DANS SA TOTALITÉ

Variétés.

1° Fractures sous-condyliennes. — Les fractures, que l'on rencontre le plus souvent à l'extrémité supérieure du tibia, sont celles qui détachent de l'os toute la partie articulaire et que nous appellerons fractures sons-condyliennes . Le trait, qui isole ainsi le plateau tibial, peut être transversal ou dentelé ; d'autres fois la solution de continuité suit une courbe à convexité supérieure, dételle manière que le fragment articulaire, assez

mince dans sa partie centrale, présente une certaine épaisseur sur ses bords. Enfin, dans certains cas, le trait est oblique, et cela surtout de haut en bas et d'avant en arrière; nous ne parlons ici que des fractures de la portion toute supérieure de l'os ; car l'obliquité est d'ordinaire inverse pour les fractures siégeant un peu plus bas, et pour celles qui, partant de la limite du plateau articulaire, descendent au-delà du quart supérieur du tibia.

La fracture peut se borner à la séparation du plateau, sans autre atteinte de ce dernier, et l'on comprend fort bien que cette lésion puisse se produire sans qu'il existe la moindre communication avec l'articulation. M. Benjamin Anger (1) a fait figurer une planche représentant une fracture, qui fut rencontrée à l'autopsie d'un blessé, et dans laquelle les 2 cent, supérieurs du tibia ont été arrachés : dans cette fracture du genou, le fragment supérieur du tibia comprend toute la partie articulaire, sans ouvrir la jointure ; une arthrite suppurée s'était déclarée, et le malade sur lequel on n'avait aucun renseignement, avait succombé.

D'autres fois, au contraire, le plateau tibial est divisé en deux fragments, dont Fun comprend le condyle externe, et l'autre le condyle interne. Cette fracture est forcément articulaire ; nous en trouvons un exemple au musée Dupuytren, sous le n° 21 1 A : il s'agit d'une fracture par écrasement de l'extrémité supérieure du tibia, observée par Velpeau, et dans laquelle le plateau, détaché du corps de l'os, est divisé en deux fragments, l'un interne, l'autre externe; le péroné est intact. Nous pourrons dire que, dans ce cas, outre la fracture souscondylienne, il y a fracture intercondylienne.

(1) Benjamin Auger, Traité iconographique des maladies chirurgicales. Paris, 1865, pl. 77.

Toutefois la division du plateau tibial en fragments secondaires est loin d'affecter toujours cette régularité. Ceux-ci peuvent être nombreux et présenter des dispositions fort diverses.

Chez une temme de 47 ans, que nous avons eu l'occasion d'observer à l'hôpital Saint-Louis, et qui avait eu les jambes broyées par un camion, on trouvait à la jambe gauche les particularités suivantes. Le tibia était brisé un peu au-dessus de sa partie moyenne, et le fragment supérieur était divisé dans toute sa longueur en trois lames, comprenant chacune une des faces du tibia et de plus en un certain nombre d'esquilles. Le plateau tibial était détaché de l'os sur une hauteur de I à 2 c. ; et la portion détachée vue par sa face supérieure représentait trois fragments, dont l'un comprenait le condyle interne, le 2e le condyle externe et dont le 3e, beaucoup plus petit, était situé en avant, entre les deux précédents. Chacun des fragments interne et externe était divisé de plus en trois morceaux, mais sans que cette division secondaire vint entamer le cartilage articulaire, si ce n'est vers ses bords.

Une disposition toute différente se rencontrait chez l'homme qui fait le sujet de l'observation XV, et dont le tibia est figuré sur les deux planches annexées à ce travail. Dans ce cas le trait de fracture, qui sépare le plateau tibial, part de son bord antérieur, et suit un plan oblique en bas, en arrière et en dedans, de telle sorte que, sur la face postérieure du tibia, la hauteur du fragment détaché est de 4 cent, en dednns, et de 2 cent, seulement en dehors. De ce fragment est détaché, par un trait oblique de haut en bas et de dehors en dedans, un morceau qui comprend l'articulation avec la tête du péroné. De plus une portion du condyle interne, présentant une hauteur de 3 cent, et une largeur de 2 cent., se trouve séparée du tibia par un

trait de fracture vertical et antéro-postérieur, dont la longueur d'avant en arrière est de 5 cent. Enfin un trait de fracture vertical, se dirigeant d'avant en arrière et de dedans en dehors, part du voisinage de la crête du tibia pour s'arrêter au niveau de la tète du péroné, et isole ainsi un morceau du condyle externe de 4 cent, de hauteur sur 4 cent, dans le sens antéropostérieur, et 1 cent, dans le sens de l'épaisseur, morceau qui donne attache au prolongement du tendon du biceps. Le péroné est intact. On voit, par cette description, que l'obliquité du trait de fracture, qui sépare du tibia son plateau articulaire, ne s'étend pas en dedans et en dehors jusqu'aux limites de l'os ; il en résulte que les deux fragments, détachés des condyles interne et externe, se prolongent en bas au delà de la limite inférieure correspondante du fragment principal.

Ces divers exemples nous montrent que la portion articulaire du tibia, lorsqu'elle se trouve isolée du corps de l'os, a une tendance naturelle à se subdiviser en fragments interne et externe ; et cette disposition se trouve expliquée par la conformation du plateau. Cependant, sous l'influence de certaines causes spéciales, on peut observer une division suivant un type différent.

Ainsi nous trouvons dans la thèse de M. Vaslin (1) une observation relative à un coup de feu du genou droit : la balle entrée au-dessus du condyle externe du fémur, était sortie audessous et en dehors du condyle interne du tibia. On amputa la cuisse, et l'on reconnut que l'extrémité supérieure du tibia était divisée en deux fragments : l'un antérieur, l'autre postérieur. L'antérieur avait la forme d'un Y à base supérieure ; le sommet descendaitjusqu' au-dessous de la tubérosité antérieure.

(1) L. Vaslin, Thèse de Paris, 1871, p. 190.

A ce niveau existait la séparation del'épiphyse avec la diaphyse. Celle-ci ne présentait aucune altération, tandis que le tissu spongieux de l'épiphyse était infiltré de sang.

Les fractures sous-condyliennes du tibia se présentent encore à nous sous un autre aspect, nous voulons dire qu'elles sont susceptibles de se compliquer de pénétration : le tube osseux, qui constitue la diaphyse de l'os, pénètre dans le tissu spongieux de l'extrémité préalablement détachée.

Le musée de Giessen (1) contient sous le n^ 35, 244, un exemple de fracture transversale de la partie supérieure de la diaphyse tibiale, avec pénétration de celle-ci dans la tète à 3^4 de pouce de profondeur ; la tète est d'ailleurs divisée en deux fragments, et les rapports de ces diverses parties sont considérablement modifiés.

Sur une autre pièce du même musée, on voit une fracture transversale à bords dentelés, immédiatement au-dessous des condyles du tibia, avec pénétration du fragment inférieur dans ]e supérieur ; cette fracture n'est pas complète du côté externe. Immédiatement au-dessous d'elle se trouve une fracture, oblique en bas et en dedans, qui s'étend jusqu'au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. Une autre fracture transversale siège à là jonction du tiers inférieur et du tiers moyen du tibia, et le péroné est brisé en deux endroits. Ces diverses fractures ne sont pas consolidées.

2° Eclatement de V extrémité supérieure du tibia. — Il est des cas où l'extrémité supérieure du tibia, divisée en un grand nombre de fragments, échappe à toute description, et est littéralement éclatée. Ces fractures s'accompagnent en général

(l)Gurlt, Handbuch der Lehre von den Knochenbriichen. Frankfurt. 1860-62.

