DIAGNOSTIC

Les gangrènes spontanées des régions extérieures sont en général faciles à reconnaître : l'aspect des parties mortifiées, leur coloration, l'absence de chaleur ou la perte de sensibilité à leur niveau en sont les carac-

tères constants; dans les formes humides et dans quelques gangrènes sèches, l'odeur atrocement fétide complète l'ensemble de ces phénomènes. Les gangrènes viscérales, au contraire, échappent à notre investigation en ce qui concerne leur première période, lorsqu'elles s'établissent lentement; si leur débutest rapide, comme dans certaines gangrènes du poumon, l'affirmation de la nature de la maladie ne peut être donnée que par la fétidité de l'haleine et des crachats et par l'aspect de ces derniers. Nous verrons quelles sont les causes d'erreur, et comment on peut reconnaître les gangrènes des parties qui communiquent avec l'air extérieur par l'intermédiaire de la bouche et des fosses nasales. Cette odeur fétide de débris organiques en voie de décomposition, permettra également de reconnaître les gangrènes viscérales qui peuvent se révéler par l'examen des matières fécales ou des urines. Mais, en leur absence, il n'y a que l'apparition rapide des symplômes généraux d'infection avec leurs allures spéciales, frissons, fièvre à type irrégulier, adynamie, état typhoïde, qui devra faire songer à l'éventualité d'une gangrène et à examiner les produits rejetés au dehors pour reconnaître s'ils ne contiennent pas de détritus sphacélés.

C'est ici le lieu d'établir une division dans noire étude générale, et de chercher à reconnaître dans quelques gangrènes en parliculier, quelles sont les erreurs de diagnostic qui peuvent être commises et comment il est possible de les éviter.

Des gangrènes de la peau se rapprochent celles des

muqueuses sur lesquelles il est difficile de se méprendre : l'exislence d'une eschare et d'un œdème considérable sur ses bords, une sensation d'induration et de rénitence profonde, en sont les signes distinctifs. C'est ainsi que la gaiigrène de la bouche se reconnaîtra de la stomatite ulcéro-memhrttiieuse quin'est, elle aussi, qu'une nécrose superficielle, une gangrène moléculaire de la muqueuse buccale, par l'absence de cette induration spéciale et de l'engorgement de ses bords, par la localisation à la superficie de la muqueuse, et par l'absence d'eschare à la peau. Ld^ pustule maligne débute sur les téguments par une vésicule et suit son évolution particulière, tandis que la gangrène de la bouche ne présente ce modededéveloppementqued'une façon exceptionnelle.

Les taches gangreneuses, décrites par Richler, rencontrées par Moynier^ marchent aussi de dehors en dedans sans tendance envahissante.

Les aphtes gangreneux soni bien plus circonscrits et ne s'accompagnent pas de r»iiduration profonde de la joue, ni d'un œdème aussi marqué : ils restent localisés à la muqueuse sans l'envahir dans son épaisseur.

La gangrené de la vulve n'est parfois découverte que par la présence d'un écoulement fétide excoriant les téguments : aussi dans la rougeole doit -on s'inquiéter du moindre flux leucorrhéique survenant chez les enfants, et mettre les parents en garde contre la possibilité de cetle complication. L'eschare, le gonflement énorme qui l'accompagne, l'odeur fétide, ne permetlront pas de la méconnaître.

JJcmgine gangreneuse, quoique très rare, existe ; lorsqu'elle se localise à une amygdale, qui noircit, tombe en détritus et finit par se détacher, le diagnostic s'impose, surtout si l'évolution s'est faite entièrement surplace, sans fausses membranes dans le reste defarrière-gorge. Il existe en effet des conditions où l'angine diphléritiqiie revêt l'aspect de la gangrène, et c'est principalement lorsque les fausses membranes, inûltrées de sang, prennent une teinte gris-noir, qu'on peut méconnaîtru» la vraie nature de la maladie. Si l'on cherche alors à détacher ces plaques, on arrive à en enlever des portions ou de petits lambeaux sous lesquels la muqueuse est intacte. Cependant, dans les formes toxiques et hypertoxiques, M. Peter a montré que les ulcérations et la gangrène pouvaient faire partie des complications; le pronostic est alors d'une gravité exceptionnelle et ne le cède en rien à celui de la gangrène de l'arrière-gorge qui survien t à la suite des fièvres éruptives et chez les enfants débilités et épuisés.

