ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les gangrènes sont caractérisées par un ensemble de modifications des tissus qui en sont à la fois les altérations anatomiques et les symptômes les mieux appréciables, sur les régions du corps exposées au contact de l'air. Ce sont des changements dans la coloration , la consistance, le volume et la lexture des parties mortiRées, qu'accompagnent des transformations chimiques et des phénomènes analogues à ceux de la fermentation putride.

Nous avons donc à étudier les eschares dans les

formes sèche et humide des gangrènes spontanées et les modiacations anatomiques qui préparent et accompagnent leur élimination. L'anatomie pathologique des lésions qui leur donnent naissance ne rentre pas dans notre sujet, puisque toutes n'aboutissent pas fatalement

à la gangrène.

D'après Virchow, Lebert et Wagner, M. Jaccoud admet quatre classes de gangrène : dans la première, les tissus conservent leur forme intacte, comme il arrive pour les fœtus des grossesses extra-utérines ;

La seconde est caractérisée par la dessiccation avec carbonisation des parties : c'est la momification, la gangrène sèche ;

La troisième n'est autre que le ramollissement simple, tandis que le ramollissement avec putréfaction constitue la quatrième classe, et comprend les gangrènes humides proprement dites.

A ces quatre formes, M. Picot en a ajouté une cinquième : ce serait la gangrène qui succède à l'inflammation du tissu lamineux, dans certaines circonstances, et que caractérise une coloration jaune par des granulations graisseuses et protéiques qui contribueraient, avec les tibres élastiques et les leucocytes, à constituer le bourbillon dans l'anthrax et le phlegmon diffus. Cette forme établie par M. Robin, et qui ne doit pas nous occuper, se rattache évidemment à la mortification du tissu conjonctif résultant de l'intensité exfgérée de l'inflammation.

Le ramolhssement simple ne peut rentrer dans la des-

criplion des gangrène? : lorsqu'il succède à des infarctus, il est le fait d'une mortification, d'une nécrose; mais il diffère de la gangrène véritable par l'absence de cet aspect particulier et des signes de décomposition qui ne permettent jamais de les confondre avec les lésions dégénératives, conséquence d'un arrêt de circulation.

On emploie aujourd'hui d'une manière indifférente les termes de gangrène et de sphacèle; cependant ce dernier indique surtout la gangrène en totalité d'une partie considérable du corps, comme une portion de membre. Les eschares en sont la lésion fondamentale. La coloration noire est celle qu'on rencontre le plus souvent dans les parties gangrénées, sur la peau, les muqueuses, dans les poumons et les autres viscères. Elle ne se manifeste sur les parties exposées qu'après avoir passé par une dégradation de teintes successives, qui varient du rouge foncé ou du rouge violacé, livide, à toutes les colorations qui aboutissent à Teschare complètement noire. C'est ce qu'on rencontre surtout sur les gangrènes des téguments, dans la momification et sur les muqueuses : sur celles-ci l'eschare est souvent précédée d'une teinte pâle et blafarde au centre de laquelle apparaît une tache noire qui s'accroît avec l'extension de la gangrène. Lorsque la mortification n'atteint que des parties assez restreintes des téguments, les eschares peuvent ne pas revêtir ces caractères, et c'est ainsi que la peau semble parcheminée, et que les eschares sont quelquefois jaunâtres. Souvent aussi avant que l'eschare n'apparaisse, l'épiderme se détache

au moindre frottement, ou bien il se forme des plilyctènes qui se rompent el laissent apercevoir une surface déjà fortement teintée de sang par places; ou bien elles ne se montrent que lorsque la gangrène est confirmée, et laissent, par leur rupture, échapper l'odeur infecte de la putréfaction. Dans la gangrène symétrique des extrémités, ces petites phlyctènes se développent souvent sur les parties frappées d'asphyxie locale, et laissent à leur suite de légères ulcérations qui. sont le point do départ de cicatrices blanchâtres, lesquelles peuvent exister seules ou coïncider avec d'autres eschares noires.

Le volume, la forme des eschares, leur étendue en superficie comme en profondeur sont très variables. Elles peuvent être disséminées, comme dans certaines gangrènes cutanées qu'on observe chez les diabétiques, ou à la suite des endocardites septiques; ou bien elles frappent surtout en profondeur les tissus sur lesquels elles se développent, et c'est ainsi que toute l'épaisseur d'une joue peut être envahie dans le noma ou qu'une portion de membre se détache complètement.

Elles semblent se continuer avec les parties voisines tantôt par une zone rougeâtre, enflammée, tantôt elles sont isolées par un sillon dans lequel on trouve les éléments de la suppuration. Elles adhèrent d'une façon variable par leur face profonde aux tissus sains auxquels elles ne sont parfois reliées que par un mince pédicule^ comme dans certaines pneumonies disséquantes gangréneuses, où elles peuvent aussi se détacher complètement.

Les parties mortifiées du poumon sont d'un noir foncé, ou d'une couleur sombre, tirant parfois sur le vert. Cette teinte verdâire se rencontre également sur le cerveau. Dans les foyers gangréneux du foie, delà rate, du rein, la teinte terne et foncée se rapproche aussi de la coloration noire. Quant au tube digestif, les plaques gangréneuses atTectent aussi cette coloration ; mais il en est une qu'on rencontre souvent dans certaines portions d'intestin : c'est la teinte jaunâtre, d'un gris sale, feuille morte, qui signale la mortification de l'anse étranglée.

Ces différentes nuances tiennent en grande partie aux modifications que subissent les globules sanguins : dans les points où la stase est prolongée, et sous l'influence d'une cause spéciale, analogue à celle qui amène la putréfaction, ils perdent leur matière colorante en donnant naissance à des pigments amorphes et cristallins dontDemme a décrit toutes les variétés. Mais en dehors de ce rôle des pigments, on doit faire intervenir une action chimique d'oti résulte un accroissement notable dans la quantité du carbone qui se dépose dans les tissus . J'étudierai plus loin les hypothèses émises sur sa production et son mode de séparation.

Le volume et la consistance diffèrent suivant que la gangrène est sèche ou humide : dans le premier cas il y a rétraction, diminution, raccornissementdes parties, le plu? souvent en l'absence des signes de putréfaction. Dans le second, les régions plus ou moins infiltrées, gonflées, présentent des eschares dont quelques portions

se ramollissent bientôt, donnant lieu à unpulrilage noi râtre, à des lambeaux où l'on ne reconnaît plus la structure des parties sphacelées.

La consistance varie également dans ces deux formes . elle est remarquable dans certaines gangrènes sèches des extrémités: celles-ci sont dures, résonnent assez souvent sous le doigt, et présentent l'asppctde la momification : elles peuvent se conserver intactes pendant des années et résistent à la putréfaction d'une manière spéciale. L'odeur des parties gaigrénées offre une fétidité caractéristique : elle est de règle dans les gangrènes humides, et manque habituellement dans les gangrènes sèches où cependant on l'a observée; et dans les gangrènes viscérales, elle est un des meilleurs signes révélateurs de la nécrose putride. Son absence a cependant été notée dans quelques gangrènes du poumon, qui surviendraient surtout chez les diabétiques, ainsi que l'a montré M. le professeur Gharcot.

Si nous cherchons maintenant les modifications qu'ont subies les difîérentstissus dans les gangrènes spontanées, nous trouvons des différences essentielles suivant que la gangrène est humide ou sèche. Je les envisagerai successivement. Mais je crois auparavant devoir commencer par l'exposé de celles qu'on rencontre dans toutes les gangrènes.