Heydenreich. 5

d'un certain degré d'écrasement : la tète du tibia gagne en épaisseur, en même temps qu'elle se fragmente.

Le musée du Val-de-Grâee contient une pièce de ce genre, déposée par M. Legouest, et relative à un malade qui, dans un accès d'aliénation, sauta d'un second étage. On y remarque une fracture de la cuisse au tiers supérieur, une fracture du condyle externe du fémur, un broiement du calcanéum; en même temps le péroné est brisé à sa partie supérieure, et la tête du tibia, véritablement broyée, est divisée en nombreux fragments par des fissures verticales et transversales.

Le musée anatomo-pathologique de Wurtzbourg(l) possède, sous le n° 715, un exemple de fracture guérie de la tête du tibia gauche, dans laquelle la surface articulaire est fortement éclatée ; cependant les fragments sont réunis par un cal poreux.

Enfin une pièce du même genre se trouve au musée du Collège anatomo-chirurgical de Brunswick (2) : c'est une fracture comminutive de la tète du tibia droit; la surface articulaire, devenue fort inégale, est presque doublée, et dans ses environs le cal offre par places une ressemblance avec des stalactites. Cette pièce provient d'un homme de 66 ans, mort treize ans après l'accident.

Dans le premier cas que nous avons cité, M. Legouest amputa son malade et le guérit; l'hésitation d'ailleurs était diilicile, vu la multiplicité et la gravité des lésions. Mais les deux pièces de Wurtzbourg et de Brunswick prouvent que l'éclatement de l'extrémité supérieure du tibia, malgré sa gravité apparente, est susceptible de guérison. Les détails manquent

(1) Gurlt, Loc. cit.

(2) Gurlt, Loc. cit.

malheureusement sur les symptômes, qu'ont présentés ces malades pendant leur- vie, et sur la marche de leur affection.

3° Fractures cunéiformes de l'extrémité supérieure du tibia. — On rencontre un certain nombre de fractures de la tète du tibia, dans lesquelles la solution de continuité part supérieurement de la limite des surfaces articulaires, pour se diriger très-obliquement en bas, de manière à dépasser le quart et même le tiers supérieur de l'os. Le fragment supérieur, qui comprend le plateau tibial et diminue graduellement d'épaisseur de haut en bas, offre, dans ces cas, une grande ressemblance avec un coin ; aussi donnerons-nous à ce genre de lésion le nom de fractures cunéiformes. Par ce mot nous désirons simplement rappeler la forme du fragment supérieur; mais nous n'enl.endons en aucune façon exprimer l'idée que celui-ci agit à la manière d'un coin.

Les fractures cunéiformes ne sont pas toujours articulaires : le trait de fracture, qui supérieurement aboutit à la limite du plateau, peut en effet, selon qu'il dévie un peu dans un sens ou dans l'autre, pénétrer dans la jointure, ou lui rester complètement étranger. D'autre part la grande obliquité du trait fait que le fragment supérieur se termine en bas par une pointe assez aiguë, pointe qui, dans la majorité des cas, siège au niveau de la crête du tibia.

La raison de ce fait, ainsi que l'explication de cette forme de fracture assez singulière, se trouve dans la conformation même de l'os. A ce sujet M. Duret a lu à la Société de biologie (séance du 16 décembre 1876) une note, d'où nous extrayons le passage suivant :

« Des plateaux articulaires du tibia partent deux systèmes ogivaux à très-longues colonnettes, dont les deux piliers antérieurs convergent en avant et viennent se terminer dans la

partie la plus épaisse du tissu compacte de la diaphyse, dans la crête du tibia, au niveau du tiers moyen. Au contraire à l'extrémité inférieure, des deux rainures astragaliennes du plateau tibial inférieur, montent deux séries de colonnettes, qui vont en divergeant par en haut, en dehors et en dedans. Elles se terminent à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen de l'os. En un mot le système spongieux supérieur forme un V à pointe inférieure ; le système spongieux inférieur forme, au contraire, un V à ouverture supérieure : la pointe du premier correspond à l'intervalle des deux branches du second. »

On voit, par cette description, la corrélation qui existe entre la structure du tibia et les fractures cunéiformes. Dans ces dernières en effet, le trait de fracture suit la direction des colonnettes ogivales, qui partent des plateaux articulaires et viennent converger, vers le tiers moyen de i'os, dans la crête du tibia. Cette description explique tout à la fois, et la grande obliquité du trait, et ce fait que la pointe du fragment supérieur siège de préférence en avant.

Le musée Dupuytren contient deux spécimens de fractures cunéiformes : dans l'une l'obliquité affecte la direction la plus fréquente, c'est-à-dire que la pointe terminale du fragment supérieur se trouve en avant ; dans l'autre, au contraire, cette pointe est située sur le bord externe.

De ces deux pièces, la première, inscrite sous le n° 210 A, est une fracture très-oblique de l'extrémité supérieure du tibia gauche ; le trait part en arrière de l'angle, que forme la face postérieure avec le plateau tibial; il se dirige obliquement en bas et en avant, et atteint la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen. La consolidation est parfaite; le péroné est brisé vers son quart supérieur. Cette pièce a été déposée

par Malgaigne ; c'est apparemment la même qu'il a représentée dans son atlas (planche XV, fig. 2).

La seconde, portant le n° 213, est un tibia droit, présentant une double fracture, dont la supérieure part en dedans et en avant de la limite du plateau articulaire, descend obliquement en dehors et en arrière, et arrive jusqu'à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen. La deuxième fracture est dentelée, avec esquilles, et occupe la partie supérieure du tiers moyen. Cette pièce a été prise par Jobert de Lamballe sur un bomme de 64 ans, mort quatorze jours après son accident.

Au lieu de figurer un coin unique, le fragment supérieur représente quelquefois un double coin : en d'autres termes, il se trouve divisé en deux morceaux, dont chacun rappelle la forme d'un coin. L'un d'eux comprend le condyle interne, puis diminue de volume de haut en bas, pour se terminer en pointe sur la diaphyse à une assez grande distance de l'articulation. L'autre affecte, la même disposition en correspondant au condyle externe. Dans ces fractures, le fragment inférieur offre la disposition d'un V renversé, et l'on pourrait admettre qu'en pénétrant dans le fragment supérieur, il l'a fait éclater en deux morceaux. Nous prendrons surtout en considération la forme de ce dernier en double coin, abstraction faite du mécanisme, et nous appellerons cette lésion fracture bicunêi forme.

M. Landrieux a présenté en 1868 à la Société anatomique une pièce, que l'on doit rattacher à ce type, mais dont la description malheureusement manque de précision. Il s'agit d'un homme de 24 ans, qui fut traité dans le service de M. Guérin à l'hôpital Saint-Louis : une roue de voiture avait passé obliquement de haut en bas et de droite à gauche sur la partie supérieure de sa jambe droite. Une plaie étendue conduisait dans le foyer de la fracture, et celle-ci communiquait avec l'articu-

lation du genou. Les fragments de l'extrémité supérieure du tibia affectaient la forme d'un double V ou mieux de deux V placés côte à côte. Le tibia avait éclaté en deux fragments verticaux au niveau de la crête. De plus on remarquait, sur le fragment tibial inférieur, deux fissures longitudinales, dont l'une était oblique et l'autre plus verticale. Un fragment du condyle interne du fémur était détaché de l'os. La mort était survenue par épuisement nerveux.

