PREMIÈRE PARTIE

Fractures du tiers supérieur du tibia.

Variétés.

Les fractures que nous étudions ici, c'est-à-dire celles qui siègent sur le tiers supérieur du tibia, au-dessous de la tubérosité antérieure, sont, à proprement parler, des fractures de jambe. Il est de règle en effet, qu'elles s'accompagnent de fractures du péroné; et, sur un total de 29 observations, dans lesquelles l'état des deux os est noté d'une façon précise et certaine, nous n'avons relevé que 4 cas, dans lesquels le péroné fût intact. Mais l'importance prépondérante de la lésion du tibia nous permet de ne considérer la fracture du péroné que comme une complication, qui n'en modifie pas le pronostic d'une façon notable.

Disons tout de suite que la solution de continuité du péroné siège souvent au même niveau que celle du tibia, mais qu'il n'est pas rare de la rencontrer en un autre point ; et elle a élé observée à toutes les hauteurs environ, depuis le col du péroné jusqu'à son tiers inférieur. D'ailleurs cette fracture, qui d'ordinaire se fait en même temps que celle du tibia, peut n'être que

secondaire, le blessé essayant de s'appuyer sur son membre après la rupture de l'os principal.

Nous ajouterons qu'au lieu d'une fracture du péroné, on a rencontré encore comme complication une diastase de l'articulation tibio-péronière supérieure; la pièce n° 212 A du musée Dupuytren en est un exemple.

Si maintenant nous passons à l'étude des diverses variétés, que présente la fracture du tiers supérieur du tibia, nous remarquons tout d'abord qu'elle s'observe à toutes les hauteurs. Ainsi, sur un relevé de 35 pièces pathologiques ou observations dans lesquelles le siège de la fracture est indiqué, nous rencontrons celle-ci :

12 fois à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen ;

9 fois à la limite du quart supérieur et des trois quarts inférieurs ;

9 fois à peu de distance au-dessous de la tubérosité antérieure ;

o fois au niveau même de cette tubérosité.

S'il était permis de tirer une conclusion de ces chiffres, il semblerait que les fractures deviennent de plus en plus rares à mesure que l'on s'approche de l'extrémité supérieure. Or, Malgaigne, sur un total de 65 fractures de jambe dont il note le siège, en compte 38 qui occupent le tiers inférieur à différentes hauteurs, 24 qui affectent la partie moyenne, et 2 seulement qui atteignent le tiers supérieur; dans un dernier cas il s'agit d'une fracture double, occupant à la fois le tiers supérieur et le tiers inférieur. Il parait résulter de ce rapprochement que, d'une manière générale, les fractures de jambe diminuentde fréquence à mesure que l'on s'éloigne de l'extrémité inférieure dumembre.

La solution de continuité, sur le tiers supérieur du tibia, est souvent transversale, ou du moins se rapproche sensiblement

de cette direction ; c'est la fracture dentelée de Malgaigne. On trouve un bel exemple de cette lésion au musée de Giessen (1), sous le n° 35, 252 a ; il s'agit d'un tibia, qui, outre une fracture guérie siégeant à la partie moyenne, présente une nouvelle fracture transversale à grosses dents, au-dessous de la tubérosité antérieure ; le péroné est brisé au-dessous de la tète. La ligne épiphysaire peut être distinguée, plus d'un pouce au-dessus de la fracture du tibia. On remarque, en même temps, une fracture de la pointe la plus externe de la malléole externe.

La fracture du tiers supérieur du tibia est assez fréquemment oblique, et quelquefois l'obliquité est très-grande, de telle manière que les fragments, et surtout le fragment supérieur, se terminent par une pointe aiguë. La plupart du temps, l'obliquité est dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, ou en-' core d'un côté à Vautre. Comme types de ces variétés, nous citerons les pièces suivantes du musée Dupuytren :

N° 210. Fracture du tibia, vers son quart supérieur, oblique de haut en bas, et de dedans en dehors.

N° 210 A. Fracture du tibia, très-oblique en bas et en avant, partant de la limite supérieure de l'os et descendant jusqu'à la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen (Malgaigne).

N° 233 A. Fracture du tibia, vers son quart supérieur, oblique en bas et en avant (Jobert de Lamballe).

Signalons encore une pièce qui est déposée au musée des hôpitaux de Paris, sous le n° 2,186. C'est une fracture du tibia droit, vers son tiers supérieur, en voiede consolidation ; le (rait est oblique en bas et en avant ; on constate de plus un chevauchement en avant du fragment supérieur, et uDe esquille du côté interne.

(1) Gurlt. hoc. cit.

Plus rarement l'obliquité est dirigée en bas et en arrière, et nous trouvons au musée Dupuytren un bel exemple de cette lésion :

N° 213. Double fracture du tibia, dont l'inférieure est dentelée avec esquilles, et dont la supérieure, fortement oblique en bas, en arrière et en dehors, part de la limite supérieure de l'os, pour descendre jusqu'à la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen (Jobert de Lamballe).

De même, sur une pièce présentée par M. Gosselin à la Société de chirurgie en 1857, on remarquait au tiers supérieur du tibia une fracture oblique en bas et en arrière, formant un V à pointe dirigée en haut, et présentant en face de cette pointe 12 ou 15 esquilles.

Chez un malade, que nous avons eu occasion de voir dans le service de M. S. Duplay (obs. XXXIV), le fragment supérieur et le fragment inférieur se terminaient par une pointe située en avant, grâce à une esquille volumineuse qui occupait en arrière l'espace intermédiaire à ces deux fragments.

Enfin, il peut arriver que le fragment supérieur forme un double Y ; c'est ce que prouve une pièce, provenant du service de M. A. Guérin, et présentée par M. Landrieux, à la Société anatomique en 1868. D'ailleurs nous aurons occasion de revenir sur ce cas, dans lequel il y avait fracture articulaire.

Avant de quitter ce sujet, citons encore deux exemples de con solidation vicieuse, que l'on trouve au musée des hôpitaux :

N0 2189. Fracture consolidée du tibia droit à son tiers supérieur ; on constate un angle d'environ 140° ouvert en avant.

