ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Nous allons étudier dans ce chapitre les lésions que l'on rencontre dans la gastrite chronique, puis nous étudierons à la suite les lésions qui sont propres à certaines gastrites, et qui doivent aux causes qui les ont produites des caractères particuliers.
Rappelons d'abord en quelques mots les tuniques qui entrent dans la structure de l'estomac. C'est, en procédant de dehors en dedans, la tunique séreuse, la tunique musculaire, la tunique celluleuse et enfin la muqueuse proprement dite.
La tunique séreuse, formée par le péritoine, ne nous arrêtera pas; en effet elle ne prend pas part aux lésions que nous pouvons observer dans la gastrite chronique. Elle adhère aux faces antérieure et postérieure de l'estomac, et laisse, au niveau de la grande et de la petite courbure, un espace compris entre l'écartcment de ses deux feuillets et qui permet h l'estomac ses mouvements d'ampliation.
La tunique musculaire se compose de trois plans de fibres. Le plan superficiel se compose de fibres longitudinales qui paraissent faire suite aux fibres longitudinales de l'œsophage. Plus nombreuses sur la petite courbure, elles manquent presque sur le corps de l'estomac. Le plan circulaire se compose d'une série d'anneaux successifs étendus du cardia au pylore, formant un plan très mince; les anneaux sont quelquefois incomplets et se fixent par leurs extrémités sur la tunique celluleuse sous-jacente. Enfin les fibres obliques ou à anses constituent le troisième plan. On ne peut bien le voir que sur des estomacs dont la tunique musculaire est hypertrophiée. Superposées de dehors en dedans, ces couches musculaires ne sont pas toujours aussi distinctes que l'indiquent les descriptions. Nous verrons tout à l'heure, que cette couche est fréquemment le siég-e d'altérations dans la g-astrite chronique.
La troisième tunique est la tunique celluleuse (membrane nerveuse des anciens). Elle a été successivement admise et rejetée par les anatomistes. Elle se compose d'un tissu très-lâche, qui adhère intimement à la tunique muqueuse et se plisse avec elle, et adhère faiblement à la tunique musculaire. C'est dans son épaisseur que se ramifient
les vaisseaux avant de pénétrer dans la m uqueuse. Elle est formée de fibres lamineuses entre -croisées.
. La membrane muqueuse forme la couche la plus interne ; elle tapisse l'estomac et présente deux faces, l'une interne en rapport avec la tunique celluleuse, l'autre libre.
Sur cette surface, on voit des plis ondulés affectant en général une direction longitudinale, c'est-à-dire étendus du cardia au pylore. Ils diminuent ou s'effacent par l'effet delà distension et permettent ainsi l'ampliation rapide de l'estomac. Ils sont plus prononcés du côté du pylore. Tantôt plus ou moins réguliers, tantôt plus ou moins ftexueux, ces plis sont quelquefois coupés par des plis beaucoup moins importants, et affectant une direction perpendiculaire à la direction longitudinale.
On remarque encore sur la surface de l'estomac des sillons fîexueux, contournés, et qui la divisent en compartiments mamelonnés.
La muqueuse gastrique présente un aspectspongieux, tomenté, velouté, qui l'a fait appeler membrane villeuse. Elle est, en général, recouverte d'un mucus très- adhérent.
Elle présente des caractères différents suivant
les points où on l'examine. Ainsi la partie œsophagienne de la muqueuse est plus ténue, plus molle, plus vascuîaire, et ne peut, en général, être enlevée que par lambeau.
Sa couleur présente de grandes variations,, qui dépendent du moment où on l'examine. Chez les individus qui ont succombé à des maladies aiguës ou chroniques, elle présente des différences en rapport avec l'état du sujet. On n'a pu guère l'examiner avec fruit que chez des suppliciés ou bien dans de cas de mort accidentelle. Et encore, la coloration varie-t-elîe suivant l'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac, au moment de la mort , et avec le genre de mort.
