SUIVANT LES MALADIES QU'ELLÈS ACCOMPAGNENT

Il n'est guère de maladies qui ne puissent s'accompagner de gangrènes spontanées ; mais leur siège et leur fréquence varient pour chacune d'entre elles. On les voit survenir à la suite de toutes les pyrexies, surtout quand celles-ci déterminent promptement un état d'adynamie chez des individus déjà soumis antérieurement à des causes débililantes, et placés dans de mauvaises conditions d'hygiène. Nous les rencontrons surtout dans les fièvres éruptives, la rougeole en particulier ; dans la fièvre typhoïde, le typhus, la fièvre jaune, l'érysipèle, le rhumaiisme, l'état puerpéral, l'endocardite ulcéreuse. Elle est une des manifestations fréquentes de la peste, et survient quelquefois

dans le choléra. Les maladies qui sont caractérisées par des altérations du sang, et dont l'inopexie est la plus appréciable, sont également des causes de gangrène : l'albuminurie brightique et la chlorose, par exemple, les intoxications, les élats cachectiques, et à ce titre nous voyons la gangrène dans la phtisie, la syphilis, l'alcoolisme^ et surtout dans le diabète.

La fièvre typhoïde est celle des pyrexies qui nous offreréuniesau plus haut degré toutes les causes prédisposantes et occasionnelles de la gangrène, aussi les escha • res cutanées, les gangrènes des extrémités, celles du poumon y sont assez fréquentes. L'épuisement qui résulte des pertes nombreuses éprouvées par l'organisme, les altérations des tissus, dont la mieux connue est celle qui porte sur les fibres musculaires, la tendance marquée que présente le sang à la coagulation, en sont les conditions générales, auxquelles vient s'cjoutei la présence dans le liquide sanguin des organismes inférieurs. Toutes les causes locales que j'ai énumérées trouvent donc dans celte altération préalable des tissus et du sang l'occasion de déterminer la gangrène. La stase dans les capillaires sur les points comprimés est la période initiale des eschares qui surviennent sur les téguments; et son action n'est pas moins manifeste au niveau des alvéoles pulmonaires et des bronches, dont la congestion est si fréquente dans la dothiéneuiérie. Les manifestations antérieures qui se sont développées sur l'appareil respiratoire sont sans contredit une des causes occasionnelles les plus manifestes ; et la gan-

grène des poumons survient surtout dans la rougeole et dans la fièvre typhoïde, dont la tendance aux localisations morbides sur les voies aériennes est très accusée. Sur as cas de gangrène pulmonaire, Griesinger l'a rencontrée 6 fois dans cette pyrexie, et M. Leudet l'a observée surtout chez des malades qui avaient présenté des ulcérations du larynx. Il faut tenir compte, pour son mode de développement, de la possibilité d'une gangrène par embolie putride dont le point de départ serait sur les eschares des téguments. Enfin, il ne serait pas impossible que, de même qu'on a constaté dans la rougeole la thrombose de l'artère pulmonaire antérieure à la gangrène, de même aussi ce mode d'action ne fût également en cause dans la fièvre typhoïde 011 la prédisposition aux thromboses est si manifeste. Le nomase voit bien plus rarement dans cette fièvre que dans la rougeole, tandis que les localisations laryngées sont plus fréquentes dans la première : celles-ci peuvent à vrai dire être regardées comme des gangrènes spontanées, car si la cause de la nécrose réside évidemment dans la séparation des cartilages de leur périchondre, les deux faits apparaissent assez souvent d'une manière connexe, et la laryngite nécrosique d'emblée se déclare avectousles caractères d'une inflammalion spontanée, ainsi que l'ont montré MM. Gharcot et Dechambre. Des ulcérations gangréneuses peuvent apparaître également sur la muqueuse laryngée et déterminer à un moment donné un œdème collatéral assez intense pour nécessiter la trachéotomie. Chip-

