CHAPITRE

GANGRÈNES MECANIQUES.

Les actions mécaniques peuvent agir sur les capillaires, sur les veines, sur les artères, mais il ne faut pas croire que, dans les fractures, les causes mécaniques agissent spécialement sur tel ou tel ordre de vaisseaux, c’est un cas exceptionnel, car le plus souvent les causes fracturantes, ou les extrémités osseuses, ouïes bandages eux-mêmes agissent sur plusieurs ordres de vaisseaux; laissant donc de côté une division aussi artificielle et aussi fausse, occupons-nous de chacune des gangrènes en particulier.

I. La contusion, les déchirures, les tiraillements des parties, amènent facilement la gangrène, mais celle-ci est toute locale et limitée; la cause fracturante est aussi

Ici cause de la mort des tissus; elle agit à la fois sur eux, sur les vaisseaux, sur les nerfs; cette variété est fréquente dans les grands hôpitaux.

La contusion peut avoir lieu de dedans en dehors, les extrémités osseuses peuvent, soit immédiatement, soit à la longue par tension et déchirures répétées de la peau, en produire le sphacèle; sans s’étendre davantage sur cette cause qui est vulgaire, on peut dire que Malgaigne a inventé sa pointe métallique pour en contrebalancer les effets; c’est surtout au tibia dans les fractures de jambe qu’on a occasion de se servir de cet appareil.

Une Iracture simple peut être, si l’on n’y prend garde, transformée en une fracture compliquée de plaie, ce qui vient singulièrement aggraver la position.

- III. Des collections sanguines peuvent acquérir par leur volume une influence fâcheuse sur la circulation d’un membre. Tel est par exemple un cas que j’ai eu l’occasion de voir dans le service de M. Verneuil :

Observation I.

Un homme de 25 ans reçoit à la face interne du pied le choc d’une lourde barre de fer. À son entrée à l’hôpital, l’interne du- service y trouve une petite plaie d’environ deux centimètres de long, du sang s’en écoulait très-abondamment; la petite plaie était très-profonde, il n’y avait pas moyen d’arriver sur le vaisseau; l’interne de garde plaça sur la plaie un tampon d’amadou et entoura le pied de quelques tours de bande peu serrés. Le mode d'ocxlusioii fut parfait, l’iiémorrhagib

s’arrêta; le tout fut laissé jusqu’au lendemain matin. A la visite, le pied et la jambe sont énormément tuméfiés, on trouve une vaste ecchymose jusqu’auprès du genou, les téguments du pied, de la jambe, sont froids, insensibles; devant la menace de gangrène, M. Verneuil se décide à fuireTamputationau lieu d’élection. Le malade meurt dix jours après, de pyohémie, avec abcès métastatiques dans le foie et le poumon et suppuration des veines qui partent de la plaie.

A l’autopsie du membre on trouve un vaste décolle* ment de toute la peau du pied et de la jambe par un vaste épanchement sanguin; l’artère tibiale postérieure, au moment où elle se divise en plantaires était complètement sectionnée en travers, les deux extrémités donnaient dans un énorme foyer sanguin, enfin le calcanéum présentait une fracture horizontale, qui lépondait à peu près à la coupe du calcanéum que 1 on fait poui pouvoir examiner les muscles profonds de la plante du pied.

La cause ici nous paraît évidente, c’est l’abondante hémorrhagie fournie par la tibiale, qui avait produit la "an «-rêne, ici cette cause nous semble avoir agi seule.

IV. Le trciiteTiiGut püv Ici glace a aussi été 1 oiigine de quelques gangrènes; on conçoit bien ici son mécanisme, il nous est révélé, du reste, par une expérience de Schwann ; ce physiologiste versant de l’eau froide sur la membrane interdigitale de la grenouille, vit aussitôt les petits vaisseaux se contracter et rétrécir très-notablement leur cixWhTC (Encuclopcd. Woerterbuch).

V. Les bandages peuvent être la cause de gangrène et d’une double manière, par les coins, les angles des attelles, les ceintures élastiques, les bords plus ou moins raides de bandages inamovibles, particulièrement aux points où les parties molles sont peu épaisses, sur les os, les tendons, ou bien sur un point donné et sur une grande superficie, par étranglement des parties. De cette dernière façon la circulation veineuse, au point étranglé et au-dessous de ces points, est complètement arrêtée; il est aussi des cas nombreux où le bandage appliqué immédiatement après l’accident a gêné pour ainsi dire les phémonènes inflammatoires dans leur extension, des cas où la compression produite par les liquides divers : sang, sérosité, est venue s’ajouter ii la com[)ression du bandage; ces diverses causes réunies ■ont donné leur appoint au résultat final.