Chez les personnes qui ont succombé accidentellement, et dont l'estomac était vicie au moment de la mort, on trouve la muqueuse d'un bleu grisâtre, avec une légère teinte de jaune et de noir. — Si la mort est survenue pendant le travail de la digestion, on trouve la muqueuse d'un rouge variable, depuis le rose tendre jusqu'à la coloration la plus vive.
Enfin, Budd affirme que dans la mort par pendaison, on trouve la muqueuse congestionnée, et attribue cette congestion aux troubles de la circulation qui accompagnent ce genre de mort.
La muqueuse est revêtue d'une couche d'épithélium cylindrique. Au-dessous on peut reconnaître, au chorion muqueux, une couche profonde, musculaire, composée de tissu conjonctif et de faisceaux de fibres musculaires lisses et une seconde couche, appelée couche glanduleuse, contenant dans son épaisseur les glandes destinées à sécréter les sucs nécessaires au travail de la digestion.
Ce sont les grandes muqueuses et les glandes à suc gastrique. Les glandes à suc gastrique sont des follicules, les uns simples, les autres composés, et affectant la forme de petites glandes en grappes. Ces derniers avoisinent le cardia. A l'intérieur de ces glandes gastriques, on trouve des grandes cellules particulières, cellules à pepsine. Quant aux glandes muqueuses, elles avoisinent le pylore, ont une structure identique à celles des grandes à suc gastrique composées ; mais elles sont complètement dépourvues de cellules à pepsine.
Les artères fournies par le tronc cœliaque se divisent en rameaux de plus en plus petits, s'anastomosant fréquemment entre eux, et arrivent dans la tunique celluleuse, d'où, elles se répandent en nombreux capillaires dans la muqueuse.
Les capillaires sont principalement destinés aux grandes de la muqueuse.
Les veines se comportent comme les artères Elles sont dépourvues de valvules et vont se jeter dans le système de la veine porte.
Les nerfs viennent du pneumogastrique et du grand sympathique.
Les vaisseaux lymphatiques forment un réseau très-serré, et vont se jeter dans les g,ang*lions situés le long- de la grande et de la petite courbure de l'estomac.
Dans la g'astrite chronique, il est rare que l'estomac conservera dimension ordinaire. Mais il est difficile de jug*er du volume normal de l'estomac, car les prédispositions individuelles, le sexe, les habitudes, ont une grande influence sur sa dilatation.
En effet, l'estomac se prête facilement à une grande ampliation, et son volume varie avec les habitudes auxquelles on le soumet. Chez les grands buveurs, chez ceux qui absorbent de gTandes quantités de bière par exemple, il prend un développement considérable. Dans les cas de g'astrite chronique, au début de l'affection, la cavité de cet org'ane se dilate; ses parois, non indurées, sont plus tôt amincies; mais, à un degTé
plus avancé de l'altération, il subit une diminution dans ses dimensions : sa cavité, petite, rétrécie, arrive à présenter une capacité qui ne dépasse pas celle du côlon transverse. Dans les gastrites qui sont le résultat de certains empoisonnements par des substances caustiques, il peut arriver que la diminution de volume soit encore plus considérable; mais dans ce cas- là, cette diminution ne doit pas être regardée seulement comme le résultat de l'inflammation chronique de l'estomac.
L'action caustique exercée sur lu muqueuse a pour aclion de transformer les couches superficielles en uneeschare, molle, brunâtre ou noirâtre. Autour des points ainsi mortifiés, la muqueuse est rougie par l'hyperémie et l'extravasation sanguine. La g-uérison peut se faire après l'élimination des parties détruites, et leur remplacement par un tissu de cicatrice. Ces rétractions cicatricielles ont pour résultat de diminuer la capacité de l'estomac.