pendale, Sestier, en ont cité des exemples. Je dois signaler également les nécroses de certaines portions des maxillaires et des cartilages de la cloison observées par M. Rogeret parM. Gharcot. La gangrène des extrémités est une de celles qui ont le plus attiré l'attention dans ces derniers temps : je rappelle ici les travaux ou les observations de Bourgeois, de Patry, de Gigon ; les discussions académiques dans lesquelles MM. Béhier et Dechambre contestent la valeur étiologique des faits de Bourgeois ; puis la publication de nouvelles observations, qui sont analysées dans deux thèses récentes de MM. Debierre et Chauveau et dans le mémoire très intéressant de M. Mercier. L'exislence de- la gangrène des extrémités dans la fièvre typhoïde n'est plus contestée de nos jours. Les faits publiés dans ces dernières années, ceux de M. Hayem, de M. Lereboullet, sont venus nous montrer que si la gangrène est indiscutable, l'interprétation de ses causes immédiates est bien plus difficile, et tout récemment encore M. Potain a donné en faveur de l'artérite des raisons démonstratives.

La tendance aux thromboses, augmeniée par la faiblesse du cœur dont M. Hayem a étudié les conditions pathogéniques dans la fièvre typhoïde, domine toutes ces maladies, comme le montrait déjà M. Benni en 1867. Les coagulations peuvent donc se faire dans le cœur et les artères, et dans ces dernières, se déposer spontanément ou par suite de lésions de parois. L'embolie n'est.pas non plus un fait rare, mais il faut se garder de

l'envistiger comme l'unique point de départ des gangrènes spontowees des membres. Je montrerai que le début brusque, si caractéristique dans roblitération par embolie, ne l'est pas moins dans la thrombose, à tel point que M. Dumaz,réunissant vingt et un faits de gangrène des extrémités où la thrombose avait été reconnue, ne trouve dans leurs symptômes aucune différence avec ceux des gangrènes par embolie. Ne pouvant admettre qu'un vaisseau aussi considérable qu'une fémorale puisse être le siège d'un coagulum autochtone, il voit, dans tous les faits qu'il rapporte, une thrombose cardiaque avec embolie consécutive : c'est du reste à cette opinion que se rangent MM. Debierre et Chauveau. M. Hayem dans ses leçons avait insisté sur l'influence de Tendartérite et M. Potain a mis la question hors de doute. L'artérite est une des causes, rare il est vrai, des coagulations qui entraînerit la gangrène. Quant à la thrombose autochtone, nous ne pouvons plus nous refuser à en tenir un grand compte depuis qu'elle a été rencontrée sur les vaisseaux des membres par MM. Charcot etBenni, dans les cachexies avec gangrène des extrémités, et sur l'artère pulmonaire dans des cas de ramollissement ou de gangrène du poumon.

La gangrène des extrémités dans la fièvre typhoïde atteint surtout les membres inférieurs, parfois les deux simultanément. On la rencontre très-rarement chez les enfants ; et c'est de quinze à trente-cinq ans qu'elle s'observe surtout. Les hommes y semblent plus exposés, car nous trouvons trois fois moins d'observations ayant trait

à des femmes. C'est principalemenl à la convalescence qu'on l'observe; dans le cours de la maladie, elle a son maximum de fréquence dans le troisième septénaire, du treizième au vingtième jour. Les faits qui la signalent dansld période de début sont sujets à contestation, pour la plupart, et du reste très rares : et peut-être la fièvre n'est-elle alors que la première manifestation d'une gangrène dont l'origine nous échappe. La forme sèche est de règle ; la gangrène humide ne survient que quand les veines sont oblitérées, ou quand une embolie interrompt subitement la circulation sans permettre aux collatérales de se développer suffisamment pour que la momification puisse s'établir.

On a plusieurs fois rencontré la gangrène de la face, ainsi que l'ont noté Patry, Gigon et Charcellay.

Je dois signaler encore, non pas la nécrose de l'intestin consécutive aux altérations des follicules isolés ou des plaques de Peyer, mais la véritable gangrène qui, bien qu'exceptionnelle^ peut accompagner certaines fièvres typhoïdes à tendance gangréneuse. La gangrène du pharynx y a été également observée.

La gangrène des organes génitaux n'est pas très rare : Walder a observé chez un malade une gangrène sèche de la verge. Celle de la vulve s'est parfois montrée à la suite de la fièvre typhoïde avant la deuxième année, et MM. Hardy et Béhier en citent deux cas, l'un chez une jeune fille de onze ans, l'autre chez une femme de vingt-cinq ans.