L'examen microscopique et l'analyse chimique des eschares y montrent, en dehors de la destruction plus ou moins complète des tissus, des produits qui résultent de leur décomposition et de la putréfaction qui l'accom-

pagne. De ces deux modes d'exploration, le premier peut nous permettre pendant la vie de reconnaître certaines gangrènes; c'est ainsi quel'examen des parcelles ou des grumeaux contenus dans les crachats des malades qui ont l'haleine fétide, révèle parfois la présence de d'ébris sphacelés du poumon, de fibres élastiques provenant des alvéoles.

Dans tous les détritus gangréneux on constate une grande quantité de graisse, des pigments variés des substances cristallisées, des organismes inférieurs et des gaz.

Les corpuscules pigmentaires, étudiés par Demme dans toutes leurs variétés, sont des produits de la décomposition du sang. Les plus nombreux ont été nommés corpuscules gangréneux par Valentin : ils sont irréguliers, résistent à la plupart des réactifs. Leur volume varie de O'^n'OOS à O"»"» 007. On les rencontre aussi bien dans la forme sèche que dans la forme humide de la gangrène. Vanlair et M. Maurice Raynaudles rapportent àrinûUraiiondes éléments anatomiques déformés. Les pigments rouillés semblent dus à la présence de l'hématosiiie altérée: leurs dimeusions dépassent celles des corpuscules gangréneux; ils sont insolubles dans l'alcool et dans l'éther. Enfin on en constate une troisième variété : ce sont des granulations de sulfure de fer, très fines, qui senjblent résulter de l'action du sulfhydrate d'ammoniaque sur le fer des globules.

À côté de ces corps amorphes existent des composés

cristallins, et à pari les cristaux d'hématoïdine qui se ■voient assez rarement, tous sont des produits engendrés par k fermentation putride. Les uns, margarine, acide stéarique,cbolestérine,palmitine, dérivent delà graisse, dont une partie entre dans la formation de la sanie gangréneuse; les autres sont des composés salins, tels que le phosphate amraoniaco-magnésien, des sulfates, des carbonates de chaux, ou des composés ammoniacaux, l'urate, le butyrate d'ammoniaque.

L'acide valérianique se rencontre plus fréquemment dans les détritus de la gangrène du poumon, et c'est à son existence queNeukomm etLebert attribuent l'odeur de cette gangrène.

Enfin d'autres composés, laleucine, la thyrosine, sont plus spécialement constatés dans les gangrènes des viscères.

Non moins nombreux sont les produits volatils qui rendent parfois les tissus emphysémateux et crépitants sous le doigt pendant la vie. On a signalé surtout le sulfhydrale et le butyrate d'ammoniaque, les hydrogènes sulfuré et phosphoré, les acides butyrique et valérianique.

Enfin des organismes inférieurs qui sont, ainsi que l'ont établi les belles recherches de Pasteur, avec la chaleur et riiumidité, les agents essentiels des fermentations, se reconnaissent par milliers au milieu de ces détritus : ce sont dQs vibrions, des bactéries et principalement le bacterium termo, et le catenula, parfois des spores de cryptogames {oïdium, aspergillus) ; des cryp-

tococcus, et le kplolrix pulmonalis signalé par Leyden dans la bouillia des cavernes gangréneuses du poumon.

Ces modifica lions sont en tous points analogues à celles que subit la fibrine putréfiée quise colore en rouge par l'action de l'acide azotique de la même façon que la sanie des gangrènes, ainsi que Scherer et Buff l'ont établi.

Au point de vue chimique, les changements infimes qui s'opèrent dans les tissus,bien entrevus par Valentin, ont été surtout mis en relief par les analyses que M. M. Raynaud a entreprises en collaboration avec Réveil.

On constate, dans la gangrène humide, un accroissement notable de la quantité d'eau et de graisse. Cette dernière est en grande abondance, et Vogel et Michéa l'avaient reconnu. D'une manière générale et sans entrer dans les détails très intéressants des expérimentations et des analyses, on peut dire que cet accroissement des matières grasses tient à la transformation des albuminoïdes, résultant d'une combustion incomplète. Le dédoublement de ces matières protéiques,se manifesterait déjà, d'après M. Raynaud, par la coloration rose qu'on observe sur les différents tissus dans la mortification. L'éther ne la fait pas disparaître, et elle jaunit dans l'eau bouillante, ce qui la distingue de Thématosine.

Quant au carbone, son chiffre est augmenté dans la gangrène sèche, et dimiuué dans la gangrène humide. Ces phénomènes chimiques ne diffèrent pas de ceux qu'a observés M. Wurtz sur la fibrine en puiréfaction : formation d'eau par union de l'hydrogène et de l'oxygène,

et de graisse par déoompositiou des alburainoïdes. La quantité moindre de carbone dépendrait du dégagement plus ou moins considérable de l'acide carbonique, qui se fait dans la forme humide. L'élévation de son chiffre dans la gangrène sèche s'expliquerait, comme pour les eschares consécutives à des brûlures et à l'application des caustiques, par la combinaison de l'hydrogène des tissus avec l'oxygène, le carbone des albuminoïdes étant mis en liberté. Pour les gangrènes consécutives à une oblitération, Texpbcation serait la suivante : le résidu de carbone tiendrait â l'impossibilité de la formation d'acide carbonique par suite de la diminution delà quantité d'oxygène, quantité néanmoins suffisante pour subvenir, par l'intermédiaire du système veineux, à sa combinaison avec l'hydrogène et l'azote des tissus» Il se ferait d'abord une résorption ,du sérum des parties qui se mortifient, par jles canaux lymphatiques et veineux, car la circulation, quoique très affaiblie, subsiste encore dans les couches profondes, lors de gangrène s^che ; la prompte évaporation des liquides semble co ; pléler ce résultat. On peut du reste arriver à produire une dessiccation superficielle enappliquantsui" une partie des téguments dont ou a détaché la couche c jrnée de l'épiderme, une substance très avide d'eau ; mais dans ces cas le dessèchement n'atteint jamais le même degré que dans la gangrène momifiante.

Pettenkofïer a établi une distinction importante entre a décomposition et la putréfaction : la première pouvant survenir en dehors de la présence de l'air, amène-

railla formation dans la gangrène sèche de composés prenant leur origine dans les tissus frappés et dansl'eau qui les baigne ; la seconde, exigerait l'intervention de l'oxygène. Dans l'une il y a production de carbures d'hydrogène fétides ; dans l'autre, d'acide carbonique et d'eau.

Les modifications cfu'on observe dans le système vasculaire des foyers de gangrène sont les plus intéresf antes.Lesglobules du sang détruits cèdent leur matière colorante aux tissus qui les entourent, en commençant par les parois des vaisseaux; ils abandonnent leur graisse de constitution pour se réduire en un détritus granuleux. Les globules blancs subissent la transformation caséeuse, mais à la longue, après avoir présenté des irrégularités dans leurs contours et des granulations graisseuses dans leur protopbjisma. C'^st ce qu'on observe principalement dans la mortification et dans la cadavérisation des fœtus macérés dans l'utérus.

L'oblitération des vaisseaux artériels a été signalée depuis longlemps : mais il faut distinguer les lésions du foyer de celles qu'on rencontre à distance et qui peuvent ou l'avoir précédée, ou n'être qu'une de ses conséquences. Il est un fait d'observation sur lequel insistaient déjà Petit et Thompson, c'est l'absence d'hémorrhagies au moment de la séparation de l'eschare. Nous verrons qu'il est des exceptions à cette proposition : dans le poumon, il n'est pas rare de voir survenir des hémoptysies, parfois foudroyantes, à la période d'éli-

niinalion et cet accident peut dépendre aulantdes vaisseaux qui rampent sur les parois du foyer qu'aux brides souvent perméables qui le traversent.

