OBSERVATION XX

M. Redlieacl, dans une chute de cabriolet, le 8 juin 1819, se heurta violemment le genou contre la roue, la rotule lut fracturée et rarticulation ouverte. Une plaie située au côté externe du genou avait fourni une hémorrhagie abondante, donnait issue à la synovie et permettait l’introduction du doigt. La rotule était brisée en plusieurs fragments ; un de ces fragments, peu volumineux et tout à fait libre, fut enlevé. Le malade ne paraissant pas d’une constitution irritable, fui se décida à tenter la conservation du membre. Sachant combien il serait difficile de tenir la ])laie fermée à cause de l’écoulement considérable de la synovie, je fis une suture aux téguments, en ayant soin de ne pas comprendre le ligament dans la suture. Des bandelettes agglutinatives furent appliquées sur la plaie et le tout fut maintenu par une bande peu serrée et constamment arrosée par un mélange d’eau et d’alcool. La jambe fut placée dans l’extension, et l’on prescrivit une immobilité absolue, l’usage des fruits pour aliments.

Le samedi, la nuit avait été bonne; douleur et lièvre milles.

Dans la nuit du dimanche, agitation et délire. Le lundi matin, il prit une dose d’huile de ricin à la suite de laquelle les symptômes fébriles s’améliorèrent.

Le mardi, la nuit avait été bonne, et comme il n’y avait ni gonflement, ni inflammation, ni douleur, la suture ne fut enlevée que le 30 juin, époque à laquelle on renouvela les emplâtres agglutinatifs.

Le malade se rétablit sans aucun accident fâcheux. Au bout d’un moins, on le lit sortir de son lit, et au bout de cinq semaines on imprima des mouvements passifs â l’articulation.

Le 7 août, le malade pouvait traverser sa chambre et il recouvra l’usage entier de son memlirc.

Sir Astley Cooper dit â propos de cette observation que, si la plaie a peu d’étendue et si le malade est peu irritalile.

J ) Œuvres cliirurgicales d’Asüey Cooper. Traduction Richelol cl aiassaignu( . Observation tü4, p, 166.

de plus, si la nature de Taccident ne donne pas lieu à craindre la gangrène de la peau ou du ligament, il est préférable de tenter la conservation du membre, et le traitement adopté dans le cas précédent est celui qu’il choisirait. La principale indication à remplir est la réunion immédiate; je sais, dit-il, qu’en général les sutures sont susceptibles d’objection ; mais, quand les parties sont mobiles, sans soutien, et peuvent être traversées par un liquide sécrété au dedans de la plaie, alors, non-seulement leur emploi est facile à justifier, mais même elles sont absolument nécessaires. Les fomentations et les cataplasmes ne doivent pas être employés dans ces cas ; ils s’opposent à la cicatrisation (1).

A côté de ces observations qui ont donné de beaux succès, nous pourrions en citer d’autres que l’on trouvera dans notre travail (2), où il a fallu enlever les agglutinatifs ou les sutures par suite d’une trop vive inflammation, laquelle a déterminé les plus graves accidents.

M. le professeur Richet n’est pas de l’avis de ceux qui proj)osent les sutures, et de plus, à la Société de chirurgie il donne une opinion qu’il semble partager, c’est celle de Reybard, qui , persuadé que tous les accidents tenaient à la rétention du pus, proposait non-seulement d’ouvrir largement l’articulation mais de trépaner les condyles.

Quant aux topiques à appliquer sur ces lésions, M. Verueuil emploie de préférence la glace concassée et placée dans une vessie. M. Legouest se borne à appliquer sur le genou immobilisé des fomentations Iroides laites avec parties égales d’eau et d’alcool camphré.

Les irrigations continues semblent prélérables à M. Marjolin; cependant il est assez porté à employer la glace ou l’eau très-froide dans les cas d’hémorrhagie, mais jamais lorsqu’il y a une contusion profonde.

1,1) Aslley Cooper, loc. cil. — (2) {.)bserval. 1, 10, 22

Nous appuyant sur les opinions de nos maîtres et sur celles des membres de la Société de chirurgie, nous croyons que l’expectation dans ces genres de lésions est une chose excellente, pourvu qu’elle soit dirigée par une main habile, et (ju’elle soit secondée par une thérapeutique sage, qui sache prévenir et combattre les accidents consécutifs; s’arrêter quand elle juge les moyens infructueux^ et recourir alors à une opération indispensable sans attendre que le malade soit trop épuisé, ou que le mal ait fait de tels progrès qu’il soit désormais au-dessus des ressources de la chirurgie.