N° 2191 . Fracture du tibia gauche à. son tiers supérieur ; consolidation vicieuse avec un angle de 1 40° environ ouvert en dehors .

Nous ne parlerons pas des cas, dans lesquels le tibia est le

siège de fractures multiples, ni de ceux où il est littéralement broyé par la violence du traumatisme. Mais nous désirons attirer l'attention sur deux sortes de lésions que l'on peut rencontrer au tiers supérieur du tibia, c'est-à-dire les fissures de l'os et sa perforation par un projectile.

Les fissures ou fractures longitudinales ne sont pas extrêmement fréquentes, et elles s'accompagnent assez souvent d'autres lésions traumatiqucs du tibia, telles que des fractures obliques ou transversales, et surtout des fractures par armes à feu.

Dans un cas de Campaignac (1), il s'agit d'une femme de 38 ans, qui se jeta par une croisée d'un deuxième étage, et mourut sur-le-champ. Le. tibia gauche présentait dans son tiers supérieur quatre fêlures longitudinales : une antérieure à trajet oblique et tortueux, s'étendant du milieu de la cavité articulaire interne jusque sur la face externe de l'os, à 13 centimètres au-dessous de l'article; une autre, située sur la face interne, et deux traits postérieurs à peu près verticaux et parallèles, éloignés l'un de l'autre d'environ 3 centimètres, ne parvenant point en haut jusqu'à la surface articulaire. Ces trois fêlures avaient chacune environ 8 centimètres de long, et noff raient aucun écartement ; mais la fissure antérieure en présenait un léger, surtout en haut.

Gurlt (2) a figuré une pièce, que lui a communiquée Blasius, et quireprésenteune fracture longitudinale du tibia, non guérie,, descendant sur la face antérieure de l'os notablement au-des sous de sa partie moyenne, et remontant au-dessus de la tubérosité antérieure ; on y remarque d'ailleurs plusieurs traits de fracture sensiblement parallèles.

(1) Journal hebdomadaire, 1829, t. IV, p. 118.

(°2) E. Gurlt, Ilandbuch der Lehre von den Knochenbrilclirn. Frankfurl, 1860-62.

Les exemples de fissures de la partie supérieure du tibia, à la suite de coups de feu, ne manquent pas ; nous en trouvons plusieurs relatés dans la thèse de M. Vaslin (1) :

Planche VIII. Tibia frappé obliquement par une balle à l'union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de la lace interne : une fêlure part en haut et en bas de ce point, et gagne la face postérieure ; on observe encore deux autres fêlures parallèles, dont l'une arrive supérieurement jusqu'à l'articulation péronéo-tibiale.

Planche XI. Tibia gauche frappé par une balle sur sa face externe à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs- Fêlures multiples partant de ce point en haut et en bas, et arrivant jusqu'à un ou deux centimètres de l'articulation fémorotibiale.

Planche XVI. Eclatement des condyles fémoraux et tibiaux par un éclat d'obus. Une fêlure profonde part, dans l'intérieur de la jointure, de l'épine tibiale qui est écrasée ; elle descend obliquement sur la face postérieure du condyle externe, et s'unit à une 2e fêlure longitudinale, qui part en avant du plateau articulaire, pour descendre sur la face externe du condyle excrne. ; ces deux fêlures représentent une sorte de V circoncrivant le condyle externe. Déplus, une fêlure transversale comprend toute l'épaisseur de la diaphyse.

Enfin, le musée du Val-de-Grâce renferme plusieurs pièces du même genre. L'une d'elles notamment est un tibia perforé de part en part dans son quart supérieur par une balle ; la perforation est assez nette etaccompagnée d'unefente se prolongeant sur la diaphyse ; des végétations se sont développées consécutivement : sur la face postérieure de l'os, la fente et les végétait) L. Vaslin, Etudes sur les plaies par armes à feu. Thèse de Paris,

tions sontbeaucoupplusconsidérablesque sur laface antérieure; on voit dans le trajet de la blessure, des esquilles secondaires qui ne sont pas encore détachées.

La perforation de la partie supérieure du tibia par une balle a été observée quelquefois ; ce qui s'explique parle peu d'épaisseur de la substance compacte de l'os en ce point et par le peu de résistance du tissu sous-jacent. Mais cette perforation est rarement isolée, et la plupart du temps, comme dans l'exemple précédent, des fentes s'étendent soit sur la diaphyse, soit dans l'articulation voisine. Cependant, Dupuytren cite un cas de perforation simple chez un jeune conscrit de 1814, blessé à Barsur-Àube par une balle qui traversa le tibia à la réunion du tiers supérieur avecle tiers moyen de la jambe gauche ; le blessé vint mourir à l'Hôtel-Dieu, et l'on constata que l'os avait été perforé sans présenter, à l'ouverture d'entrée ou de sortie du canal dont il était creusé, aucune trace de fracture. Il est fort probable que ce genre de lésion ne peut se rencontrer que dans les parties osseuses où le tissu spongieux abonde, et il est douteux, comme le fait remarquer M. Legouest (1), que jamais l'on puisse voir la perforation du fémur ou de l'humérus à leur partie moyenne, ou du tibia à l'union de son tiers moyen avec son tiers inférieur.

ÉTIOLOGIE.

Si nous consultons Malgaigne sur la fréquence des fractures qui nous occupent, nous trouvons que, sur un relevé de 65 fractures de jambe, dont le siège est indiqué, il n'en rencontre que

(1) Legouest, Traité de chirurgie d'armée. Paris, 1863.

2 au tiers supérieur ; il faut y ajouter une fracture double, occupant à la fois le tiers supérieur et le tiers inférieur.

Middeldorpf (1), sur 35 fractures des deux os de la jambe n'en a observé qu'une seule au tiers supérieur, sans compter une fracture du condyle externe du tibia.

