OBSERVATION XXIV

Fracture commiuutive de la rotule avec plaie iiitra-articulairc, par M. le Dr Baizeau, médecin principal de l'hôpital militaire du Dey, à Alger.

Lenioal, Joseph, zouave au '2® régiment, âgé de 23 ans, d’une constitution robuste, était ivre lorsque, dans la soirée du 15 mai 1862, il tomba du fort de Mers-el-Kebir , élevé (mviron de 18 mètres, sur des rochers. Il ne peut donner aucun détail saison accident. Il se réveilla à deux heures du matin, voulut se relever, mais en s’appuyant sur la jambe droite, il éprouva une douleur excessive et s’affaissa sur lui-mème. Ses cris ayant été entendus par un factionnaire, on vint à son secours et il fut porté : à sa caserne et de là dirigé sur l’hôpital militaire d’Oran, distant ! de 7 kilomètres du port de Mers-el-Kebir. I

A son arrivée il est tout endolori et présente plusieurs contu- ;

sions légères sur divers points, mais il se plaint surtout d’une j

vive douleur au genou droit qui est énormément gonflé. En ^

avant est une petite plaie à liords contus et ecchymosés, de la j largeur d’une pièce de 20 centimes, pénétrant jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané. La cavité articulaire fortement distendue est j pleine de liquide, de sang mêlé de sérosité.

En pressant sur la rotule, on constate que cet os est fracture transversalement, mais le gonflement est tel qu’on ne sent pas bien les fragments.

rr

Cet accident n’a eu jusqu’ici (ju’uu faible retentissement sur l’état général, le pouls bat 80 pulsations, l’ivresse est entièrement dissipée.

On place et on immobilise le membre blessé dans une gouttière formant un plan incliné du talon vers la cuisse. 25 sangsues sont appli(|uées sur le genou et remplacées par des cataplasmes laudanisés. La plaie est protégée par un linge troué couvert d’une couche épaisse de eérat.

La nuit est mauvaise et agitée, et le lendemain, le malade n’accuse aucun soulagement. Le genou a une teinte bleuâtre qui s’étend A-ers la cuisse. Le gonflement est le même et la sensibilité est tout aussi grande. Le pouls s’est élevé à 92 pulsations, la peau est chaude, la soif vive, la fatigue générale plus marquée que la veille. Une nouv('lle application de 20 sangsues est prescrite même pansement, diète.

Le 17, légère détente, le genou est moins douloureux quoique toujours très-volumineux, tiè\Te moindre, langue saburrale, inappétence, constipation ([ui nécessite la prise de 45 grammes d’huile de licin.

Le 19 , le gontlemcnt a diminué, suffisamment pour qu’on puisse examiner la fracture. L’écartement entre les fragments est de trois travers de doigt. Le supérieur attiré en haut est unique et représente le tiers de la rotule, l’inférieur est divisé en plusieurs morceaux inégaux maintenus en contact par le périoste. La sensibilité du genou et la distension de la synoviale sont trop grandes pour qu’on essaie de les rapprocher. On continue les cataplasmes arrosés d’eau blanche.

L’amélioration est progressive ; il n’y a plus de mouvement fébrile, les nuits sont Ijonnes, la souffrance nulle, l’appétit réparait, et quelques aliments sont pris avec plaisir. Le genou est moins tendu et moins gros, toutefois il renferme toujours du liquide.

Tout allait pour le mieux lorsque, dans la nuit du 21, la plaie donne issue à une grande quantité de sang provenant de l’articulation et qui imbilie les pièces du pansement. Je troiwe le lendemain le genou notablement diminué de volume; cependant, par des pressions exercées sur les parties latérales, je fais encore sortir plusieurs cuillerées de liquide sanguinolent; et, avec un stylet introduit dans la plaie, je pénètre entre les surfaces articulaires.

Tl était bien difficile d’éviter la suppuration; je cherche pourtant à mettre l’intérieur de l’articulation à l’altri du contact de l’air en enveloppant la partie antérieure du fçenou d’une cuirasse de diachjdon recouverte de linge cératé et en y ajoutant une légère compression. Ce pansement est bien supporté et les liquides de la synoviale s’écoulent facilement au dehors, mais le troisième jour, je m’aperçois de la présence du [ms, et dès lors je comprends la nécessité de livrer passage à la sécrétion articulaire. J’élargis la plaie du genou et je pratique de chaijue côté, au point le plus déclive de l’interligne arliculaire, une incision par laquelle je fais passer un tube à drainage qui vient sortir par la plaie rotulienne. J’ai ainsi deux drains qui traversent l’articulation d’avant en arrière, par lesquels le pus sort avec facilité et ([ui permettent de laver la cavité articulaire trois et quatre fois par jour, avec une décoction de quinquina. L’organisme ne parait pas souffrir de cette grave lésion ; le malade se nourrit bien et mange deux portions, boit du vin de Bordeaux et de quinquina.

Dans les premiers jours de juin, j’extrais deux es([uilles détachées du fragment inférieur de la rotule et je reconnais en même temps que les surfaces articulaires du fémur et du tibia sont dépouillées de leurs cartilages.

Vers le 10 juin, il survient quelques frissons, suivis d’accès de lièvre assez violente, qui se renouvellent pendant trois jours et font craindre une infection purulente. Ils cèdent au sulfate de ([uinine, et le 16, je découvre à la fesse gauche un abcès volumineux qui s’est formé à l’insu du malade et qui se rattache évidemment à ce mouvement fébrile. Je l’incise et il s’en écoule un pus épais et phlegmoneux. Bous la même influence, la su[qmration du genou a augmenté et est devenue sanieuse et plus odorante. Des injections sont faites dans ces deux foyers purulents; celui de la fesse marche assez vite vers la cicatrisation, le changement est moins rapide du côté du genou.