Au milieu des déirilus de la gangrène, il est bien difficile de reconnaître les vaisseaux, dont on apprécie seulement les lésions au voisinage des eschares. Cependant on les a poursuivis dans quelques cas jusqu'au sein des parties mortifiées, et Hourman avait signalé la pénétration des injections jusque dans les foyers de gangrène (1840) et MM. Barthez et Rilliet, dans six observations de noma, ont pu constater l'état des vaisseaux à la périphérie ou bien à l'intérieur des eschares. Une fois, ils ont pu suivre le trajet de l'artère et de la veine faciales traversant la gangrène. Les vaisseaux sont remplis par un caUlot qui se termine en pointe en deçà des limites des parties sphacelées, et à ce niveau, leurs parois épaissies tendent à prendre la coloration noire des tissus gangréoeux et renferment un liquide putrilagineux, noirâtre, fétide. Dans trois cas où lesvaisseaux furent suivis jusqu'au centre del'eschare, les artères étaient obHtérées ; deux fois les veines étaient perméables et renfermaient un détritus analogue à celui du foyer. Il est très important de tenir compte de cette disposition du système veineux, car elle peut faire comprendre la pénétration des molécules putrides dans le sang, et la possibilité des embolies capillaires gangréneuses en même temps qu'elle permet d'expliquer les accidents d'infection des gangrènes. Sostrat donne deux observations de noma où l'injection pous-

sée par la carotide externe pénétra jusqu'au centre de l'eschare: l'oblitération ne portait pas sur les gros vaisseaux, mais sur ceux de petit calibre que remplissait une matière fibrineuse en voie de régression. Dans la gangrène du poumon l'étude minutieuse des coagulations qui existent dans les branches de l'artère pulmonaire doit être faite avec un grand soin, car d'elle seule on peut conclure à l'influence réciproque de ces coagulations et de la gangrène. La thrombose capillaire y est souvent primitive, et c'est par son extension, par l'absence de circulation collatérale, que le parenchyme se mortifie s'il existe une cause générale de gangrène , La nuance plus ou moins foncée de ces thromboses permet de juger de leur ancienneté. Toutefois il faut se garder d'attribuer la coloration noire à des caillots récents ou à des coagulations plus anciennes qu'auraient teintées les matières colorantes résultant de la décomposition gangréneuse, sans avoir reconnu la présence des globules sanguins au microscope, Enfm dans les cas où la gangrène coïncide avec des altérations veineuses périphériques ou des eschares des téguments, on pourra parfois reconnaître et l'origine emboiique du caillot et sa nature putride. Tantôt les dépôts fibrineux partant du foyer, peuvent être graduellement suivis jusqu'à des rameaux plus considérables; tantôt au contraire, il existe entre celui-ci et la thrombose une certaine dislance, A'ob. on conclut à l'indépendance de cette coagulation. On devra rechercher avec soin l'état des parois qui, pour los vaisseaux

du poumon, sont rarement en cause dans les gangrènes.

Lorsque la décomposition des pai lies n'est pas telle qu'on ne puisse isoler une portion d'artère plongeant au milieu des tissus mortifiés, on voit que ses parois participent à la teinte noire des eschares. Vanlair a étudié le mécanisme de cette pigmenlation : il a observé la présence d'une zone bleuâtre située vers les couches profondes de la tunique interne, et limitée en dehors par la membrane plissée, et dans cette zone des granules analogues aux corpuscules gangreneux. Il existait aussi une prolifération des cellules de la tunique interne, probablement consécutive à la modification des éléments voisins.

Les veines, dans les gangrènes, ont leurs parois ramollies, plus épaisses, et, au voisinage des foyers, on trouve dans leur épaisseur des détritus analogues à ceux des parties sphacelées.Leur oblitération est plus oumoins complète, et en général elle l'est d'autant plus que la gangrène se présenle sous sa forme humide et putride. Il en résulte un engorgement surtout manifeste au voisinage des eschares, et cet œdème, si fréquent dans la gangrène de la bouche, se rencontre sur celle desmembresetsurles limites des cavernes gangréneuses du poumon. Les thromboses des veines pulmonaires dans ces cas sont la condition la plus favorable à la propagation à distance par les produits de ferm.entation putride dont elles sont imprégnées, de lésions analogues à celles d'où elles émanent; elles réalisent ainsi pom- la

grande circulation, mais sur un champ plus vaste, le même mode de métastase que les thromboses périphériques par rapport à l'artère pulmonaire. Enfin l'étude des capillaires dans les gangrènes de la peau a permis à M. M. Raynaud d'y reconnaître les différents degrés de la dégénérescence gran ulo-graisseuse, et cela dans la momification. Leurs parois laissent filtrer d'abord la matière colorante du sang, puis finissent par disparaître, tandis que les veines profondes du derme semblent injectées.

Parmi lesditférents tissus qui peuvent se trouver compris dans un foyer profond de gangrène, les uns se détruisent plus ou moins, les autres conservent leur configuration extérieure. Toutefois dans la gangrène sèche, cette persistance de formes est un fait constant, sur les extrémités, et les altérations qu'on observe ne difièrent pas de celles que présentent les fœtus des grossesses extra-utérines. Les muscles, infiltrés de pigment, subissent une modification de structure qui les fait apparaître sous la forme de sarcows-eleme?its, tandis que leur striation transversale et longitudinale se distingue trèsnettement. Cet aspect, qu'on rencontre dans les infarctus musculaires, nous montre que dans les deux cas l'arrêt de la circulation et, par suite, delanutritioa, est leur commune origine. Dans la gangrène humide, les fibr3s musculaires, d'abord tachetées de points colorés, parsemées de granulations graisseuses, diminuent graduellement de consistance pour aboutir à la formation d'une masse ramoUie qui s'échappe du sarcolemme, dont on finit par ne plus trouver de traces.

Les tendons, comme le tissu fibreux, sont plus longtemps respectés et leur intégrité permet de comprendre comment des parties complètement sphacelées peuvent encore exécuter certains mouvements ; mais ils finissent aussi par se dissocier et, comme tous les tissus fibreux, prennent un aspect terne, en conservant leur coloration blanchâtre.

Les os, parfois dénudés sur une notable étendue, comme on le voit dans le noma ou dans certaines gangrènes des membres, à la suite des eschares au sacrum, acquièrent une coloration noire par la présence du sulfure de fer. Mais leur forme en général ne subit pas de modifications. Ils présentent souvent toutes les altérations de la nécrose proprement dite, caractérisée par la transformation graisseuse des corpuscules osseux qui sont ainsi frappés de mort. Comme eux, les cartilages conservent leur aspect, mais souvent leur substance fondamentale est granuleuse, et les cellules sont en voie de dégénérescence graisseuse.

Dans les gangrènes des extrémités, la destruction de tous les tissus au même niveau, os et parties molles, est un fait habituel. Ce n'est pas une simple exfoliation qu'on constate en pareil cas, mais une véritable élimination de fragments d'os nécrosés, ce qui distingue cette mortification des atrophies en massedelasclérodermie dactylée.

Parmi les éléments dont la forme résiste le plus à l'action de la gangrène, il faut noter les fibres élastiques ; on les retrouve parfois dans l'expectoration des

malades atteints de gangrène pulmonaire, et leur dis- 6ocia(ion semblerait résulter de l'action d'un ferment spécial ayant la propriété de dissoudre le tissu élastique. Filehne, qui a émis cette hypothèse, a vu des fibres élastiques résister pendant six mois à la putréfaction et se dissocier au contraire très rapidement par le contact de crachats gangréneux.