Relativement à l'âge, Malgaigne nous apprend que c'est de 25 à 60 ans que les fractures en général ont leur plus grande fréquence, et qu'elles diminuent à mesure que l'on s'écarte de cette période de la vie, dans un sens ou dans l'autre. En ce qui concerne les fractures de jambe, sur 515 cas, il n'en trouve qu'un seul à l'âge de 4 ans, 12 de 5 à 15 ans, 57 de 15 à 25 ans. De 25 à 35 ans, ce chiffre double à peu près, et il se maintient dans les âges suivants jusqu'à 60 ans environ. De 60 à 70 ans, il retombe à 61 ; de 70 à 80, il descend à 22; enfin, il ne reste que 4 cas concernant les vieillards âgés de plus de 80 ans.

D'après Malgaigne, les hommes sont plus sujets que les femmes aux fractures en général, dans la proportion de 5 à 2 et aux fractures de jambe, dans la proportion de 2 à 1 .

Les chiffres de Middeldorpf sont un peu différents. Sur 35 fractures des deux os de la jambe, il compte 29 hommes et 6 femmes, et l'âge moyen de ces différents sujets est de 35 ans.

Reportons-nous maintenant à ce qui a lieu pour les fractures du tiers supérieur du tibia. Sur 38 observations, dans lesquelles on a noté le sexe des sujets, nous comptons 32 hommes et 6 femmes seulement, c'est-à-dire 5 hommes pour une femme : proportion remarquablement élevée en faveur du sexe masculin.

Nous avons fait également un relevé de l'âge des sujets, et sur

(I) Middeldorpf, Beitrâge zur Lehre von den Knochenbriichen. Breslau,

un total de 34 cas, dans lesquels il était indiqué, nous sommes arrivé aux résultats suivants :

de 22 à 30 ans 6 cas.

de 30 à 40 ans 8 —

de 40 à 50 ans 8 —

de 50 à 60 ans 4 —

de 60 à 70 ans h —

de 70 à 75 ans 3 —

Ces chiffres ne s'écartent pas sensiblement de ceux que donne Malgaigne pour les fractures de jambe. Toutefois, on remarquera que, dans notre tableau, on ne trouve pas an seul cas de fracture du tiers supérieur du tibia au-dessous de l'âge de 22 ans ; et quoique nos chiffres ne soient pas bien élevés, il n'en semble pas moins résulter que cette lésion est rare dans l'enfance et dans l'adolescence.

Etudions maintenant ses causes. Sur 65 fractures de jambe en général, Malgaigne en compte 35 par cause directe, et 30 par cause indirecte. Ces dernières occupent surtout la partie inférieure de l'os ; quelques-unes siègent à la partie moyenne.

Quant aux fractures directes, on les rencontre plus souvent à la partie moyenne qu'à la partie inférieure ; et c'est dans cette atégorie qu'il faut faire rentrer les fractures du tiers supérieur. «D'après ces chiffres, ajoute Malgaigne, les fractures du tiers supérieur, à beaucoup près les plus rares de toutes, seraient uniquement produites par des causes directes. »

Yoyons ce qu'il faut penser de cette conclusion. Nous éliminerons tout d'abord les fractures dites spontanées, qui sont dues à une fragilité anormale de l'os, résultant soit d'une lésion de cet os, soit d'une affection générale, qui a son retentissement de ce côté.

Ainsi Middeldorpf cite un homme de 63 ans, qui, atteint d'un carcinome de la partie supérieure du tibia, se fit, en se levant, une fracture à 2 1/2 pouces au-dessous des surfaces articulaires, sans la moindre douleur.

J. Cloquetet A. Bérard (1), ont vu survenir, à la suite d'un mouvement, une fracture de l'extrémité supérieure du tibia e t du péroné chez une femme âgée, retenue depuis longtemps au lit par une affection cancéreuse.

Webzter (2), a observé chez un jeune matelot une fracture du tibia au-dessous de la rotule, due à la présence d'un kyste hydatique. Des accidents graves rendirent l'amputation nécessaire, et l'on trouva dans le tibia une cavité remplie d'hydatides et de sanie ; la tète et la partie supérieure de l'os avaient leur tissu raréfié ; la fracture n'était pas consolidée.

Enfin, un malade de Gaspary (3), âgé de 26 ans, et bien portant, s'est fait une fracture du tiers supérieur du tibia, pèndant qu'il se promenait dans sa chambre ; cet homme avait eu, 6 ans auparavant un chancre mou, mais sans accidents secondaires ; de plus, pendant les derniers mois, qui avaient précédé son accident , il avaitsouffert de douleurs rhumatismales avec crampes dans le mollet du côté fracturé.

Dans tous ces cas, il existait évidemment une altération préalable des os, et il est peu probable que l'action musculaire seule puisse déterminer une fracture du tiers supérieur sur un tibia sain. Cependant Yelpeau cite un cas de ce genre que Béclard aurait observé à l'hospice de l'Ecole, en 1825; mais d'une part, il parait que cette fracture siégeait au-dessus de l'articulation

( ! Dictionnaire en 30 volumes, art. Fractures de jambe.

(9) N. England Journ. of med. andsurg., 1819, Davaine, p. 553.

{ô) Berl. Min. Wochenschr., 1867, n° 4.

tibio-péroniôre supérieure ; d'autre part, en l'absence de tout détail, on ne saurait se baser sur ce fait. Gurlt, qui a réuni 8 cas de fractures de jambe par action musculaire, dont 4 affectent les deux os, 1 le tibia seul, et 3 le péroné seul, a toujours trouvé le tibia brisé à sa partie moyenne ou inférieure.

Nous avons vu que Malgaigne considérait la fracture du tiers supérieur du tibia comme succédant d'une façon constante à une cause directe ; il se conformait en cela aux idées de son époque. C'est M. le professeur Richet, qui, le premier, a prouvé que les causes indirectes pouvaient également la produire : il observa le premier cas de. ce genre en 1865, et, depuis cette époque, plusieurs faits semblables ont été vus, tant par lui que par d'autres chirurgiens. Cette idée a été développée par M. Cazeneuve, dans sa thèse (1875), et cet auteur, qui a fait, au point de vue de Tétiologie, un relevé de 48 cas, est arrivé aux résultats suivants.