Le 10, une nouvelle esquille est enlevée à la partie inférieure de la plaie. Le pus va en diminuant, et au milieu du mois de juillet, des bourgeons charnus (iouvrent les surfaces articulaires fémoro-tibiales.

La pluie prérotulienne se rétrécit, la peau se déprime entre les fragments. Les drains sont retirés le 15 juillet; on continue néanmoins les injections par les oritices restés libres.

.Vu bout de sept ou huit jours, tlu gonflement se manifeste sous

le tendon rotulien, et bientôt il se forme une collection purulente au-dessus du genou à lu partie interne de la cuisse. Malgré l’ouverture de cet abcès, l’intlammation et la tuméfaction augmentent et gagnent la région externe du membre où apparaît un nouveau foyer purulent qui est immédiatement ouvert. Un drain passant sous la coucbe musculaire établit une communication entre ces deux incisions. De là, le pus s’infiltre sous le creux poplité et exige une troisième incision. En sondant les différentes plaies, je découvre que tout ce travail intlammatoire est dû à la néerose du fragment supérieur de la rotule. .J’en fais l’extraction, et à partir de ce moment, la fièvre et les autres troubles généraux qui avaient reparu se dissipent, la suppuration diminue l’apidement. Le tul)e de caoutchouc est enlevé le 23 août, et dans la première quinzaine de septembre la cicatrisation de toutes les plaies est complète. Le genou, doublé de tissus indurés après être resté longtemps volumineux, i*eprend peu à peu une forme plus régulière.

T^emoal ne quitte l’hôpital qu’au mois de décembre, alors il marche facilement avec un bâton et fait des promenades prolongées sans fatigues. Sa jambe est dans l’extension, l’articulation du genou est presque ankylosée, la mobilité en est très-bonne. La région rotulienne est aplatie et plus large que dans l’état normal, déprimée transversalement au niveau de la rotule; un peu audessus est une cicatrice solide, adhérente, longue de o centim.; de chaque côté du tendon rotulien se voient deux autres cicatrices enfoncées, correspondant aux ouvertures des drains. A la place du fragment supérieur de la l'otule qui a été extrait, on sent distinctement un os de nouvelle formation, triangulaire, à bords arrondis, à sommet supérieur mousse, et dont le volume est à peu près celui du fragment enlevé. La partie inférieure de la rotule est élargie et a ac(|iüs un volume exagéré.

Ce malade a été revu un an après sa sortie de l’hôpital, le membre blessé avait repris toute sa force et son embonpoint; la marche était seulement gênée par l’ankylose du genou.

Comme on peut le voir dans celte observation le malade n a pas une ankylosé complète, il conserve quelques mouvements qui à la vérité sont très-bornés. On peut donc considérer ce lait comme un cas de résection partielle delà rotule.

On pourra trouver précédemment un autre fait (1) que l’on peut aussi considérer comme un cas de résection partielle de la rotule. Dans cette observation le fragment était petit et tout à fait libre.

Avant déterminer ce chapitre, nous citerons le résumé d’une observation de résection totale de la rotule à la suite de nécrose et suivie de guérison sans ankylosé [2). 11 s’agit d’un jeune homme de 21 ans , qui se fit une contusion au genou gauche, à la suite d’une chute. (îonflement, douleur, chaleur du genou. Mortification des téguments, dénudation de la rotule et nécrose de l’os.

MM. Knode etWheeler virent le malade deux mois et demi après la chute; voici ce qu’ils constatèrent. Rotule colorée en noir, nécrosée, dénudée, entourée d’une masse de bourgeons charnus fongueux; synoviale ouverte par la mortification des tissus et fournissant une abondante sécrétion de synovie. Face profonde du ligament rotulien intacte, mais le tissu était ramolli ; gonflement considérable des parties environnantes. On enlève complètement la rotule qui était nécrosée dans toute son épaisseur. Comme ce malade était considérablement affaibli, on institua un traitement reconstituant et stimulant. Cinq mois après ce jeune homme marchait sans boiter ; il n’y avait pas d’ankylose de l’articulation ; le malade exécutait les mouvements les plus variés et les plus énergiques avec la jambe gauche. A la place delà rotule enlevée on remar([uait une dépression et une forte bande fibreuse unissant le tendon du triceps au ligament rotulien .

M. Gross (de Philadelphie) a fait une opération semblable dans un cas analogue et avec un résultat satisfaisant.

J (Observation 2U.

2) Nortli Améric. méilico-cliirurg. review. Mai 18G0. — A rcliiv. de médecine, août 1860. — Bulletin de tliérap., t. MX, 4® livr.

Il paraîtrait que M.Thirion, de Namur, aurait pratiqué de même en 1829 l’ablation de la rotule.

Ces dilTérents faits pourraient donc plaider en faveur de la résection partielle ou totale de la rotule dans des cas de fractures comminutives de cet os avec ouverture de l’articulation.

Si dès le début il survenait des accidents déterminés par la contusion des surfaces articulaires du fémur ou par l’ébranlement général du système nerveux ; comme dans ces cas les accidents pourraient entraîner infailliblement le blessé au tombeau , il faudra que le chirurgien se résigne à faire une opération. Tous n’ont pas été d’accord sur le genre d’opération qu’il fallait pratiquer. Tandis qu’à l’étranger on a paru assez disposé à pratiquer la résection, en France cette opération, qui peut être un jour appelée à rendre de grands services, n’a pas encore eu grand nombre de partisans.

Nous reviendrons du reste plus loin sur cette question de la résection. '

Dans tous les cas, quand on verra survenir ces graves accidents dont nous avons parlé, le moment sera venu de songer à l’amputation ou à la résection, comme dernière ressource à laquelle on puisse recourir.