Les nerfs sont souvent intacts, pourtant on a trouvé leur myéline granuleuse et leur surface pigmentée ; parfois ils sont gonflés, et l'on observe la disparition du cylinder axis dans quelques cas.

Les altérations de la peau dans la gangrène sèche ont été décrites par M. Raynaud. Le corps papillaire présente l'aspect normal de ses rangées de papilles, mais sa couche superficielle est atteinte de sphacèle au niveau des phlyctènes. A côté des cellules déformées, se trouvent des vésicules adipeuses et des corps pigmentaires qui ne seraient, d'après M. Raynaud, que les débris d'éléments épithéliaux imprégnés de la matière colorante du sang. J'ai déjà signalé les modifications que subissent ces derniers avant de disparaître complètement.

Dans les gangrènes viscérales on remarque presque toujours que les lésions revêtent la forme d'infarctus plus ou moins ramollis, dont l'odeur est facilement reconnaissable. Il en est ainsi pour le cerveau, la rate, les reins, le cœur, l'intestin, le foie. Pour le poumon, outre cette variété circonscrite qui affecte assez souvent la disposition par noyaux de la broncho-

pneumonie, on rencontre aussi la gangrène diffuse, sans limites bien tranchées. La plèvre prend part à celte mortification, lorsqu'elle est superficielle ; toutefois, la gangrène l'affecte aussi d'une manière indépendante, et M. Rendu a rapporté l'observation d'une gangrène primitive de la plèvre diaphragmatique gauche (Société médic. deshôpit., 25 juillet 1879). Dans l'abdomen, il faut tenir compte du voisinage de l'intestin qui peut déterminer l'apparition d'une odeur fétide dans un foyer morbide sans qu'il y ait gangrène.Quanl au cerveau, sa gangrène est presque toujours consécutive à la gangrène du poumon : elle se présente sous la forme d'un ramollissement fétide, mais les particules septiques qui la déterminent peuvent également pénétrer par rupture dans les carotides et donnerlieuaux mêmes accidents. M, Lancereaux, dans son atlas d'anatomie pathologique cite un fait où la gangrène du cerveau s'était développée consécutivement à la la formation d'un sphacèle du cou, dont la cause était la ligature de la carotide. Chez les aliénés et en particulier les vieux déments, MM. Baillarger, Bi-uni, Delasiauve, Marcé, ont observé, sans qu'il y eût d'autres gangrènes, des foyers putrides tantôt localisés à la substance corticale, parfois siégeant dans l'épaisseur des circonvolutions. Dans certains cas enfin, l'action de l'air s'exerce directement comme lorsqu'il existe un abcès du cerveau consécutif à une carie du rocher déterminée par une otite.

Les lésions qu'on observe au voisinage des parties

mortifiées varient suivant le siège de la, gangrène et suivant qu'il existe ou non une tendance à l'élimination. Presque toujours une irritation de voisinage détermine la formation d'un processus inflammatoire destiné à favoriser la séparation des esohares et à faire plus tard les frais de la cicatrisation: c'est ce qu'on remarque surtoutsur les téguments. Dans le poumon nous voyons ce travail aboutir à l'induration des parois qui peuvent être infiltrées, ramollies, et lorsque la marche de la maladie n'est pas très rapide, se recouvrir d'une fausse membrane plus ou moins épaisse. Mais cette zone réparatrice n'est pas constante : ainsi dans les gangrènes envahissantes des membres, chez les diabétiques, par exemple, lesphacèle n"est pas bien hmité, surtout lorsque les lésions se sont primitivement développées dans la profondeur. Les vastes gangrènes diffuses du poumon sont souvent dans ce cas, et l'on n'aperçoit pas sur leurs limites l'existence de cette inflammation réparatrice.

Quoiqu'il en soit, l'cscharetend à s'éliminer par la production sur ses bords d'un travail de suppuration , etbientôtsous la double influence de la sécrétion purulente et de la rétraction des tissus vivants, on la voit se ramollir et se détacher par fragments plus oumoins considérables. Mais il y a là des modalités nombreuses suivant les causes des gangrènes, et qui trouveront mieux leur place à la sy mptomalologie. C'est alors que le travail de cicatrisation commence; il aboutit à des résultats différents suivant les parties du corps atteintes

par la gangrène. J'aurai à y revenir (également en étudiant la marche et les complicalions.

SYMPTOMATOLOGIE,

Les gangrènes spontanées se révèlent par des symptômes locaux qui se confondent avec les lésions anatomiques, et dont la constatation n'est possible que sur les parties du corps accessibles à la vue.

Des phénomènes généraux les précèdent ouïes accompagnent au moment de leur développement, moins constants toutefois que ceux de la seconde période qui surviennent par le fait de l'infection de l'économie, marquant le début d'un état morbide dont la première phase est souvent restée latente.

Les signes locaux des gangrènes se l'apportent aux trois périodes suivant lesquelles nous les voyons évoluer : ce sont l'escharification, l'élimination et la réparation.

Sur les téguments, la gangrène débute souvent d'une façon lente et progressive et l'on assiste parfois au travail préparatoire qui doit aboutir à la formation de

l'eschare. Tantôt c'est une tache plus ou moins îonc^e si(^geant sur les parties soumises à des pressions prolongées, comme dans le décubilus chronique, ou dans des points où les pressions n'exercent aucune action, mais dont le réseau capillaire est plus riche, comme sur les doigts, les orteils, le nez ou les oreilles; cette tache, résultat de la stase capillaire, prend une teinte plus foncée pour arriver insensiblement à l'eschare confirmée. Quelquefois elle précède une vésicule, une bulle, sous lesquelles le derme apparaît bientôt d'un rouge sombre, ecchymosé, noir enfin parla gangrène définitive. Cet érythème peut se localiser dans des régions déterminées, le plus souvent sur la fesse du côté paralysé dans les maladies irritatives de l'encéphale. Les phénomènes de stase revêtent parfois une allure plus franchement inflammatoire, et dans quelques cas, ils coïncident avec une poussée rapide qui ressemble au début d'un phlegmon et qui n'est autre que la période initiale de certaines gangrènes chez les diabétiques. Une anémie locale, avec pâleur et refroidissement, précède souvent la gangrène symétrique ; passagère d'abord, elle revient et fait place à l'asphyxie pour aboutir à la mortification.

Des lésions de tissu sont également des points d'appel pour les gangrènes : elles ne rentrent dans notre sujet qu'autant qu'on les considère sur les muqueuses et les viscères. Je dois indiquer qu'elles peuvent passer inaperçues et la gangrène être attribuée à des causes qui ne Tont provoquée que d'une manière indirecte,

et chez les vieillards, les diabéliquPS en imminence de gangrène, il faut craindre les plus minimes altérations qui suffisent à provoquer l'apparition du sphacèle. Sur la muqueuse buccale ou à là face interne des grandes lèvres, on peut reconnaître parfois la vésicule qui s'ulcère et aboutit au noma, lorsque le malade est soumis à des influences débilitantes ou vient de subir une maladie grave.

A cedébut insidieux, s'opposent naturellement les cas dans lesquels les accidents s'annoncent brusquement. Lorsqu'une artère des membres est oblitérée, les premiers phénomènes sont une douleur vive avec pâleur très-accusée qui s'accompagne de refroidissement et de troubles variés de la sensibilité. Si l'on a suivi les malades depuis longtemps, on peut redouter quelquefois la gangrène, et c'est ainsi que les symptômes du rétrécissement artériel précèdent pendant des années les gangrènes dites séniles ou les gangrènes des diabétiques athéromateux. Les malades ressentent des fourmillements, une sensation de froid passagère, parfois des élancements, des douleurs vagues ou rhumatoïdes. Ces phénomènes sont mis sur le compte de la fatigue, d'un affaiblissement de la contractililé cardiaque, ou passent inaperçus, et quand la gangrène se présente au plus léger appel, on cherche à l'expliquer par une cause immédiate. La claudication intermittente qu'a décrite M. Charcot est encore un des ces signes lointains dont il faut se défier, surtout si les tissus sont préparés au sphacèle comme dans le diabète.