Il a trouvé 34 fractures directes, et 7 fractures indirectes ; 7 fois, la cause n'avait pas été indiquée. Sur 34 fractures directes, 9 sont dues à des projectiles de guerre, 8 au choc de divers corps sur la jambe, 7 au passage d'une roue de voiture, 4 à des chutes sur le genou, 2 à un coup de pied de cheval, 1 à l'action d'un engrenage; il faut y ajouter 3 fractures comminutives, dont la cause n'est pas indiquée. Quant aux fractures indirectes, elles se sont toujours produites, d'après M. Cazeneuve, dans un mouvement de rotation autour de la jambe restée fixée par le pied, tandis que s'exerçait en même temps l'action musculaire du triceps. Somme toute, si l'on défalque les blessures par projectiles de guerre, on arrive, dans cette statistique, à un total de 25 fractures directes, pour 7 fractures indirectes.

Il faut remarquer que ces chiffres comprennent indistincte-

ment les fractures du tiers supérieur du tibia, et celles de l'extrémité supérieure. Nous avons fait, de notre côté, un relevé, dans lequel nous ne faisons entrer en ligne de compte que les fractures du tiers supérieur, et en laissant de côté les fractures par armes à feu, ainsi que les fractures spontanées.

Sur un total de 31 cas, pour lesquels la cause est indiquée, nous avons noté 16 fractures directes et 4 fractures indirectes, dans lesquelles le mécanisme n'est pas contestable ; enfin, 11 cas douteux, dont 8 semblent se rapporter à une cause directe, et 3 à une cause indirecte. En ajoutant ces cas aux précédents, l'on arrive à une somme de 24 fractures directes, pour 7 fractures indirectes : chiffres presque semblables aux précédents.

Entrons dans quelques détails. Parmi les causes directes, nous avons noté 9 fois le choc d'un corps dur, tel qu'une pierre, une poutre, etc., contre la jarnbe; S fois celle-ci a été prise sous une roue de voiture, et dans 6 autres cas, le sujet ayant été renversé par une voiture, il faut admetlrë la même cause, bien qu'elle ne soit pas formellement indiquée. Un coup de pied de cheval est, dans 2 cas, la cause de la fracture. Enfin, les deux derniers faits ont rapport à des chutes d'une certaine hauteur, dans lesquelles le mécanisme par cause indirecte semble peu probable, et où l'on doit supposer que la partie supérieure du tibia a porté directement contre un corps résistant.

Quant aux causes indirectes, 2 fois le pied s'est trouvé retenu par un obstacle, tandis que le corps était projeté en avan^. en même temps que le sujet faisait effort pour se dégager. Une chute sur le talon est nettement la cause de la fracture dans un cas, et un deuxième fait semble se rapporter au même mécanisme. Enfin, une malade tombant sur le côté droit, a senti sa jambe droite ployer sous elle, et celle-ci s'est trouvée Heydonroich. • 2

prise entre le sol et le reste du corps. C'est à ce même mode, selon loute probabilité, qu'il faut rattacher 2 cas douteux.

En somme, ces fractures indirectes peuvent être ramenées à deux types. Lorsqu'il y a chute sur le talon, le tibia pressé à ses deux extrémités par des forces contraires, qui tendent à exagérer sa courbure, se brise sous cet effort. Le mécanisme est tout différent dans le cas où , le pied restant fixé, le corps se trouve projeté en avant; ici l'on est en présence d'une vraie fracture par arrachement. Enfin , quand le membre se plie simplement sous le poids du corps dans un faux pas, le mécanisme n'est autre chose qu'une combinaison des deux précédents.

M. Gazeneuve, qui n'admet que la fracture indirecte du tiers supérieur du tibia par arrachement, et ne mentionne pas le premier mode, attribue la fracture à la torsion de l'os, combinée avec l'action musculaire. En effet Bonnet, de Lyon (1), dans ses expériences, a constaté que la rotation exagérée de la jambe sur la cuisse produit la fracture du tibia à sa partie moyenne et du péroné à sa partie supérieure; sur 15 expériences, cette fracture a été observée 14 fois, une seule fois il y a eu une sorte de luxation incomplète. Bonnet expérimentait de deux façons: ou il se servait du piedcomme d'un levier, le saisissant par sa partie antérieure et par le talon, et lui imprimait un mouvement violent de rotation en dedans ou en dehors ; ou bien il serrait fortement la jambe entre les branches d'un étau, et transportait ensuite à droite ou à gauche la cuisse demi-fléchie. Or, dit M. Gazeneuve, si sur le vivant la fracture, qui succède à la torsion du tibia, siège au tiers supérieur, tan-

(1) Bonnet, Traite des maladies des articulations. Paris, 1845, t. II. p. 189.

dis que sur le cadavre elle occupe la partie moyenne, on ne peut imputer cette différence qu'à l'action musculaire qui s'exerce dans un cas, tandis qu'elle manque dans l'autre.

Nous nous bornons à mentionner cette théorie, qui peut paraître contestable. Elle s'appuie sar les cas où les sujets, ayant le pied retenu par un obstacle, et le corps projeté en avant, ont essayé de se dégager par un mouvement de torsion. Mais on peut objecter que, dans ces cas, l'on n'est pas en présence d'une simple torsion comme dans les expériences de Bonnet; qu'il s'y joint un mouvement de projection du corps en avant, dont le résultat est d'exagérer l'extension de la jambe sur la cuisse; et que peut-être la fracture est la conséquence de cette combinaison de forces. Ce qui semble probable, c'est que )a torsion seule ne saurait produire la fracture du tiers supérieur du tibia. Nous verrons d'ailleurs, à propos des fractures de l'extrémité supérieure de l'os, que les autres mouvements forcés de la jambe sur la cuisse ne peuvent briser le tibia que dans le voisinage immédiat de l'articulation du genou, et cela seulement dans des conditions spéciales.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans faire une remarque. Soit que la fracture du tiers supérieur du tibia résultât de l'arrachement, soit qu'elle se produisit par la pression en sens contraire sur les deux extrémités de l'os, le siège a toujours été voisin de la tubérosité antérieure, lorsque la fracture était indirecte. Il n'est pas question ici, bien entendu,- des fractures de l'épiphyse supérieure du tibia, qui feront l'objet de la deuxième partie.