Après la fièvre typhoïde, une des causes les plus

fréquentes des gangrènes spontanées est la rougeole; on y rencontre surtout le noma et la gangrène de la vulve qui lui appartiennent presque en propre. Sur cent six cas de gangrène de la bouche observés par Tourdes, quarante et un étaient survenus par le fait de cette fièvre éruptive ; Bouley et Gaillaux, sur quarantesix faits, l'ont notée quarante fois dans ces conditions. Elle survient de préférence entre trois et dix ans. Elle apparaît du treizième au trentième jour; Rilliet et Barthez, Sostrat, l'ont rencontrée cependant à la période d'éruption. Presque toujours elle n'est pas la seule manifestation de la tendance gangréneuse de l'économie, car sur huit malades de Piilliet, et Barthez, cinq la présentaient avec d'autres gangrènes. Celle de la vulve est moins fréquente : la rougeole frappant toutes les muqueuses, la valve n'échappe pas à ses manifestations, et, comme à la muqueuse buccale, la moindre ulcération peut, sur des enfants prédisposés, amener la gangrène. Celle-ci se voit encore sur la peau, sur le pharynx. Mais le poumon est de tous les organes celui qui présente le plus souvent la gangrène dans la rougeole, et Rilliet et Barthez ont montré que sur quarante-six cas de gangrène du poumon chez les enfants, elle avait compliqué trente-huit fois la rougeole : les observalions de iVlM.Parrot et Albert Kobin nous ont prouvé que la thrombose de l'artère pulmonaire pouvait contribuer à en amener le développement

Bien plus rares sont les gangrènes qui portent sur le larynx : Guilbert en a rapporté deux cas oii les ventri-

cules étaient le siège d'une ulcération gangréneuse; d'autres ont été signalés par Rilliet et Barthez et Bossa.

Les autres fièvres éruptives sont bien moins souvent l'origine de ces complications, et si l'on observe dans la scarlatine des gangrènes de la parotide, celles-ci ne sont d'ordinaire que la suite d'un phlegmon qui, par son intensité, amène la destruction de ces glandes. L'angine gangréneuse ne peut guère être rangée au nombre des complications de la scarlatine : M. Lasègue la nie formellement. Elle y a très exceptionnellement été rencontrée comme manifestation prim.itive; mais elle peut survenir à la suite d'une angine simple ou de l'angine diphtéri tique. Quant à la gangrène du poumon, sa rareté n'est pas moindre : Boudet l'a vue se développer une fois après cette pyrexie.

Dans la variole, les eschares ne sont pas rares; mais les gangrènes viscérales sont peu connues, et parmi celles du poumon qu'on y a observées, l'embolie gangréneuse semblait jouer le plus grand rôle : tel est le fait de Graves, concernant un homme de vingt-quatre ans, chez lequel la gangrène pulmonaire survint à la suite d'une eschare au sacrum. L'angine, la laryngite gangréneuses y ont été signalées; le cas de Morgagni est bien connu : autour d'une pustule du larynx, la couleur noire de la gangrène était manifeste.

L'érysipUe s'accompagne quelquefois de gangrène sur les parties dont la peau est très fine, et l'intensité de

l'inflammation amène seule cett3 complication ; dans d'autres circonstances il présente une tendance gangreneuse, ce qui s'observe surtout à la suite des trautnatismes.

