TRAITEMENT

Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia étant presque toujours des fractures articulaires, la première condition à remplir est le repos absolu du membre. « Il faut, dit Malgaigne, que la cuisse soit tenue immobile aussi bien que la jambe, et c'est alors surtout que la raideur articulaire est à craindre. Une légère flexion du genou est donc préférable quand les fragments n'ont aucune tendance au déplacement. Mais quand e fragment supérieur est porté en avant par les muscles rotuliens, la moindre flexion tend à accroître le déplacement, qui diminue ou disparaît par l'extension de la jambe. » Toutefois si l'extension ne suffit pas pour remédier au déplacement, Malgaigne préfère une flexion légère sur le double plan incliné, et réprime alors la saillie du fragment à l'aide de sa vis.

A. Cooper (1) s'exprime de la façon suivante : « Dans certains cas, l'extrémité supérieure du tibia se fracture obliquement. Quand la fracture s'étend dans l'articulation du genou, elle réclame le même traitement que la fracture oblique des condyles du fémur. Le traitement consiste d'abord à maintenir le membre dans l'extension, le fémur ayant pour effet dans cette attitude de maintenir la eoaptation de la fracture du tibia, en remplissant l'usage d'une attelle appliquée sur la partie supé-

(I) Sir Astley Cooper, Œuvres chirurgicales complètes, traduites de l'anglais, avec, des notes. parE. Ghassaignac et G. Richelot. Paris, 1837, . 1"0.

rieure, et en maintenant les surfaces articulaires dans une exacte apposition. Ensuite on doit, au moyen d'une bande roulée, presser les surfaces de la fracture l'une contre l'autre. Il faut, en outre, favoriser cette pression, en appliquant une attelle de carton, et enfin recourir de bonne heure aux mouvements passifs pour prévenir l'ankylose.

« Mais lorsque la fracture du tibia, tout en étant oblique, ne pénètre pas dans l'articulation, [la position du membre sur un double plan incliné est préférable, car la cause'de la difformité étant l'élévation du fragment inférieur, qui est attiré en haut à la partie interne ou à la partie externe de l'articulation du genou, selon que la fracture siège au côté interne ou au côté externe du tibia, le poids de la jambe établit une sorte d'extension permanente; car elle est comme suspendue à l'angle du plan incliné, et de cette manière, les fragments sont affrontés aussi exactement que le permet cette espèce de fracture. »

Malgaigne fait remarquer, au sujet des idées d'A. Cooper, que l'attelle de carton et le bandage, que recommande celuici, présentent le danger d'une pression continue sur la peau qui recouvre le tibia, et agissent avec moins de certitude que lavis. D'autre parties condyles du fémur ne pressent pas beaucoup mieux sur le tibia dans l'extension absolue que dans une flexion légère. Pour ce qui concerne l'ascension du fragment inférieur dans les fractures non pénétrantes, la meilleure preuve, selon Malgaigne, que le fragment supérieur peut se déplacer par lui-même et sans chevauchement de l'autre, c'est qu'on l'a vu faire saillie en avant, même dans les fractures du milieu de l'os, quand tout chevauchement est empêché par la résistance du péroné. Pour tous ces motifs, il regarde les idées

d'A. Cooper comme spécieuses, et ajoute qu'elles ne sont appuyées sur aucun fait.

Quoi qu'il en soit, dans ces fractures, deux indications importantes ne doivent pas être perdues de vue, à savoir : immobiliser le membre après réduction, et songer aux suites du traitement. Or l'ankylose du genou est plus à craindre, lorsque la jambe est étendue sur la cuisse, que lorsqu'elle est fléchie sur celie-ci ; par contre, elle est moins grave que l'ankylose en position fléchie, puisqu'elle entrave moins les fonctions du membre. Ce sont ces motifs qui feront préférer, lorsqu'on aura le choix, une flexion légère ; cette position n'a pas les inconvénients de l'extension, et, en cas de raideur, elle permettrait au malade de marcher sans trop de gêne.