SYMPTOMATOLOGIE .

Nous passerons rapidement sur les symptômes que Ton ren-

contre dans toutes les fractures, et qui n'offrent ici aucune particularité spéciale. Un craquement a été entendu par le blessé, dans certains cas, au moment de l'accident. La douleur est un phénomène à peu près constant, et dans les premiers jours, par- suite de ia grande tension des tissus, les souffrances du malade sont souvent très-vives. Bien que V impuissance du membre fasse rarement défaut, il peut arriver cependant qu'une certaine pénétration des fragments permette quelques pas au blessé.

La mobilité contre nature est parfois d'une constatation d i 1 ficile, et il est arrivé même qu'on n'ait pu la produire. Ce fait ne doit pas étonner outre mesure, si l'on songe à l'intégrité possible du péroné, à l'absence fréquente de déplacement, et au gonflement extrême du membre qui gène les manœuvres du chirurgien ; si l'on considère d'ailleurs qu'une thérapeutique prudente commande de ne pas trop insister sur ces tentatives. La. crépitation manque dans un certain nombre de cas, et il faut chercher la cause de ce phénomène dans la nature spongieuse des parties fracturées, et dans l'épanchement sanguin qui vient s'interposer entre les fragments.

Le symptôme véritablement spécial de la fracture du tiers supérieur du tibia est Y énorme épanchement qui se montre dès le début. Les tissus sont fortement distendus dans la partie supérieure de la jambe et dans la région du genou; ils sont le siège d'un empâtement particulier, qui n'est ni celui du phlegmon, ni celui de l'œdème; en même temps ils prennent une teinte ecchymotique très-caractérisée.

L'époque d'apparition de ces phénomènes n'est pas constante : en général le gonflement se manifeste immédiatement, et il atteint son maximum au bout de peu de temps; cependant il peut mettre plus de lenteur à se produire, et n'appa-

raître par exemple que le lendemain de l'accident. Quant à l'ecchymose, on ne la constate pas d'ordinaire dans les premiers moments, à moins qu'il n'y ait eu violence directe ; on trouve dans ce cas une infiltration sanguine au point d'application du coup. Mais l'épanchement sanguin, qui se fait au foyer de la fracture, met un certain temps à arriver jusque sous la peau, et dans les premières heures, quelquefois même pendant les premiers jours, il ne trahit sa présence que par le gonflement du membre. A partir du moment où se produit l'ecchymose, on la voit s'étendre progressivement et envahir de proche en proche des surfaces souvent considérables; on l'a vue occuper la presque totalité de la jambe, et même remonter le long de la cuisse et jusque dans la région lombaire. Il n'est pas rare non plus que le membre se couvre de phlyctènes remplies d'un liquide séreux ou séro-sanguinolent.

L'articulation du genou n'est pas épargnée par le traumatisme. Lors même qu'il n'existe aucune communication entre elle et la fracture, on observe fréquemment une distension du genou analogue à celle de l'hydarthrose ; ce gonflement est immédiat ou du moins apparaît rapidement. Il est produit par un épanchement de sang ou de sérosité dans l'intérieur de l'article, et ne doit pas être confondu avec le gonflement qui peut résulter du développement d'une arthrite. Il nous semble que cet épanchement, lorsqu'il n'est pas dû à la contusion de la jointure, est de même nature que celui qu'a signalé M. Gosselin dans les fractures du fémur.

Quant au déplacement, il est impossible de tracer à son sujet une règle fixe : le mécanisme qui a présidé à la fracture parait exercer sur la position des fragments une influence beaucoup nlus marquée que la direction même du trait de fracture

ou le niveau de la solution de continuité; et, en effet, si l'on parcourt les observations de fractures du tiers supérieur du tibia, l'on constate que des cas, fort semblables au point de vue de la lésion osseuse, diffèrent complètement au point de vue du déplacement.

Il est fréquent tout d'abord que le déplacement soit nul, et cette particularité s'observe surtout lorsque le péroné a conservé son intégrité et remplit, pour ainsi dire, comme le fait remarquer Boyer, l'office d'attelle par rapport au tibia. La direction transversalè de la fracture et son siège en un point élevé du tibia, où les fragments se touchent par des surfaces; trèslarges, sont pour, le même auteur, ainsi que pour J. Cloquet et A. Bérard, d'autres conditions favorables au maintien des fragments en place. Cloquet et Bérard citent l'exemple d'un soldat polonais, atteint d'une fracture de la partie supérieure du tibia, et chez lequel le déplacement ne se manifesta que quinze jours après l'accident et tandis que le malade s'exerçait à marcher. M. le professeur Richet raconte que, dans une séance de concours de clinique, la moitié des juges déclara qu'il n'y avait pas de fracture, l'autre moitié affirmant, avec le chef de service qui l'avait constatée le matin, que la solution de continuité existait positivement à la partie supérieure du tibia.

Lorsqu'il y a déplacement, l'un de ceux que l'on observe le plus souvent est la projection en avant du fragment supérieur, tandis que le fragment inférieur est attiré en arrière; cette déformation est due, indépendamment de l'influence du mécanisme de la fracture et ,de sa direction, à l'action des muscles rotuliens sur le premier fragment, et des muscles gastrocnémiens sur le second ; elle s'exagère en général par la flexion de la jambe sur la cuisse. Le déplacement inverse, c'est-à-dire la saillie du fragment inférieur au-dessus du niveau du frag-

ment supérieur, a cependant été observée un certain nombre de fois.

D'autre part, Boyer dit avoir vu Une fracture de la partie supérieure du tibia, produite par un coup de pied de cheval dans laquelle les fragments avaient éprouvé un déplacement assez grand suivant la direction de l'os; il fut impossible d'y remédier, en sorte que le tibia resta cambré dans sa partie antérieure. Bans un cas communiqué à l'Académie de médecine en 1845 par M. Bouygues, d'Aurillac, la concavité antérieure était plus prononcée encore, et le fragment inférieur avait passé dans [lé' jarret, déterminant un raccourcissement de 9 à 12 centimètres.

