SUIVANT LEUR SIÈGE

Je dois chercher maintenant de quelle manière se comportent ces causes nombreuses suivant les variétés du siège des gangrènes, c'est-à- Jire sur les muqueuses, les téguments, les extrémités et les viscères.

La gangrène de la bouche est fréquente chez les enfants de2 à 5 ans (Rillielet Barthez), de 5 à 10 (Taupin), et survient surtout sous l'influence de la rougeole, mais peut se rencontrer avec la fièvre typhoïde. Elle accompagne parfois le scorbut, principalement en Hollande oii elle est endémique sur les côtes. On l'a signalée à la suite de la coqueluche, des maladies du tube digeslif et du poumon. Plus fréquente chez les filles, on la voit siirlout apparaître au milieu de conditions hygiéniques mauvaises qui se reuconli-ont souvent dans les hôpitaux d'enfants. Elle est ordinairement occasionnée par une lésion de la muqueuse buccale, par une ulcération, que Rilliet et Barthez ont toujours rencontrée lorsqu'ils ont pu assister au début de la maladie, et la stomatite mercurielle s'en accompagne assez souvent. Sa rareté est encore plus grande chez l'adulte où elle survient sous l'empire de toutes les causes débilitantes, à la suite de la fièvre lyphoïde, du typhus, de

l'absorption des préparations merciirielles et de l'état puerpéral.

Les mêmes conditions générales qui engendrent le noma peuvent déterminer l'apparition de la gangrène dans les angines aignës parenchymateases, mais on a parfois l'occasion d'observer des angines qui semblent gangréneuses d'emblée, sans qu'il soit possible de trouver dans l'étiologie des motifs spéciaux de cette localisation. Pour MM. Hardy et Béhier elle est toujours consécutive.

La gangrène du pharynx, celle de la parotide ont été signalées à la suite des fièvres éruptives et de la fièvre typhoïde.

La gangrène de la vulve, aussi rare aujourd'hui que le noma, se développe comme lui à la suite d'une lésion de la muqueuse, d'une vésicule, à laquelle succède une ulcération qui revêt une tendance gangréneuse en venu de mauvaises conditions générales. On l'observe surtout avant l'âge de deux ans. Elle survient de préférence à la fin de la rougeole et de la fièvre typhoïde et dans celte pyrexie, elle peut s'attaquer à des malades plus avancées en âge : MM. Hardy et Béhier l'ont observée chez une fille de douze ans et chez une femme de vingt-cinq ans.

La gangrène des organes génitaux s'observe également chez l'homme dans le cours des maladies générales ; la gangrène du pénis a été rencontrée dans le cours de la syphilis (Chaucy-Puzey), dans le diabète (Fournier, cité par M. Lécorché), dans la fièvre

typhoïde (Walder) , la fièvre intermittente (Schtschaslny).

lia gangrtne des extrémités s'estprésentée dans presque toutes les maladies que nous aurons l'occasion d'énumérer plus loin : fièvres infectieuses, maladies générales fébriles, etc.^ Je n'indiquerai ici que les causes de la gangrène symétrique. Elle est, ainsi que l'a montré M. Raynaud, une maladie juvénile, qui se montre surtout chez des personnes nerveuses, impressionnables ; elle coïncide assez souvent avec la chlorose, l'hystérie, l'épilepsie. Parfois elle prend naissance avec la suppression de la menstruation et disparaît avec son rétablissement ; mais aussi souvent son apparition n'est devancée par aucun phénomène précurseur. Le froid joue lïn grand rôle dans son étiologie ; et cela en raison de la prédisposition spéciale et individuelle des extrémités à en ressentir les effets, car il suffît souvent d'un léger changement de température pour exagérer cette prédisposition. M. Raynaud a vu ce début coïncider avec les fortes chaleurs de l'été. Quant aux maladies qu'elle accompagne, syphiUs, leucocythémie, diabète, typhus, fièvres paludéennes, néphrite chronique, nous sommes réduits à signaler leur coïncidence, sans posséder encore aucun élément qui nous permette de remonter à sa cause première.

Parmi les gangrènes des voies respiratoires, les plus fréquentes sont celles du poumon. Toutefois le larynx et les bronches ne sont pas exempts de cette complication, et sans parler de la nécrose des cartilages con-

séculive à des inflammations qui les séparent du périchondre, on a plusieurs fois rencontré des .gangrènes de la muqueuse du larynx dans la fièvre typhoïde ; cependant les laryngites nécrosiques y sont plus fréquentes que les eschares de la muqueuse.