Enfin, il est un certain nombre de maladies générales moins fréquentes dans nos contrées où l'on observe des gangrènes sponlanées. Et d'abord, le typhus, dans certaines épidémies, s'est accompagné d'une tendance gangreneuse manifeste, et des publications récentes nous montrent que la gangrène des extrémités peut être considérée comme une de ses complications les plus fréquentes. Le sphacèle du nez, la perle de quelques doigts par gangrène sèche, la gangrène des membres , avaient été signalés par Hildenbrand ; Griesinger, Trousseau, eu onl également montré la fréquence. En 1869, Graber publiait trois observations dans lesquelles la gangrène des extrémités avait reconnu pour cause une oblitération artérielle dans deux cas, tandis que les artères étaient perméables dans le troisième. En 1870, à la suite d'une épidémie qui fit de grands ravages en Finlande, Estlander a rencontré 31 cas de gangrène des extrémités, dont les uns reconnaissaient pour origine une lésion vasculaire, tandis que pour les autres les vaisseaux étaient hors de cause. Il y eut quatre fois plus d'hommes que de femmes atteints de cette complication. Quant à l'époque de son développement, c'est ou dans le cours, ou pendant la convalescence de la maladie qu'on l'observe. A la fin du typhus et danslacon-

vak'scence, e!!e estanalogue à celle de la fièvre typhoïde, et reconnaît plutôt une origine vasculaire, thrombose on embolie; dans une période plus rapprochée du début, elle affecte le type de la gangrène symétrique avec syncope et asphyxie locales, et ne dépasse que rarement les limites du pied. Estlander insiste sur cette dernière forme pour laquelle il adopte l'interprétation physiologique admise par M. Raynaud, c'est-à-dire un spasme des petits vaisseaux d'origine vaso-motrice, dont la cause serait l'infection typhique.

Les gangrènes dans la fièvre jaune en sont des complications rares : Kéraudren avait observé aux Antilles celle des extrémités (1823). Elle a été rencontrée sur les parties génitales et sur la peau, et ici elle est le fait d'une inflammation gangréneuse localisée.

Hoffmann, Van Swieten, Lind, ont beaucoup insisté surlessphacèlesquisurviennentdansle cours du scorbut , et nous avons vu qu'en Hollande, cette maladie entrait fréquemment dans les conditions étiologiques du nome. On y voit survenir la gangrène au même titre que dans les autres maladies miasmatiques et surtout que dans le typhus avec lequel il présente tant d'analogies, ainsi que l'a démontré M. Villemin.

Dans le choléra, la gangrène du poumon a été observée par Berton, Michel Lévy, Mouchet, primitive, ou consécutive à une affection pulmonaire. Les gangrènes du nez, de la langue, des parties génitales ont été mentionnées par Magendie,Tardieu, Trousseau ; des gangrènes des extrémités ont pu être rapportées à des oblité-

rations artérielles (Laugier, Lamarre). Mais pour ce qui concerne l'apparition des autres mortifications qui siègent sur la peau, on a fait un certain nombre d'iiypolhèses. Mouchet croit à une stase capillaire d'origine vaso-motrice, ayant pour conséquence des thromboses partielles, puis la gangrène; d'autres auteurs, invoquant le fait de la glycosurie qui marque assez souvent la période de réaction, lui rattachent les gangrènes des téguments, dont quelques-unes ressemblent beaucoup aux phlegmons des diabétiques : mais, ainsi que le fait remarquer M. Raynaud, chez ces derniers la marche de la gangrène est lente, tandis qu'elle évolue avec une grande rapidité chez les cholériques.

La pes^e présente comme une de ses manifestations les [dus fréquentes les charbonc gangréneux ; on y a également observé la gangrène des extrémités, accident qu'avaient constaté depuis longtemps Fabrice de Hilden et Denis Fournier.

Parmi les maladies générales, nous rencontrons encore la dysentérie, qui, dans certaines formes à tendance gangréiieuse, s'accompagne de selles d'une odeur extrêmement fétide, dans lesquelles on trouve des lam- , beaux sphacelés de la muqueuse intestinale. Ces altéralions peuvent être le point de départ de lésions en foyer de la glande hépatique oii l'on retrouve les caractères de la gangrène putride : il est permis dans ces cas de rapporter leur origine à la migration dans la veine porte, de produits de décomposition émanant des radicules des veines raésaraïques.

L'intoxication palustre esl une cause aujourd'hui bien reconnue de gangrènes qui peuvent occuper la surface cutanée ou siéger sur les exlrémiiés.

En 1872-73, Schtschasiny remarquait que les fièvres paludéennes qu'il observait dans le Caucase s'accompagnaient de gangrènes du nez, des oreilles, des organes génitaux et publiait deux faits avec gangrène des bourses, seule dans l'un, s'accompagnant de sphacèle de la verge dans l'autre.

