FRACTURE D'UN DES CONDYLES DU TIBIA

La fracture d'un seul des condyles du tibia ne se rencontre pas souvent ; nous n'avons pu en réunir que 4 cas, et l'on comprendra qu'un nombre d'observations aussi restreint ne nous permet pas de faire l'histoire de cette affection.

Sur nos 4 faits, 3 concernent le condyle externe, un seul le condyle interne. Ceux, dans lesquels l'âge des sujets est indi-

qué, sont relatifs à des hommes de 40, 42 et 68 ans. Enfin la fracture semble due généralement à une cause directe.

CepeDdant Follin a observé un cas qu'il rapporte à une cause indirecte. Il s'agit d'un homme qui, pris par les pieds dans les rênes du cheval attelé à sa voiture, fut traîné dans cette position sur une longueur de plusieurs mètres, et se fit une fracture du condyle externe : on la considéra comme le résultat d'un arrachement. Nous ferons remarquer toutefois que le ligament latéral externe et le tendon du biceps s'insèrent surtout à la tète du péroné, et n'envoient qu'une expansion à la tubérosité externe du tibia. Aussi l'arrachement de cette éminence osseuse par le mécanisme invoqué nous semble-t-il d'autant plus dif6cile à accepter, que la tète du péroné offre naturellement moins de résistance que Ja tubérosité externe, et que l'on cite un certain nombre de cas forts nets d'arrachement de la tète du péroné. Nous sommes donc disposé à admettre que le malade de Follin se sera heurté le genou, pendant qu'il était traîné, et se sera fait une fracture directe.

Nous avons peu de chose à dire des variétés que l'on a observées. Tantôt le trait de fracture est longitudinal; tantôt l'on remarque, sur le fragment articulaire, une tendance à la disposition infundibuliforme, tandis que le fragment diaphysaire représente un cône.

Les symptômes les plus importants sont une douleur localisée, avec gonflement et ecchymose, au niveau du point fracturé. L'articulation du genou est le siège d'un épancheraient- En même temps, la palpation permet de constater l'existence d'un corps dur et mobile; occupant la place d'un des condyles et fournissant de la crépitation lorqu'on le déplace ; il arrive même qu'en repoussant ce fragment, on puisse sentir la perte de substance du tibia. Mais ces signes, qui sont caractéristiques,

peuvent forl bien manquer au début, par suite du gonflement, et le chirurgien se trouvera dans la nécessité de suspendre son diagnostic, en attendant que l'état des parties permette une exploration plus précise. Ce n'est qu'au bout de quelques jours aussi, dans ce cas, qu'il sera possible de reconnaître si la fracture est simple, ou si elle s'accompagne de complications importantes, telles que d'autres fractures, soit du tibia, soit d'un os voisin.

Un symptôme, qui mérite de fixer l'attention, s'est rencontré chez un malade de M. Eug. Bœckel : la jambe était déviée en dehors de 30 degrés environ, de manière à figurer un genu valgum , et l'on crut d'abord à une entorse du genou avec diastasis articulaire, tandis qu'il s'agissait en réalité d'une fracture longitudinale delà tubérosité externe. Quelques jours de repos du membre suffirent d'ailleurs pour assurer le diagnostic.

Quel est le pronostic de la fracture d'un condyle? Sur les quatre faits que nous avons réunis, un seul a eu une issue funeste, et la mort a été due à des phénomènes inflammatoires, avec suppuration au foyer de la fracture et phlébite du tissu spongieux du tibia. Les autres malades ont guéri, et le temps de la guérison noté dans une seule observation a été de douze semaines.

Nous n'insisterons pas longuement sur la conduite qu'aura à tenir le chirurgien. Le repos absolu de l'articulation, un traitement antiphlogistique s'il y a lieu, seront les principales indications à suivre. Le genou sera mis de préférence dans la demi-flexion, si le déplacement se trouve corrigé dans ceite position ; de cette manière, en effet, on aura plus de chances d'éviter la raideur articulaire. Enfin, dans le même but, des mouvements seront imprimés de bonne heure à la jointure.

Il nous reste à reproduire les observations sur lesquelles nous nous appuyons.

Obs. VIII (résumée). — Thamiiayn [Zeitschr. des deutsch, Cliirurg.-Vereins, 1852, l. VI, p. 327). Fracture du condyle interne du tibia.

Fracture du condyle interne du tibia ; pas de détails sur la direction et la forme ; quelques difficultés de diagnostic au début. Douleur combattue par des lotions à l'extrait de belladone. Appareil le dixième jour. Guérison en douze semaines, sans lésion des mouvements du genou.

Obs IX (résumée). — Middeldorpf (Bèitràge zut Lehre von dm Knochmbruchen, Breslau, 1853, p. 137). Fracture du condyle externe du tibia avec esquilles. Mort.