Un cas très-analogue et soigneusement décrit nous est fourni par un malade de MM. Depaul et Guéniot, qui fait le sujet de l'observation XYIII. Chez lui la tubérosité antérieure, appartenant au fragment inférieur, vient s'enclaver dans un angle aigu, formé par les deux fragments supérieurs, et dont le sommet est situé à 1 millimètre de l'articulation. Ces deux fragments supérieurs, qui comprennent chacun l'un des condyles, atteignent sur les côtés une longueur de 8 centimètres; sur la face postérieure, leur hauteur est de 25 millimètres, et en ce point le trait de fracture, qui les sépare du corps du tibia, est transversal. La ligne de rupture, qui sépare l'un de l'autre les deux condyles, est irrégulièrement verticale.

4° Fractures verticales de V extrémité supérieure du tibia. — Dans les fractures que nous avons étudiées jusqu'à présent, bien que la forme de la solution de continuité soit essentiellement variable, nous retrouvons an caractère commun, à savoir que l'extrémité supérieure du tibia est isolée du corps de l'os. Cependant l'on peut rencontrer au tibia des fractures articulaires, sans que la tète de l'os soit séparée du corps ; elles se présentent sous forme de fissures, ou même de fractures complètes, dont la direction est sensiblement verticale. Elles peuvent exister sans qu'il y ait division complète de l'os en aucun de ses points. Toutefois elles accompagnent le plus habituelle-

ment une fracture complète de la diaphyse du tibia, dont la forme est variable.

Tel était le cas chez un malade, dont M. Gosselin présenta le tibia à la Société de chirurgie, le 4 mars 1857. Cet homme avait été pris sous un éboulement de terre, et avait subi le jour même l'amputation de la cuisse à l'hôpital Cochin. Il avait une fracture dentelée du fémur gauche, avec fissures partant de la base des dents sur le fragment supérieur , et se dirigeant de bas en haut dans l'étendue de 5 à 6 centimètres. La jambe du même côté était le siège d'une fracture comminutive à 4 travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, avec plaie, issue du fragment inférieur dans l'étendue rie 6 à 7 centimètres, et réduction impossible. Ce fragment offrait une coupe oblique de haut en bas et d'avant en arrière, et représentait une longue pointe en forme de Y saillant, très-dur et très-résistant. Du côté du fragment supérieur se voyait une brisure comminutive avec 12 ou 15 esquilles, dont le plus grand nombre était formé aux dépens du tissu spongieux, et de plus une division verticale des tubérosités du tibia, d'où résultait la pénétration de la fracture dans l'articulation du genou.

M. Gosselin, qui avait soupçonné l'étendue de ces désordres à cause de la disposition en Y du fragment inférieur,, attribua cette brisure multiple du fragment supérieur à ce que l'inférieur avait été poussé dans l'épaisseur du premier par l'action combinée de la violence extérieure et de la contraction musculaire, et avait agi sur lui en le pénétrant à la manière d'un coin. Cette explication, ajoutait-il, était confirmée par ce fait que la peau, le tissu cellulaire et les muscles ne présentaient ni les ecchymoses, ni les décollements, ni les déchirures, qu'ils auraient certainement offerts si le désordre avait été produit

par l'action d'une cause directe. L'opinion de M. Gosselin cependant ne fut pas admise par tous les membres présents, et fut combattue par MM. Larrey et Giraldès, qui croyaient, l'un à une violence directe, l'autre à une fracture indirecte par flexion du tibia.

Le malade de l'observation XIX, que nous avons eu l'occasion de voir à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de notre maître, M. Duplay, nous fournit un autre exemple de division verticale des tubérosités. Chez lui le tibia présente une fracture oblique en bas et en dedans; le fragment supérieur a 10 centimètres de hauteur en dedans, 5 centimètres en dehors. Or sur ce fragment, immédiatement en dedans de la tubérosité antérieure, qui elle-même est entamée, la face interne du tibia est divisée en deux par un trait vertical, qui dans sa partie inférieure devient oblique en dedans ; ce trait de fracture est resté béant dans sa partie inférieure, tandis qu'il est consolidé dans sa partie supérieure (le malade avait été amputé environ deux mois après son accident). Il se prolonge dans l'articulation du genou où il divise incomplètement le condyle externe, et se perd vers la périphérie de ce dernier, après s'être bifurqué. La séparation entre les deux segments, dessinés ainsi sur le fragment supérieur, est très-large et très-profonde en arrière, où elle siège sur la partie la plus externe de la face postérieure pour s'arrêter en haut au niveau de l'articulation tibio-péronière. De plus le segment interne présente une fêlure verticale incomplète, ainsi qu'un trait de fracture consolidée, qui en détache la portion la plus saillante de la tubérosité interne du tibia. On remarque enfin quelques esquilles au tibia, et une fracture du péroné à 4 centimètres de son sommet, avec division verticale du fragment supérieur en deux segments.

Dans ce cas la fracture était le résultat d'une violence directe :

une roue d'omnibus avait passé sur la jambe. Il semble que, sous la pression de cette masse, les deux os de la jambe se sont brisés d'abord, puis que le fragment supérieur s'est sillonné d'une série de fentes verticales et parallèles, qui cependant n'ont pas abouti à le faire éclater complètement ; et cette disposition se retrouve, non-seulement sur le tibia, mais encore sur le péroné.

Nous avons donné, dans la première partie de ce travail, plusieurs exemples de fissures intéressant la partie supérieure du tibia : aussi ne nous étendrons-nous pas plus longuement sur ce sujet. Nous renverrons aussi àla première partie pour ce qui toucbe les perforations de l'os. Faisons remarquer toutefois que, sous l'action d'une balle, le plateau articulaire du tibia peut être labouré en forme de gouttière, sans qu'il en résulte d'ailleurs d'autre fracture. C'est ce qui a eu lieu cbez un malade de M. Labbé, dont M. Yaslin rapporte l'histoire (Thèse de Paris, 1871, p. 189).

Complications des fractures de V extrémité supérieure du tibia. — Le péroné reste assez souvent intact dans les fractures de la tète du tibia. Boyer déjà avait signalé ce fait, mais sans citer aucun exemple. Philippe Boyer (1) dit avoir vu une seule fois la fracture de l'extrémité supérieure du tibia au-dessus de son articulation avec l'extrémité supérieure du péroné, et sans fracture de celui-ci ; elle avait été produite par la chute d'une pierre de taille sur le lieu même où existait la solution de continuité ; le malade guérit. Nous ferons observer à ce propos que, chaque fois que le trait de fracture siège au-dessus de l'articulation tibio-péronière, le péroné fait corps, dans sa

(I) Le baron Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 5° édition publiée par le baron Philippe Boyer. Paris, 1845, t. III, p. 351.

totalité, avec le fragment inférieur du tibia; il n'y a donc pas lieu de s'étonner s'il ne se rompt pas.

Parmi les observations, que nous avons relevées, l'état du péroné n'était indiqué d'une manière précise que dans 15 cas. Or, 7 fois il était intact, 7 fois il était brisé ; enfin dans le dernier cas, sa tète était luxée en avant.

Quant à ce qui concerne la fracture du péroné, elle siégeait en des points fort divers : dans l'articulation péronéo-tibiale même, au niveau du collet, au quart supérieur, dans le milieu de l'os; dans un cas il y avait fracture double. Il résulte de là que la fracture du péroné, qui complique la fracture de l'extrémité supérieure du tibia, siège surtout dans la moitié supérieure de l'os, à un niveau d'ailleurs variable.