Bes déplacements latéraux ont également été observés. Chez un malade de M. Lefort, cité par M. Bérenger-Féraud (1), le fragment supérieur était porxé en dehors et en avant, le fragment inférieur en dehors et en arrière. Bans un autre cas, M. Richet (2) a trouvé la jambe pliée en dehors formant un angle dont le sommet se trouvait au niveau du condyle interne du tibia.

Enfin, la rotation de la jambe en dehors s'est rencontrée dans un certain nombre d'observations. Quant au chevaucheme?it, il est tout à fait exceptionnel.

Nous ajouterons que quelquefois, lorsque le gonflement ne gène pas trop l'exploration, on constate au niveau du point fracturé l'existence d'une rainure ou d'une dépression, sans qu'il y ait d'ailleurs d'autre déformation.

Nous ne quitterons pas la symptomatologie de ces fractures' sans dire un mot de leurs complications. Les plaies destégu-

(1) Bérenger-Féraud, Traité des fractures non consolidées. Paris, 1871.

(2) Richet, Cliniques de V Hôtel- Dieu, in Union médicale, 1875.

ments, communiquant avec le foyer de la fracture, les hémorrhagies, l'emphysème ne donnent lieu ici à aucune considération spéciale. Mais la gangrène ne semble pas très-rare dans ce genre de lésion, et il faut en chercher la raison dans la violence du traumatisme qui occasionne la fracture, dans la position superficielle du tibia qui facilite la compression des téguments entre Fos et le corps contondant, enfin, dans l'énorme épanchement sanguin qui infiltre les tissus. Une autre complication qui mérite d'attirer l'attention est Y arthrite du genou, qui quelquefois se produit à la suite de l'épanchement qui s'est fait dans cette jointure ; il est rare d'ailleurs que cette arthrite devienne purulente, à moins qu'il n'y ait communication entre l'article et la fracture .

Diagnostic.

Il est des cas où le diagnostic de la fracture du tiers supérieur du tibia s'impose ; c'est ce qui a lieu lorsqu'il existe un déplacement évident. En effet, comme il ne s'agit ici que des fractures qui siègent dans la portion de l'os, située au-dessous de la tubérosité antérieure, la confusion avec une luxation du til>ia n'est pas possible à moins d'une extrême inattention.

Lors même qu'il n'y a pas de déplacement, si la mobilité et le crépitation sont perceptibles, le diagnostic se trouvera assuré. Mais nous avons vu que la crépitation manque souvent, et qu'il arrive même qu'on ne puisse percevoir aucune mobilité anormale. Dans ce cas, quelles seront les lésions auxquelles on pourra songer?

Dans la fracture, les symptômes dominants sont le gonflement el l'ecchymose, et ces symptômes sont d'habitude fort pronon-

cés. Mais ils existent également dans la contusion. Un épanchement dans l'articulation est possible aussi dans les deux cas, et le diagnostic peut présenter des difficultés sérieuses. Cependant si la fracture est indirecte , les commémoratifs permettront d'éliminer la contusion ; et comme dans V entorse du genou le gonflement a un siège différent et se trouve localisé aux environs immédiats de la jointure,on sera amené à admettre une fracture, même en l'absence de tout autre signe.

Mais s'il s'agit d'une violence directe, comment évitera-t-on la confusion? Il faut remarquer que, si la douleur est vive dans les deux cas, le blessé peut cependant soulever son membre, en surmontant sa souffrance, lorsqu'il n'a qu'une simple contusion -, tandis qu'il est bien exceptionnel qu'il puisse agir de même, en cas de fracture. D'autre part, si la crépitation manque assez souvent, le plus ordinairement il est possible de percevoir la mobilité. Lorsque le gonflement le permettra, on pourra encore suivre la crête du tibia avec le doigt, et constater directement la solution de continuité. Dans la contusion enfin, la douleur sera plus diffuse, plus généralisée; dans la fracture elle sera plus vive en un certain point, toujours le même, que l'on pourra déterminer par la pression du doigt.

En s' aidant de tous ces moyens d'exploration, il est rare que l'on méconnnaisse une fracture; d'autant plus que, d'une manière générale, le diagnostic n'est pas bien difficile, contrairement a ce qui a lieu pour 1er. fractures plus voisines de l'articulation du genou.

Un symptôme qui a son importance, bien que nous ne l'ayons pas trouvé mentionné dans les observations que nous avons parcourues, consiste dans les soubresauts de la jambe. Malgaigne le donne comme presque caractéristique des frac-

tures du tibia, et il n'est pas douteux qu'on puisse le rencontrer dans celles delà partie supérieure de l'os.

Lorsqu'on aura posé le diagnostic de là lésion, il restera à savoir quel est son siège, quelle est sa direction ou sa forme, quelles sont ses complications, quel est l'état du péroné. Sur tous ces points, si les moyens d'exploration indiqués précédemment n'ont pas tranché la question, Userait téméraire d'insister. Lorsqu'il n'y a pas de déformation, il ne faut pas en produire, et les manœuvres du chirurgien, destinées à asseoir son diagnostic, pourraient fort bien aggraver l'état du malade, et créer des complications nouvelles. Mieux vaut donc attendre quelques jours, jusqu'à ce que le gonflement soit passé; il sera possible alors» de constater plus exactement l'état des parties, sans risquer de compromettre la guérison.

Pronostic.

Les fractures du tiers supérieur du tibia ont un pronostic sérieux.Sur un total de 39 cas que nous avons rassemblés, nous avons trouvé 26 guérisons, 7 amputations et 6 morts ; nous ne tenons pas compte, dans ces chiffres, des blessures par armes à feu. Toutefois on ne saurait admettre une proportion aussi défavorable ; car beaucoup de cas malheureux sont publiés par le tait même qu'ils ont présenté des particularités remarquables ; et ils fussent restés ignorés si leur marche avait abouti normalement à la guérison.