La coloration de la muqueuse varie beaucoup. Tantôt la muqueuse présente une coloration rouge foncé uniforme, générale ou partielle; tantôt cette coloration est accompagnée de petites taches brunâtres ou ardoisées, qui sont dues à une suc-
cession de petites hérr.orrhagies capillaires dans le tissu de la membrane et d'une transformation de l'hématine en d'autres pigments. L'hyperémie peut manquer, mais la muqueuse porte alors les traces d'hyperémies et d'hémorrhagies antérieures : ce sont ces petites taches brunes, grises ou noires qui recouvrent la muqueuse, et qui sont les conséquences de ces altérations antérieures.
La pigmentation de la muqueuse est quelquefois très-prononcée, uniforme ou par plaques, et due au dépôt du pigment dans le tissu interstitiel et dans les cellules des glandes de l'estomac.
La consistance de la muqueuse est en général plus ferme, et nous allons voir que les altérations de consistance, générales ou partielles, qu'elle présente, sont dues à des lésions différentes des éléments complexes qui entrent dans sa composition.
La surface interne est couverte d'un mucus épais, visqueux, transparent.
La muqueuse peut être hypertrophiée d; ns toute son étendue, ou bien seulement dans quelques points de sa surface. Lorsque l'hypertrophie porte sur l'ensemble de la muqueuse, sans affecter spécialement quelqu'un de ses éléments, elle est
habituellement générale, ou occupe plus particulièrement la région pylorique.
L'hypertrophie de la muqueuse est plus souvent partielle, soit par plaques, soit par points isolés.
M. Durand-Fardel rapporte l'exemple suivant d'hypertrophie par plaques : « La muqueuse présentait, aux environs de la valvule pylorique, deux plaques, chacune de quelques centimètres de diamètre, sur lesquelles elle offrait un grand nombre de mamelons irréguliers, aplatis, peu saillants, rapprochés les uns des autres, et d'une teinte grisâtre et un peu ardoisée. Cette coloration était due à une infinité de points noirs infiniment petits, et qui en recouvraient la surface. La muqueuse était notablement plus épaisse dans ce point que dans !e reste de son étendue. »
La muqueuse hypertrophiée forme des plis nombreux lors même que les fibres musculaires de l'estomac ne sont pas contractés par la rigidité cadavérique.
Il résulte de ces hypertrophies partielles de la muqueuse, de ces plis, une foule de saillies variables par la forme et l'étendue, mais ordinairement arrondies, de 2 à 3 lignes de diamètre, semblables aux bourgeons charnus qui végètent à la surface des plaies.
M. Louis a décrit ceci sous le nom d 'état mamelonné de la muqueuse gastrique.
Ces saillies sont séparées par des sillons superficiels et étroits; quand ceux-ci n'existent pas , l'hypertrophie est alors égale dans une certaine étendue de l'estomac.
Cet aspect mamelonné serait dû, suivant Niemeyer , à une hypertrophie partielle de la muqueuse gastrique, hypertrophie qui a pour effet l'agrandissement de quelques glefifoçles et de leur tissu interstitiel. -- C
Pour Frerichs , cet aspect^eita^û à la présence dans le tissu sous-muq"ueux Jamas arrondis de graisse, ou bien à uni développement de follicules serrés les uns coii^e»Je>^autres et oblitérés.
Budd attribue cet état à une distension des glandes de l'estomac due à la rétention des produits do sécrétion.
Cet état arrive quelquefois à constituer de petits polypes muqueux. M. le professeur Leudet les désigne sous le nom de hypertrophies polypiformes des villosités.
Pour M. Gornil, ces polypes sont constitués, soit par des villosités réunies de façon à produire un polype fibreux, soit par des villosités à leur
surface et des glandes dilatées dans leurs couches plus profondes, soit seulement par des glandes dilatées , hypertrophiées et transformées en petits kystes clos.
Il est probable que, dans certains de ces polypes glandulaires, il y a hypertrophie active des glandes par production de culs-de-sac nouveaux, et quelquefois distension kystique d'une glande par l'épaississement du liquide qu'elle sécrète. Le liquide muqueux que contiennent ces petits kystes est composé de cellules, soit pavimenteuses , soit sphériques , soit de grandes cellules cylindriques.