Aucun symptôme caractéristiqup ne signale le début des gangrènes viscérales, et l'on est souvent réduit à des conjectures qui ne deviennent une certitude qu'à l'époque de la gangrène confirmée. S'il existait une maladie inflammatoire, dont la résolution semble incertaine, si des symptômes adynamiques dominent les accidents locaux, ou bien si les malades sont soumis à des causes déprimantes comme l'alcoolisme, l'manition, il faut la redouter, mais rien ne l'affirme. Certaines gangrènes du poumon peuvent cependant se déclarer avec un ensemble de phénomènes qui les rapprochent des inflammations aiguës franches : elles sont pourtant exceptionnelles. Mais alors les signes locaux n'indiquent pas le sphacèle qui ne sera reconnu qu'à l'odeur de l'haleine et des crachats et à l'aspect de ces derniers.

Dans les gangrènes des extrémités, le début est souvent brusque, lorsqu'une oblitération se produit par emboheoupar thrombose. C'est une particularité bien connue pour ce qui touche à l'embolie et l'on peut suivre la filiation des accidents quand, dans le cours d'une maladie, à des symptômes subits d'excitation cardiaque on voit succéder tout d'un coup ceux d'un arrêt de circulation dans un membre. Le trouble du cœur disparaît ; les phénomènes de l'obstruction persistent. On peut donc supposer ici la formation d'un caillot dans les cavités gauches et la projection d'un fragment dans le système artériel. Nous constaterons en traitant le diagnostic, que l'interprétation n'est pas aussi simple,

même daus ces faits en apparence assez probants. Les oblitérations par thrombose ont parfois un début symptomatique rapide : chez les vieillards, la gangrène peut se déclarer avec les signes d'une embolie, et l'on trouve à l'autopsie avec les lésions variées de l'arlérite déformante, des coagulations anciennes, parfois même organisées, bien antérieures aux manifestations gangréneuses. Chez les cachectiques, dans le cours des maladies adynamiques, la thrombose débute avec le cortège des signes de l'embolie : à cet égard les observations de M. Gharcot, celles que M. Benni a recueillies à la Salpêtrière ne permettent aucun doute. Et ces phénomènes brusques sont assez fréquents pour que Duraaz, qui étudie soigneusement l'obstruction artérielle des membres, cherche à expliquer par des concrétions cardiaques antérieures, celles qu'on observe dans les artères périphériques, et qu'il attribue sans exception à l'embolie. Ce sont des hypothèses et dans les faits que je cite plus haut, on ne peut révoquer en doute la thrombose autochtone.

La douleur est souvent nulle dans les gangrènes viscérales : toutefois elle peut être accusée comme une sensation vague, diffuse, dans la gangrène du poumon où cependant elle se montre chez quelques malades avec une telle acuité que Stokes lui a donné le nom de douleur angoissante ; presque toujours alors, il y & participation de la plèvre au travail morbide. M. Besnier croyait qu'il s'agissait dans ces faits d'une pleurésie gangréneusej mais la pleurésie n'est souvent

qu'une manifestation contemporaine de la gangrène du poumon, comme l'a établi M. Bucquoy. La douleur persiste alors jusqu'à la mortification complète et elle empêche souvent les malades de se coucher sur le côte affecté.

EUen'estpas accusée d'ordinaire dans le noma, dans la gangrène du pharynx, delà vulve, dans celle du décubitus, surtout lorsque les sujets affectés ne paraissent pas réagir sous l'influence des causes extérieures. Lorsqu'elle existe, ses caractères et son intensité varient : tantôt elle est précédée de fourmillements ou de démangeaisons ; ou bien elle est mal localisée, et quelques malades la rapportent à leurs jointures. Elle se présente parfois brusquement avec une extrême acuité : c'est alors un sentiment de brûlure, de déchirure, de broiement qui arrache des cris aux individus les plus courageux ; à un moindre degré, les malades se plaignent de cuisson persistante et d'une chaleur pénible. Ces caractères sont fréquents dans toutes les catégories de gangrène des extrémités : on les retrouve dans la gangrène symétrique, mais avec les phénomènes spéciaux de l'onglée, et la douleur peut être intolérable au point que les malades cherchent à la soulager en plongeant leurs membres dans l'eau froide ou en les enveloppant de cataplasmes. Le séjour au lit les exaspère fréquemment, il en résulte de l'insomnie et celte réaction douloureuse seule peut occasionner un mouvement fébrile.

Un fait non moins important, c'est le contraste frap-

pant qu'elle présente avec la disparition de la sensibilité dans les parties destinées à se mortifier. Cp.pendant elle peut être le seul signe accusé par les malades qui, se plaignant de froid, d'engourdissement, ne sentent pas leur membre. Des corps chauds, des cataplasmes qu'on applique pour les ranimer ne sont pas perçus. La pression des doigts n'est plus sentie, il en est de même des piqûres : et les réflexes disparaissent plus ou moins complètement. Cen'est parfois qu'un simple affaiblissement qui conduit à l'ane&thésie absolue; parfois aussi elle n'existe qu'à la superficie et la piqûre provoque une douleur vague lorsqu'elle porte dans les régions profondes. Avec celte abolition de sensibilité au-dessous de l'oblitération, on peut observer l'hypéresthésie des parties situées à un niveau plus élevé.

Quelle est la cause de ces phénomènes douloureux? Virchov^les attribue à la compression qu'exerce l'embolie; il semble plus rationnel de les rapporter avec Ennert au défaut de nutrition des éléments nerveux par insuffisance de l'oxygène, suite d'un arrêt circulatoire. Mais avec l'exagération de l'excitabilité des troncs coïncide la diminution de celle des rameaux périphériques. Pour expliquer ce dernier mode, on invoque la disparition des extrémités nerveuses : quant à la douleur, elle cesserait avec la destruction des nerfs. Le fait n'est cependant pas constant, et l'on voit les phénomènes douloureux s'amender complètement avec l'intégrité parfaite des rameaux nerveux.

Dans la gangrène symétrique des extrémités, les douleurs qui se déclarent avec la syncope et l'asphyxie locales, s'accompagnent souvent d'anesthésie et, comme le fait observer M. Rendu, les nerfs doivent avoir déjà subi des modifications qui sont évidentes lorsque vient la période des troubles trophiques.

Avec la douleur, coïncide un abaissement de température dont l'arrêt de la circulation nous rend compte. Il est moins net dans les gangrènes des viscères et échappe à l'observation, pour cette raison, que les foyers mortifiés ne sont point isolés, et que les tissus qui les entourent sont aune température normale ou exagérée; ils cèdent alors, comme le montrent MM. Hardy et Béhier, une portion de leur calorique aux parties détruites.