11 faudra chercher à conserver le membre qui, quoique ne remplissant plus qu’incomplétement ses fonctions^ pourra encore être d’un immense secours pour le blessé, ce que des appareils mécaniques ne sauraient jamais remplacer. Il ne faudra donc pas se précipiter trop à faire une opération.

Dans la plupart des fractures de la rotule compliquées d’ouverture de l’articulation tibio-féniorale guéries que nous rapportons, la réunion des fragments de la rotule s’est faite à l’aide de cals fibreux parce que l’attention des chirurgiens n’a été portée exclusivement que sur la plaie du genou. Il résulte de là que : au moindre faux pas du malade, à la moindre chute, celui-ci venant à rompre son cal fibreux adhérent à la peau et au tissu cicatriciel, le genou pourra s^ouvrir comme précédemment et le malade passera de nouveau par toutes les phases de l'arthrite traumatique. Une récidive en pareil cas pourrait avoir les conséquences les plus funestes.

Ambroise Paré pensait qne les fractures de la rotule ne pouvaient pas se réunir par un cal osseux, et pendant longtemps cette opinion lut celle de beaucoup de chirurgiens, au point que . Pibrac, au sein de 1 Academie de chirurgie, défia tous les chirurgiens de l'Europe de lui montrer une fracture transversale de la rotule réunie par un cal osseux.

Aujourd hui, il n’en est plus de même, le perfectionnement fies appareils a permis aux praticiens d’obtenir ce résultat si

désiré, et il n’est aucun chirurgien qui ne croie à la réunion des fractures de la rotule par cal osseux.

D’après les indications qui nous ont été fournies verbalement par M. Duplay, nous erigageons les chirurgiens qui se trouveraient en présence d’une fracture simple de la rotule compliquée d’ouverture du genou , de chercher à obtenir une réunion osseuse des fragments rotuliens et de traiter en même temps l’arthrite traumatique.

Comment arriver à ce résultat? Chez les sujets robustes, d’un tempérament sanguin, (|uelques antiphlogistiques, la diète et les boissons rafraîchissantes au début, tels devront être les premiers secours du chirurgien. Chez les sujets lymphatiques et faibles, il faudra associer ces moyens aux calmants, aux opiacés. Chez tous, il faudra l’immobilisation du membre, la coaptation parfaite des fragm.ents rotuliens et le débridement large delà plaie; l’extraction des esquilles ou des corps étrangers s’il en existe, car ils sont toujours par leur présence une cause incessante de douleur et d’irritation ; un appareil convenable, les irrigations continues ; les émollients et les résolutifs suivant les indications.

Les révulsifs intérieurs ou extérieurs, lorsqu’il survient quelque complication, sont d’excellents moyens que le chirurgien ne doit pas perdre de vue et qu’il doit mettre en usage.

.le n’insisterai pas sur les antiphlogistiques qu’on pourra employer quand on les croira nécessaires par suite d’une trop vive inflammation au niveau de l’articulation. Quant a la diète, il ne faut pas la porter trop loin, car elle peut jeter le blessé dans une grande faiblesse.

Dans tous les cas, la première indication à remplir est d’immobiliser le membre inférieur. Toutes les positions ne sont pas indifférenles, il en est une surtout qui nous parait excellente, c’est l’extension complète du membre inférieur, le talon étant plus élevé que le genou. Cela fait, il faudra affronter les

fragments de la rotule, les maintenir en place soit à l’aide des griffes de Malgaigne, soit par la suture osseuse comme certains chirurgiens Font proposé pour guérir les fractures de la rotule à l’aide d’un cal osseux.

Quoique généralement les griffés n’aient pas déterminé d’accidents chez les blessés auxquels on les a appliquées pour des fractures simples de la rotule, cependant, comme elles doivent rester longtemps en place et qu’elles peuvent devenir insupportables pour le malade, nous proposons dans des cas semblables d’appliquer la modification apposée par M. U. Trélat. Au lieu de faire agir les griffes directement sur les tissus, M. Trélat commence par modeler exactement sur la forme des fragments, deux arcs de gutta-percha préalablement ramollie dans l’eau chaude, et c’est sur eux qu’il implante solidement les griffés qui, par leur intermédiaire, rapprochent et maintiennent les fragments coaptés sans causer de douleur au blessé. Dans les cas où ces moyens ne pourraient être employés il faudrait avoir recours à la suture osseuse à l’aide de fils métalliques.

