SYMPTÔMES GÉNÉRAUX

Les symptômes généraux des gangrènes spontanées surviennent à différentes périodes et n'offrent pas la même importance pour le diagnostic et le pronostic. Les uns, en effet, qui ne sont pas constants se manifestent dans les gangrènes brusques, par embolie ou par thrombose; mais un grand nombre d'entre elles n'éveillent aucun phénomène de réaction. Ils tiennent à l'inflammation éliminatrice et à la suppuration qu'elle provoque, mais sont bien moins graves que ceux qui semblent résulter de la pénétration dans le sang de particules putrides. Ces derniers sont assez souvent les seules manifestations appréciables dans les symptômes fonctionnels des gangrènes viscérales, leur première phase restant plus ou moins latente par l'absence de signes propres à leur période initiale.

On peut les diviser par conséquent en phénomènefi de réaction et phénomènes d'intoxication.

Les premiers sont rares. Dans les maladies générales, le débul des gangrènes viscérales passe presque toujours inaperçu : et sur les téguments on peut observer de vadtes eschares, sans que le malade en ait proféré la moindre plainte, sans que l'on ait pu saisir de modifications dans les allures de son affection.

La prostration qui les accompagne dépend surtout de l'état qui les précède et même elle n'est pas constante, car il n'est pas rare de voir des enfants s'asseoir et jouer sur leur lit, alors qu'ils sont atteints de larges gangrènes de la bouche. Dans la gangrène du poumon, qui revêt des allures d'une inflammation aiguë franche de la plèvre ou du poumon, on est frappé de la sidération des forces, qui forme avec la douleur persistante l'undes traits principaux desonappareilsymptomatique. Toutefois à la première période de la gangrène pulmonaire, il est des signes que nous devons noter. L'un des plus frappants est la présence du sang dans l'expectoration. Ce phénomène, sur lequel je reviendrai dans le diagnostic, possède une grande valeur. Avec la toux, la dyspnée, la douleur plus ou moins obtuse, on observe des phénomènes généraux de dépression qui indiquent que l'économie est profondé meni atteinte. Le pouls est rapide, la température atteint le chiffre de 39", 5, rarement 40°.

Cette première période, où les symptômes locaux sont ceux d'une pneumonie au début, lorsqu'ils existent, dure de trois à quatre jours. Au moment de la phase d'éhminalion, alors qu'on

constate l'existence d'une excavation avec œdème circonvoisin, les phénomènes généraux sont identiques k ceux que nous allons décrire pour la période infectieuse de toutes les gangrènes putrides.

La gangrène des extrémités ne s'accompagne guère de symptômes généraux; mais cependant la douleur est assez vive pour amener de l'agitation, de l'insomnie, et la fièvre n'est pas rare avec un état d'abattement parfois très accusé, surtout chez les vieillards. On le rencontre aussi dans les gangrènes par oblitération subite, avec des étourdissements, des vertiges, des vomissements (cinq observations de Dumoz), des palpitations passagères. Dans la gangrène symétrique, M. Raynaud insiste sur l'absence de réaction qu'il a toujours notée, et c'est à peine si quelques malades se plaignent de fatigue, de pesanteur de tête, d'un certain sentiment de défaillance au moment de leur réveil. C'est du reste ce qu'on a observé pour l'ergolisme gangréneux, dans lequel l'état général reste satisfaisant, une fois la gangrène déclarée : auparavant, les symptômes de l'intoxication se sont manifestés avec leurs caractères habituels. Cependant, si la gangrène devient humide, on peut voir survenir des accidents généraux.

Chez les diabétiques, les gangrènes des téguments débutent souvent au milieu de, symptômes fébriles aveo légère tendance cérébrale : souvent, ce début marque l'origine d'un phlegmon qui se révèle presque aussitôt par des caractères gangréneux, ou qui n'aboutira à cette terminaison qu'en quelques jours ; à ce moment, on

constate généralement une détente rapide dans les phénomènes de réaction.