Mais sur les régions faciles à explorer, cet abaissement est souvent considérable, et les membres atteints paraissent glacés, au point que Dupuytren affirmait que leur température était inférieure à celle du milieu ambiant, ou à celle d'un cadavre. Le fait vrai, c'est que le membre tend à se mettre en équilibre de température avec ce milieu ambiant. Lorsqu'on applique le thermomètre sur les points affectés, on constate l'abaissement de la colonne mercurielle. Il faut toujours procéder par comparaison avec les parties du côté sain et sur des régions symétriquement placées. Cet abaissement s'accentue davantage lorsqu'on arrive aux extrémités : la différence avec la température du côté sain varie dans les proportions de 2" à 4° en moyenne. En remontant vers la racine du membre on arrive à

retrouver le degré de chaleur normale; elle dépasse cependant quelquefois celle du côté opposé, au début, de la gangrène , mais surtout à la période d'élimination. En dehors de cette phase, on observe habituellement de l'hyperthermie au-dessus de la zone oblitérée ainsi que l'a vu M. Broca. La production de chaleur dépendrait du choc du sang contre l'obstacle, et surtout de la circulation collatérale qui ramène une masse plus considérable de sang. Cette élévation thermique peut également se présenter dans la gangrène symétrique où M. M. Raynaud l'a signalée au niveau des poignets et de la paume des mains.

Il n'est pas rare de voir ces symptômes s'accompagner de troubles de la motilité. Dans le noma, la joue semble flasque, inerte et conlraste avec celle du côté opposé; parfois la commissure labiale est légèrement déviée du côté sain (Barthez et Rilliet).

Sur les membres, on observe à différents degrés des phénomènes de paralysie qui peuvent dès le début présenter leur maximum d'intensité. Les mouvements sont pénibles, on constate un peu d'impotence, mais ils persistent affaiblis ; ou bien, subitement, les malades s'aperçoivent qu'ils ne peuvent fléchir un ou plusieurs doigts. Laparalysie cependant est complète dans quelques cas; elle atteint quelquefois les deux membres inférieurs. M. Barrié a communiqué à la Société anatomique l'observation d'une malade qui, brusquement atteinte, jette de grands cris et présente une paraplégie subite. On trouva, en plus d'un rétrécissement mitral

sans caillots dans les cavités du cœur, une oblitér*tion complète de l'extrémité inférieure de l'aorte se prolongeant dans les deux iliaques primitives. L'origine embolique paraissait probable en raison des symptômes subils, cependant elle pouvait être discutée. Un fait de M. Bourdon nous montre aussi ce même mode de début par une paraplégie.

Il ne faut pas confondre cette faiblesse du début avec celle qu'on constate à la seconde période lorsque certains muscles ou groupes de muscles ont perdu leur fonctionnement par les altérations que leur fait subir la gangrène.

Ces phénomènes paralytiques sont sous la dépendance de l'entrave au cours du sang. Ils peuvent revêtir le type de la claudication intermittente, comme on le voit dans un fait de V. François : c'est en général une inertie de quelques minutes (3 à 4), qui succède à une marche d'un quart d'heure environ.

A cette impuissance motrice s'ajoute assez souvent une contracture douloureuse dont les caractères varient : elle est plus fréquente sur les membres supérieurs. C'est parfois un phénomène analogue à la rigidité cadavérique : on éprouve, pour étendre le bras, une résistance considérable; cette résistance une fois vaincue, la roideur ne reparaît plus (Pitres, Obs. III); ou bien, comme l'a montré M. Gharcot, la contractu're dure deux ou trois jours, et si la mort survient rapidement, la rigidité n'apparaît pas sur la partie contracturée; elle s'était produite pendant la vie.

RillieL et Barlhez avaient signalé chez les enfants atteints de gangrène des extrémités la rétraction du membre et la douleur vive qui se manifeste lorsqu'on tente de le redresser.

Lorsqu'elle existe, c'est surtout aux membres supérieurs; on la trouve cependant mentionnée lors de gangrènes des extrémités inférieures. Dans une observation de MM. Avezou et Béringier, la jambe à demi-fléchie sur la cuisse ne peut s'étendre- le malade de M. Mercier présente une contracture des fléchisseurs des orteils qui disparaît au bout de deux jours; la malade de M. Barrié était atteinte d'une contracture tétanique des deux membres inférieurs.

L'ensemble de ces phénomènes doit faire examiner les artères qui se rendent aux parties frappées. Souvent on constate la disparition complète des battements artériels, en même temps qu'un cordon dur, tendu, douioureux, se révèle à la palpation sur le trajet du vaisseau. On assiste parfois à l'extinction graduelle des pulsations, et ces faits sembleraient se rapporter particulièrement à l'artérite, comme l'a remarqué M. Poîain dans la fièvre typhoïde. Les symptômes peuvent disparaître ou persister, et alors ils aboutissent à la mortification. Avec la disparition du pouls on sent parfois un cordon se former graduellement et suivre une marche ascendante comme l'absence des battements Chez les diabétiques, le soulèvement artériel quoi^ que faible, est presque toujours perçu : il est'cepen-

dant des cas, comme celui de M. Potain, où la présence de coagulations détermine les signes habituels de la gangrène par oblitération.

Cet affaiblissement se rencontre encore dans les gangrènes qui surviennent pendant le (choléra ou dans l'intoxication par Tergot de seigle.

Bientôt à ces phénomènes se joignent des signes qui ne permettent pas de mécounaîlre la gangrène : c'est l'apparition d'une coloration noirâtre sur les surfaces plus ou moins étendues d'où nous avons vu disparaître la chaleuret la sensibilité;aulour de ces taches se voient des trainées vêineuses, des marbrures disséminées. L'épiderme se détache et montre la peau rouge, parsemée de points bruns; ou bien il se forme des phlyctènes contenant une sérosité fétide. Sur les muqueuses, l'ulcération qu'onavait pu constater, prend une teinte grisâtre et se recouvre d'un détritus pulpeux qui indique déjà la mortification gangréneuse des couches superficielles. Dans le noma, cette apparence peut se manifester au premier jour de son développement, mais c'est du troisième au cinquième qu'on la reconnaît le plus souvent. Pour la gangrène symétrique, les signes d'asphyxie locale s'accentuent, de petites phlyctènes soulèvent l'épiderme de l'extrémité de un ou plusieurs doigts, plus rarement des orteils. Ces phlyctènes, rapides dans leur évolution, laisseront une cicatrice légère à la partie terminale de la phalangette.

Les escharesdu decubitus acutusqne nous avons vues précédées de bulles ou de phlyctènes, puis marquées de

petites taches noires, marchent avec une rapidité extrême, et cela aussi bien sur le sacrum et à la fesse que sur les parties non soumises aux pressions. Dans d'autres cas l'inflammation destructive est d'emblée totale et comme phlegmoneuse, ainsi qu'il arrive souvent dans le diabète et parfois dans le choléra. On rencontre encore de petits foyers saillants, rougeâtres, d'apparence furonculeuse, sur Jes cuisses, les jambes, le tronc; ces points, très-douloureux, sont envahis rapidemeni; par une tache brunâtre qui indique bientôt qu'une eschare s'est formée. Ce sont parfois de véritables furoncles, des anthrax, des phlegmons diffus, qui, en vertu de letat du sujet, glycosurique d'ordinaire, tendent àla gangrène véritable, au lieu de rester de simples nécroses du lissu conjonctif.

Quoi qu'il en soit des variétés de teintes qu'on puisse observer, elles sont les premiers phénomènes locaux : des eschares leur succèdent qui présentent des caractères que nous avons déjà signalés dans l'anatoraie pathologique.