Tableau de gangrènes produites par bandages (d’après les observations indiquées dans Gurlt

et autres sources).

“CrTfiJt-nt rnt^4l

Les oLservations de ce genre sont assez rares, et on en comprend facilement la cause. Gurlt, dont la vaste érudition n’est pas douteuse, n'a pu en rassembler que 37 cas. Il n’en fournit qu’une sèche indication pour la plupart, et pour en donner une idée, ces 37 observations tiennent en une page et demie ; il m’a semblé qu’on devait chercher à les étudier en détail, d’autant plus qu’on peut y trouver des caractères différentiels assez tranchés d’avec les autres espèces de gangrènes.

Sur 37 observations j’en ai utilisé 31 ; et j’ai, sur ces 31 cas, recherché les relations qui existent entre le jour d’application du bandage et le jour d’apparition de la gangrène; quelle était l’étendue du mal, quelle était la fré(|uence au membre supérieur, à l’inférieur eniïn, quelles étaient les suites.

Sur 31 observations, je trouve ‘21 cas au membre supérieur, 10 au membre inférieur.

- La gangrène, sur les 21 cas, succède à des fractures de l’avant-bras 1 1 fois, à des fractures du radius 8 fois, à des fractures du bras 2 fois.

Au membre inférieur, sur 11 cas, on trouve six fractures de jambe, 1 de cuisse, 2 de rotule, 1 des malléoles.

La gangrène a paru à des époques diverses à partir du jour d'application du bandage; dans 16 cas seulement, les observations fournissent des indications précises sur ce sujet; ou les trouve 1 fois le deuxième jour, 7 fois le troisième jour, 6 fois le quatrième jour, 5 fois le cinquième jour.

Quant à Vétendue de la gangrène, si on divise, à ce point de vue , les gangrènes en trois catégories : 1® gangrènes partielles; 2® gangrènes complètes ou gangrène de la section du membre recouverte par le bandage; 3® gangrène totale s’étendant à tout le membre , quoiqu’une des sections seulement fût recouverte par le bandage, on arrive aux résultats suivants. Sur ,8 observations où ces résultats sont exprimés, on trouve :

14 gangrènes partielles,

1 i gangrènes complètes de la section du membre,

3 gangrènes totales de tout le membre.

L’mi/e a été heureuse dans 13 cas, dont 7 avec ampulation, et 5 sans amputation. Eu somme, sur 3t observations on a dù faire 19 amputations, dont les résultats sont indiqués plus haut.

Si nous cherchons à résumer ce que la statistique nous a donné plus haut, nous pourrons dire :

1® La gangrène, suite de compression par bandages, s’observe surtout à l’avant-bras, où on rencontre, en effet, les deux tiers de ces gangrènes.

2® Tantôt la gangrène est partielle (14 fois), tantôt étendue à toute la section du membre (1 1 fois), tantôt totale (3 fois).

3® La gangrène apparaît le troisième ou le quatrième jour, rarement le cinquième.

4® La terminaison est heureuse dans la moitié des cas. Si les cas traités par amputation s’équilibrent : 8 cas d’amputation suivis de mort , et 7 cas suivis de guérison , on trouve 5 cas de mort sans amputa-

tion, et G cas de guérison sans ampulalion. Dos statistiques plus étendues permettraient d’arriver à des résultats concluants.

VI. Lésions des gros vaisseaux. — Les observations dans lesquelles la violence primitive, ou bien les extrémités osseuses agissent sur les gros troncs vasculaires, ne sont pas bien nombreuses, il peut se présenter divers cas :

Tantôt la violence agit sur les deux vaisseaux à la fois (veine et artère). Dans ce cas, la gangrène n’en est pas une suite nécessaire. Gensoul, en 1833, avait pratiqué la ligature de l’artère et de la veine, dans un cas de plaie de la veine; l’opération fut suivie de succès. Langenbeck (Archiv fur Klinische chirurgie, 1860; I Bd.) a démontré, dans une série d’expériences, qu’on peut arriver à lier les deux gros troncs vasculaires d’un membre sans gangrène; il eut lui-môine l’occasion de répéter l’opération de Gensoul sur le vivant.

Malgré cela, l’observation d’Hawkins (obs. 11) et celle de Smith (6) prouvent qu’elle existe généralement.

Lorsque la violence s’exerce sur un seul des vaisseaux, veines ou artères, il peut ne pas y avoir gangrène; ces faits n’ont rien d’étonnant; on fait assez souvent des ligatures d’artère, et la gangrène du membre est cependant très-rare.