Quoi qu'il en soit, étudions les causes qui ont déterminé une issue malheureuse. Nous pouvons éliminer les cas de fractures comminutives, et les fractures avec communication articulaire:

la gravité des premières est évidente ; et quant aux secondes, il en sera question dans la deuxième partie de ce travail.

Deux observations concernent des vieillards : l'une a trait à un homme de 75 ans, qui, ayant eu la jambe prise sous une roue d'omnibus, se fit une fracture un peu au-dessous de la tubérosité antérieure et qui mourut au bout de deuxjours,dans le service de Laugier, bien qu'il n'existât pas de complication du côté de sa fracture; L'autre concerne une femme de 73 ans qui fut également renversée par une voiture; elle se fit une fracture de jambe au tiers supérieur, ainsi qu'une seconde fracture située plus bas, et mourut le troisième jour dans le service de M. Trélat. Ce dernier cas est moins probant qUe le précédent ; mais il n'en semble pas moins certain que, chez les personnes âgées la fracture du tiers supérieur du tibia est une lésion excessivement grave.

La réaction inflammatoire est quelquefois assez vive, même en l'absence de plaie communiquant avec la fracture, pour déterminer la suppuration au foyer de celle-ci et la nécrose des extrémités des fragments. Il est inutile d'insister sur ia gravité de cette complication.

Chez quelques blessés, des hémorrhagies sont venues compliquer la fracture et dans certains cas elles ont nécessité l'amputation.

Baudens raconte l'histoire d'un homme de 26 ans, qui eut la jambe fracturée au tiers supérieur par un coup de pied de cheval ; il y eut plaie et esquilles ; dés hémorrhagies répétées conduisirent à la ligature de la fémorale, et finalement à l'amputation.

Iluguier dut amputer également pour des hémorrhagies répétées, un homme atteint de fracture de la jambe, vers le quart supérieur; le malade succomba aux suites de l'opération.

Une complication, qui semble plus fréquente, est la gangrène; elle peut résulter de la déchirure d'un vaisseau important, ou se produire en l'absence de lésion vasculaire, sous l'influence de l'énorme épanchement sanguin et de la violence de la contusion.

M. Bouygues a dû amputer le dix-neuvième jour une femme atteinte de gangrène de la jambe, à la suite d'une fracture du tiers supérieur, dans laquelle le fragment inférieur faisait saillie sous la peau du arrêt ; à l'examen du membre, il trouva les vaisseaux intats.

Au Gros- Caillou, dans le service de M. Marit, un militaire atteint d'une fracture du tibia au niveau de la tubérosité antérieure, mourut de gangrène le vingt-cinquièmejour; déplus on rencontra du pus dans l'articulation du genou.

D'autre part, Black, qui dans un cas semblable fit l'amputation le huitième jour, sans réussir à sauver son malade, reconnut à l'examen du membre, que l'artère tibiale postérieure était déchirée.

A côté de ces faits malheureux, on trouve la relation d'un certain nombre de cas de fractures compliquées de plaies et suivies de guérison. M. Sédillot (i), après la bataille de Reichshoffen a même obtenu des résultats remarquables. Dans un milieu où les amputations de cuisse fournissaient à peine un tiers de succès,les fractures d'un seul os de la jambe ont généralement guéri et donné des succès assez rapides. A l'appui de cette proposition, M. Sédillot cite 14 observations de fractures du tibia seul, dont 7 au tiers supérieur; tous ces faits se sont terminés par la guérison, à l'exception de deux d'entre eux,

(1) Archives qenérales de médecine, 1871, série VI, t. XVII )]).

dont le résultat est douteux. L'auteur ajoute, il est vrai, qu'il a rencontré peu d'exemples de consolidations heureuses dans les cas de fractures des deux os.

Mais laissons de côté les complications de ces fractures pour étudier les cas simples. Ici il est uu faitqui frappe tout d'abord, c'est la lenteur de la consolidation. Depuis que Laugier a attiré l'attention sur ce point, vers 1850, de nombreux observateurs ont pu vérifier l'exactitude de ses assertions. Tandis que la consolidation d'une fracture de la partie moyenne ou de la partie inférieure n'exige pas plus de quarante jours à deux mois, il faut compter à peu près le double de temps pour les fractures du tiers supérieur.

Sur un total de 22 cas, dans lesquels nous avons trouvé noté le moment delà guérison, le minimum de la durée a été de cinquante-sept jours, le maximum de huit mois. Le temps nécessaire pour la consolidation dans ces observations est d'ailleurs représenté par les chiffres suivants :

2 mois 4 cas.

3 mois 5 »

4 mois , . 7 »

5 mois 3 »

6 mois 1/2 2 »

8 mois \ »

A ne considérer que ces résultats, la fracture que nous étudions demanderait en moyenne quatre mois pour se consolider. Mais nous ferons observer que cette moyenne, basée sur les cas publiés est, selon toute probabilité, trop élevée; les auteurs faisant connaître de préférence les faits qui les ont frappés, et, dans le cas particulier, les faits à consolidation

tardive. Aussi croyons-nous nous rapprocher de la vérité en fixant la durée moyenne du travail de consolidation entre trois et quatre mois .

Cette lenteur de la guérison s'observe à toutes les hauteurs du tiers supérieur du tibia, depuis la tubérosité antérieure jusqu'au trou nourricier. Toutefois, pour les fractures siégeant au niveau même de la tubérosité antérieure, la durée la plus courte que nous ayons trouvée notée, est de quatre mois; et il semble que la consolidation soit d'autant plus lente que la lésion siège plus haut. Nous ne parlons pas ici, d'ailleurs, des fractures qui se font au-dessus de la tubérosité; nous nous eu occuperons plus loin.

Nous ajouterons que, dans les fractures du tiers supérieur du tibia, les récidives sont fréquentes, même sous l'influence d'une force minime.