Nous venons de voir que dans un cas on a trouvé le péroné luxé en avant. D'autres fois c'est une luxation fémoro-tibiale que l'on observe. Malgaigne a eu à traiter une luxation du tibia eu avant et en dedans avec triple fracture de l'extrémité articulaire de cet os ; il constata l'une des fractures, et méconnut les deux autres. Le malade en question, glissant du haut d'une voiture chargée de sacs de blé, était tombé sur ses deux pieds ; puis les sacs roulant après lui l'avaient renversé, et l'un d'eux l'avait frappé au côté externe de la jambe. Le déplacement antéro-interne était incomplet dans les deux sens ; la rotule faisait moins de saillie que du côté sain ; le genou paraissait aplati et élargi à la fois. Tout mouvement volontaire était impossible ; on pouvait toutefois étendre la jambe, la fléchir en arrière à angle droit, en dehors à angle obtus, et alors se produisait la crépitation. Malgaigne fit la réduction ; il eut à lutter contre des récidives si opiniâtres, qu'il lui fallut assujettir le tibia avec la pointe, dont il se servait dans les fractures obliques de cet os. 11 la retira le 19e jour ; et les os restaient bien

en place, quand des abcès multipliés se formèrent dans le mollet et dans la cuisse, pénétrèrent dans l'articulation, et finirent par déterminer une résorption purulente et la mort.

La fracture de l'extrémité supérieure du tibia étant assez souvent le résultat d'un grand traumatisme, il n'est pas rare de la trouver accompagnée d'autres fractures, siégeant, soit sur le tibia, soit sur des os différents. Nous ne nous occuperons pas de ces complications, mais nous appellerons l'attention sur l'une d'elles, qui s'est rencontrée un certain nombre de fois, nous voulons parler de la fracture par écrasement du calcanéum. Lorsqu'un homme fait d'une certaine hauteur une chute sur les pieds, il peut arriver qu'il se brise l'extrémité supérieure du tibia ; c'est dans les cas de fractures par ce mécanisme que l'on a observé l'écrasement du calcanéum, soit sur le même membre, soit sur celui du côté opposé. MM. Legouest, Trélat et Gosselin ont été témoins de faits de ce genre. Dans les mêmes circonstances il arrive que le fémur se rompt dans sa continuité ou au niveau de ses condyles, que l'astragale éclate en morceaux, ou que les os de la jambe se fracturent en plusieurs points.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur les complications que peut présenter la fracture de la tète du tibia, ayant à revenir sur ce sujet à propos des symptômes et de la marche de l'affection. Pourtant nous mentionnerons l'épanchement sanguin dans l'articulation du genou, et l'arthrite de cette jointure, arthrite qui peut passer à la purulence et être la source des plus grands dangers.

ÉTIOLOmF.

La fracture de l'extrémité supérieure du tibia est une lésion

rare. Bien que l'on ne trouve pas à ce sujet de chiffres précis, il suffit pour s'en assurer, de considérer le silence qu'ont gardé les auteurs sur cette affection, ou le peu de mots qu'ils lui consacrent.

Les hommes sont beaucoup plus sujets à cette fracture que les femmes : ainsi sur 15 cas, dans lesquels le sexe est indiqué, nous comptons 12 hommes et 3 femmes seulement.

Mais une autre circonstance nous frappe davantage encore, c'est l'âge avancé des malades. Nous n'en avons trouvé qu'un seul, en effet, qui eût moins de 40 ans, et chez lui la fracture était le résultat d'une cause directe, le passage d'une roue de voiture. On sait que les fractures en général, et celles de la jambe ^n particulier, se rencontrent surtout dans la période de 25 à 60 ans ; et que leur fréquence diminue à mesure que l'on s'écarte de ce terme, dans un sens ou dans l'autre. Nous nous trouvons donc ici en face d'une exception, dont nous aurons à rechercher la cause.

Pour le moment bornons-nous aux faits. Or, l'âge des sujet n'est noté que dans dix observations, et les résultats sont les suivants :

24 ans 1 cas.

De 40 à 50 ans 4 »

De 50 à 60 ans 1 »

De 60 à 70 ans. .... 4 »

En présence de ces chiffres l'on peut dire que la fracture de l'extrémité supérieure du tibia est une affection de l'âge mûr et de la vieillesse. Avant d'étudier les raisons de ce fait, voyons les causes qui ont présidé au traumatisme.

D'après Yelpeau, Béclard aurait vu une fracture du tibia, entre l'article et la tubérosité antérieure, produite par l'action

musculaire. Mais l'absence de détails ne permet pas d'ajouter une bien grande créance à ce fait, qui serait au moins extraordinaire, étant donnée la disposition des parties.

Si donc nous en faisons abstraction, nous trouvons les causes indiquées dans 14 observations, et le rôle le plus important appartient aux causes directes. Ainsi le passage d'une roue de voiture sur la partie supérieure de la jambe est noté 3 fois, et chez une autre malade, qui a été renversée par un omnibus, le mécanisme est selon toute probabité le même. Dans 3 cas, la cause est un choc direct au lieu de la fracture ; le premier est relatif à la chute d'une pierre de taille ; dans le second, c'est un sac qui est venu frapper le membre et produire la luxation du tibia en même temps que sa fracture : dans le troisième, an contraire, c'est le malade qui est tombé, et dont la jambe est venue heurter par sa face externe l'angle d'un trottoir. Voilà donc 7 cas sur 14, dans lesquels le mécanisme est parfaitement net, et que l'on peut ranger sans hésitation parmi les fractures directes.

D'autre part nous relevons 4 faits, dans lesquels la fracture est clairement due à une cause indirecte : cette cause est toujours la même, c'est une chute sur les pieds, d'une hauteur qui est en général de plusieurs étages, excepté dans un seul cas, où elle est de 2 mètres seulement. Lorsque la fracture a lieu dans ces conditions, c'est le choc résultant de la chute qui se transmet de bas en haut à la tête du tibia, et qui envoie celle-ci se briser contre les condyles du fémur ; ou, pour parler plus exactement, c'est le fémur, animé de son mouvement de descente, qui vient heurter le plateau tibial, au moment où le membre est brusquement arrêté par la résistance du sol.

11 nous reste à examiner 3 cas, dans lesquels le mécanisme

est douteux. Dans l'un d'eux, cité par les traducteurs d'A.. Cooper, le malade est tombé du haut d'un chariot; mais comme l'observation n'entre dans aucun détail, nous sommes obligés de rester dans le doute, d'autant plus que la nature de la fracture ne nous éclaire pas davantage.

Dans le second cas, dû à M. Gosselin, il s'agit d'un homme qui a été pris sous un éboulement, et qui a présenté une fracture du tiers supérieur du tibia, avec V à pointe supérieure, esquilles nombreuses en face de cette pointe, et division verticale des tubérosités. M. Gosselin, se basant sur la forme anatomique de la fracture et sur l'absence d'ecchymose et d'épanchement sanguin, attribua la lésion à un choc violent de haut en bas. Nous avons vu plus haut que cette opinion a été combattue à la Société de chirurgie. Quoi qu'il en soit, il nous semble que, si l'absence d'ecchymose au niveau de la fracture est invoquée contre le mécanisme par cause directe, il faudrait démontrer l'existence de ce symptôme au point supposé où la violence a porté ; sinon, l'argument perdrait sa valeur. Or, l'observation ne donne pas de renseignements à ce sujet. Nous sommes donc dans le doute pour ce cas, comme pour le précédent.