Cela fait, il faudra débrider la plaie. Ce débridement et l’emploi des tulles à drainage nous paraissent être les moyens les plus puissants qui puissent entrer dans le traitement de ces genres de lésions, non-seulement à cause de la détente sanguine qui le suit, mais encore parce qu’il fait cesser la compression et Fétranglement des tissus, et ouvre une voie large aux liquides épanchés. Ces incisions devront être pratiquées d’un seul ou des deux côtés du genou, sur les parties latérales les plus déclives, après la coaptation des deux fragments rotuliens.

Elles nous paraîtront d’autant plus avantageuses, qu’elles auront été faites dès le début.

On épargne au malade, par ce moyen, des douleurs qui sont très- vives lorsqu’on opère sur les tissus qui sont déjà en-

flammés, et on prévient celles (jui résulteraient de l’étranglement des parties par suite de l’inflammation.

On placera des tubes à drainage dans la cavité articulaire par ces ouvertures latérales, et de plus un tube dans le culde-sac sous-crural de la synoviale, soit à l’aide d'un trocart, soit avec un long bistouri.

Nous insistons beaucoup sur ce point, car ce cul-de-sac synovial qui, chez quelques sujets, prend un grand développement, ne communique avec l’articulation tibio-lémorale que par un petit espace qui laisse à peine le passage du petit doigt. 11 en résulte que, par suite de l’inflammation et de la suppuration de la membrane syno\iaie du genou, cette ouverture se trouvant rétrécie, le pus séjourne dans le cul-desac ne pouvant s’écouler par l’ouverture qui est obstruée. 11 en résulte des ulcérations du cul-de-sac synovial, des douleurs atroces, et le point de départ d’abcès qui s'en vont fuser au loin en décollant les muscles de la cuisse et en les séparant des tissus auxquels ils sont unis. De là, par conséquent, très-souvent la mort des sujets si on ne donne pas un libre écoulement au pus.

On pourra, dans certains cas, remplacer ce tube à drainage passé à travers la synoviale par la compression de ce cul-desac à l’aide d’une bande roulée au-dessus du genou. Ce dernier moyen est du reste celui que nous avons vu employer à M. S. Duplay et qui lui a réussi. Bien entendu que si la bande était trop serrée et venait à causer des douleurs au blessé, il faudrait la relâcher.

Il est une autre partie du traitement sur laquelle nous ne saurions trop insister et que nous devons placer en tète de nos ressources en pareil cas : ce sont les irrigations continues.

Ces irrigations continues, mises en usage pour la première fois en Angleterre, à Brighton-Hospital, par E. Kurner, et en France par A. Bérard, qui est un des premiers à en avoir fait

usag-e à Paris, doivent être employées dès le début du traitement, car elles font avorter l’inflammation, arrêtent le gonflement des tissus, calment les douleurs, assoupissent les irritations sympathiques etétouflént la réaction sanguine; les tissus plongés dans un bain permanent, sont pâles, décolorés, leurs vaisseaux ne reçoivent que la quantité de sang nécessaire â l’entretien de la vie. Sous leur influence, les phénomènes inflammatoires sont modérés s’ils ne sont tout à fait nuis. La suppuration s’établit lentement; elle est peu abondante, de bonne nature, et, tout se prépare à une heureuse cicatrisation. Pour en retirer tous les bons effets, il faut que l’eau soit à la température ordinaire et que le membre soit placé dans un appareil qui préserve le lit de l’humidité.

Cet appareil consiste en une caisse en fer-blanc à double fond, garnie à la partie supérieure d’un fond sanglé ; de sorte que le membre repose sur un coussin complètement isolé des draps et des couvertures ; dans le fond de la caisse se trouvent deux conduits servant â l’écoulement de Peau en dehors du lit. Au-dessus du membre on pend au lit un sceau plein de liquide dans lequel plonge un syphon, qui laisse déverser peu à peu Peau à l’extérieur; à l’extrémité de ce syphon, on adapte un ou plusieurs petits tubes en caoutchouc ou une bande humectée qui entretiennent toujours mouillés les linges qui recouvrent la région blessée : Pévaporation continue qui a lieu au niveau du meinljre réprime la chaleur et l’inflammation à mesure qu’elles se développent.

Si on craignait trop l’humidité, on pourrait à la rigueur, entourer de linges chauds les parties qui ne doivent pas être soumises au courant d’eau.

Ces quelques précautions suffiront pour mettre le malade k l’abri du froid et des affections pulmonaires ou abdominales auxquelles on a prétendu que les jrrigations continues pouvaient donner lieu.