Chez un malade de Richard, la consolidation mit huit mois à se faire, et, comme à ce moment on voulait imprimer quelques mouvements au genou, la fracture se reproduisit. Un homme de 46 ans, observé par M. Marc Sée, n'eut son membre consolidé qu'au bout de quatre mois ; le genou resta raide, et cet homme entra dans un autre hôpital, où l'on essaya de mobiliser la jointure; il en résulta une récidive de la fracture le 153e jour. Enfin nous avons eu occasion de voir dans le service de M. S. Duplay une femme, chez qui la récidive eut lieu au bout de trois ans à la suite d'un faux pas avec chiite ; la lésion première avait mis quatre mois à guérir.

Nous ne parlerons pas des cals difformes, qui se rencontrent ici sans donner lieu à des considérations particulières. Mais nous ferons remarquer que les pseudarthroses ne sont pas pares dans ce genre de fracture. Dans le traité de M. Bérenger-Fé-

raud (1), nous trouvons 242 observations de fractures de jambe non consolidées ; le siège de la lésion est indiqué à peine dans la moitié des faits. Or la fracture est notée comme siégeant au tiers supérieur dans 23 cas, c'est-à-dire une fois sur dix, et même une fois sur cinq, si l'on néglige les faits dans lesquels le siège n'est pas consigné. Cette proportion est certainement très-forte, étant donnée la rareté "relative des fractures du tiers supérieur de la jambe.

D'après ce que nous venons de dire, on comprendra facilement que les raideurs articulaires sont une conséquence fréquente de ces fractures. Celles-ci en effet exigent une immobilité de plusieurs mois, et, vu leur siège élevé sur la jambe, le genou doit être compris dans l'appareil. D'autre part l'articulation est souvent distendue par un épancbement, ou même plus ou moins enflammée ; et ces circonstances favorisent encore la production d'une ankylose.

Abstraction faite des raideurs, les malades sont exposés encore à toutes les conséquences d'un long séjour au lit, à une convalescence lente et dans certaines circonstances à des eschares de décubitus.

Maintenant que nous avons exposé les faits , tâchons d'en trouver l'explication. Pourquoi le cal s'organise- t-il avec cette lenteur ?

On ne peut accuser ni l'obliquité de la fracture, ni Técartement des surfaces de section; la fracture, en effet, est souvent transversale, et les fragments, par suite de la largeur de leur surface de section, restent assez exactement affrontés.

Est-ce la situation superficielle du tibia qui est en cause ? Il

(1) Bérenger-Féraud, Traité des fractures non consolidées ou psendarhroses. Paris, -1871.

est certain que les tissus qui entourent les os contribuent à la formation du cal ; mais la suppression de leur influence ne saurait à elle seule rendre compte de la lenteur extrême de la consolidation. D'autre part, le tibia n'est sous-cutané qu'au niveau de sa face interne, sauf dans sa partie toute supérieure dont il n'est pas question en ce moment ; et la même objection se présenterait pour les fractures des parties moyenne et intérieure, dont la consolidation est pourtant rapide.

La direction de l'artère nourricière du tibia aurait-elle une influence sur le travail de consolidation?

Guéretin (1), partant de cette loi physiologique établie par A. Bérard : «Des deux extrémités d'un os long-, c'est toujours celle vers laquelle se dirige le conduit nourricier qui se soude la première avec le corps de l'os, * a recherché si cette rapidité plus grande du travail d'union physiologique se répéterait pour la réunion soit des épiphyses décollées, soit des fractures ; et par suite si le cal osseux ne manquerait pas plus souvent dans les fractures situées du côté opposé à la direction du vaisseau nourricier. Or, d'après ses recherches, sur un total de 35 fausses articulations qu'il a réunies, 10 seulement siëgaient dans la région osseuse parcourue par l'artère, et 25 dans la région opposée, et ces chiffres semblent favorables à sa théorie.

Mais d'autre part, Norris est arrivé à des conclusions absolument différentes. Sur un total de 41 pseudarthroses dont le siège était bien indiqué, il en a trouvé 27 dans la direction des artères osseuses, et 14 seulement dans la direction opposée. Si l'on réunit les deux tableaux, comme le fait Malgaigne, on arrive à une somme de 76 cas, sur lesquels 37 occupent un côté

(1) Presse médicale, 1837.

des os, 39 l'autre côté, c'est-à-dire à an partage à peu près égal.

Il faut remarquer d'ailleurs que l'extrémité supérieure du tibia tire sa vascularité, non pas des branches de l'artère nourricière, mais bien des nombreux rameaux qui pénètrent directement dans la partie supérieure de l'os ; et ce n'est certes pas le manque d'afflux sanguin que l'on peut accuser du retard de la consolidation.

On a songé encore à la lésion des nerfs, qui pénètrent dans l'os parle trou nourricier, et qui joueraient un rôle trophique; mais c'est là une pure hypothèse. Quant à l'action du liquide synovial, il est inutile d'en parler, parce que les fractures dont il est question ne communiquent pas avec la jointure. L'absence de canal médullaire dans la portion supérieure de l'os ne mérite pas davantage de nous arrêter, attendu qu'il est généralement admis què, dans le tissu spongieux, les fractures se cicatrisent plus rapidement que dans les diaphyses des os longs.

Une dernière cause se présente à l'esprit. L'extrémité supérieure du tibia est extrêmement vasculaire, à tel point que M. le professeur Ricbet, dans un mémoire sur les tumeurs vasculaires des os (1), a pu dire que cette portion osseuse était la plus vasculaire parmi tous les os de l'économie. Lorsqu'une fracture siège en ce point, il en résulte un épanchement de sang énorme entre les surfaces fracturées, et cet épanchement est vraisemblablement la cause, qui retarde la formation du cal. Yelpeau avait mis cette idée en avant, mais il accusait en même temps la situation de l'artère nourricière. M. Richet (2)

(1) Archives générales de médecine, 1864 et 1865.

(2) Cliniques de l'Hôtel-Dieu, in Union méd., 4875.

Heydenreioh.

considère la présence du sang veineux en grande quantité, comme l'obstacle à la consolidation. M. Poncet professe lamême opinion. En somme, il ne paraît plus guère y avoir de doute sur ce point, et de plus amples développements nous semblent inutiles.