La gangrène du pharynx est tout aussi exceptionnelle et l'odeur de l'haleine est souvent le seul signe perceptible lorsqu'elle siège à la partie antérieure et supérieure de l'œsophage, derrière le larynx. Elle est aussi un accident terminal des pyrexies et ne peut être reconnue que par l'absence dans la bouche et dans la gorge de lésions suffisantes pour expliquer la fétidité, et l'on peut alors larapporter au larynx ou au poumon. Mais l'expectoration, son odeur, son aspect, la constatatalion de phénomènes tlioraciques, sont des circons-

tances qui font défaut dans la gangrène du pharynx.

La gangrené du poumon ne possède que deux signes certains sur lesquels j'ai déjà insisté; toutefois, malgré leur valeur, ils peuvent quelquefois être discutés, ou manquer complètement. Certaines formes superficielles, caractérisées par l'existence de noyaux gangréneux au voisinage de la plèvre, peuvent, lorsque ceux-ci ne communiquent pas avec les bronches, ne pas donner lieu à la fétidité de l'haleine; dans ces cas, la marche de la maladie est en général rapide; la douleur est souvent très violente et angoissante (Slokes), il se fait une pleurésie suraiguë qui peut entraîner la mort à bref délai. L'odeur caractéristique peut encore manquer, surtout comme l'a montré M. Gharcot, chez les diabétiques; mais dans les gangrènes non fétides, l'examen de l'expectoration pourra quelquefois mettre sur la voie de la nature de la maladie. En dehors de ces circonstances oh l'haleine n'est pas repoussante, la fétidité dépend aussi de lésions des fosses nasales, delà bouche, du pharynx dont on devra toujours s'enquérir. Des cas plus difficiles sont ceux oii il existe une ou plusieurs dilatations bronchiques dans lesquelles les produits de sécrétion s'accumulent et donnent lieu à des gangrènes superficielles delà muqueuse. Les caractères différentiels tirés de l'odeur de l'haleine et des crachats peuvent, ditGrisoila, lorsqu'elle est plutôt acide ou fade que véritablement fétide, en faire soupçonner l'origine; mais la seule base certaine du diagnostic est la lenteur de l'évolution, l'intégrité Je l'état général qui

reste le même après l' expectoration, et la guérisou qui peut être aussi la suite d'une gangrène pulmonaire oii cependant elle est l'exception. Il est encore certains cas dans lesquels une erreur serait possible; quand, par exemple, dans une apoplexie pulmonaire, les crachats rendus sont rares, noirâtres, et dégagent une odeur alliacée assez intense, il est difficile de savoir s'il n'y a pas déjà un commencement de gangrène, et de fait, comme l'infarctus du poumon en est une cause fréquente, il faut toujours en craindre le développement.

Celui-ci pourra paraître imminent lorsqu'on verra se déclarer des frissons avec une fièvre sans caractère bien tranché et un état général typhoïde annonçant l'infection du sang par les produits de décomposition putride ; ces signes généraux seront toujours d'une grande valeur pour faire soupçonner la menace des complications gangreneuses dans toutes les maladies du poumon. La gangrène qui débute à la manière des inflammations franches peut être confondue avec la pneumonie, et dans ces cas l'appareil symptomalique revêt parfois les allures de cette phlegmasie au point d'égarer complètement le diagnostic. Il faut se défier de ces pneumonies qui surviennent brusquement par l'action du froid, et que dominent un état général et une sidération qui dépassent de beaucoup l'intensité des symptômes de réaction qui la signalent d'habitude. Le caractère pénible de la douleur et sa ténacité, l'absonce de crachats pendant quelques

jours, devront inspirer des craintes, et celles-ci seront fondées lorsque l'haleine du malade exhalant déjà une odeur un peu forte, les premiers crachats se montreront teiutés destries de sang. La fétidité croissante de l'haleine, la persistance de la prostration, les signes locaux indiquant une fonte du foyer pneumonique, seront des indices précieux en faveur d'une hypothèse qui deviendraune certitude lorsque les crachats seront expulsés avec leur odeur cadavérique, et qu'ils montreront les débris de portions du poumon avec les organismes de la putréfaction. La gangrène peut encore être soupçonnée lorsque des symptômes thoraciques brusques, quoique parfois très atténués, viennent à se déclarer dans le cours des affections qui peuvent donner lieu aux embolies capillaires gangrèneuses : telles sont, les eschares des téguments, les inflammations des veines, la gangrène des muqueuses, celle de la bouche et de l'utérus en particulier.