M. Cocteau, dans sa thèse inaugurale, cite une statistique dans laquelle, sur 204 cas de ligature de la fémorale, il y eut 39 cas de gangrène.

Quand la violence s’exerce sur la veine seule , la comprime, ou l’oblitère, on peut être étonné, lorsqu’on connaît la terreur qu’inspiraient autrefois les plaies

des veines et les procédés imaginés pour y remédier (Gensoul et Travers), que la gangrène ne se produise pas dans tous les cas. Syme, en effet, relate [Lancet, 1855, 1 vol., p. 174) un fait dans lequel un fragment du fémur, fin comme une aiguille, avait fait un trou à la veine poplitée et avait déterminé une coagulation oblitérante, le tout sans gangrène ; la gangrène, dans tous ces cas, n’est pas la règle, aussi en trouve t-on peu d’exemples dans les auteurs.

Voici une observation de section d artère par les fragments recueillis dans le service de M. Verneuil.

Observation II.

Habiche (Jacob), âgé de 66 ans, ébéniste, entre le

décembre 1868, salle Saint Louis, n” 9.

Ce malade, en état d’ivresse, a été renversé par une voiture pesamment chargée, et une des roues a passé sur la cuisse gauche.

11 s’ensuivit une fracture avec plaie à la partie postérieure et une hémorrhagie très -abondante en jet, au dire du malade.

Le malade ne peut donner de détails sur la manière dont s’arrêta l’hémorrhagie.

A son entrée à l’hôpital, le malade est dans un état de stupeur profonde, dont on a peine à le tirer. La cuisse gauche est fracturée à l’union du quart inférieur

et des trois quarts supérieurs : la fracture peut être transversale, presque en rave, les fragments chevauchent d’environ 2 centimètres. A la partie postérieure de la cuisse se trouve une plaie de 3 centimètres, siégeant exactement au niveau de la fracture et permettant aux doigts de sentir le bout supérieur du fragment inférieur. Sur le fragment supérieur on sent les battements de l’artère poplitée, absence de battements sur le bout inférieur. Une grande quantité de sang est épanchée dans le tissu cellulaire. Le pied est froid, la sensibilité obtuse, ce qui peut s’expliquer par l’état d’ivresse et la stupeur du malade. Absence complète de battements dans la fémorale et dans la tibiale postérieure. On conclut à la rupture de l’artère poplitée.

Prescription : — Immobilisation des membres après une tentative de réduction inutile, tentative qu’on no prolonge pas par crainte d’hémorrhagie. Applications froides ; potion cordiale. Opium pour la nuit.

Le lendemain matin, le malade, après une nuit tranquille, sans hémorrhagie, est encore dans un état de somnolence, qui lui permet difficilement de répondre aux questions.

La cuisse est dans le même état que la veille.

Le pied est entièrement froid et insensible, pas de battements dans la pédieuse et dans la tibiale postérieure.

M. Verneuil, craignant la gangrène pour la jambe et le pied, de plus les dangers pouvant résulter de la communication de l’air avec le foyer de la fracture et 1 épanchement sanguin, malgré les chances défavorables

dues à l’âge du malade, à ses habitudes d’ivrognerie, à l’état de stupeur où il se trouve, pratique l’amputation de la cuisse au tiers supérieur. Le malade ne perd pas de sang pendant l’opération : pansement à l’alcool. Régime tonique. Cet état de somnolence persista toute la journée, le malade ne présenta pas la moindre réaction et mourut à 3 heures de l’après midi.

Autopsie. Le foie est gras, l’estomac présente des taches ardoisées dans la région pylorique , épaississement et opacité des méninges, pas de lésions pulmonaires ni cardiaques appréciables; un peu d’emphysème, cœur un peu gros et dilaté ; l’artère et la veine poplitée sont sectionnées net.

Analysons unpeu la liste que nous avons placée plus loin. — Gurlt m’a fourni huit cas.

Sur quatorze cas on trouve que cinq sont dus à la compression de l’artère par des fragments, un est dû à ‘la compression simultanée de l’artère et de la veine. Dans trois cas on a observé une blessure de l’artère , dans deux la section de l’artère était complète. Faits de Gadge (2), de M. Verneuil (14).

Dans un seul cas ou a trouvé un arrachement complet de l’artère (M. Dolbeau, observation 13). Enfin dans trois cas il y a eu écrasement du membre et formation de caillot dans l’artère.