L’action de Peau est ici antiphlogistique et sédative; elle

doit par conséquent être continuée tout le temps qu’on a à craindre une réaction intlammatoire. 11 vaut mieux en prolonger l’emploi que de s’exposer, en les cessant, à voir survenir des accidents qu’il serait peut-être difficile de maîtriser. Outre ces irrigations continues on agira bien en faisant, matin et soir, dans l’articulation, des injections d’eau alcoolisée, afin de prévenir la stagnation du pus dans l’intérieur du genou et de faciliter la formation des bourgeons charnus.

Lorsque les tissus ont été violemment contus et en partie sphacélés, il faut remplacer les irrigations continues par des cataplasmes arrosés de laudanum qui, tout en modérant l’inflammation, relâchent les tissus, favorisent la suppuration, et sont surtout utiles lorsqu’un abcès s’est formé autour des parties blessées.

Nous ne voulons pas ici établir de préceptes relativement aux phénomènes sympathiques que les grands délabrements doivent susciter dans l’économie. Il faudra interroger tous les organes, prévenir les complications et les combattre par des moyens appropriés; c’est là surtout qu’il faut faire preuve de ce tact et de cette sagacité qui constituent l’habile chirurgien .

A une certaine époque , il faudra soutenir les forces du malade à l’aide de toniques, de vins généreux, de viandes grillées et rôties, en un mob par tous les moyens capables de réparer les pertes qu’il a faites.

L’observation suivante vient à l’appui du traitement que nous venons de formuler, sauf un point que nous signalerons à la fin de l’observation.

OBSERVATION XXL

I arge plaie pénétrante du genou gauche avec fracture transversale de la rotule.

— Suppuration. — Guérison avec conservation d’une partie des mouvements.

Le nommé Frey (Joseph), âgé de 20 ans, giaisier, entre à l’hôpital de la Pitié le 3 septembre 1867, salle Saint- Gabriel, n“ 7, dans le service de M. Voillemier remplacé par M. Duplay.

La veille, vers dix heures du soir, ce jeune homme descendait dans un puits à glaise en se laissant ghsser le long d’une corde. Celle-ci était trop courte ; le malade ignorant le fait et se croyant arrivé à une petite distance du fond du puits, lâcha la corde et se laissa tomber ; mais la distance était énorme, on l’a évaluée à -40 pieds.

Le malade ne peut donner d’autres détails sur le mécanisme de sa chute, sinon cpi’il a dû tomber sur un tonneau. Il perdit complètement connaissance pendant plusieurs heures ; puis, lorsqu’il revint à lui, il se sentit blessé au bras et au genou gauche, et, dans l’impossibilité où il se trouvait de sortir du puits, il dut passer toute la nuit dans cette position. Le lendemain matin seulement ses camarades le relevèrent et l’apportèrent à la Pitié au moment de la visite et il fut examiné immédiatement.

A la partie antérieure du genou, on découvre une plaie transversale longue de 12 centimètres, largement béante, correspondant à une fracture transversale de la rotule, dont les fragments sont écartés de 2 centimètres. En introduisant le doigt pour explorer l’état des surfaces articulaires, on trouve les condyles du fémur parfaitement intacts, ainsi que les surfaces articulaires du tibia.

II n’y a pas d’hémorrhagie, pas d’épanchement sanguin, pas de gonflement considérable à la circonférence du genou.

Le malade portait en outre une fracture de la partie moyenne du bras gauche, avec un déplacement considérable.

Enfin, quoique ne présentant aucun symptôme de lésion interne, il était dans un état de stupeur assez marquée, répondant cependant aux questions qu’on lui adressait, mais semblant surtout indifférent et inconscient de la gravité de son état.

M. Duplay fit placer le membre étendu dans une gouttière, afin de le soumettre à l’irrigation continue. Il ne fit aucune tentative de réunion de la plaie. — Un appareil à attelles fut appli-

(jué sur le bras après que la fracture eut été réduite, — Bouillons, julep raorphiné.

4 et 5 septembre. Rien de nouveau. Le malade a un peu de lièvre; la peau est chaude, le pouls à 100 pulsations.

La plaie dont les bords sont légèrement gonflés laisse écouler un liquide d’apparence séreuse, ün continue l’irrigation et on met le malade à une portion.

Le 7. La suppuration est établie, la [daie donne passage à un liquide séro-purulent assez abondant. La peau est légèrement rouge à une petite distance de la solution de continuité, 11 y a peu de gonflement du genou, et c’est à peine si la pression est douloureuse.