Un ouvrier de 42 ans tomba sur un tuyau de fer dans une fosse destinée aux conduits à gaz, et profonde de 8 pieds ; il resta toute la nuit sans secours, et n'entra à l'hôpital que le lendemain. Gonflement énorme du genou ; épanchement dans l'articulation ; mobilité et crépitation évidentes. Les antiphlogistiques (sangsues, vessie de glace) dissipèrent presque complètement ces symptômes. Mais le neuvième jour survint subitement une inflammation qui, dès le lendemain, avait déterminé des frissons et causé de la suppuration au foyer de la fracture. On vida une collection de pus et on enleva des esquilles ; néanmoins la cuisse gonfla et s'infiltra de pus. Le quinzième jour, en pressant sur la rotule, on trouvait un son aériforme ; en même temps l'on constatait un vaste décollement de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ; les frissons se multipliaient, et il survenait une teinte ictérique. Mort le dix-neuvième jour.

Autopsie. — Sanie dans le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire; décollement de la peau jusqu'aux malléoles, surtout en avant, en dedans et en dehors. Deux traits de fracture détachent le condyle externe et pénètrent dans l'articulation, mais n'intéressent le cartilage qu'en quelques endroits. Deux esquilles à l'épine du tibia. Le fragment inférieur du libia, conique, correspond à une excavation infundibuliforme du fragment articulaire. Phlébite suppurée du tissu spongieux de l'os. Péroné intact. Dans l'articulation du genou, sanie, pus et bulles d'air. Les muscles de la cuisse baignent abondamment, jusqu'au trochanter, dans du

pus épais et jaune, infiltré entre les gros faisceaux musculaires. La prostate contient un certain nombre de petits calculs ; la raie est très-pàle ; rien d'anormal aux poumons, au coeur et aux autres organes.

Obs. X (résumée). — Follin (Thèse de Marie, Paris, 1867, obs. X). Arrachement du condyle externe du tibia.

Charretier robuste, âgé de 40 ans, entré à l'hôpital Cochin le il décembre 1865. Tandis qu'il voulait descendre de sa voiture en marche, son pied gauche a été retenu par les guides et autres pièces des harnais du cheval Cet homme est resté suspendu par la jambe gauche et a été traîné sur une longueur de plusieurs mètres. Epanchement considérable dans l'articulation du genou gauche; douleur vive, exaspérée par la pression, au côté externe de la région. En ce point on constate un corps dur, mobile, fuyant vers l'intérieur du genou en déterminant de la douleur et de la crépitation ; lorsque l'on déplace ce corps, on remarque une perte de substance au condyle externe du tibia; le doigt déprime à ce niveau les téguments et sent un enfoncement limité en avant par la tubérosilé antérieure, mal limité en dehors ; l'os paraît manquer sur une hauteur d'un travers de doigt. Le lendemain, le fragment est revenu en place. Diagnostic : arrachement d'une partie du condyle externe du tibia ; gouttière, puis appareil plâtré. Le malade part le 22 janvier pour l'hospice de convalescents de Vincennes, avec son appareil.

Obs. XI (résumée). — Ecg. Boeckel (Union médicale, série III, t. VII, 1869, p. 389; observation recueillie par M. Chévier). Fracture du condyle externe du tibia et du tiers supérieur du péroné, avec production d'un genu valgum.

Ludwig, 68 ans, paveur, entré à l'hôpital le 29 décembre 1868, est tombé en conduisant une brouette, et celle-ci est venue frapper la face interne de son genou gauche. Epanchement dans la jointure ; gonflement de toute la jambe, surtout de ses faces antérieure et externe; la jambe est déviée en dehors, et l'angle qu'elle forme avec le prolongement supposé de la cuisse est d'environ 30°. Mobilité latérale assez forte du membre, qui se laisse ramener à la direction normale, mais reprend aussitôt sa position vicieuse. On croit d'abord à une entorse avec diastasis articulaire; mais on constate que les surfaces articulaires du côté interne sont dans leurs rapports normaux, et Ton perçoit de la crépitation pendant ces manœuvres. Sans

insister davantage, on place le membre dans une boîte de Baudens, en recouvrant le genou d'une vessie de glace.

Le 6 janvier 1869, l'épanchement sanguin est en grande partie résorbé. Le ligament latéral interne paraît intact ; au contraire la pression sur le condyle externe du tibia est douloureuse et s'accompagne de crépitation et l'on peut imprimer des mouvements antéro- postérieurs manifestes à celte portion d'os. Un trait de fracture presque longitudinal sépare le condyle externe du tibia du reste de l'os, en longeant la tubérosité antérieure. Le péroné est fracturé dans son tiers supérieur. Quant au condyle interne du tibia, il reste eu continuité avec la diaphyse, mais il a basculé dans la gorge intercondylienne du fémur; de là l'inclinaison de la jambe. Enfin tout l*os a exécuté une légère rotation sensible à la vue et au toucher, et qui a pour effet de relever son côté externe, de manière que les deux bords de la solution osseuse sont sur des plans différents.

La coaptation semblant plus exacte et plus facile à maintenir dans l'extension, un appareil amidonné est appliqué dans cette position et renforcé pendant la dessiccation par une attelle de bois. Le malade porte encore cet appareil le 18 janvier; le membre paraît parfaitement droit.