Enfin le dernier fait, que nous relatons à l'observation XV, concerne un homme, qui fut pris aussi sous un éboulement. Mais ici on ne saurait admettre que le coup ait porté sur la cuisse, le genou étant fléchi, et que le fémur ait fait éclater les condyles du tibia : en effet, la cuisse n'était pas atteinte extérieurement, et les lésions de la peau indiquaient nettement que le point d'application de la violence siégeait en arrière, à la partie toute supérieure de la jambe ; d'ailleurs, l'ecchymose ayant été assez vaste, il était difficile de préciser rigoureusement. M. S* Duplay, dans le service duquel nous avons observé

ce malade, crut à une fracture par arrachement (1). Pour lui l'intégrité de la rotule, du ligament rotulien et de la tubérosité antérieure prouverait que la jambe était dans l'extension forcée ; dans cette position le tibia aurait reçu sur une large surface le pan de mur qui s'écroulait, et l'exagération du mouvement d'extension, mouvement dans lequel tous les ligaments sont tendus, à l'exception des ligaments antérieurs, aurait déterminé l'arrachement du plateau tibial.

Nous ferons remarquer que cette hypothèse s'accorde difficilement avec la multiplicité des fragments que l'on observait. D'autre part, étant donné que le choc a porté sur la partie postérieure de la jambe, nous ne comprendrions l'arrachement que si celle-ci avait été en liberté dans l'espace ; or le membre reposait au contraire sur le sol. Aussi, sommes-nous disposé à admettre plutôt une cause directe. Cet homme était occupé à piocher au pied d'un mur, quand celui-ci s'est éboulé ; il avait probablement la jambe légèrement fléchie sur la cuisse, position que l'on prend habituellement dans ce genre de travail. Supposons qu'à ce moment une pierre soit venue frapper en arrière la partie toute supérieure de la jambe, elle aura pu fort bien déterminer une fracture au point touché.

Nous n'insisterons pas davantage sur ce cas particulier; mais il nous conduit à nous demander si le mécanisme de l'arrachement est possible, et, en l'absence de faits cliniques bien probants, l'expérimentation seule peut éclaircir ce point.

Nous y avons eu recours, mais nos expériences ont été trop peu nombreuses pour juger la question. Nous avons cherché à exagérer le mouvement d'extension, en procédant de deux fa-

(1) S. Duplay, Cliniques de l'hôpital Saint-Louis, in Progrès médical, 1876, p. 325.

çons: ou bien le sujet était couché sur le ventre, le genou portant sur le bord de la table ; ou bien il reposait sur le dos, et l'on appuyait sur la cuisse pour la maintenir par terre, en même temps que l'on soulevait la jambe. Nous n'avons opéré que sur des cadavres d'adultes, et nous avons toujours obtenu une rupture du ligament postérieur de l'articulation du genou compliquée de lésions variables, telles que l'arrachement des ligaments croisés à l'une ou l'autre de leurs insertions, ou même l'arrachement de la tète du péroné.

Des expériences bien plus nombreuses et plus variées ont été faites par Bonnet, de Lyon (1 ), dans le but d'étudier le mécanisme de l'entorse du genou ; et voici les résultats auxquels il est arrivé.

Bonnet produisait l'extension forcée de la jambe en appuyant fortement sur le devant de l'articulation du genou, celle-ci n'étant pas soutenue en arrière, et le membre inférieur reposant sur la face postérieure par l'extrémité supérieure de la cuisse et par l'extrémité inférieure de la jambe. Dans ces conditions les désordres se bornèrent aux parties molles chez les adultes de bonne constitution ; chez les jeunes sujets on observa le décollement des épiphyses, et plus souvent la fracture de l'os audessus du cartilage épiphysaire ; au contraire on obtint des fractures des extrémités osseuses, sur les cadavres des individus avancés en âge ou de mauvaise constitution.

Entrons dans quelques détails.

Sur les cadavres des individus adultes et bien constitués le mouvement forcé d'extension donne lieu à des craquements multipliés, après lesquels le creux du jarret devient saillant ;

(1) A. Bonnet, Traité des maladies des articulations. Paris, 1845, t. II, p. 178.

la jambe et la cuisse font en avant un angle rentrant qui peut aller jusqu'à 60°, sans que le déplacement soit permanent. Les vaisseaux et nerfs poplités n'ont jamais présenté de lésion appréciable. Le muscle demi-tendineux, les jumeaux, le poplité sont dilacérés, toutes les fois que l'extension forcée est poussée assez loin pour que la jambe fasse avec la cuisse un angle droit ouvert en avant. Le ligament postérieur est déchiré à sa partie moyenne, les ligaments croisés sont arrachés de leurs insertions au fémur, ou plus rarement de leurs adhérences au tibia. Les ligaments latéraux enlèvent toujours leurs points d'insertion au fémur. Les cartilages semi-lunaires demeurent le plus souvent appliqués sur le tibia ; quelquefois cependant leur extrémité postérieure est entraînée par le fémur, déchire ses adhérences au pourtour de la capsule articulaire et quitte ses rapports avec le rebord de la surface articulaire du tibia, de manière à être en quelque sorte flottante dans l'intérieur de la jointure. Dans l'une des expériences, le ligament postérieur fut arraché en arrière à son insertion au fémur, au-dessus du condyleinterne. et, par suite de cette rupture incomplète, une partie du cartilage articulaire était à nu dans le mouvement d'extension, et la capsule venait la recouvrir, quand la jambe était ramenée dans la flexion.

Sur les jeunes sujets, le mouvement forcé d'extension produit la fracture des extrémités articulaires. Cette solution de continuité a lieu rarement au niveau de l'union de l'épiphyse avec le corps de l'os; le plus souvent, l'os est brisé immédiatement en deçà de ce point. Le plus ordinairement c'est la jambe qui cède, et les fragments écartés en arrière sont en contact immédiat par leur partie antérieure, qui présente un écrasement marqué. Dans ce cas, le périoste, plus adhérent au fragment supérieur qu'au fragment inférieur, se détache de celui-ci Heydenreich. 6

dans un point plus déclive que le lieu de la fracture, et demeure attaché au pourtour du fragment supérieur. Ce fragment ressemble alors à une sorte de couvercle, dont les rebords membraneux s'interposent quelquefois entre les deux portions de l'os, et peuvent s'opposer à une coaptation parfaite. Les ruptures musculaires sont beaucoup plus rares sur les jeunes sujets que sur les adultes.

Sur les sujets avancés en âge ou de mauvaise constitution, le mouvement forcé d'extension a toujours produit la fracture des extrémités osseuses, dans les expériences de Bonnet. Sur huit expériences, sept fois la jambe a été fracturée, une seule fois le fémur a été brisé à son extrémité inférieure, immédiatement au-dessus des condyles. La solution de continuité du tibia n'est jamais telle que les fragments s'abandonnent entièrement; ils sont adhérents l'un à l'autre, surtout à la partie antérieure, par l'intermédiaire des tissus fibreux qui entourent Farticulation. Cette fracture est ordinairement oblique de haut en bas et d'arrière en avant, elle commence en arrière à 2 cent, de la jointure, et se termine en avant au-dessus de l'épine du tibia. L'insertion du demi-membraneux appartient toujours au fragment supérieur, les muscles de la patte d'oie s'insèrent au fragment inférieur. Le plus souvent le péroné est également fracturé ; mais cette fracture est incomplète, le périoste et les ligaments unissent toujours les deux fragments.