Le 8. Par suite du gonflement inflammatoire plus intense, les bords de la plaie tendent à se rapprocher ; il semble y avoir une rétention incomplète des liquides dans l’articulation. Le genou est un peu gonflé et ce gonflement s’étend à la jambe et à la cuisse, mais sans rougeur de la peau. La presssion au-dessous de la rotule, au niveau du cul-de-sac de la synoviale, est douloureuse et fait sortir par la plaie une certaine quantité de hquide purulent.

Devant ces signes évidents d’inflammation purulente de la synoviale et de la rétention légère, M. Duplay fait une incision de 6 centimètres sur le côté externe de l’articulation, perpendicu lairement à la plaie antérieure, de manière à ouvrir largement la cavité synoviale.

A l’aide d’un irrigateur, on lave à grande eau cette cavité, et l’injection est renouvelée à la visite du soir.

On continue l’irrigation.

Le 9. La nuit a été très-bonne. Le malade s’est senti soulagé par l’incision et surtout par les lavages. Le pus s’écoule facilement. Absence de fièvre.

On continue l’irrigation et on renouvelle trois fois par jour les lavages de l’articulation.

On place le malade sur un lit mécanique, afin tle pouvoir le soulever avec son appareil sans imprimer de mouvements au genou.

Le 11. Rien de particulier à noter. La plaie suppure abondamment; le pus<a une odeur un peu fétide.

On continue l’irrigation et on fait des lavages intra-articulaires avec de l’eau alcoolisée (1/4 d’alcool) .

Le 16. Les plaies ont un bon aspect ; des bourgeons charnus un peu exubérants les recouvrent. Le pus s’écoule facilement; il est sans odeur. Le genou est un peu gonflé, non douloureux à la pression.

ün supprime l’irrigation. Le membre est placé dans une gouttière dans une extension complète. Le genou est pansé avec de simples compresses imbibées d’eau alcoolisée ; avec le même liquide on fait deux lavages par jour dans l’articulation.

Le 17. Dans la journée d’hier, la suppression de l’irrigation a été suivie de quelques symptômes réactionnels (sensibilté, rougeur autour de la plaie, léger mouvement fébrile). Les solutions de continuité ont bon aspect; elles bourgeonnent et tendent à se réunir, ün constate encore une rétention incomplète du pus dans les culs-de-sac synoviaux. Large débridement sur le côté externe et vers le haut.

Continuation du pansement et des lavages dans l’intérieur de l’articulation.

Le 21. Le genou oflre le meilleur aspect. La moitié interne de la plaie rotuhenne est cicatrisée, le reste bourgeonne très-bien. Le pus s’écoule facilement et diminue d’abondance. Il n’y a pas de gonflement, et la pression sur les culs-de-sac de la synoviale est à peine douloureuse et ne fait sentir qu’une petite quantité de liquide. Cautérisation des bourgeons charnus avec le nitrate d’argent. Pour amener l’écoulement du pus, on introduit sur le côté externe de la jointure un tube à drainage qui pénètre d’environ 8 centimètres, et d’autre part pour accélérer l’accolement des culs-de-sac de la synoviale, M. Duplay fait exercer au-dessus de la rotule une compression légère à l’aide de compresses placées transversalement et de bandelettes de diachylon.

Le 27. L’état local va toujours en s’améliorant; un petit séquestre provenant de la rotule est extrait facilement. On cautérise les bourgeons charnus. L’état général est toujours excellent.

Le traitement consiste à maintenir un tube à drainage, qui pé- I nètre de moins en moins profondément, à faire deux fois par jour une injection avec l’eau alcooüsée dans l’intérieur de la jointure, enfin à exercer une compression légère au niveau des I culs-de-sac supérieurs de la synoviale.

j 30 octobre. L’amélioration a marché graduellement, la plaie I rotuhenne est complètement fermée. Il ne reste plus qu’une petite plaie à la partie externe du genou, dans laquelle on a main- 1868. — Bouchai'd. 5

tenu un tube à drainage ; on pratique journellement une injection iodée.

§ La fracture du bras est (;onsolidée depuis longtemps.

15 novembre. La plaie rotulienne, (pu était complètement fermée, vient de se rouvrir à sa partie moyenne, livrant passage à une petite quantité de pus. Cet abcès s’est, du reste, formé sans produire aucun accident; il n’y a ni gonllement, ni rougeur, ni douleur.

Le 25. 11 reste deux fistules : l’une, dans laquelle on a maintenu un drain, est située au coté externe de la rotule et laisse encore pénétrer la sonde cannelée à 3 centimètres ; l’autre occupe la partie moyenne de l’ancienne plaie rotulienne; le stylet pénètre à ce niveau de 2 centimètres.