Ce qu’il y a de remarquable , c’est que huit fois la gangrène s’est montrée dans des lésions de l’artère fémorale, quatre fois dans celle de l’artère humérale, une fois dans une fracture de jambe.

Un autre lait curieux, c’est que toujours la gangrène a éiè partielle, et a eu lieu au-dessous du point où ï artère était lésée.

Quant à Vépoque où la gangrène s'est établie, on trouve que, dans les gangrènes par compression , le sphacèle s’est montré sur 6 cas : 2 le cinquième jour ,

1 le huitième, 1 le neuvième, 1 le dixième, 1 le deuxième mois ; dans l’écrasement , la gangrène s’est montrée le deuxième et le cinquième jour; dans l’arracliemcnt, le deuxième jour.

Enfin dans la section complète de l’artère par les fragments, la gangrène a paru le huitième jour.

Résumons les données de cette statistique Qi comparons les résultats à ceux de la statistique précédente.

Dans la compression par bandage , la gangrène a lieu en moyenne du deuxième au troisième jour; dans la compression directe sur les vaisseaux, du sixième au huitième jour; dans l’arrachement, le deuxième; dans l’écrasement, le deuxième et le troisième jour.

La gangrène , dans la compression par bandage , se montre surtout dans les fractures de jambe et d’avant bras ; dans les compressions et lésions des gros vaisseaux, sur les sections de membre, cuisse et bras, à la suite de lésions des artères fémorale et brachiale.

Dans la compression par bandage, la gangrène est partielle ou complète , je veux dire limitée à la section du membre recouvert par le bandage; dans les blessures et compressions des vaisseaux, la gangrène se trouve toujours au-dessous du point où l’artère est

blessée.

VIL Les lésions des nerfs peuvent elles produire la gangrène ?

Quesnay , dans son Traité des gangrènes , l’avait admis; mais depuis, les progrès de la physiologie moderne sont venus contrebalancer, détruire son opinion en donnant une explication fondée sur des expériences et de nombreuses observations. En ce moment, en elfet, deux doctrines sont en présence :

La doctrine neuropai'ahj tique qui explique , par la paralysie des vaisseaux , les faits d’inflammations et certains faits de gangrène. Elle a été détruite par les recberebes successives de Donders, de Snellen, de Traube, de Billrotb, qui ont démontré que l’inflammation , dans tous ces cas , était due à ce que les parties paralysées delà sensibilité, ne peuvent se garantir des chocs extérieurs.

La deuxième doctrine, la théorie de l'excitation des nerfs, soutenue par Samuel de Koenigsberg, a été à son tour aussi renversée par les expériences multipliées de Guenning, Lister, Lebert; ils ont démontré que les phénomènes d’inflammation, ceux consécutifs à la gangrène, sont indépendants de l’influence des nerfs et se produisent tout aussi bien sur des parties paralysées que pourvues de nerfs. Romberg, principal représentant de la théorie des nerfs trophiques, a signalé un cas de guérison de fracture de cuisse sur un homme paralysé.

En un mot, op peut dire avec Weber [Allgemelne Chirurgie^ ErsterBand, Entzûndung) :

1® Que les parties qui sont privées de sensibilité sont dépourvues de leur protection naturelle, pour se

défendre contre les excitants chimiques et mécaniques comme les parties saines.

2" Qu’ensuite, sous l’influence d’excitation nerveuse ou de paralysie^ des altérations peuvent se produire , qui prédisposent à l’inflammation, à la gangrène des parties.

Cependant il ne faut rien préjuger de V action des centres nerveux , certaines observations de gangrènes produites dans les cas où les centres n’étaient pas sains, semblent même prouver le contraire.

De là à affirmer que cette cause puisse agir dans les fractures ou tout autre traumatisme, il v a encore loin. Ün peut dire que les chirurgiens de Bicêtre ont parfois eu l’occasion de reconnaître la gravité des traumatismes chez des paralytiques généraux, chez des idiots. Chez quelques-uns de ces malades, les moindres plaies prennent d’abord un aspect de mauvaise nature, deviennent bientôt gangréneuses. Pépin de Cherbourg {Journal de Médecine, 1812), Langenbeck (Nosologie), Nélaton (Chirurgie) parlent de faits de gangrène à la suite de nostalgie, de mélancolie, de tristesses profondes.

On ne peut donc rien affirmer sur le rôle du système nerveux central, si par hasard on venait. à observer une fracture simple ou compliquée dans un état grave du système cérébro-spinal; de nombreux fliits doivent rendre circonspect, entre autres, un fait de Romberg : un paralytique eut une fracture de cuisse qui guérit parfaitement.

Nepveu.