La coïncidence de l'asphyxie locale avec la fièvre intermittente, signalée par Rey (1869), Mourson(i873), par Bréhier et Foulquier, dans leurs thèses (1874), et enfin par M. Galmettes (1876), n'avait pas été rencontrée avec la gangrène symétrique avant l'observation de Fischer (1875). M. Grasset en a publié un fait très intéressant en ce que le sphacèle était limité au nez et aux oreilles. En 1 879, M. Moty a donné à la Gazette des hôpitaux la relation de deux faits très intéressants et qui s'écartent du type asphyxique. Dans l'un, une gangrène rapide des téguments, ayant débuté aux environs de l'ombilic, s'étant montrée ensuite sur la cuisse et à l'aisselle, amène rapidement la mort; il n'est pas dit s'il exisîait du sucre dans les urines. Dans le second, il semble que des embolies capillaires ont déterminé sur la peau des taches disséminées, dont quelques-unes, sur l'un des bras, se sont tranformées en eschares sèches; on observait en même temps des accidents épileptiformes avec parésie du bras droit et de la lèvre. Le malade guérit.

Le rhumatisme a une assez large part dans la produclion des gangrènes des extrémités qu'on observe à la période moyenne de la vie et l'embolie en est la cause habituelle, qu'elle provienne de végétations endocardiques ou de coagulations fibrineuses. Tantôt la gangrène survient pendant l'attaque (8 observations de Dumaz); mais les cas les plus nombreux se rapportent aux affections cardiaques qu'il laisse à sa suite, et dans le cours des maladies de cœur, la gangrène des membres par embolie se rencontre surtout avec les lésions railrales. Les membres inférieurs sont plus souvent affectés que les supérieurs. Et l'un des signes fréquents de ces oblitérations, c'est leur multiplicité, car on rencontre assez souvent des obstructions dans les artères des viscères abdominaux, et le ramollissement cérébral est noté dans un certain nombre de cas. 11 en résulte qu'on peut constater la gangrène des extrémités en mèmetemps qu'une aphasie, par exemple; plusieurs faits très intéressants ont été publiés, dans lesquels nous rencontrons cette coïncidence (iMM. Bourneville, Legroux, Rojnitza).

Je mentionnerai enfin dans les maladies fébriles, comme pouvant entraîner la gangrène, Vendocardile ulcéreuse^ la pneumonie, celle-ci s'accomptigne parfois d'accidents emboliques avec gangrènes comme, l'observa Gruveilhier sur un homme de soixante-sept ans.

L'étude des gangrènes qui surviennent après l'accouchement nous servira d'intermédiaire pour arriver à celles qui reconnaissent surtout comme cause prin-

cipaleun élat morbide du sang. Nous trouvons ici deux grandes divisions : d'une part, c'est la tendance plus grande à la coagulation, qui s'affirme surtout par des thromboses veineuses, mais dont les effets peuvent également se porter sur le système artériel; d'autre part, l'infection qui prend son origine dausle fait de la parlurition est une cause non moins fréquente de gangrène. Il n'est pas rare d'observer la gangrène des extrémités après un accouchement normal, et son développement graduel semble assez en rapport avec la thrombose artérielle. Dans un fait de M. Chaumes, les signes d'oblitération de la jambe gauche apparaissent le lendemain de la délivrance (sans administration de seigle ergoté), quelques plaques noires se montrent et tout rentre dans l'ordre, quand neuf jours après se déclarent à droite les mêmes symptômes amenant la gangrène (Dumaz). Simpson rapporte quelques faits analogues, dans lesquels on voit survenir l'obstruction vers la troisième semaine. La g aiigrène symétrique se \oit aussi dans les mêmes conditions, mais elle apparaît tardivement, de trois à six semaines environ (M. Raynaud, Begg).