La gangrène des petites bronches, étudiée d'abord par Briquet, se manifi^ste principaleniont dans les extrémités dilatées de ces conduits : le contact des sécrétions altérées par suite d'un séjour prolongé paraissent en être la cause immédiate, et la mortification seproduit dans ces cas comme après l'introduction dans les tissus, de matières organiques qui ont subi la décomposition putride.

La gangrène pulmonaire est celle qui se déclare le plus souvent sans cause appréciable, à la suite des maladies graves, et dans les éiats constitutionnels, qui entraînent un abaissement de vitalité de tous les tissus ; on la voit survenir à la suite des pyrexies, chez les diabétiques, les alcooliques et dans l'inanition . Aucun âge n'en est exempt ; elle est plus fréquente chez l'homme. Elle existe plus souvent du côté droit, et M. Grandvilliers sur 83 cas, en note 50 à droite, 27 à gauche et 6 où la gangrène siège des deux côtés.

Quelles sont les lésions du poumon qui peuvent lui donner naissance? Nous la rencontrons dans les inflammations et à la suite des hémorrhagies de ces organes. La part de l'inflammation dans les gangrènes véritablement spontanées est difficile à établir; mais nous croyons avec MM. Hardy et Béhier qu'il est impossible

d'admettre qu'il ne se produise pas dans les points où se développe spontanément la gangrène, un processus préalable analogue à celui de l'inflamnialion locale. Celle-ci peut être latente et ne former que la première période de la gangrène, mais elle en est le « préliminaire indispensable. )) Et de fait la gangrène du poumon débute parfois comme une phlegmasie franche.

La gangrène succède à la pneumonie aiguë ; mais c'est un fait peu commun et Grisolle la dit excessivement rare; il admet qu'elle appartient à des conditions accidentelles, qu'il est presque toujours impossible de déterminer. On en a cité cependant des cas incontestables (Andral, Bouillaud, Corbin, Fournet, Béhier). Andral et Traube l'avaient déjà signalée, ce dernier même prétendait en avoir vu neuf cas dans la pneumonie chronique ; M. Gharcot en donne un exemple dans sa thèse de concours. Elle se développe chez les phtisiques dans le tissu sain ou au voisinage des cavernes. M. Leudet l'a rencontrée surtout à la suite des dilatations bronchiques et dans la fièvre typhoïde avec ulcérations laryngées. Mais l'hémorrhagie pulmonaire est de toutes les lésions celle qui l'amène le plus souvent. Cette proposition établie par Genest, a été vérifi(^e depuis. Valleix cependant considérait la gangrène comme antérieure à l'apoplexie pulmonaire. Mais les faits de Laurence (5 cas sur 68 de gangrène), de Barrié, de M. Duguet, ont corroboré l'opinion de Genest ; et récemment encore M. Grandvilliers (1877)

publiait trois observations de gangrène survenue à la suite d'hémorrhagies broncho -pulmonaires. La slase prolongée peut en être également le point de départ dans les maladies du cœur. La décomposition du sang favorisée par le contact de l'air, semble y jouer un rôle important. L'oblitération des artères bronchiques par compression (Carswell, cité par Laënnec, Stolz), ou l'embolie qui remplit le même effet, les thromboses et les embolies de l'artère pulmonaire, sont une cause de gangrène. Toutefois en ce qui concerne Tarière pulmonaire, on ne peut fixer aucun rapport entre l'étendue de l'obstruction et la possibilité de la gangrène : il faut tenir compte des conditions nombreuses qui prédisposent à la mortification et sans lesquelles une obstruction peut être tolérée. Ces considérations n'ont pas en vue les embolies septiques qui sont une des origines les plus fréquentes de gangrène pulmonaire. Enfin la thrombose, dans des circonstances données, amène aussi la gangrène, et c'est ainsi que chez les nouveau-nés, on observe parfois un ramollissement de l'organe qui survient à la dernière période de l'athrepsie. M. Parrot, dans le fait qu'il a rapporté, considère la thrombose comme le résultat de Tétai poisseux du sang, et de la sléatose cardiaque»

Parmi les maladies dont l'influence a encore été notée, il faut signaler les pyélo-néphrites caiculeuses : leur coïncidence avec la gangrène des poumons a été vue deux fois par M. Leudet sur les 54 faits qu'il a observés.

Il l'a rencontrée également dans la syphilis lerliaire.