Ces fractures de l'extrémité supérieure de la jambe s'accomtmgnent d'un déplacement suivant la direction; c'est-à-dire que, le fragment inférieur se portant en avant pendant le mouvement forcé, tandis que le supérieur est maintenu par les ligaments, il en résulte un écartement en arrière et une sorte d'écrasement en avant. Ce déplacement persiste alors même que la jambe est reportée dans sa position normale. Le genou fait

•une saillie considérable en avant; l'axe de la jambe, parallèle à celui de la cuisse, semble placé sur un plan postérieur ; on croirait à une luxation du tibia en arrière. La rotule est couchée horizontalement sur les condyles du fémur, et sa face antérieure fait un angle droit avec la face antérieure de la jambe. Il est facile, ajoute Bonnet, de comprendre la production de cette difformité, si l'on réfléchit qu'en ramenant la jambe dans une direction parallèle à celle de la cuisse, le mouvement s'est passé, non entre les fragments de la fracture, mais dans l'articulation elle-même ; dès lors le fragment supérieur est dans un état de flexion forcée, tandis que la jambe est dans l'extension. Le meilleur moyen, dans ces cas, de réduire la fracture et de faire cesser l'écartement des fragments en arrière, c'est de porter la jambe dans la flexion la plus forte ; le fragment supérieur étant retenu par son contact avec la cuisse, le mouvement se passe nécessairement entre les fragments, qui sont ainsi rapprochés l'un de l'autre en arrière.

Des déchirures musculaires accompagnent toujours, dans ces expériences, les fractures des extrémités osseuses; quand le tibia est brisé, le muscle poplité et les deux jumeaux sont le plus souvent dilacérés. Les muscles de la région postérieure de la cuisse sont ordinairement intacts; car, à part le couturier, le demi-tendineux et le grêle interne, ces muscles restent adhérents au fragment supérieur, et leur tension, d'après Bonnet, est, aussi bien que la résistance des ligaments, une des causes déterminantes de la fracture des os. Enfin dans les fractures des extrémités osseuses, les ligaments ont toujours paru être intacts ; les vaisseaux et les nerfs n'ont jamais oflert de lésion appréciable.

Bonnet a étudié aussi l'action qUe l'exagération des mouvements de flexion et de latéralité peut avoir sur le genou. Les

premiers ne donnent lieu à aucune lésion physique. Quant aux mouvements (forcés de latéralité de la jambe sur la cuisse, ils ont donné des résultats différents suivant la manière de procéder.

Lorsque la cuisse, maintenue immobile, reposait sur un plan solide par une de ses faces latérales, jusqu'au niveau de l'articulation, on produisait de véritables luxations, quelquefois complètes, mais le plus souvent incomplètes.

D'autre part, si l'on appuyait fortement sur l'un des côtés de l'articulation, tandis que les extrémités supérieure et inférieure du membre reposaient sur un plan solide par une de leurs faces latérales, et de manière que la partie moyenne ne fût pas soutenue, on arrivait aux résultats suivants. Sur les cadavres d'adultes de bonne constitution, déchirure des ligaments et des muscles, sans déplacement permanent des os. Sur les jeunes sujets, décollement des épiphyses, accompagné le plus souvent de fractures. Sur les sujets avancés en âge, ou même sur les adultes de mauvaise constitution, à système osseux trèsfriable, fracture des extrémités articulaires.

Dans ces dernières conditions, le tibia a été fracturé 6 fois sur 8, et le fémur 2 fois seulement. Plusieurs fois on a observé seulement l'écrasement de la surface articulaire du tibia du côté où les os étaient pressés l'un contre l'autre. Dans les fractures de la jambe, le déplacement n'a jamais été considérable, étant limité par le périoste et les tissus fibreux. Dans le mouvement forcé d'abduction, l'extrémité supérieure du péroné s'est tiouvée souvent écrasée et refoulée en dehors, et la fracture de l'extrémité supérieure du tibia venait se terminer en dehors, immédiatement au-dessous de l'articulation péronéo-tibiale. Dans le mouvement d'adduction, la tète du péroné a été arrachée par le ligament latéral externe, une fois sur cinq expé-

riences ; deux fois le fémur a été brisé, et deux fois le tibia a été écrasé au côté interne sans fracture du péroné. Dans toutes ces fractures, les ligaments sont demeurés intacts, ainsi que les vaisseaux et les nerfs principaux. Dans les fractures du tibia le muscle poplité a toujours été dilacéré ; les jumeaux, le biceps ont éprouvé des ruptures diverses ; quant au demi-membraneux, il a toujours paru intact, la fracture ayant constamment lieu au-dessous de son insertion.

Enfin Bonnet a constaté que, dans les mouvements forcés de rotation de la jambe sur la cuisse, l'articulation reste intacte, tandis que le tibia est fracturé à sa partie moyenne et le péroné à sa partie supérieure. Sur quinze expériences, cette fracture a été observée quatorze fois ; une seule fois il s'est fait une sorte de luxation incomplète.

Nous trouvons encore, relativement à la torsion du tibia, des expériences intéressantes dans la thèse de M. Leriche (1), élève de M. Tillaux. M. Leriche opérait sur des tibias isolés, et par la torsion il obtenait des fractures en V avec fissures. En laissant de côté, dans ces expériences, tout ce qui est étranger à notre sujet, nous nous bornerons à dire que, lorsque l'extrémité supérieure de l'os était immobilisée, et que le lien, à l'aide duquel on agissait sur l'extrémité inférieure, s'enroulait jusqu'à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur, on produisait une fracture dans la moitié supérieure ; le fragment supérieur était taillé en pointe ; Ton observait de plus des esquilles et des fissures siégeant de préférence sur ce fragment.

Si, expérimentant d'une façon différente, on immobilisait

(I) C. Leriche, Etude sur le mécanisme de la production des fractures en V hélicoïdales du tibia. Thèse de Paris, 1873.

l'extrémité inférieure, c'est sur le fragment inférieur qu'existaient les fissures. D'ailleurs, lorsqu'on ne prenait pas les précautions que nous avons indiquées, la torsion amenait inévitablement une fracture à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen, point Je moins résistant de l'os.

Si maintenant, jetant un coup d'oeil d'ensemble sur toutes ces expériences, nous nous demandons dans quelles circonstances s'est produite la fracture du tibia, nous arrivons aux conclusions suivantes :

1° La rotation forcée de la jambe produit la fracture de l'os dans sa portion moyenne ou inférieure ; elle n'agit sur la partie supérieure que dans des conditions toutes spéciales.

2° Sur les jeunes sujets, les mouvements forcés d'extension ou de latéralité sont suivis du décollement de l'épiphyse supérieure du tibia, souvent accompagné de fracture.

3° Enfin sur les sujets avancés en âge, ou de mauvaise constitution, les mouvements forcés d'extension ou de latéralité déterminent la fracture de l'extrémité supérieure du tibia, aveo ou sans fracture du péroné.

Le point que nous retiendrons dans ces conclusions, c'est Y arrachement du plateau tibial chez les sujets âgés ou de mauvaise constitution. Chez eux, vu la raréfaction du tissu spongieux, les os deviennent friables, tandis que le système ligamenteux conserve toute sa puissance. La conséquence de cette modification, c'est que la distension de la jointure, au lieu de rompre ies ligaments comme chez l'adulte, a pour effet de fracturer les os.

De la raréfaction du tissu spongieux résulte encore ce fait, que les causes directes amèneut plus facilement la fracture de l'extrémité supérieure du tibia chez les vieillards que chez les adultes.