La gangrène de l'ulérus-survient souvent après l'accouchement, soit par contact des matières qui subissent la décomposition putride, soit par lefait d'une tendance gangréneuse résultant de l'infection puerpérale. Et en dehors de ces gangrènes, il n'est pas rare de voir la phlébite, suivie de la projection d'embolies qui vont occasionner le dtweloppemenl d'une gangrène pulmo-

naire. Les thromboses formées au voisinage de foyors gangréneux de l'utérus semblent être l'origine de ces embolies capillaires, car on trouve l'inflammation des veines péri-utérines, en même temps que la maladie du poumon.

Parmi les altérations du sang qui entraînent des gangrènes, la seule bien conslatée chimiqaementestle dia» hete. C'est chez des malades d'un âge avancé qu'elles se développent de préférence, sans que la quantité de sucre paraisse avoir quelque influence à cet égard, et elles n'arrivent guère qu'à une date assez éloignée, de 12 à 13 ans, du début de la maladie {Dionis, Fleury). Parfois pourtant la gangrène est le premier phénomène endate,etquidanscertainesconditionspeut lefaire reconnaître (Musset). On doit donc toujours examiner les urines dans ces circonstances. Sur les téguments, les gangrènes se révèlent sous trois formes : des furoncles ou des anthrax, des phlegmons ou des gangrènes des extrémités;icette dernière variété peut affecter le type symétrique, comme l'a observé M. Raynaud, chez une femme de 31 ans, dont les urines contenaient 76 grammes de sucre par litre, et qui était phtisique. Dans ce cas l'asphyxie semblait avoir précédé le diabète d'une huitaine d'années, et sous l'influence de cette altération, s'être compliquée de gangrène : telle est rinterprétalion de M. Raynaud, Un fait assez analogue a été publié par M. Hameau, en 1873 : il s'agissait d'un jeune homme de 16 ans, dont les urines ne contenaient pas de sucre et qui fat considéré par

MM. Hameau et Ginlrac comme présentant !a gangrène symétrique type de M. Raynaud. La mortification faisant des progrès, le sucre fut reconnu dans l'urine.

Enfin la gangrène des téguments se manifeste par l'apparition de taches noires, disséminées, affectant dé préférence les cuisses, les épaules, les bras; ces taches gangréneiises se rencontrent également sur la verge, et lorsque les eschares sont éliminées, on peut éprouver des difficultés à porter le diagnostic rétrospectif d une ulcération spécifique. M.Lécorché cite, d'après M. Fournier, la gangrène sèche du pénis au nombre des complications du diabète.

Prout croyait à la présence du sucre chez tous les malades frappés par l'anthrax gangréneux et Tholozan soutint la même hypothèse; mais Demarquay a bien prouvé que celte coïncidence manquait assez souvent. Quant à savoir si la gangrène est primitive chez quelques malades, ce que nous pouvons dire, c'est que l'on voit parfois disparaître le sucre dans le cours du diabète et la gangrène se déclarer à ce moment; ou bien une analyse plus attentive aurait peut-être permis de reconnaître antérieurement la présence du sucre. Il faut cependant tenir compte de l'expérience de SchifT qui croit que dans certains cas la gangrène peut n'être que la cause occasionnelle du diabète, en permettant le transport vers le foie d'une certaine quantité de ferment apte à développer celte complication. Il a vu, en effet, après avoir lié la plupart des veines superficielles d'une

patte antérieure sur un chat, le diabète commencer à se produire, pour augmenter avec la gangrène confirmée qui survenait les jours suivants.

Quant à la gangrène du poumon, signalée dans le diabète par Duncan (1823), par Monneret (1839) qui mentionne l'absence de fétidité de l'haleine et des crachats, [)articularité que rencontrèrent aussi Griesinger, Scott et Hodgkin, et sur laquelle a insisté M. Charcot en lui donnant le nom de gangrhie non fétide, elle est aussi un des accidents qui surviennent soit d'emblée, soit à la suite d'affections anciennes des voies respiratoires, et il n'est pas rare, lorsqu'elle affecte la forme non fétide, de la voir complètement méconnue. Cette absence d'odeur n'est cependant pas constante, et Fritz l'a notée dans un cas.

Enfin la mortification peut se développer sur la muqueuse buccale et Kuchenmeister l'a vue envahir d'emblée les deux amygdales.