Les gangrhies des téguments sont faciles à reconnaître, et la perte de la sensibilité et de la chaleur distingue les petites taches du début de simples ecchymoses.

Les gangrenés des extrémités s'accompagnent de manifestations douloureuses, ou de symptômes parétiques qui peuvent quelquefois être attribués à des causes très différentes. C'est ainsi qu'on suppose l'existence d'un rhumatisme lorsque les douleurs se localisent au voisinage des articulations, alors que la peau est [)lutôt froide et pâle que rouge et chaude, comme dans le rhumatisme; ou bien qu'on cherche s'il ne s'agit pas

d'une affection médullaire, d'une irritation quelconque des nerfsàleur émergence, lorsque les douleurs afTectent la forme d'élancements, de brûlures, de cuisson ou de fourmillements.

Mais il est rare que le diagnostic reste ainsi longtemps incertain ; surtout si l'on a toujours soin, après avoir éliminé les aff'ections médullaires, de s'enquérir de l'état des artères. On évitera par cette exploration, de confondre une paralysie locale et de cause vasculaire avec une altération de l'axe encéphalo-médullaire ; et la confusion serait possible dans le cas oîi se manifeste une Daraplégie snbite comme l'a observé M.Barrié, ou plus lente, ainsi que l'a noté M. Bourdon. Et lorsque les phénomènes de molililé sont plus limités, l'apparition des symptômes de la gangrène sera le meilleur moyen de les rapporter à leur vraie cause, l'insuffisance ou le défaut de sang oxygéné. Ces fourmillements, ces douleurs passagères, cette faiblesse qui peut revêtir parfois le type de la claudication intermittente, doivent toujours être analysés très scrupuleusement chez les vieillards et les diabétiques. Ils révèlent de bien loin l'imminence de la gangrène par rétrécissement artériel. Leur existence avecles signes d'un atfaiblissemenl du muscle cardiaque, et la constatation d'artères athéromateuses, devra toujours faire craindre l'apparition de la gangrène.

Lorsque celle-ci s'est déclarée, elle présente,ainsique je l'ai dit, des symptômes et une marche différents suivant qu'elle revêt l'une des deux formes sèche ou hu-

mide. La première est plus rare dans l'âge moyen de la vie ; elle est bien plus fréquente dans la vieillesse. Le diagnostic n'offre aucune difficulté en ce qui concerne la gangrèneenelle-même.S'ils'agild'enrechercher la cause, le problème est plus complexe. Il est contenu dansia possibilitéde reconnaîlresi l'unedes causes énuméréesdans l'étiologie doit être admise seule ou concurremment avec d'autres lésions. Et pour faire ce diagnostic, la division suivant les âges doit être écartée, car la gangrène des vieillards appartient, il est vrai, surtout à l'athérome, mais les thromboses, les embolies, les stases capillaires, n'en sont pas moins une des origines fréquentes. Chez eux, il est vrai, les pyrexies sont moins à redouter, mais la goutte, le diabète, les affections du rein, la stéatose cardiaque, l'athéromasie des arlères, enfin l'affaiblissement marastique sénile et cachectique sont autant de causes prédisposantes à la séparation de la fibrine du sang et à la formation des thromboses. L'embolie appartient surtout à la période moyenne de la vie et les endocardites rhumatismales en sont le point de départ habituel, qu'elles existent à l'état aigu ou chronique. Les fièvres graves, les affections puerpérales en sont également une des sources les plus fréquentes. Mais ici, malgré la plus grande constance de l'embolie, le sang présente le même état d'inopexie que dans les affections delà séniUté, et les artères ne sont pas toujours aussi indifférentes qu'on pourrait le croire.

L'artérite dûment constatée dans certains faits de fièvre typhoïde, lorsqu'il existait de la gangrène des extré-

mités, pourrait aussi bien se rencontrer dans des maladies qui offrent celle même complication.

Le diagnostic de l'origine des lésions dans la gangrène des extrémités, et il ne s'agit pas ici de la forme symétrique de M. M. Raynaud, doit donc porter sur cette simple question : est-ce par thrombose inopectique, parartérite, ou par embolie qu'est survenue l'oblitération artérielle? Il semble assez rationnel d'admettre que le début brusque ou rapide appartient à l'embolie, tandis que la thrombose se révèle lentement, graduellement, pour aboutir au même résultat final. Or, celle proposition ne peut subsister devant les enseignemenls de la clinique et de l'analomie pathologique. Dans toutes les observations où la thrombose est notée, ie début est soudain, à tel point que Dumaz analysant 21 observations d'oblitérations par thrombose survenues pendant la fièvre typhoïde, et elles sont le plus nombreuses (10), dans le choléra, le cancer, etc., ne trouve dans leurs symptômes aucune différence avec la gangrène suite d'embolie dont il fait une étude si précise. 11 faut donc pour affirmer l'embolie pendant la vie, se reporter à d'autres signes et à l'état du cœur en particulier.