La couche celluleuse est aussi affectée dans la g*astrite chronique. Elle est quelquefois infiltrée et présente une apparence g'élatiniforme. Elle est le siég^e d'épaississement général , avec couleur blanche, nacrée, induration, dureté cartilagineuse.
M. Gruveilhier a appelé cet état hypertrophie avec induration. C'est la région pylorique qui est le plus souvent le siég^e de cette induration.
La couche musculaire présente aussi des altérations. Elle est hypertrophiée. Il y a une formation nouvelle de fibres -cellules musculaires et une augmentation du tissu conjonctif intermus-
culaire. Tantôt toute la tunique a pris part à l'hypertrophie, tantôt la région pylorique se trouve seule modifiée, tantôt enfin l'augmentation des parois est encore plus circonscrite et ne forme que quelques nodosités proéminentes.
11 faut distinguer l'hypertrophie musculaire, due à la gastrite chronique, du développement purement physologique que prennent quelquefois les fibres musculaires; développement en rapport avec les habitudes diététiques auxquelles l'estomac est soumis.
Enfin les vaisseaux prennent part aux altérations des parois de l'estomac. Indépendamment des petites hémorrhagies interstitielles qui se montrent au début de l'inflammation chronique et qui jouent un grand rôle dans la coloration et la pigmentation de Sa muqueuse gastrique, on rencontre dans les gastrites chroniques anciennes une ramification plus grossière et en certains points des dilatations variqueuses des vaisseaux..
Nous venons d'étudier les lésions que les auteurs attribuent à la gastrite chronique. Nous avons éliminé de notre description le ramollissement de la muqueuse gastrique ainsi que les ulcérations de l'estomac, comme ne faisant pas
partie de notre sujet et ne devant pas être confondus avec l'inflammation chronique de l'estomac.
Nous avons dit que quelques gastrites présentaient des altérations particulières, qui devaient être rapportées aux causes qui les avaient produites. Nous allons étudier les caractères différents de ceux que nous venons de décrire , par lesquels se distinguent certaines gastrites.
La gastrite alcoolique est une de celles qui ont été le plus étudiées dans ces derniers temps. Sa fréquence explique le nombre des observations et des travaux qu'elle a provoqués. Au point de vue de l'anatomie pathologique, elle se distingue par la diminution de volume de l'estomac (lorsque la maladie dure depuis un certain temps). L'altération de la surface interne de la muqueuse est ordinairement limitée, inégale. La membrane muqueuse est lisse, elle ne présente pas ces plis hypertrophiés que l'on rencontre dans quelques autres gastrites. La couche de mucus qui la recouvre est peu épaisse et peu adhérente. La coloration de l'estomac, ordinairement grise ou ardoisée, présente en outre des plaques d'injection ou des taches noires pigmentaires.
Dans une période plus avancée, la gastrite
1869. — Bottenti'it, 4
chronique simple fait place à la gastrite alcoolique ulcéreuse, bien étudiée surtout et mise en lumière par le professeur Leudet, de Rouen.
La gastrite urémigue, gastrite secondaire causée par l'élimination, des principes de l'urine et surtout de l'urée, nous présente des caractères particuliers.
Dans ce cas, l'estomac est affecté d'une façon uniforme dans toute son étendue, ce qui est le conlraire de ce que l'on observe dans la gastrite alcoolique. Les replis sont nombreux et saillants, au lieu de la surface lisse observée dans le C3,s précédent. La surface interne est recouverte d'un mucus épais très-adhérent. Enfin clans l'urémie on rencontre bien plus rarement des ulcérations de la muqueuse gastrique.
Nous n'avons pas à donner ici des caractères anatomiques différentiels pour les autres gastrites; les auteurs n'en ont pas signalé, et nous n'avons pas été à même d'en trouver; mais les différences que la gastrite alcoolique , la gastrite urémique et d'ailleurs la plupart des gastrites toxiques présentent, nous autorisent à penser que la gastrite chronique n'est pas une lésion toujours identique , et que la cause qui la produit peut lui imprimer un cachet particulier.