Quoiqu’il n’y ait pas de signes de rétention, M. Voillemier, qui avait repris son service, réunit ces deux ouvertures en incisant sur la sonde cannelée passée d’une fistule à l’autre.

Une mèche est placée entre les lèvres de l’incision. — Pansement simple.

14 décembre. 11 ne reste plus qu’un petit trajet fistuleux insignifiant. Le malade se lève pour la première fois avec des béquilles.

Le 18. Ou le fait marcher sans béquilles. Le genou ne subit aucun mouvement d’extension ni de flexion. La marche a heu par un mouvement d’élévation du bassin, ou, comme on dit, en fauchant.

20 janvier. La cicatrisation est complète ; la peau adhère à la rotule et forme deux bom-relets saillants au-dessus et au-dessous de la plaie. Les deux fragments sont mobiles l’un sur l’autre. Les mouvements de flexion et d’extension existent. Le malade marche depuis une dizaine de jours sans canne ni béquilles.

Quand M. Duplay vit ce malade pour la première fois, il avait songé un moment à l’amputation immédiate de la cuisse ; mais plusieurs raisons lui tirent rejeter cette pratique. Quoic|ue rares, les exemples de guérison de plaies pénétrantes du genou n’en existent pas moins. Ür, dans le cas présent, la plaie paraissait dans de bonnes conditions, sans contusion violente, sans complications.

D’un autre côté, la gravité ordinaire et bien connue des amputations immédiates de la cuisse fit redouter une terminaison fatale, en raison surtout de l’etat de stupeur dans lequel le blessé se trouvait plongé. Enfin M. Duplay hésita à pratiquer une opération qui n’était pas formellement indiquée, dont l’issue était incertaine et qui devait avoir toujours pour conséquence la perte du membre inférieur. La conservation du membre fut résolue et, une fois ce parti pris, la méthode de l’expectation fut la seule qui parut applicable, en se tenant prêt à parer aux accidents, et même à recourir à une opération radicale, si l’indication se présentait nettement. On ne songea même pas à une résection; les surfaces articulaires étant en parfait état, la résection ne semblait devoir apporter qu’une complication nouvelle.

M. Duplay, dans la conversation, nous a dit qu’il regrettait beaucoup de s’être occupé trop exclusivement de combattre l’arthrite traumatique et de n’avoir pas fait assez attention à la fracture transversale de la rotule. Aussi qu’est-il arrivé ? Une adhérence de la peau avec le cal fibreux de la rotule. Dès lors on a toujours à craindre la rupture de la cicatrice sous l’influence d’un mouvement de flexion forcée, et par conséquent l’ouverture du genou. 11 est vrai que, pour remédier à cette inconvénient, M. le professeur Broca, qui a succédé à >1. Yoilleniier à la Pitié, a eu l’heureuse idée de faire porter au malade un appareil destiné à limiter la flexion du membre. dette circonstance est de nature à altérer la beauté du résultat; mais, comme M. Duplay le disait à la Société de chirurgie lorsqu’il lisait l’observation de ce malade, si pareil accident se présentait de nouveau, il serait assez décidé à suivre la règle de conduite que nous avons tracée précédem ment dans notre traitement , c’est-à-dire à chercher à obtenir une réunion osseuse de la rotule et à donner écoulement aux liquides sur les parties latérales du genou en débridant largement.

11 ne faut pas croire (jue tous ces genres de lésions peuvent se passer aussi heureusement; il peut survenir des accidents déterminés par la présence des fragments de la rotule, ou bien celle-ci peut être fracturée comminutivement et empêcher par conséquent la réunion osseuse des fragments rotiiliens; dans ces cas il faudra, dès le début, enlever les esquilles s il en existe, ou plus tard se résigner à réséquer partiellement ou totalement la rotule. On n’en emploiera pas moins pourcela le mode de traitement que nous avons énoncé, moins les incisions latérales, puisque Je pus pourra s’écouler par la plaie produite au niveau de l’os enlevé. j

Percy et son école, qui sont les promoteurs de la ré.section j de la rotule, ont obtenu ainsi que d’autres chirurgiens d’ex- > cellents résultats de ce mode de traitement. !

OBSERVATION XXll (1).

Sut' une plaie au genou compliquée de la fracture de la rotule par un instrument tranchant, par Gelée, chirurgien-major de l’hôpital militaire de Douai.