Les symptômes généraux de la seconde période, qui se présentent surtout dans les gangrènes avecputridité, sont plus constants. Ce sont des phénomènes fébriles avec prostration, qui se traduisent le plus souvent par un ensemble désigné sous le nom d'état typhoïde, et dans lequel peuvent prédominer des symptômes ataxiques ou adynamiques. Les malades semblent hébétés, leur intelligence s'obscurcit, les réponses sont lentes, les forces prostrées, anéanties ; le visage est empreint de stupeur, la langue sèche, croûteuse, se fendille, les gencives sont enduites. Le ventre est météorisé, sensible à la pression ainsi que l'épigastrej si la diarrhée n'existait pas, elle se déclare alors fétide, incoercible et dure jusqu'à la mort et l'ensemble des accidents peut revêtir un caractèt'e cholériforme. Pendant ce temps la fièvre est vive, la température élevée, la peau brûlante, couvertede sueurs visqueuses, et le pouls,rapide et mou, se laisse déprimer sans effort, devient parfois inégal, et présente plus rarement des intermittences. Des troubles divers marquent ou l'excitation ou l'affaiblissement du système nerveux et amènent la prédominance de la forme ataxique ou adynamique.

Ces phénomènes généraux se présentent souvent d'une manière rapide à la période d'élimination des gangrènes tégumentaires, et il est difficile de n'y pas reconnaître la marque d'une infection secondaire. Dans les gangrènes viscérales, on les prend souvent pour des acci-

dents du début, alors qu'ils ne sont comme à la périphérie, que l'effet des gangrènes déjà développées.

Ces symptômes étaient depuis longtemps rapportés à rhypolhèse d'une résorption putride consécutive à la pénétration dans lesang de produits infectieux. Ce sont eux qui rendent si sombre le pronostic des gangrènes viscérales et des gangrènes extérieures putrides, au point que dans les cas où on les observe, la mort peut être considérée comme presque certaine, et MM. Hardy et Béhier, qui insistent particulièrement sur cet état général, pensent que les cas de gangrènes du poumon guéris sont ceux où les accidents d'infection n'ont pas eu le temps de se produire. On les a vus se déclarer presque aussitôt après une hémorrhagie, et ce fait a été observé surtout dans la gangrène pulmonaire. M. Lanceraux en a publié un cas intéressant dans lequel les phénomènes analogues à la septicémie ont pris naissance après une hémoptysie ; dans un autre fait de stagnation d'un magna putride dans une pneumonie chronique avec dilatation bronchique, une hémoptysie a précédé presque iramédiatemenl les phénomènes d'intoxication. La simihtude des faits qui semblent prouver ici l'existence d'une septicémie consécutive aux gangrènes, ne permet pas le moindre doute sur l'origine infectieuse des accidents qu'on observe ; mais de là à en affirmer la cause immédiate, à savoir s'ils dépendent de la présence des vibrions ou de bactéries ém.anant des foyers putrides, nous ne sommes pas en mesure de sortirdes hypothèses. Ce que nous connaissons, c'est

qu'à cetle période peuvent se former des embolies capillaires qui vont refléter au loin dans des infarctus putrides, la nature des lésions destructives dont ils procèdent. Peut-être pourrait-on comparer ces phénomèmes infectieux à ceux qu'on a si bien étudiés dans ces dernières années au sujet des gangrènes traumatiques.

Marche. Durée. Terminaisons.

La marche des gangrènes sportanées a été exposée d'une façon générale dans la symptomatologie : elle varie suivant les parties atteintes, et suivant les conditions dans lesquelles la gangrène s'est développée : et sous ce rapport, nous sommes forcé d'envisager ce qui se passe dans quelques gangrènes en particulier.