La présence dans le tissu du poumon de matières organiques en voie de décomposition putride peut y provoquer la gangrène ; l'embolie gangréneuse est dans ce cas. Il en est de même lorsque les sécrétions bronchiques restent longtemps accumulées dans des cavités bronchectasiques : tantôt la bronchite fétide sera seule en cause, et l'on aura sous les yeux l'évolution d'une maladie tout à fait analogue à la gangrène pulmonaire, mais dont la guérison pourra survenir d'une manière plus ou moins rapide, ou bien, si l'état général est en souffrance, l'absence de réaction permettra à la gangrène des bronches de s'étendre au parenchyme pulmonaire. C'est par un mode d'action presque identique que se développent certaines gangrènes consécutivement à l'introduction de corps étrangers, de matières alimentaires dans les bronches; la putréfaction de ces substances amène dans le tissu du poumon des lésions de même nature, ainsi qu'on le voit assez fréquemment chez les aliénés nourris à la sonde œsophagienne. Telle est encore l'origine de la gangrène dans les communications accidentelles avec l'œsophage, Tesloniac, et lorsque du pus provenant d'une collection extrapulmonaire vient irriter subitement les bronches : et dans cet ordre de causes, la bile possède une action bien manifeste sur la mortification du poumon. Trousseau avait remarqué cette action que M. Rendu a mise en évidence dans une observation qu'il a présentée à la société anatomique en 1874.

Pour ce qui concerne l'œsophage, la gangrène est a.-^sez fréquente à la suite de ses maladies, et surtout du cancer ; mais un fait important à noter, c'est que le foyer de gangrène peut être complètement isolé de la rég'on œsophagienne. On en trouvera un certain nombre d'exemples dans les bulletins de la société anatomique. Il n'y a parfois dans ces faits que des coïncidences : c'est ce que pensaient MM. Andral et Duret (1873), qui supposent l'existence antérieure d'une apoplexie pulmonaire. Mon regretté collègue el ami Artus a montré un cas de cancer de l'œsophage sans communication avec ie noyau gangreneux du poumon (1874). A une date antérieure, M. Luton avait observé une gangrène des poumons chez une femme qui s'était empoisonnée au moyen d'un acide. M. Milkrd fît remonter l'origine de cette gangrène au marasme et; è l'inanition , la comparan t H celle qui survient chez certains aliénés qui se laissent mourir de faim (1856). Pour Uhie et Wagner, la compression des artères bronchiques serait parfois en cause dans les gangrènes consécutives au cancer de l'œsophage. C'est en raison des faits de ce genre, que Virchûw attribuait à la présence de sarcines l'origine de la gangrène Cpneumonomycosis sarcinicaj, el du reste Zenker a établi qu'elles avaient eu plusieurs fois l'estomac comme point de départ.

Les expériences de Leyden et JaCfé dans lesquelles la gangrène était provoquée par l'introduction de fragments gangréneux de poumon mortifié dans un poumon normal, se rapportent encore à l'oction des subs-

tances en voie de fermentation putride sur les tissus vivants. La présence des microzoaires très abondants au sein de ces matières en décomposition n'est pas ici une cause particulière des accidents ; le rôle des lepto- Irix n'est autre que celui des vibrions ou des bactéries de la fermen talion putride. Quant à leur existence dans les foyers de gangrène, elle est un fait contingent. Leyden suppose qu'ils dérivent du leptolrix buccalis dont les spores migratiles, très nombreux dans les voies aériennes, ne se multiplieraient que sur un foyer putride du poumon. J. Lûders a combattu cette manière de voir : il admet que les leptotrix existent partout et surtout dans le sang, à l'état de vibrions immobiles, et qu'ils se développent dans les milieux qui commencent à se putréfier. Kannenberg a repris celte question en examinant les produits de l'expectoration de malades atteints de gangrène du poumon, et, qu'il a observés à la clinique de Leyden. En même temps que des bactéries, des leptotrix, etc. il a reconnu des infusoires fmonas lens, et cercomonasj qu'il croit venus de l'extérieur, en raison des mouvements plus rapides qu'ils présentent dans les crachats récents, et de leur siège exclusif au milieu des grumeaux putrides ; de plus, il affirme ne les avoir jamais rencontrés dans les sécrétions buccales. Il donne donc ces examens qui portent sur cinq malades, comme une confirmation de l'hypothèse de Leyden, sur l'origine extérieure des agents de putridité qui se développent sur un terrain propice à leur multiplication.

La gangrène pulmonaire peut encore survenir d'une manière spontanée, sous l'influence du froid, de l'inspiration de gaz délétères : elle est alors probablement précédée, comme le pensent MM. Hardy et Béhier, d'un processus inflammatoire qui revêt d'emblée une tendance gangréneuse.