PRONOSTIC

Comme toutes les fractures voisines des articulations, celles de l'extrémité supérieure du tibia constituent [une lésion grave ; l'on peut ajouter que leur pronostic revêt un caractère fâcheux tout spécial, qui s'explique par l'importance de l'articulation lésée, par l'âge avancé de la plupart des sujets, et par la fréquence des complications, soit immédiates, soit consécutives, telles que contusion violente, plaie articulaire, phlegmon, arthrite suppurée, gangrène par compression des vaisseaux fémoraux, etc.

Un simple coup d'œil jeté sur les chiffres sera plus éloquent d'ailleurs que toutes les paroles. Sur 20 cas, dans lesquels la terminaison est notée, nous comptons 10 morts et 3 amputations;

c'est-à-dire à peine un tiers de guérisons avec conservation du membre. Toutefois il faut remarquer que, dans un certain nombre de faits à terminaison malheureuse, l'existence de fractures multiples ou de fractures comprenant tout à la fois l'extrémité supérieure et le corps du tibia, ne permet pas de rejeter sur la lésion que nous étudions les conséquences graves qui sont résultées du traumatisme. Mais, même en faisant abstraction de ces faits, on trouve que la guérison est moins fréquente que la mort ou l'amputation, ou du moins que les cas à terminaison heureuse, et les cas malheureux se balancent à peu près.

Cependant la gravité du pronostic diffère suivant la variété de la fracture, et en particulier suivant qu'elle est articulaire ou qu'elle ne l'est pas, bien que dans ce dernier cas on ne soit nullement à l'abri des accidents inflammatoires de la jointure. Les plus graves de toutes ces fractures sont celles qui non-seulement communiquent avec l'article, mais encore se compliquent de plaie permettant à l'air extérieur de pénétrer entre les fragments et de se mettre en contact avec la synoviale.

« Toute fracture intr a- articulaire avec plaie extérieure, dit Malgaigne, menace l'articulation d'une ankylose vraie ou fausse. Dans les grandes articulations, les accidents sont fréquemment tels qu'ils obligent tôt ou tard à l'amputation ; au genou, pour peu que la plaie soit large ou déchirée, l'amputatation immédiate est la règle. »

« Les plaies pénétrantes du genou, dit M. Sédillot (1), avec fracture et fragmentation des os, paraissent exiger impérieusement l'amputation immédiate de la cuisse. »

Pourtant on a vu des cas de guérison à la suite de semblables

(1) Arc . gôn. de méd.; 1871, série VI, t. XVII, 441 ,

traumatismes ; et Bordeuave (1) cite une observation de plaie pénétrante du genou par projectile de guerre, suivie de guérison, bien que le boulet eût enlevé une portion de la rotule, du tibia, du péroné et des condyles du fémur.

Mais d'autre part nous voyons, sur une pièce figurée par M. Benjamin Anger, qu'une arthrite suppurée mortelle s'est développée dans un cas de simple fracture sous-condylienne sans communication du foyer avec la jointure. A plus forte raison, cette complication est-elle à craindre dans les fractures articulaires ; et l'on voit alors les fragment» baigner dans le pus.

Le phlegmon est un autre accident redoutable de ces lésions, lia suppuration du foyer de la fracture a été observée en l'absence de toute complication articulaire, et même en l'absence de plaie. La violence de la contusion initiale et l'énorme épanchement de sang qui résulte de la fracture, rendent parfaitement compte de ce fait. Nous ne ferons que citer l'oblitération de l'artère poplitée et la gangrène qui en est la suite ; l'importance de cet accident, qui s'est rencontré, se devine.

Quant à Y état général, il peut être gravement affecté, même en l'absence de complication locale. Sans parler de ces faits, où la violence du traumatisme ou bien la multiplicité des lésions amène la mort dans les tout premiers jours, sans parler de l'infection purulente qui souvent termine la scène, il est des cas où les malades, surtout lorsqu'ils sont avancés en âge, ne sont pas en état de fournir à la réparation , et sont emportés par des affections viscérales.

Enfin, dans les cas les plus simples, lors même que la fracture

(1) Bordenave, Des plaies d'armes d feu, Mèm. de l'Acad. dcchir. Paris, 1753, t. II, p. 527.

ne communique pas avec l'articulation et qu'aucune complication n'est venue entraver la guérison, la consolidation se fait souvent avec une lenteur extrême. Nous avons suffisamment insisté sur ce point, en traitant des fractures du tiers supérieur du tibia ; nous nous bornerons à citer ici un fait observé par M. Richet à la Pitié en 1865 (1). Il s'agit d'un homme atteint d'une fracture transversale du tibia gauche, à 1 centimètre ifi au-dessous de l'articulation tibio-fémorale ; le péroné était intact ; trois mois après l'accident, la consolidation n'était pas faite. Le malade n'a pu être suivi plus longtemps.

Il est vrai que d'un autre côté, nous trouvons des observations de fractures articulaires, à terminaison heureuse après un laps de temps restreint. Les traducteurs d'A. Cooper citent un cas de fracture sous-condylienne avec séparation des deux condyles, guérie en six semaines et ne laissant subsister à ce moment qu'un peu d'empâtement et de raideur. Un fait tout semblable de Jalland, que nous rapportons plus loin, s'est terminé aussi par la guérison au bout de cinq à six semaines. Nous avons vu que le musée Dupuytren possède un exemple de fracture cunéiforme consolidée, et que dans les musées de Brunswick et de Wurtzbourg se trouvent des tètes du tibia, éclatéesen morceaux qui sont soudés ensemble par un cal solide. Ces exemples prouvent que la guérison est possible dans toutes les variétés.

Lorsque les malades échappent à tous les dangers, peuventils du moins espérer un rétablissement complet ? Evidemment ce résultat est possible, mais par exception ; et d'une manière générale il ne faut pas compter que le membre recouvrera la plénitude de sa force et de ses mouvements. D'autre part, la réduction de ]la fracture et le maintien de cette réduction exi-

(l) Durochas, Thèse de Paris, 1867.

géant quelquefois que le membre soit placé dans une position assez fortement fléchie, il en résulte qu'en cas d'ankylose ou de raideur articulaire, l'impotence du malade est d'autant plus grande.