Les causes prochaines des gangrènes diabétiques sont mal connues, caries artères sont presque toujours perméables (Ladevèzfi) ; toutefois des lésions de ces vaisseaux ont été observées (MM. Potain, Benni) avec ou sans coagulations. Chez les vieillards, dans les cas de rétrécissement artériel par endartérite, le diabète est une cause prédisposante au sphacèle des extrémités, etil faut toujours avoir le soin de rechercher l'existence du sucre, lorsque l'état de la circulation dans les membres peut faire soupçonner l'imminence d'accidents gangreneux. L'artérile a surtout été invoquée par Marchai qui

la localisait dans les capillaires, et par Musset qui lui rapportait toutes les mortifications qu'on observe daus le diabète : or nousavons vu qu'elle y est très rare. Quant uux altérations déterminées par le sucre, elles sont encore à l'étude, et en ce qui concerne les gangrènes, housne pouvons rien affirmer de net ni de précis. J'ai donc peu de considérations à ajouter en dehors de celles gui j'ai exposées dans la première partie de ce chapitre.

. La syphilis peut entraîner des gangrènes spontanées. J'ai cité le fait de Podres d'une gangrène du bras par artérite, qu'il met sur le compte de cette diathèse, celui de Ghaucy-Puzey qui attribue à la même cause une gangrène sèche de la verge. M. Leudet a observé la gangrène du poumon dans la syphilis tertiaire. . Vakoolisme entre pour une bonne part dans l'édologie de la gangrène pulmonaire et M, Jaccoud la croit d'un pronostic moins sévèredans ces condition?, lorsque les malades ne sont pas encore arrivés à la période cachectique. L'athérome, dont cette intoxication est une cause fréquente, doit entrer également en ligne do fc jmplepour expliquer la gangrène des extrémités signalée par quelques observateurs. Enfin, il est une complication grave qu'on voit parfois survenir à l'improviste chez les alcooliques forcés de rester an lit, c'est l'eschare au sacrum, dont la marche peut être aussi rapide que dans certaines lésions de la moelle. Il ne s'agiiici que des eschares survenues en dehors du contact des urines ou des matières fécales. M. Broca (l^STS)

dans une de ses cliniques a' insisté sur leur coïncidence avec l'alcoolisme et sur le danger du décubilus prolongé chez les individus qui en sont atteints.

Mais parmi les maladies chroniques dont le fait est également une modalité vicieuse de la nutrition par une altération du sang, nous trouvons V albuminurie \ et quelle que soit la lésion rénale dont elle relève, les œdèmes dont elle s'accompagne sont un?- cause fréquente de gangrènes rapides et extensives. Quant à la gangrène des extrémités, nous n'en connaissons pas d'autre exemple que celui dont M. Debove vient de donner connaissance à la société médicale des hôpitaux, et qu'il a mis la plus grande complaisance à nous communiquer.

Chez certains goutteux, les stases capillaires qu'on observe aux orteils sont parfois l'origine de gangrènes limitées : on doit toujours s'inquiéter alors de savoir s'il n'y a pas de sucre dans l'urine.

Enfin, il existe un certain nombre de maladies oîi la tendance à la coagulation du sang a été bien constatée. La chlorose, par exemple, s'accompagne parfois ae thromboses veineuses, et un élève de M. Parrot, M. Vernier, a montré que l'on pouvait rencontrer la phlegmatia alba dolens dans cette maladie 5 les faits d'obstruction artérielle sont bien plus rares, et nous ne connaissons guère que le cas si intéressant dont M. le professeur Hardy a fait l'objet d'une de ses dernières cliniques. Enfin la gangrène symétrique y a tîté plusieurs fois observée par M. Raynaud, sur-

tout en compagnie d'un état nerveux très-prononcé.

Acôté de ces maladies k tendance mo/3ec<û/ue, je placerai les cachexies. M. Charcot nous a fait connaître la thrombose artérielle comme cause de gangrène des extrémités chez les cancéreux-, M. Benni a signalé Vostéomalacie, la cachexie sénile et la phtisie comme pouvant amener la gangrène des membres. Une de ses observations concerne un cas de goître exophthalmique avec cachexie, recueilli dans le service de Trousseau.