DIAGNOSTIC

Le diagnostic est souvent rendu très-difficile par l'absence des signes physiques, et surtout par la douleur et le gonflement considérable du genou, qui s'opposent à l'examen des parties. Mis en présence d'une fracture de ce genre, le chirurgien pourra songer à une contusion, à une entorse, à une luxation, ou bien encore à la fracture d'un os autre que le tibia.

C'est évidemment dans les cas où l'on ne constatera ni déformation, ni crépitation, que l'on pourra croire à une simple contusion. La confusion ne sera possible d'ailleurs que s'ils'agit d'une fracture par cause directe ; si le malade accusait nettement une cause indirecte, on écarterait d'emblée l'hypothèse de contusion simple. La douleur, l'ecchymose, le gonflement, l'épanchement dans le genou ne sauraient mettre sur la voie du diagnostic ; l'impuissance du membre même peut être abso-

lue dans la contusion. Pourtant en général le blessé peut faire quelques mouvements en surmontant sa douleur. D'autre part, môme en l'absence de crépitation et de déformatioû appréciable, on peut habituellement dans la fracture constater une certaine mobilité au niveau du genou, en faisant fixer la cuisse par un aide, et en saisissant la jambe à pleine main. Mais ce n'est qu'avec une extrême prudence qu'il faut faire ces recherches ; et mieux vaut certainement rester dans le doute pendant quelques jours, en attendant que le gonflement se calme, plutôt que d'augmenter les dégâts par des manœuvres intempestives.

L'entorse du genou pourra dans certains cas être prise pour une fracture de l'extrémité supérieure du tibia. Dans cette affection la douleur siégera au niveau des ligaments, c'est-à-dire plus haut que dans la fracture; l'ecchymose sera moins forte; il en sera de même du gonflement. Si le malade peut donner des renseignements sur le mécanisme de la lésion, on trouvera là des éléments précieux de diagnostic. Toutefois ces caractères différentiels ne peuvent donner aucune certitude; et, comme la mobilité dans le genou se rencontre aussi dans l'entorse compliquée de forte déchirure des ligaments, bien qu'elle ait alors son siège en un point plus élevé que dans la fracture, on n'aura pour lever les doutes, en l'absence de tout déplacement, que la crépitation ou la mobilité d'un fragment constatée directement.

Si la fracture de l'extrémité supérieure du tibia s'accompagne de déformation, ce n'est plus à la contusion ou à l'entorse que l'on sera conduit à songer, mais à une luxation ou à une fracture d'un autre os. Nous avons vu que le déplacement le plus fréquent est le déplacement du tibia en arrière avec dépression au-dessous de la rotule. Une déformation semblable s'observe dans la luxation du tibia en arrière. Mais dans la

luxation on reconnaîtra au creux poplité le plateau tibial tandis que la disposition des condyles du fémur se montrera en avant. De plus la fracture siège plus bas que la luxation. Des considérations du même genre permettront de reconnaître les autres luxations du tibia, et en tout cas, chaque fois que l'on rencontrera la crépitation, on pourra affirmer l'existence d'une fracture. D'ailleurs cette constatation n'exclura en rien l'idée de luxation, les deux lésions pouvant exister simultanément, comme Malgaigne en a donné un exemple. Ce sont là des cas qui permettent rarement un diagnostic précis, à moins que l'exploration directe ne soit rendue possible par l'absence de gonflement.

Supposons que la crépitation soit nette ; il pourra y avoir doute encore sur l'os fracturé. Il semble difficile que l'on puisse confondre la crépitation osseuse avec celle des caillots articulaires ; mais comment reconnaître si la lésion porte sur le fémur ou sur le tibia? Dans certains cas, un simple coup d'oeil suffit pour résoudre la question ; dans le plus grand nombre, un examen plus approfondi est nécessaire. La comparaison avec le membre du côté opposé, la recherche des saillies osseuses et de l'interligne articulaire, la constatation des points précis où siège la mobilité ou la crépitation pourront seules permettre le diagnostic.

Quant à la recherche de la variété de fracture, en présence de laquelle on se trouve, elle est difficile et reste fréquemment sans résultat. Une dépression au-dessous de la rotule indique d'ordinaire une fracture sous-condylienne , de même que l'élargissement de l'extrémité supérieure du tibia prouve qu'elle est divisée en un certain nombre de fragments. Dans les fractures cunéiformes, le trait de fracture aboutissant inférieurement à une certaine distance du genou, on pourra con- Heydenreich. 7

stater souvent cette limite inférieure, mais la plupart du temps on sera dans l'impossibilité de préciser ce que devient supérieurement le trait de fracture. Enfin les fractures verticales, qui accompagnent des solutions de continuité du tibia situées plus bas, ne pourront qu'être soupçonnées, à moins qu'elles ne divisent complètement l'os.

Nous n'ajouterons qu'un mot. Lorsque la fracture est compliquée d'une plaie étroite, il est difficile de savoir si celle-ci communique avec l'articulation, d'autant plus que le parallélisme peut être détruit. L'écoulement de synovie ne trancherait pas la question ; car il pourrait provenir de l'une des nombreuses bourses séreuses qui entourent la jointure. Malgré l'importance de ce point de diagnostic, nous conseillerons de ne pas insister sur les recherches ayant pourvut de l'éclaircir, et de se guider, pour la thérapeutique, sur les autres circonstances de la fracture.