La prédominance d'une des formes sèche ou humide, pourrait peut-être fournir quelques indications : c'est ainsi qu'on rencontre la première surtout chez les vieillards et dans les obstructions emboliques oîi la circulalion collatérale peut s'établir. J'ai insisté sur la coïncidence de la momification avec un reste de circulation

dans les couches profondes du membre frappé, et peutêtre ces considérations pourraient-elles nous éclairer sur certains cas de gangrène des extrémités dans la fièvre typhoïde. La gangrène sèche y est la plus fréquente; et comme on a rencontré souvent la thrombose, qu'il peut exister de i'artérite, il semble assez juste de supposer que l'oblitération s'est faite graduellem'ent, pour faciliter le développement des collatérales. Cette formation lente serait en rapport avec l'arlérite et thrombose consécutive, ou avec la thrombose authoctone, de sorte que la gangrène sèche pourrait le plus souvent être attribuée à l'oblitération par thrombose primitive ou secondaire.

D'autres caractères révèlent l'artérite : et sans parler des manifestations du côté du membre, on trouvera la sensation d'un cordon dur le long d'un vaisseau principal, avec douleur sur son trajet, et les battements diminueront graduellement en ce point pour s'éteindre complètement.

De prime abord on pourrait croire au début d'une phlegmatiaalbadoleîis, par la douleur sur le trajet des vaisseaux, la sensation de résistance, l'apparition d'un léger degré d'œdême. Mais la diminution et la disparition du soulèvement artériel sera le meilleur élément de diagnostic.

Les mêmes symptômes s'observent parfois dans la thrombose auihoctone si l'exploration des artères est faite de bonne heure, mais il arrive trop souvent que l'attention n'est attirée vers le système artériel

d'un membre que lorsque l'oblitération, dont on n'a pas saisi les premières manifestations, est définitive et assez considérable pour produira la gangrène. Dans les cachexies, lorsque la palpation des artères ne montre pas des lésions athéromateuses, que le cœur est sain, et qu'une gangrène des extrémités se déclare, on sera le plus souvent en présence d'une obturation par thrombose autochtone.

Lorsque les battements artériels sont conservés et perçus jusqu'aux limites delà gangrène, on doit s'assurer que le malade n'est pas diabétique; car c'est la circonslance habituelle qui marque cette variété. On observe encore cette particularité chez certains goutteux et dans la gangrène symétrique dont il me reste à chercher les caractères dislinctifs.

Ainsi que l'a montré M. M. Raynaud, la gangrène symétrique des extrémités se présente sur ces parties d'une façon régulière et presque réglée d'avance : les doigts, les orteils, les oreilles et le nez. J'ai indiqué les circonstances d'âge, de sexe, d'état général, dans lesquelles on a l'occasion de l'observer. Ce sont surtout les femmes qui, versl'âge de 25 ans, en sont atteintes, et le diagnostic est facile lorsqu'aux signes de syncope locale, succèdent l'asphyxie, puis des phlyctènes laissant après elles de petites cicatrices à l'extrémité des phalangettes. Celte évolution par périodes aveo cyanose passagère, intermittente, écarte l'hypothèse de la cyanose continue qu'on observe dans les alfections du cœur congénilales, et qui s'accompagne de symptômes

cardiaques évidents, auxquels correspondl'étatda pouls. La configuration des doigis n'est pas la même dans les deux cas, leur forme en massue dans la cyanose ne peut être comparée à cet aspect des phalanges qui sont effilées, présentent des lignes cicatricielles , et dont les ongles sont également altérés et recourbés pour s'adapter à la forme de la phalangette dont une partie

s'est escharifiée.

Au début, dans certaines formes, les caractères ne sont autres que ceux de l'onglée, de petites engelures se développent et l'on n'y fait pas autrement attention. M. Raynaud insiste sur ce détail, et engage à se défier beaucoup des engelures dans une époque où leur apparition doit èlre tenue comme rare.

La forme momifiante de la gangrène symétrique ressemble beaucoup à l'ergotisme gangreneux par les douleurs, le sentiment de cuisson qui président à son début. Quoique cette gangrène soit bien rare dans le3 conditions d'hygiène où nous vivons, il faut toujours interroger avec soin les malades sur leur genre d'alimentation.

