ETIOLOGIE — MECANISME — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans tous les traités de pathologie externe, on divise les fractures de la rotule en trois calégories :

— les fractures transversales ; — les fractures longitudinales; — les fractures comminutives.

Nous passerons rapidement sur les fractures transversales et longitudinales, ne les citant que pour faciliter l’exposé de la troisième catégorie : les fractures comminutives.

DÉFINITION. — Nous convenons, dans ce travail, d'appeler Iracture comminutive de la rotule toute fracture de cet os qui entraine la formation d'au moins trois fragments.

C'est surtout aux gens d'âge moyen qu'il arrive les accidents déterminant les fractures de la rotule. Elles sont rares avant 18 ans et après 60 ans. Dans sa Statistique, Timory Alexander compte : à

4 cas de 10 à 20 ans:

11 cas de 21 à 30 ans;

19 cas de 31 à 40 ans:

14 cas de 41 à 50 ans: :

6 cas de 51 à 70 ans Ê 1 cas de 61 à 70 ans;

1 cas de 71 à 80 ans.

AO

La rotule de l’enfant s’ossilie tardivement, c’est sans doute ce qui explique la rareté de ces fractures chez lui. On ne comprend pas pourquoi elles sont aussi peu fréquentes chez le vieillard dans la rotule duquel, cependant, la raréfaction osseuse se produit d’une façon très appréciable.

Certains individus semblent avoir une prédisposition à ces fractures et souvent après la rotule droite c’est la rotule gauche qui se rompt à un intervalle de temps qui varie de huit jours à un an et plus. Malgaigne insistait sur ce fait et Blomfield Fexpliquait en disant : ceux qui ont eu la rotule droite cassée se servent de préférence de leur jambe gauche et il est normal, alors, de penser qu'étant exposée à son tour celle-ci fasse de même. è

Goriveaud cite le cas d’une malade âgée qui se fractura la

rotule droite en descendant un escalier et l’autre un peu plus tard en attendant que l’on fasse son lit. La fragilité spéciale de l’os que l’on à voulu invoquer dans ces fractures successives est donc possible.

- Mais il ne faut pas oublier que les fractures spontanées ne sont pas exceptionnelles. Le Dentu, Perrin et Parisot, Gottstein, Gauthier, Reynier, Raynaud et Guillain, Cestan, en ont publié des cas qu'ils avaient observés chez des tabétiques aux périodes pré-ataxique et ataxique.

On ne saurait toutefois rien formuler d’absolu à ce sujet et on peut se demander avec Le Dentu si un certain nombre de fractures chez des sujets pré-tabétiques ne sont pas mises sur le compte de fractures par ostéoporose sénile : « le médecin trop imbu de la fréquence de l’ostéoporose simple physiologique de la rotule passant à côté d’un tabes fruste sans penser à en dépister les premier signes ».

Au point de vue de la fréquence, tous les auteurs, dans leurs statistiques, évaluent le nombre des cas de fractures de la rotule à environ 2 p. 100 de l’ensemble des fractures; Bruns à 4,5 p. 100; Plagemann en compte 35 pour un ensemble de 585 cas de fractures du membre inférieur, ce qui fait 2,51 p. 100.

CPR 1h

Parmi ces blessés, les femmes sont beaucoup moins nombreuses que les hommes. Corner évalue que l’on trouve une fracture chez la femme pour trois chez l'homme. Parmi ces. 2 p. 100 environ de fractures de la rotule, combien trouvet-on de fractures comminutives ? Leuper, sur 373 cas, n’en a rencontré que 25 à plusieurs fragments, donc 6 p. 100 à peu près. D'autres auteurs, tels que Tanton, disent 10 p. 100.

Si nous reportons ce pourcentage à l’ensemble des frac- Lures que l’on peut rencontrer sur un individu, nous voyons qu'elles n’en forment que 0,20 p. 100. On peut done conclure que ce sont là des fractures assez rares.

Les fractures transversales de la rotule sont des fractures par causes indirectes; les fractures comminutives sont des fractures de causes directes. Cependant, il ne faudrait pas déduire que fractures par causes directes est synonyme de fractures comminutives, et il peut se faire que l’on se trouve, à la suite d’un choc sur la rotule, en présence d’une fracture transversale. Par contre, on peut dire que les fractures comminutives sont toujours de causes directes, et ceci s'explique facilement par le mécanisme de ces fractures.