11 s’agit d’un menuisier qui, huit jours avant que Gelée l’ait vu, s’était donné un coup de hache sur le genou gauche. La rotule était partagée en deux portions presque égales dans la longueur de l’os ; l’articulation était entièrement ouverte, et un chirurgien appelé dans l’instant tenta de réunir les téguments par une suture entrecoupée. Les accidents dont ces plaies sont généralement accompagnées augmentèrent bientôt ; gonflement, tension de toute la cuisse, de la jambe et du pied, au point qu’on craignait une mortitication très -prochaine. C’est dans cet état que Gelée vit le blessé pour la première fois. i

Plus les accidents sont pressants cht-il, plus les moyens connus pour les arrêter doivent être décisifs ; il était trop tard pour compter sur l’etfet des topiques ; on ne pouvait espérer un relâchement qu’eu débridant les parties étranglées par des incisions portée» sur les angles de la division qui intéressaient spécialement les attaches tendineuses et hgamenteuses de la rotule : je les lis am- J plement. J’espérais que ce moyen arrêterait les progrès de la blés j

(^1) Journal de médecine, militaire, U IV, p. 5U3, 1785.

sure, mais ce fut en vain ; la lièvre qui était proportionnée à l’intensité de la maladie mettait les jours de ce malade dans le plus grand adnger. Je croyais avoir lait du côté des incisions ce (pi’il y avait à faire, mms non ; je remarquai malgré cela que l’étranglement ne subsistait que parce que les deux portions de la rotule tendant toujours à s’écarter tiraillaient chacune de bnir coté les attaches respectives de cet os. Je les regardai dès ce moment comme une double cause qui ne cesserait (pi’en emportant l’une des deux portions, et, considérant qu’une seule suffirait pour contenir l’articulation, je n’hésitai plus à emporter la plus petite; c’était celle du côté du coudyle externe. Les suites en furent lieureuses, car dès cet instant le gonflement diminua à vue d’œil, et le huitième jo’ir il était très-ordinaire. J’employai avec succès les cataplasmes de plantes émollientes avec les quatre farines résolutives bouiUies dans la décoction de quinquina ; et, pour bi pansement de la plaie, le vin miellé auquel je faisais ajouter un peu d’eau-de-vie. Je croyais à cette époque être encore bien éloigné de la guérison, l’a.spect de la plaie n’était pas même rassurant; les bords étaient gonflés, fongueux et continuellement, aljreuvés par la synovie; la suppuration était mauvaise aussi. Malgré cela la plaie se resserra et la guérison s’acheva peu à peu au bout de six semaines, à l’exceptiojî de l’articulation qui est restée ankylosée; mais, la jambe ayant une direction droite, elle est favorable à l’état de cet homme qui continue de travailler de son métier.

C’est là une observation qui plaide en faveur de la résection partielle de la rotule. On voit en elfe! survenir un mieux très-notable, du jour où Gelée a enlevé la moitié delà rotule.

Voici une autre observation non moins intéressante qui m’a été communiciuée par M. Tillaux et dans laquelle M. Ernery, d’Aiguebelle ^Savoie) a enlevé un à un les fragments de la rotule.

üBSERV.V’riON XXllI.

Explosion (l’une mine et chute qui détemiina une fracture de la jambe gauche et 1 ouverture du genou. — Rotule hroyee. — Graviers dans l’articulation.

fœ 'ii novembre 1801, M. le D’ Emery, d’Aiguebelle, fut appelé tiuprès d un ouvrier auquel, un accident des plus graves venait

•ran-iver. Cet lioinmc qui âtiiit allf* sur un roclicr élevé de 5 mètres environ, mettre le l'eu à iim; mine, lut atteint ])ar l’explosion et projeté en bas du rocher. iJans cette catastrophe il avait eu la rotule broyée, l’articulation til)io-fémorale ouverte et de plus il s’était fait en tombant une fracture du tibia au tiers inféri(;ur et une luxation de la clavicule à son articulation acrornio-claviculaire.

Je ne parlerai dans cette observation (pie du broiement de la rotule avec ouverture du genou.

Le 21 novembre, quand M. le D' Lrnery vit le malade il était déjà tard et il se borna à nettoyer la plaie afin d’enlever la terre et les petits graviers qui étaient entrés d ans l’articulation ; puis, au moyen d un arrosoir il établit sur la plaie un courant continu d’eau froide.