Nous voyons la gangrène affecter la forme sèche ou humide. Cette dernière est la plus fréquente; elle s'accompagne souvent sur les muqueuses d'un gonflement œdémateux à la limite du point qui doit se mortifier; puis, à ce niveau , on sent bientôt un noyau dur et résistant, résultat de l'infiltration du tissu cellulaire. On retrouve cet engorgement, parfois très étendu, dans la gangrène de la vulve. Il est plus rare sur les membres, on a cependant l'occasion de le rencontrer. A la suite

d'une embolie, la stase veineuse consi dérable détermine le gonflement du membre, mais l'œdème n'est pas la règle et tient, dans la plupart des cas, à des coagulations qui se sont formées dans les veines, à une phlébite concomitante. Patry a bien indiqué cette corrélation. Le plus souvent il se manifeste sur les limites de la gangrène, au niveau de la zone inflammatoire qui prépare l'élimination. L'infiltration des tissus est une grande prédisposition à la gangrène humide avec phlyctènes, destruction rapide, et formation de détritus sanieux avec symptômes de putréfaction. Celle-ci cependant se rencontre dans la gangrène momifiante, où l'œdème est loin d'êlre en cause.

, Dans la gangrène des extrémités, les phalanges sont parfois le siège d'un gonflement partiel, sorte de faux œdème, qui tient au développement exagéré du tissu cellulaire sous-cutané, consécutif aux attaques réitérées de cyanose locale, et qui difl'ère de la forme en massue que prennent les phalangettes dans la cyanose véritable. M. Maurice Raynaud insiste sur cette parti cularité.

L'œdème enfin peut exister avant la gangrène chez les albuminuriques ou les cardiaques; et la distension de la peau qui en résulte, jointe à la stase du san^^ et à l'état cachectique, est une condition prédisposante à la mortification.

Sans iîisister ici sur les caractères des eschares que j'ai déjà pjiéaentés, je dois cependant chercher les

symptômes dont elles s'accompagnent suivant les variélés des gangrènes.

Dans la gangrène shche qui atteint surtout les membres, ceux-ci diminuent de volume, se ratatinent peu à peu, et avec des douleurs parfois très vives et une perte complète de sensibilité, ils prennent une couleur de charbon, deviennent durs, et finissent par se transformer en une masse privée de vitalité qui représente l'aspect des membres d'une momie, masse qui résonne sous le doigt comme un morceau de bois. Les phénomènes de putréfaction sont rares dans cette forme dont les phénomènes douloureux peuvent être poussés à l'extrême pour disparaître graduellement. C'est elle qui correspond au rétrécissement graduel du champ artériel dans un membre, qui survient dans l'ergotisme, ou à la suite de l'embolie d'une artère. Ici, cependaut, la gangrène sèc/ie est l'exception : Dumaz en cite trois observations; il montre que la forme humide se déclare si la circulation collatérale ne s'établit pas, ce qui est le cas le plus fréquent j tandis que, si celle-ci permet encore un apport de sang même insuffisant, la gangrène sèche apparaît. Je rapproche ces faits de gangrène sèche par endartériteetthromboseouparembolie, caria même condition en domine l'apparition : la circulation, quoique très faible, existe encore dans les couches profondes des membres et la résorption du sérum avec évaporation rapide des liquides en est la conséquence.

La momification peut se déclarer surle pénis où elle se manifeste par un ratatinement,un dessèchement ana-

logue à celui qu'on observe sur les extrémités et qui aboutit plus ou moins rapidement à la séparation complète. J'ai déjà dit qu'on l'avait observée dans le diabète, la syphilis, la fièvre typhoïde.

Les mêmes symptômes appartiennent à la gangrène par ergotisme : la peau prend d'habitude un aspect boucané, suivant l'expression de Berryat. Gruveilhier raconte qu'un jeune homme qu'il eut l'occasion d'examiner, pouvait marcher avec un membre noir, carbonisé, desséché par la gangrène. Toutefois l'ergolisme peut déterminer la forme humide et la gangrène affecter une marche envahissante.

Dans la gangrène symétrique, à la suite des phlyclènes développées sur les phalangettes, les doigts sont effilés, comme flétris et présentent parfois deseschares; le plus souvent, la peau est parcheminée, dure, insensible, et une desquamation par lambeaux survient assez souvent à la suite de cet état. Disons, par avance, qu'il est de ces cas dont le diagnostic est très difficile et qu'il n'est pas rare de les voir confondre avec la sclérodermie. Chez les enfanis, la gangrène symétrique débuterait de préférence sur les orteils. Mais au lieu d'affecter cette forme lente, elle peut offrir de prime abord les signes de la momification et s'accompagner d'un cercle éhminateur. Ces modalités parfois si différentes sont probablement l'effet d'une cause unique, mais leurraison n'a pas encore été démontrée.

J'ai assez insisté sur l'absence de phénomènes putrides dans la gangrène sèche pour y revenir. Cepcn-

dant j'ai signalé des exceptions, et l'on peut, dans la momification la mieux caractérisée, percevoir une odeur aussi fétide que dans les gangrènes avec décomposition putride. Dans une observation de M. Desiios, citée par Despaignet, le pied, réduit à un charbon sec, ligneux, dégageait une odeur atroce de gangrène.

Dans la forme humide, à la destruction rapide des tissus, s'ajoutent les symptômes de la putréfaction. L'étendue deseschares est plus considérable : elles sont plus molles, et peuvent se rencontrer à côté d'eschares desséchées. En se fendillant elles laissent échapper des gaz fétides avec un liquidé sanieux, noirâtre, que suivent des fragments déchiquetés, des filaments ou des lambeaux putréfiés qui répandent une odeur infecte caractéristique. Si la gangrène est profonde, la peau qui avait d'abord une teinie bleuâtre, présente quelques phlyctènes, des eschares apparaissent à leur place, et bientôt, le membre entier, de la profondeur aux couches superficielles, est envahi par le sphacèle : c'est une forme qu'on rencontre encore de préférence chez les diabétiques. Les gaz qui se développent peuvent se révéler à h palpation par une crépitation disséminée surtout le long des vaisseaux. On ne constate quelquefois pendant la vie qu'une eschare insignifiante, sur un membre tendu, gonflé, étatqui s'accompagne rapidement d'accidents généraux septiques,et à l'autopsie on reconnaît une gangrène profonde qui permet d'expHquerl' infection rapide de l'économie.

En même temps que ces phénomènes, on perçoit \'odeu7' de la gangrène, qui devient presque palhognomonique lorsqu'il s'agit de certaines lésions viscérales. Elle peut varier et se rapprocher tantôt de l'odeur des putréfactions véritables, tantôt de celles des macérations anatomiques, etc. En dehors des parties tégumentaires elle se dégage par l'expiration dans les gangrènes de la portion supérieure du tube digestif : bouche, pharynx, et dans celles de l'arbre respiratoire : fosses nasales, larynx, bronches, poumons. Ou bien elle accompagne des produits rejetés à l'extérieur et qui ont séjourné dans des organes profonds : les crachats, les matières vomies, les selles et les urines : on y rencontre alors des détritus particuliers qu'on reconnaît pour des débris de tissus sphacelés.

La fétidité de l'haleine est un bon signe de la gangrène pulmonaire, lorsqu'on a pu éliminer celle de la bouche on du pharynx. Elle devance parfois la communication du foyer avec les bronches, ainsi que l'a établi Stokes, ce qui tiendrait à ce que les sécrétions bronchiques s'imprègnent de l'odeur des tissus. Celle-ci peut cependant s'observer dans les anciennes dilatations bronchiques par le contact de sécrétions putrides : nous verrons qu'il eiiiste des signes diagnostics fondés surtout sur la marche de la maladie.