Toutes ces raisons nous font comprendre pourquoi cette fracture se voit surtout chez des sujets âgés de plus de 40 ans. Nous ferons remarquer que c'est, au contraire, dans la période de 20 à 50 ans que sont comprises presque toutes les observations de luxation du genou.

Il nous reste à examiner un point important de l'étiologie de ces fractures. Y a-t-il un rapport bien évident entre le mécanisme de la lésion et la forme qu'elle affecte ? Il est difficile de répondre à cette question. Dans les expériences de Bonnet la même manière de procéder amène assez généralement la même forme de fracture ; mais il ne s'agit là que d'un mécanisme tout particulier. Or d'autre part, nous voyons la même cause, le passage d'une roue de voiture, produire tantôt une fracture bicunéiforme, tantôt une fracture sous-condylienne avec division du fragment articulaire en plusieurs segments, tantôt encore des fractures verticales destubérosités. De même à une chute sur les pieds a succédé ou un véritable éclatement de la tète du tibia, ou une fracture sous-condylienne avec division du fragment supérieur en deux ou en un plus grand nombre de morceaux. Il semble donc que la connaissance de la cause de la fracture ne peut pas nous faire préjuger la nature de celle-ci, et ne nous est pas d'un grand secours au point de vue du diagnostic différentiel des nombreuses variétés que l'on rencontre.

Il résulte de tout ce qui précède, que l'on peut résumer l'étiologie des fractures de l'extrémité supérieure du tibia, en disant que cette lésion est rare, et se rencontre principalement chez des sujets âgés de plus de 40 ans. La raréfaction du tissu spongieux des extrémités osseuses chez les vieillards rend parfaitement compte de cette particularité.

Quant aux causes de cette fracture, ce sont le plus souvent des violences directes au point même où l'os se brise, ou des chutes

sur les pieds faites d'une certaine hauteur. L'expérimentation démontre de plus que, chez les sujets âgés ou de mauvaise constitution, la fracture du plateau tibial peut être le résultat de mouvements forcés d'extension ou de latéralité de la jambe.

SYMPT0MA.T0L0G1E .

Nous abordons ici la partie la plus obscure de notre sujet. Ce sont surtout des pièces anatomo-pathologiques, ou des observations dans lesquelles l'exposé des symptômes s'effaçait devant les résultats de l'autopsie, qui nous ont servi à classer ces frac tures ; aussi ne nous reste-t-il que peu de documents, pour tracer le tableau clinique de cette affection.

La douleur et Y impuissance du membre semblent, être des symptômes à, peu près constants. Il nefaut pas oublier d'ailleurs que la fracture, que nous étudions, est d'ordinaire le résultat d'une grande violence, qu'elle s'accompagne assez souvent d'autres délabrements, et que pour tous ces motifs, un certain degré de stupeur chez le blessé n'est pas bien rare. L'impuissance du membre est absolue ; nous ne connaissons pas de cas dans lesquels le blessé ait pu faire quelques pas après l'accident, bien que l'on comprenne théoriquement la possibilité de ce fait dans certaines de ces fractures. Quant à la douleur, elle est vive, non-seulement au moment de l'accident, mais encore lorsque l'on explore plus tard la région, et elle constitue quelquefois un obstacle des plus sérieux au diagnostic.

En examinant le malade, le chirurgien est frappé tout d'abord du gonflement considérable delà région du genou. Ce symptôme

est dû tout à la fois à l'infiltration des tissus qui avoisinent le foyer de la fracture, et à l'épanchement qui se fait dans la jointure, épanchement d'autant pins abondant, que fort souvent le genou a subi une contusion directe. Lorsque la fracture communique avec l'articulation, c'est généralement du sang qui envahit celle-ci ; dans le cas contraire, c'est un liquide séreux. Le gonflement de la région, dû à ces causes multiples, se développe rapidement ; d'ordinaire il atteint son maximum dès le premier jour. Il peut s'étendre à la partie inférieure de la cuisse, et descendre fort bas sur la jambe.

Lorsque l'on explore le membre, on sent une tension, une rénitence spéciale des tissus ; si l'on appuie avec force, ceux-ci gardent l'empreinte du doigt. Mais en même temps la distension du genou, qui dessine dans une certaine mesure la forme de l'articulation, et une sensation d'élasticité avertissent le chirurgien de l'existence de l'épanchement articulaire. Si l'on peut percevoir la fluctuation, et constater le choc de la rotule contre les condyles du fémur, ce point du diagnostic sera complètement éclairci ; mais il est des cas où cette constatation est impossible, la douleur, l'infiltration des tissus extérieurs ou la trop grande tension de la jointure y mettant obstacle.

A côté du gonflement vient se placer l'ecchymose, dont le moment d'apparition peut varier, mais qui prend un développement considérable, f.nvahissant tout à la fois la jambe et la cuisse, et faisant des progrès pendant plusieurs jours. Lorsque la fracture est directe, et qu'il y a contusion des téguments, il est clair que l'ecchymose apparaît plus rapidement; mais, même dans les fractures indirectes, ce symptôme se manifeste d'une façon précoce. D'ailleurs, il s'accompagne assez souvent de phlyctènes, ou d'attrition des parties molles. On cite cepen-

dant des cas de fractures indirectes de l'extrémité supérieure du tibia, dans lesquels l'ecchymose a manqué.

La mobilité anormale, bien qu'elle ne soit pas constante, est généralement facile à constater, surtout si, fixant la cuisse, on porte la jambe dans diverses directions. Toutefois, il faut être fort circonspect dans cette exploration, qui peut avoir pour le malade des conséquences fâcheuses. On pourra percevoir la crépitation, en opérant de la manière que nous venons d'indiquer, ou encore en la cherchant directement dans le genou ; mais ce symptôme est loin de se rencontrer dans tous les cas, et il est prudent de ne pas insister sur sa recherche.

Il nous reste à parler de la déformation du membre et des diversjdéplacements que l'on observe. Remarquons tout d'abord que cette déformation est éminemment variable, et qu'elle dépend tout à la fois de la forme de la fracture et du mécanisme qui a présidé à sa production. Dans certains cas on n'a pas trouvé le moindre déplacement, bien que la fracture fût complète, et en l'absence d'autre symptôme pathognomonique, on a dû se demander si l'on n'était pas en présence d'une simple contusion du genou.

Mais d'habitude il n'en est point ainsi ; et parmi les changements de forme que l'on rencontre, nous signalerons tout d'abord une dépression à peu de distance au-dessous de la rotule. En même temps, la jambe est reportée en arrière dans sa totalité,tout en restant parallèle àla cuisse, et le genou paraît beaucoup plus saillant qu'à l'état normal. Si l'on promène le doigt sur le membre de haut en bas, on constate qu'après avoir dépassé la rotule, ce doigt subit un ressaut qui le porte en arrière; puis il reprend, en suivant le tibia, la direction primitive. A quoi faut-il attribuer cette déformation, que l'on observe

surtout dans les fractures sous-condyliennes ? Si l'on considère que, dans cette forme, la solution de continuité siège au-dessus de la tubérosité antérieure, on remarquera que les seuls muscles qui s'insèrent au fragment supérieur sont le demi-membraneux et l'expansion du biceps, c'est-à-dire des muscles fléchisseurs ; quant au ligament rotulien et aux muscles de la patte d'oie, ils s'implantent sur le fragment inférieur. Il résulte de cette disposition, que le fragment supérieur, fixé solidement contre le fémur par les ligaments latéraux et croisés, se trouve entraîné dans la flexion. Mais le fragment inférieur, ou en d'autres termes le corps du tibia, n'abandonne pas le supérieur ; il suit son mouvement, attiré en haut par les muscles de la cuisse ; seulement, au lieu de se fléchir, il reste parallèle au fémur. De la sorte, il est reporté en arrière dans sa totalité; de plus, tandis qu'en avant il est appliqué contre le fragment supérieur, il s'en écarte au contraire à la partie postérieure.