Malheureusement le chirurgien n'a pas toujours le choix de la position. Avant tout il faut qu'il réduise la fracture, et qu'il maintienne la réduction. Or, il est des cas où ce résultat n'est obteDU que par l'extension complète ; il en est d'autres au contraire, où une forte flexion peut seule remédier au déplacement. Ces indications devront être suivies, en dépit des conséquences qu'elles peuvent avoir ; car il s'agit tout d'abord d'obtenir une consolidation et d'éviter l'arthrite du genou. Il est toutefois des cas où l'extrême tension des tissus obligera à ajourner toute tentative de réduction, jusqu'au moment où l'on sera maître de cette complication.

Réduire la fracture et immobiliser le membre, telle est donc la première chose à faire. L'appareil que l'on emploiera variera d'ailleurs suivant les cas et suivant les préférences individuelles du chirurgien ; la gouttière, le plan incliné, l'appareil de Scultet, l'attelle plâtrée trouveront leurs indications. Mais comme le gonflement augmente pendant les premiers jours, et que l'articulation demande à être surveillée de près,

il sera préférable d'appliquer un appareil, ne serrant pas le membre, et laissant le genou à découvert. Cette manière de procéder aura l'avantage, en outre, de permettre des applications émollientes ou résolutives, qui pourront agir comme adjuvant ; toutefois il ne faudrait pas avoir une foi trop grande dans leur efficacité, le meilleur des antiphlogistiques pour la fracture et pour l'arthrite étant l'immobilisation.

Lorsque l'inflammation articulaire sera conjurée et que la fracture sera en voie de guérison, il sera prudent d'imprimer de bonne heure des mouvements à la jointure, pour éviter l'ankylose. Il est évident d'ailleurs, qu'on devra mettre beaucoup de réserve dans ces tentatives, de peur de rompre le cal incomplètement solidifié.

Nous ne dirons rien du traitement des complications qui peuvent surgir ; il n'offre rien de spécial. Mais une question se pose : dans quels cas l'amputation est-elle indiquée ? Nous avons vu que la plupart des chirurgiens se prononcent formellement pour l'amputation immédiate de la cuisse, chaque fois qu'il y a fracture articulaire du genou avec plaie. On cite cependant des cas de guérison de semblables lésions ; mais ces cas sont trop exceptionnels pour infirmer la règle générale, et l'on exposerait gravement la vie des malades, par une chirurgie conservatrice à outrance.

« Tout retard à l'amputation (dans les fractures articulaires du genou par armes à feu), dit M. Sédillot (1), amène des accidents si formidables de gangrène, d'infiltrations purulentes aiguës étendues à la totalité de la cuisse, d'infections pyohémiqueset septipyhémiques, qu'on se trouve dans la nécessité de recourir à une amputation secondaire quelques

(1) Arch gén. de méd., 1871, série VI, t. XVII, p. 441.

jours plus tard avec moins de chances encore de succès. » Plus loin M. Sédillot ajoute : « Les fractures simples, linéaires, et les érosions osseuses en sillons, en gouttières, en ouvertures arrondies ou irrégulières, sans séparation complète des extrémités articulaires, entraînent la mort ou imposent des amputations secondaires presque toujours funestes. Mais la conservation n'en est pas néanmoins impossible, et les avantages en sont si grands qu'on peut être disposé à la tenter. »

Ces préceptes serviront de guide dans la chirurgie militaire. Mais en l'absence de plaie communiquant avec l'article, quelle sera la conduite à tenir ? Il existe des pièces qui prouvent la possibilité de la guérison dans des fractures par éclatement de la tête du tibia, et pourtant cette variété semble être l'une des plus graves. D'autre part, on a vu succomber, à la suite de fractures d'apparence moins redoutable, des sujets pleins de force, que l'amputation aurait probablement sauvés. Ces résultats contradictoires sont peu faits pour éclairer la question. Peut-être peut-on établir comme règle que, chaque fois que la tête du tibia est fortement broyée, chaque fois que la contusion des parties molles est extrême et fait prévoir la gangrène, chaque fois que l'on est en présence de complications graves, telles que l'emphysème ou la lésion des gros troncs vasculaires; que dans toutes ces circonstances il vaut mieux amputer la cuisse que de faire courir au blessé des chances nombreuses de mort, sans même avoir l'espoir d'un retour complet des fonctions du membre. On ne peut qu'abandonner à l'appréciation du chirurgien tous ces cas difficiles et douteux.