C'est ainsi que dans la gangrène pulmonaire^ lorsqu'avec des signes cavilaires, on a constaté la fétidité de l'haleine et des crachats, on voit la maladie prendre une marche rapide et entraîner la mort vers la fin du premier septénaire. Ou bien, une rémission semble s'établir, la fétidité diminue, on peut espérer une terminaison heureuse, mais la faiblesse, l'épuisement font des progrès, la fièvre d'infection se développe pour mener aussi à la mort. Parfois un incident inattendu vient précipiter le dénouement, une pleurésie suraiguë par exemple avec pneumo-thorax, suite de perforation

OU une hémorrhagie abondante consécutive à la rupture d'un vaisseau. Si la mort ne suit pas cette dernière complication, des accidents septicémiques se produisent et le malade s'éteint dans la fièvre hectique. Parfois les crachats se suppriment tout d'un coup, une diarrhée fétide apparaît, et l'on trouve à l'autopsie la communication du foyer avec l'œsophage. Enfin, la pneumonie est une complication assez fréquente, et comme à la suite du noma, elle précipite la durée de la maladie. Dans tous les cas la mort n'arrive guère qu'avec la seconde et la troisième semaine. Cependant le pronostic quoique très grave, n'en comporte pas moins la possibilité d'une guérison, et l'on ne manque pas aujourd'hui d'observations qui démontrent qu'elle peut succéder à la gangrène pulmonaire. Grisolle, sur un individu mort à une période avancée de la convalescence d'une gangrène pulmonaire, trouva une caverne à parois lisses, sans noter cependant de fausses membranes. MM. Hardy et Béhier ont retrouvé cette altération sur une femme qui avait succombé deux ans après d'une gangrène du poumon j la cavité, qui pouvait contenir une orange, était tapissée d'une fausse membrane et communiquait avec les bronches. Chez un malade de M. Woillez, convalescent d'une gangrène du poumon, qui succomba trois mois après par suite d'un ramollissement cérébral, existait cette même disposition : une caverne assez volumineuse communiquant avec les bronches et dont les parois étaient tapissées par une fausse membrane.

La giiérison serait plus fréquente, d'après M. Juccoud, chez les alcooliques et les diabétiques, et chez ces derniers lorsque la période consomptive n'est pas encore venue.

C'est surtout dans la forme aiguë pneuraonique ou pleurétique qu'on peut espérer ce dénouement heureux; lorsque les malades sont jeunes, et ne sont pas sourais à des causes dépressives. Dans la gangrène pleuropulmonaire, la guérison survient quelquefois après l'élimination des eschares consécutive à l'opération de l'empyème.

Sur 68 malades atteints de gangrène du poumon, Laurence en a vu 8 se rétablir ; MM. Hardy et Béhier ont observé des faits analogues; M. Bucquoy en signale 7 cas. Le pronostic est encore plus grave chez les enfants, en raison de la coïncidence fréquente d'autres gangrènes.

Quant à ces gangrènes à marche lente dont Louis cite un exemple, la maladie datait de six mois, elles sont très rares et peut-être était-on en présence de dilatations bronchiques ou de gangrènes guérissables (Lasègue) qui siègent à l'extrémité de ces canaux.

Il est cependant des cas où la marche est lente et revêt , après l'élimination du contenu du foyer, la forme décrite par Bayle sous le nom àephthisie ulcéreuse, et qui s'accompagne de fièvre hectique.

Dans lenoma, la marche est aussi plus ou moins rapide, et la guérison est l'exception. Les malades succombent dans le marasme , avec la diarrhée, et la mort

arrive en général vers le second septénaire. Elle précède souvent la perforation de la joue et survient par le fait d'une pneumonie qui en est Ja complication habituelle, ou d'une gang-ène par embolie capillaire. Lorsque la guérison doit se produire, si l'eschare n'a pas envahi toute la joue, la cicatrisation se fait rapidement ;s'il existait une perforation, les bords se détergent, prennent une coloration rosée et amènent le rapprochement concentrique delà zone cicatricielle qui peut se réunir complètement, ou laisser une fistule plus ou moins considérable, qui parfois montre les os à nu. Ceux-ci s'exfolient, l'état général s'améliore, et il ne reste de ces accidents qu'une difformité.

La marche de la gangrène du pharynx est plus difficile à préciser, car elle n'est souvent qu'une complication ultime de maladies fébriles, qui s'accompagnent d'une prostration extrême. Lorsqu'elle siège à la partie inférieure de l'œsophage, on la reconnaît à l'autopsie ; quant à ces gangrènes considérables qui envahissent le voile du palais, la luette, les piliers, leur pronostic est fatal, en raisDn surtout de leur développement à la suite d'affections adynamiques et leur durée ne dépasse guère 3 ou 4 jours. Quant à la gangrène limitée, si rare, qui se localise sur une amygdale, on constale l'élimination de cette dernière et parfois des deux (Guersanl), puis une ulcération profonde dont les suites n'ont rien [de spécial à noter.