On voit par cette description que le fémur et les deux fragments du tibia figurent une ligne brisée, une sorte de Z. La déformation du membre, qui en est la conséquence, rappelle dans une certaine mesure, le dos de fourchette de la fracture du radius; la jambe correspondant au manche de l'instrument et la cuisse aux branches.

Il est des cas où la déformation, que nous signalons est augmentée par la flexion et diminuée par l'extension de la jambe. Flus souvent, au contraire, c'est par la flexion qu'on parvient à la faire disparaître, tandis que l'extension l'exagère et empêche la réduction. C'est cette dernière circonstance que l'on remarquait dans l'observation XV. Il s'agissait d'une fracture sous-condylienne oblique en bas et en arrière, et à plusieurs fragments. Dans l'extension, le corps du tibia tendait à s'écarter davantage en arrière du fragment supérieur qui restait fié-

chi; au contraire la flexion de la jambe avait pour résultat de diminuer l'écartement, et d'appliquer exactement l'une contre l'autre les surfaces des deux fragments. Ce fait est des plus instructifs au point de vue des indications thérapeutiques.

La disposition inverse à celle que nous venons de décrire, c'est-à-dire la saillie du fragment supérieur a-t-elle été observée ? Nous n'en connaissons pas d'exemple, et ce n'est pas sans surprise que nous lisons dans le Traité de pathologie externe de Follin (t. II, p. 914), le passage suivant]: « Dans la fracture de l'extrémité supérieure du tibia, lorsque la solution de continuité s'est faite au-dessus de l'articulation supérieure de cet os avec le péroné, le déplacement le plus ordinaire consiste dans une saillie en avant du fragment supérieur. Cette saillie, produite par la contraction des muscles qui s'insèrent à la rotule, augmente dans la flexion de la jambe sur la cuisse, et diminue dans l'extension. »

Evidemment ce déplacement est possible, même lorsque la fracture siège au-dessus de l'articulation tibio-péronière, mais uniquement dans le cas rare où le trait, partant du point indiqué, descend en avant, au-dessous de la tubérosité antérieure; c'est ce qui a lieu dans certaines fractures cunéiformes. Mais d'une manière générale, l'assertion de Follin n'en estpas moins erronée : le point d'attache du ligament rotulien est situé bien plus bas que l'articulation tibio-péronière, et les fractures, qui siègent au-dessus de celle-ci laissent d'ordinaire au-dessous d'elles le lieu d'insertion du ligament. Le fragment supérieur ne peut donc pas être soulevé par les muscles rctuliens.

Cependant il existe d'autres déformations, que l'on peut observer dans les fractures de l'extrémité supérieure du tibia. L'une des plus importantes est V élargissement de cette extrémité. Pour que ce symptôme se rencontre, il faut qu'il y ait

une sorte d'éclatement de la tète du tibia ou tout au moins que le fragment supérieur soit divisé en plusieurs morceaux. D'ailleurs il doit être fort difficile de constater cet élargissement, à moins qu'il ne soit très-accusé, le gonflement gênant notablement l'exploration.

Au lieu d'un élargissement portant sur toute l'extrémité, on observe encore des saillies partielles dues à ce qu'un fragment, détaché complètement de l'os, est repoussé vers l'extérieur. 11 arrive même, dans ces cas, que la mobilité de ce fragment et la crépitation qu'il donne, soient manifestes, et permettent un diagnostic facile, tandis que la fracture principale se dérobe, et ne fournit que des signes obscurs.

Indépendamment de ces diverses déformations, qui portent sur le genou, la jambe peut présenter des déviations, et tout d'abord on la rencontre assez souvent dans la rotation en dehors. Le chevauchement ne s'observe pas, vu la grande largeur des surfaces fracturées ; mais le tibia peut être repoussé en masse en arrière, comme nous l'avons vu plus haut, ou encore sur l'un ou l'autre des côtés. Dans d'autres cas son axe forme un certain angle avec l'axe de la cuisse ; c'est ce que l'on observe surtout lorsque la solution de continuité est très-oblique, c'est-à-dire dans les fractures cunéiformes.

D'ailleurs, dans cette dernière variété, comme la pointe inférieure du fragment supérieur dépasse le quart ou le tiers supérieur du tibia, la symptomatologie se rapproche beaucoup de celle des fractures du tiers supérieur de l'os, et nous renverrons, pour ce quiles touche, à la première partie de ce travail.

Quant aux fractures verticales des tubérosités qui compli quent une fracture du tibia située plus bas, on ne pourra guère que les soupçonner si elles sont incomplètes, si elles consistent

en de simples fissures, et même si elles intéressent l'os assez profondément, sans le diviser en fragments distincts.

Nous ajouterons que quelquefois, lorsque le gonflement est faible, ou plutôt lorsqu'il a disparu après quelques jours ou quelques semaines, on parvient à délimiter avec les doigts les contours des fragments, et à leur imprimer des mouvements directs; ce qui permet d'asseoir solidement le diagnostic. Mais il est rare que cette circonstance se présente au début, au moment où l'incertitude est la plus grande.

Nous venons de voir les symptômes des fractures de l'extrémité supérieure du tibia; nous ne nous étendrons pas sur les complications. Les plaies aggravent singulièrement le pronostic de cette lésion, surtout lorsqu'elles mettent l'articulation en communication avec l'air extérieur. C'est dans ce dernier cas que l'on peut observer un écoulement de synovie ; c'est encore dans ce cas que la plupart des chirurgiens pratiquent l'amputation immédiate de la cuisse, spécialement dans les blessures par armes à feu qui s'accompagnent d'esquilles.

Indépendamment des plaies, il peut arriver que la violence de la contusion, jointe à l'énorme épanchement sanguin des tissus, produise du sphacèle ou des décollements de la peau. Le malade de l'observation XV a présenté, au niveau où avait porté le coup, une oblitération de l'artère poplitée, qui a été suivie de gangrène du pied.

Enfin quand l'inflammation s'empare du foyer de la fracture, on voit survenir les complications les plus graves : l'arthrite suppurée du genou, le phlegmon diffus, l'infection purulente, les suppurations de longue durée, qui épuisent le malade, en sont les suites les plus habituelles.

Nous avons dit un mot des complications qui résultent d'une luxation du tibia ou du péroné, ou bien encore d'une fracture,

soit du tibia dans sa continuité, soit d'un os voisin. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet, en faisant remarquer toutefois que la fracture du péroné n'est pas de nature à modifier sensiblement le pronostic ou le traitement, et qu'on s'exposerait à nuire au malade en insistant sur la recherche de l'état de cet os. D'une manière générale, on peut dire que lorsque la fracture siège sur le tibia au-dessus de l'articulation tibio-péronière, c'est-à-dire lorsque le péroné lout entier fait corps avec le fragment inférieur, cet os n'est pas fracturé. Dans les cas beaucoup plus nombreux, où l'articulation tibio-péronière siège sur le fragment supérieur du tibia, l'état du péroné varie, mais il est plus fréquent de le trouver brisé.