L'odeur des crachats a bien plus d'importance, surtout lorsque ceux-ci présentent les débris de l'éliliminalion du tissu pulmonaire. Mais à côté de ces cas pour lesquels le diagnostic semble facile, on en trouve

d'autres où les crachats sont rares et presque inodores, et où l'haleine n'a point cette odeur repoussante : ce sont les gangrènes non fétides qui existent en dehors de la glycosurie. Cruveilhier, Fournet, en ont publié chacun un exemple, Slokes l'a rencontrée sur un malade qui fut atteint de pneumonie dans le cours d'un érysipèle, et Demandre en cite un fait observé dans le service de M. Bucquoy.

Elle peut manquer aussi dans les gangrènes superficielles sous-pleurales, et depuis les 7 faits observés par Gorbin, en 1830, ce phénomène a été parfaitement signalé .

Lorsque des produits rejelés à l'extérieur s'accompagnent d'une odeur gangréneuse, on doit les examiner et chercher à reconnaître leur provenance. Les cas les plus faciles à interpréter sont ceux où des fragments considérables sont expulsés. Dans certaines invaginations, par exemple, une portion d'intestin se trouve quelquefois dans les selles; des lambeaux sphacelés peuvent s'y montrer dans le cours des dysentéries gangreneuses. L'expectoration de la gangrène pulmonaire mérite une attention spéciale : elle nous permet de reconnaître ce que nous sommes à même de rencontrer sur. les téguments, c'est-à-dire, des débris d'eschares. qui se mêlent aux crachats sous forme de grumeaux verts^ noirâtres, fréquemment teintés de sang; ils peu-' vent être accompagnés de crachats pneumoniques quand l'inflammation du parenchyme existe avec la gangrène. Par le repos ils se divisent en trois couches, dont

la plus profonde contient les parties séparées des poumons. Le microscope permet d'y retrouver la présence de fibres élastiques et conjonctives, des cellules granuleuses, des pigments, des cristaux de leucine etdelhyrosine, puis le leptolrix pulmonalis signalé par Leyden.

Sur les téguments et les muqueuses, nous avons vu qu'il existe habituellement un travail inQammatoire circonscrivant les parties spliacélées et assurant à la fois leur détachement et la cicatrisation des surfaces mises à nu. Cette élimination difTère suivant l'étendue, la profondeur des eschares. Dans les gangrènes humides, extensives, il en résulte parfois de larges pertes de substance: à la joue, les os peuvent être dénudés; sur les membres, on assiste parfois à une destruction telle que l'os apparaît également au fond du sillon de séparation avec une teinte noire communiquée par le sulfure de fer. Des délabrements non moins considérables succèdent aux gangrènes du décubitus et en particulier dans les fièvres graves et dans les maladies de lâ moelle épinière; quant aux eschares à la fesse des maladies de l'encéphale, elles n'ont en général pas le temps de se produire, car la mort devance presque toujours cette période. Eafin ce sont aussi des segments des extrémités qui se détachent, •depuis l'élimination de? ongles, ou d'une portion de phalangette, dans la gangrène symétrique, ou du nez comme on l'a vu dans le choléra, jusqu'à la chute complète d'un membre. Ou bien l'eschare, plus limitée, ne

laisse qu'unecicalrice légère dont on retrouve les traces sur les doigts, les oreilles, moins souvent sur le nez, des individus frappés autrefois d'une attaque de gangrène symétrique, phénomènes qui peuvent se représenter sur les mêmes points ou en des endroits différents. Cette élimination en masse s'obserre aussi sur le pénis. Chez quelques malades, des destructions bien plus considérables peuvent se produire, et les historiens de l'ergotisme gangréneux nous montrent que des membres se sont détachés, de préférence au niveau des articulations, et cela sans hémorrhagie; on a même cité des exemples où l'élimination s'était faite à la hauteur de l'articulation coxo-fémorale, et une malade avait ainsi perdu les deux cuisses. Ces lésions n'étaient pas rares autrefois, au point que Bacquias raconte qu'en 1702, sur les murs de l'abbaye de Vienne, en Dauphiçé, on voyait suspendus en guise d'ex-voto des membres noirs et momifiés que des malheureux avaient apportés en témoignage de leur guérison.

Nous savons déjà qu'il existe sur les limites de la gangrène une zone inflammatoire, dans laquelle les vaisseaux oblitérés forment une barrière à l'en vahissement de la mortification : un sillon se manifeste dans lequel s'accumule du pus qui entraîne les fragments sphacélés. Dans les gangrènes étendues ou profondes, cette suppuration est à elle seule une cause d'épuisement et d'accidents généraux. Si l'oblitération n'a pas le temps de se produire, la gangrène marche rapidement et se continue sans démarcation nette avec les parties saines, et

c'est ainsi qu'on observe ces gangrènes foudroyantes qui surviennent à la suite des tranmatismes. Dans les états généraux graves, chez les diabétiques, souvent le sillon est lent à se former, l'élimination tarde longtemps, et la cicatrisation est interminable. Le travail de cicatrisation est en effet ia phase complémentaire de l'élimination : au fur et à mesure que s'opère le détachement de l'eschare, la surface enflammée sécrète du pus, et les bourgeons qui la recouvrent font tous les frais de la réparation.

Cette période peut s'accompagner d'accidents divers : les uns par extension de la mortification, et par les communications accidentelles qui en résultent souvent ; les autres par suite de la perméabilité de certains vaisseaux, qui seront, àla séparation des eschares, la source d'hémorrhagies graves ou mortelles.

Parmi les communications accidentelles les plus fréquentes, je signalerai : celle de la cavité buccale avec l'air extérieur par la perte de substance de la joue, d'où peut résulter une fistule salivaire; celle du rectum et de la vessie avec le vagin dans la gangrène de la vulve, qui peut amener également une extension de la perforation vers le péritoine et causer la mort, ainsi que l'a observé Trousseau. Dans ces pertes de substance, la cicatrisation se fait souvent avec mie rapidité incroyable et Richter, Trousseau ont insisté sur ce qu'elle laissait rarement après elle des adhérences ou des cicatrices vicieuses. Les eschares au sacrum peuvent, par leur extension en profondeur, amener la dénudation des os,

- Ml —

la destruction des ligaments, et l'irruption du pus dans le canal sacré : la suppuration va quelquefois jusqu'à se fairejour dans la cavité arachnoïdienne, et à amener une méningite ascendante aiguë purulente.

Les viscères peuvent aussi présenter des perforations consécutives aux gangrènes : l'estomac, l'intestin avec le péritoine, par exemple; lepcumon avec la cavité pleurale, d'oià résulte une pleurésie suraiguë avec pneumothorax, ou avec celle du péricarde, ainsi que l'a vu Laurence. La communication se fait aussi avec la cavité pleurale, sans ulcération des bronches, et alors il n'y a pas de pneumo- thorax. Parfois celui-ci se montre secondairement, comme l'ont observé MM. Hardy et Béhier.

Les hémorrhagies sont assez rares à la période d'éli mination, principalement sur les téguments et les muqueuses \ l'oblitération des petits vaisseaux suffit à prévenir toute perte de sang. On les rencontre surtout dans le cours de la gangrène pulmonaire sous forme d'hémoptysies qui se déclarent souvent en même temps que les accidents généraux fébriles : elles acquièrent une valeur considérable pour assurer le diagnostic. On peut les observer après la chute des eschares des muqueuses; elles sont rares pourtant dans le noma.BarthezetRilliet n'en citent qu'un exemple emprunté à Hueter oh deux hémorrhagies successives eurent lieu par une artère faciale : la dernière entraîna la mort.

Ces accidents locaux, quoique déjà très-redoutables par eux-mêmes, s'effacent néanmoins devant lessymp-

tômes généraux qui résultent d'une sorte de septicémie dont les effets sont presque toujours une terminaison fatale à bref délai.