Les gangrènes des téguments nous offrent aussi

des particularités inltressantea dans leur évolution suivant leurs variétés, ot suivant les maladies qu'elles compliquent.

Nous avons déjà vu les différentes périodes de la gangrène, la formation des eschares et leur élimination, la présence du sillon, les accidents de la phase de séparation. D'une façon générale on peut dire que les gangrènes sont lentes ou rapides : lentes, suivant le plus ou moins de réaction sur les bords de la mortification, suivant que les tissus sont soumis à l'action nocive du sucre contenu dans le sang; rapides, lorsqu'elles surviennent sur des membres fortement œdématiés, chez certains cardiaques, par exemple, ou dans quelques formes humides de gangrènes des extrémités. Parfois même leur marche est foudroyante, quand elles sont la manifestation d'une septicémie suraiguë, ce qu'on voit dans quelques infections puerpérales, ou à la suite de piqûres ou d'excoriations dont l'origine est méconnue. Je ne m'étendrai pas sur la cicatrisation. Mais il faut signaler ces formes dites intermittentes, dans lesquelles la gangrène, une fois terminée, revient à des intervalles plus ou moins éloignés : ces intermittences^ qui ne sont que des retours, se manifestent aussi dans les gangrènes symétriques.

Quant aux déformations que laissent ces gangrènes, elles doivent être soigneusement étudiées sur lés doigts, car on est parfois assez embarrassé de porter un diagnostic sur leur signification. M. Raynaud a

montré la forme conique des phalangettes; les ongles, marqués de traits transversaux, signe d'un arrêt de croissance au moment des accès passés, se recourbent souvent par suite de la destruction d'une portion de peau des phalangettes.

Dans la gangrené symétrique des extrémités, la maladie peut se perpétuer sans rémissions ou présenter des intervalles d'apaisement. Celle qui suit une marche lente est plus grave et aboutit souvent à la perte d'une portion des doigts ou des orteils. Débutant par l'asphyxie locale, elle est bientôt suivie des crises douloureuses déjà décrites, puis après une dizaine de jours se déclarent les phénomènes d'éliminalion avec cercle de réparation, phénomènes dont la durée est en moyenne de quatre mois. Elle laisse comme suite des cicatrices, mais n'entraine pas la mort. La forme chronique affecte des allures particulières : elle présente souvent un début brusque, puis, c'est par accès qu'on voit reparaître l'asphyxie locale sur des points toujours les mêmes, accès qui peuvent se reproduire chaque jour ou à des intervalles plus espacés. Ces accès finissent par être moins intenses, mais laissent les extrémités froides.

Des troubles nutritifs peuvent succéder à cette phase et l'induration de la peau finit par lui donner l'aspect d'une véritable sclérodermie.

Les gangrènes qui apparaissent dans les fièvres en aggravent le pronostic : celle des extrémités guérit à peu près dans la moitié des cas, lorsqu'elle se déclare dans la fièvre typhoïde. Dans le typhus, Estlander a

constiUé une mortalité plus élevée lorsqu'elle revêt la forme embolique, que dans le cas où elle affecte le type de la gangrené stjmétrique asphyxique.

Chez les diabétiques, en dehors de la forme aiguë phlegmoneuse, la marche des gangrènes spontanées est lente, et traîne en longueur; parfois elle offre des rémissions et disparaU, puis revient à des intervalles plus ou moins réguliers, affectant ainsi les allures du sphacUe successif, comme l'a dénommé Marchai. Dans les formes envahissantes elle est souvent superficielle, et parait se diffuser sans tendance à la formation d'un cercle émilinatoire ; si celui-ci vient à se montrer, la séparation ne se fait qu'à une époque tardive, et les surfaces mises à nu se cicatrisent après un long espace de temps.