Les gangrènes diabétiques ^elygc leurs variétés rentrent toutes dans les catégories précédentes, de sorte que l'examen des urines seul indique formellement leur origine.

Mais s'il est facile de comprendre par une description classique comment se montre la gangrène symétrique des extrémités, on trouve dans l'observation des malades des cas d'un diagnostic beaucoup plus obscur.

Et d'abord, il faul bien le dire, la loi de symétrie n'est pis sans présenter des excoptions, et l'on peut rencontrer des phénomènes identiques sur une seule extrémité; comme le fait remarquer M. Vulpian, cette variété n'existe pas toujours sans lésir ns artérielles. Les "deux observations de M. Hallopeaii, dont j'ai déjà parlé, concernaient deux malades qui avaient présenté des symptômes d'anémie locale avec tendance gangreneuse, et chez lesquels M. Vulpian avait trouvé les caractères del'athérome avec endartérite hypertrophique.

En pareille circonstance, on ne pourra certainement pas conclure à l'absence de gangrené symétrique parce qu'il existe des altérations bien appréciables des vaisseaux.

Dans tous ces faits, la tendance à la gangrène esi bien accusée, et lorsque celle-ci aboutit à des eschares, on ne peut s'égarer dans la voie du diagnostic. Il n'en est point de même pour les formes bizarres, dans lesquelles les extrémités des phalangettes ont subi une destruction plus ou moins marquée, où les ongles sont repliés, et où la peau épaissie, comme infiltrée, présente une certaine dureté et offre l'aspect d'une membrane tendue, qu'on ne peut plisser ; et si cette lésion se retrouve comme l'a vu M. ftaynaud f à la paume des mains, et sur la face, on se demande sil'on est en présence d'une sclérodermie. Il faul l'avouer, l'erreur serait facile à commettre au moment des rémissions ; mais quand les signes aspliyxiques viennent à se montrer et à plus forte raison s'ils sont permanents, et que la tendance au sphacèle soit bien

(évidente, il semble qu'on ne peut douter de la gangrène symétrique.

Il y a cependant une confusion de mots qu'il est bon de dissiper : l'asphyxie des extrémités n'est qu'un symtôme, et elle existe dans la gangrène symétrique comme dans la sclérodermie. Les observations contenues dans la thèse de M. Lagrange, et celles qu'on a publiées depuis mentionnent presque toutes à un moment donné des signes cyanotiques : mais ce qui les dislingue d'une manière absolue, c'est le mode de production des déformations qui, dans la forme dachjUe, se caractérisent par l'atrophie graduelle des phalanges, sans éhmination de fragments osseux, par des déviations assez fréquentes, suite des lésions articulaires sans ankylose. Enfin, il existe des cicatrices consécutives à des bulles où à des tournioles, elles sont superficielles et ne donnent pas naissance à de véritables eschares cutanées. Généralement aussi on trouvera sur la peau des plaques, des indurations ou des taches pigmentaires. On ne peut se dissimuler qu'il existe entre ces deux maladies bien des points de contact, et jusqu'à la période des déformations on assiste à une série de troubles trophiques, qui aboutissent à la destruction par deux procédés dilTérenlg : l'un d'atrophie, l'autre de gangrène. Quant à l'asphyxie cutanée, elle n'est en somme qu'un phénomène contingent dont les caraotères et les modaUtés ne sauraient être invoqués pour assurer le diagnostic.

Enfin chez quelques malades on les extrémités des doigts présentent de petits tubercules consécutifs

aux eschares, on peut se demander s'il ne s'agit pas de pli(^nomènes analogues à ceux de la lèpre, surtout lorsque des ulcérations ont détruit des fragments osseux, et qu'à l'hypéreslhésie du début a succédé une anes- Ihésie complète sur les parties atteintes. Il n'est pas toujours aisé de poser un diagnostic exact. M. Hardy a montré que certaines formes de lèpre peuvent s'accompagner de phénomènes gangreneux. Ceux-ci ne sont alors que des signes secondaires. On recherchera donc si la gangrène est le fait dominant et primitif et sur cette donnée, en tenant compte de l'absence de diathèses, on pourra affirmer la gangrène des extrémités comme Ta fait M. Hardy au sujet d'un malade chez lequel M. Devergie avait cru trouver une lèpre anormale (Académie de médecine, 14 mars 1876).