DIAGNOSTIC

Le diagnostic des fractures comminutives de la rotule est le plus souvent simple; mais quant à dénombrer les fragments à l'examen clinique, c'est en général impossible. Comme d'autre part le traitement est le même, qu'il y ait peu où beaucoup de ces fragments, cette dernière partie du diagnostic n'a aucune importance,

En général, on est amené à faire ce diagnostic chez un blessé qui à subi un traumatisme important au genou et qui présente deux sortes de symptômes :

1° Tonctionnels; 2° objectifs.

Symptômes fonctionnels. — Nous n’ajouterons rien à ce sujet à la description qu'en fait Tanton dans le Traité de chirurgie.

Cet auteur les décrit ainsi : « L'impotence est caractéristique, qu'on examine le blessé couché ou debout. Couché, il est dans l'impossibilité de soulever le membre inférieur et de détacher le talon du plan du lit. Il peut fléchir la jambe sur la cuisse, l’action des muscles postérieurs étant conservée, mais il lui est impossible de ramener dans l'extension la jambe fléchie. Debout, la marche est impossible; il ne peut lancer K jambe en avant, il peut tout au plus marcher à reculons en traînant le pied en arrière sur le sol et en maintenant fortement tendus les ligaments postérieurs de F'arti-

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culation du genou et la jambe en quelque sorte en hyperextension sur la cuisse.

» Cette impotence fonctionnelle est fonction de la désinsertion du quadriceps, aussi conçoit-on facilement qu'elle présente toute une série de degrés suivant l’état du surtout périrotulien et particulièrement des ailerons. »

Symptômes objectifs. — Le genou est gros, et cette tuméfaction est due à l’hémarthrose, qui est constante. Elle délorme la région, le genou est globuleux, les méplats rotuliens ont disparu. Exceptionnellement, le grand cul-de-sac sous-tricipital cède, et l'épanchement sanguin envahissant la parie inférieure de la cuisse une tuméfaction diffuse de cette région s'associe à celle du genou.

A la palpation, si l’épanchement n’est pas trop considérable, on sent les fragments mobiles sous le doigt et il se produit une crépitation intense dite « en sac de noix ».

Dans de telles conditions, cliniquement, le diagnostic s’impose. Si, de plus, à la radiographie, on voit les différents fragments, il n’y a plus de doute possible.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et le professeur Delbet écrit : « Certaines fractures de l'extrémité inférieure du fémur sont très difficiles à distinguer des fractures de la rotule.

» Il y a, d'autre part, certaines fractures qui présentent des difficultés de diagnostic à peu près insurmontables. Ce sont celles qui s’accompagnent d'un épanchement considérable dans la bourse séreuse prérotulienne, c'est-à-dire s’accompagnant d’un hygroma. La synoviale et la bourse séreuse sont rompues au niveau de la fracture et les deux épanchements communiquent. »

Dans ce cas-là, c’est bien en vain qu'on pourra rechercher les fragments, on ne les trouvera pas. Mais on constatera un oros épanchement saillant et en même temps un épanchement dans l'articulation. En appuyant en avant, on transmettra la fluctuation sur les parties latérales, ce qui montrera que l'épanchement situé en avant de la rotule commu-

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nique avec l'épanchement intra-articulaire. Cette simple constatation doit suffire pour faire porter le diagnostic de fracture de la rotule, même si les fragments sont absolument imperceptibles.

Si le doute persiste, la radiographie permet évidemment bien souvent de préciser le diagnostic, et les clichés face ét profil suffisent en général. Parfois, cependant, il faut varier l'inclinaison, et les clichés obliques, en évitant l'ombre du fémur, servent dans certains cas. La radiographie a donc, dans ces fractures, un rôle diagnostic, mais elle est aussi sujette à erreur. Il existe en effet des radios « où on se trouve,

qu'il y ait fracture, dont l'interprétation exacte peut être

écrit Didiée, en présence d'aspects de division », sans

ou très facile ou presque impossible, tous les intermédiaires étant susceptibles de se rencontrer.

Grüber a montré l'existence de «patella bipartita » et depuis lui nombre d'auteurs ont fait de pareilles observations. Il s'agissait toujours de déux fragments en position plus ou moins variable, mais exceptionnellement, on rencontre des rotules pluripartites telles que celle qu'ont citée Botreau-Roussel et Mouchet. Dans l'observation de ces auteurs, 1l s'agissait d’une rotule en quatre fragments nettement séparés par une bande claire, trois fragments secondaires très importants formant le tiers supéro-externe de la rotule.

Cette particularité, qui, de plus, était unilatérale, aurait donc pu facilement prêter à erreur. |

Malgré cela, le diagnostic des fractures comminutives de la rotule ne saurait se poser plus longuement. Il est rare: en clinique qu'il soit même nécessaire de le discuter. Si c’est nécessaire, On pratiqué la ponction du genou, qui, en permettant de retirer de 40 à 200 grammes de sang, fait disparaître l’hémarthrose et facilite l'examen direct.