Estor et Aimes ont bien montré que les fractures transversales de la rotule n'étaient pas dues au choc, mais à la contracture des muscles de la cuisse. En effet, la rotule retenue en bas par son tendon, le genou étant à 150 degrés, subit l’action brusque des muscles quadriceps qui la tirent en haut. Elle se brise alors par flexion sur les condyles fémoraux. Les fractures comminutives, au contraire, sont dues à l’action directe d’un choc portant sur l'os. Il s’agit souvent d'un coup de pied de cheval, d’un coup de bâton, d’une chute sur le genou en flexion dépassant légèrement l’angle droit. Dans ces cas, la rotule vient s’écraser pour ainsi dire contre le fémur situé en arrière d’elle. On comprend qu'alors la fracture peut être transversale, mais exceptionnellément. Le plus souvent, il y aura plusieurs traits de fractures. En même temps, les téguments seront le siège d’une contusion

OT a

où d'une plaie au point d'application de la violence formant les fractures ouvertes ou fractures exposées.

Le nombre des traits de fractures est parfois très important. Leur ensemble forme des dessins divers en Y, en T: d'autres fois, 1l y a une véritable mosaïque; par suite, le nombre des fragments est: essentiellement variable. On en compte le plus souvent de # à 8; cependant, Mayer en a vu 15 dans un cas; dans un autre, Partridge a vu une rotule dont la face antérieure était divisée en trois fragments par un trait en Y alors que la face postérieure était réduite en nombreux éclats. Ceux-ci peuvent rester fixés aux parties molles qui entourent la rotule, mais aussi tomber dans la cavité articulaire et y former corps étrangers. Le plus souvent, la fracture est étoilée, et c’est du point central que partent tous les traits de fractures qui sont plus ou moins radiés. Dans certains cas, les fragments sont disposés en deux groupes, supérieur et inférieur, nettement séparés, qui donnent au premier abord l’impression d’une fracture transversale simple.

Normalement, le diastasis, doit être nul. En pratique, il n’en est pas toujours ainsi, bien au contraire. C’est que le blessé a essayé de marcher et a secondairement déchiré les ailerons rotuliens. Ceci s'explique aisément de la façon suivante :

S'il y à eu uniquement un choc, les différents fragments sont retenus en place par le surtout ligamenteux périrotulien et les ailerons; la fracture est alors sous-ligamentaire sans déplacement; que le blessé essaie de marcher ou de se lever, il force le surtout prérotulien à se tendre. En vertu de son élasticité, celui-ci, au début s’étire, puis enfin se rompt et se déchire. La déchirure s'étend plus ou moins loin sur les faces latérales et sectionne plus ou moins les aïlerons. Ce mécanisme a été très bien étudié par Chaput, Mac Ewen, Hoffa et Gulliver. L'expérience de Vallas a prouvé qu'il était exact : « la section de la rotule n’entraîne pas l’écartement du fragment, dit-il; si l'on tire sur les fragments avec des

CHAVENON, / 2

ATDORAEE.

écarteurs, le diastasis atteint 12 millimètres; la flexion forcée de la jambe sur la cuisse, le talon contre l’ischion, produit un écart de 2 centimètres. Si l’on sectionne de chaque côté les plans fibreux doublés de la synoviale jusqu'aux ligaments latéraux, l'écart atteint 12 centimètres sous la traction. Si l’on fléchit fortement la jambe sur la cuisse, le fragment supérieur franchit le bord antérieur cartilagineux de la trochlée et s'élève librement sur la face antérieure du fémur. »

Ces expériences ont encore été confirmées par une observation de Vallas. Une femme, en tombant dans un escalier, se fractura une rotule et resta évanouie. De ce fait, il n’y eut pas contraction musculaire, et le surtout rotulien resta intact. Les fragments, tout en étant mobiles, restèrent dans une juxtaposition presque parfaite.

Le plus souvent, il est vrai, le blessé produit cette déchirure soit volontairement en essayant de marcher ou de se lever, s'il est à terre, soit par réflexe en contractant ses muscles, déchirure qui est la cause du diastasis dont l’importance est très grande comme nous le verrons au point de vue du pronostic.

A ce diastasis fréquent, il faut ajouter une déviation angulaire. En effet, les fragments ne restent pas dans un plan frontal et ne correspondent pas à la position qu'ils avaient sur l’os sain. Il se produit un mouvement de bascule de telle sorte que les surfaces de fractures des fragments inférieurs regardent en avant et en haut, celles des fragments supérieurs en avant et en bas. Cette déviation angulaire est surtout marquée pour les fragments inférieurs, car les fibres antérieures du ligament rotulien, plus longues que les fibres postérieures, se rétractent davantage, accentuent ce mouvement de bascule et peuvent même aboutir à une position telle que la surface de fracture soit tournée en avant.

À la suite de ce diastasis et de cette déviation angulaire, le surtout périrotulien s’effiloche, et les franges qui se forment ainsi viennent se placer dans l'intervalle des fragments.

io nn

Ce point découvert par Mac Ewen est un des plus importants de l'anatomie pathologique de ces fractures, car c’est de lui que dépend le résultat éloigné. Si on laisse persister cette interposition fibreuse, il sera en effet absolument impossible d'obtenir une consolidation par un cal osseux, qui seul cependant peut donner toutes les garanties pour la marche et les efforts du membre fracturé.