sous le nom générique de diphthérites , et qui prennent des appellations spéciales suivant qu’elles siègent dans certains organes. Dans ces maladies , on ne peut admettre que l’inflammation soit la cause des productions pseudomembraneuses ; car, s’il est vrai que ces dernières occasionnent souvent de graves accidents , il est malheureusement incontestable qu’elles apparaissent dans la plupart des cas sans que rien dans l’état général ou dans l’état local montre l’existence de l’inflammation ; tout ce qui a existé, ce sont des mouvements fluxionnaires si peu prononcés que bien souvent on les a méconnus.

Il serait difficile de ne pas voir le rôle que joue la fluxion dans les différents actes que nous venons de mentionner. Cette fluxion a été évidente dans beaucoup de cas , comme dans les plaies, les corps étrangers , les