Cet homme, âgé de 36 ans, fortement constitué, d’un tempérament sanguin et n’ayant jamais été malade, entrait le 22 novembre au matin a l’hôpital d’Aiguebelle. En présence d’un accident aussi grave, M. Emery ne vit que l’amputation de la cuisse comme chance de guérison et il la jiroposa au malade, qui s’y refusa. Il se borna alors à extraire et à détacher un à un tous les fragments de la rotule.

L’articulation tibio-fémorale était complètement ouverte et les surfaces articulaires se voyaient à nu dans presque toute leur étendue. Les cartilages d’encroûtement étaient intacts, si ce n’est sur le bord du fémur où, à deux endroits, l’os en était dépourvu dans une largeur de 1 centimètre environ.

La plaie tégumentaire formait une croix qui mesurait 22 centimètres transversalement et 10 centimètres verticalement, de plus il y avait perte de substance à la réunion des deux branches de la croix.

M. Emery réunit les lèvres de la plaie au moyen de six points (le sutime et il combla le vide laissé par l’absence de rotule au moyen de bourdonnets de charpie introduits entre deux suturtîs placées à distance, puis, une compresse fenètrée, beaucoiq) de charpie et une bande complétèrent le premier pansement.

. Cinq heures après, M. Emery revit son malade, il trouva le pouls large et plein, la face un peu colorée. Il leva le premier appareil qui était imbibé ainsi que les draps du lit d’une abondante quantité de sérosité. Pas la moindre hémorrhagie. Prescription : potion calmante.

Le '23. Même état du malade, grand écoulement de sérosité mêlée à de la synovie.

Le 2i. La suppuration commence à s’établir ; il y a un gonflement léger de l’articulation, les liourdonnets de charpie sont renouvelés (leux fois par jour, c’est-à-dire à chaque pansement.

Le 20. La suppuration devient plus abondante que les jours précédents.

Le 29. Les points de suture sont enlevés-.

i déceml)re. Le cérat est remplacé par du vin aromatique.

Les jours suivants, la plaie prend un bel aspect, les bourgeons charnus se développent avec trop de rapidité. Emploi de l’alun calciné. Il se forme dans les téguments des fistules à travers lesquelles le pus chemine.

Le 8. M. Emery fait au moyen d’un trocart courbe une contreouverture allant s’ouvrir à 13 centimètres au-dessus de l’articulation et une seconde à 10 centimètres s’ouvrant à la partie interne de la jambe, et il applique des tubes à drainage. En même temps ijue ces fusées purulentes, il exi.ste de l’œdème du scrotum, des deux jambes et des cuisses. Huit jours après l’emploi des tubes à drainage, l’cedème avait presque complètement disparu.

Ces tubes sont enlevés au bout de dix jours et, immédiatement après, l’fpdème réparait.

Une contre-ouverture e.st pratiquée à la partie interne du genou afin de donner issue au pus qui décollait la peau.

Le 28. J. a plaie est cicatricée dans ses deux tiers environ et le malade se lève pour la première fois, mais à l’aide de béquilles.

Le 2 janvier 1802, il y a eu un léger écoulement de sang et la plaie est devenue violacée; du reste le malade plie légèrement la jambe.

La cicatrisation (pii, au début, eut une marche rapide est restée à peu près stationnaire à dater du 28 décembre. Le tissu cicatriciel est très-mince, au [>oint (pi’il se déchire facilement au moindre mouvement du blessé, lorsque celui-ci vient à se lever. Depuis le huitième jour après l’opération, le malade a été soumis à un régime alimentaire toniipie, vin, viandes grillées et rôties, etc. L exeat a lieu le 23 février 1802, la plaie est complètement cicatris(ie et le malade en bon état part sur un mulet pour son village situfî à six heures d’Aiguebelle dans la montagne. Depuis, le D Emery 1 a revu plusieurs fois, il va et vient dans la mon tagne sans autre aide (pie celui d’une canne. 11 éprouve rpielques diffi-

cultes pour descendre, mais en revanche il j;ravit sans beaucoup de peine des pentes assez i-apides. I.e malin, au sortii- du lit, il peut tléchir légèrement la jambe ce cpii lui est impossible de faire le soir, surtout s’il s’est fatigué dans la journée.

Ce qu’il y a de remarquable dans cette observation c’est la rapidité avec laquelle le malade a guéri et cela sans ankvlose du genou, à la suite de la résection de la rotule.

Dans une autre observation lue à la Société de Chirurgie, ]>ar M. Dolbeau, dans la séance du 29 avril 1868, l’auteur à encore enlevé de petites esquilles provenant de la rotule, et même il a été obligé d’extraire le fragment supérieur de la rotule qui était nécrosé.