CHAPITRE V

SYMPTOMATOLOGIE .

Nous décrirons d'abord les symptômes de la gastrite chronique en général, puis après, nous donnerons les caractères différentiels de quelques variétés de gastrites.

Prodromes. — Les symptômes prodromiques sont très-variables. En effet, ils diffèrent essentiellement suivant l'origine de la gastrite. Nous n'avons ici en vue que la période de prodromes qui précède la confirmation d'une gastrite chronique primitive.

Tantôt celle-ci aura été précédée d'une gastrite aig'uë présentant des exacerbations et des rémissions, et la gastrite chronique succédera petit à petit à la maladie aiguë; tantôt la maladie chronique n'aura été précédée que d'une gastrite subaiguë, avec des phénomènes peu accusés et qui aura à peine éveillé l'attention du malade.

Dans le premier cas, ce sont les symptômes de lagastrite aiguë qui s'amenderont* mais qui prendront une grande régularité dans leur apparition et qui viendront confirmer le passage de l'état

aigu à l'état chronique; au contraire, dans le second cas, les phénomènes s'accuseront de plus en plus, ils deviendront de plus en plus réguliers, et il y aura longtemps que le malade souffrira de la gastrite chronique quand le mauvais état de ses digestions lui révélera le mal dont il est atteint.

Le travail de la digestion commence à être accompagné de phénomènes variés qui troublent la quiétude du malade. Après le repas, celui-ci ressent de la céphalalgie, la face est congestionnée, les yeux rouges, lo peau brûlante; en même temps la digestion est pénible, les aliments restent sur l'estomac; il existe une sensation de gonflement à l'épigastre, il y a de l'oppression. La respiration est légèrement gênée. La durée de la digestion est plus longue qu'à l'ordinaire. Les malades, en général, attribuent cet état de malaise à la nature des aliments qu'ils ont ingérés, aussi varient-ils autant que possible leur mode de nourriture, attribuant à tel ou tel aliment le fâcheux état de leur digestion. L'appétit présente déjà des altérations; tantôt il augmente et les malades éprouvent le besoin de manger, et de manger souvent; et chaque fois qu'ils ont satisfait ce besoin, il épouvent une pesanteur à

l'épigastre. Tantôt, au contraire, l'appétit est diminué, et les malades semblent redouter l'ingestion des aliments, à cause du sentiment douloureux qui accompagne le travail de la digestion . En même temps un certain nombre de malades sont tourmentés par la soif après le repas.

On conçoit que ces phénomènes ne se présentent pas toujours avec la même régularité.

A cette période qui précède la gastrite chronique confirmée, les phénomènes n'ont pas toujours la même acuité, le mal ne s'établit que petit à petit; il passe par des gradations insensibles, tantôt il semble s'amender pour reprendre quelque temps après une marche plus rapide.

Lorsque la maladie a atteint son entier développement, elle se manifeste alors par des symptôme fixes, réguliers, que nous étudierons séparément, pour pouvoir mieux en apprécier le caractère, la durée, la valeur.

Mais avant, nous les étudierons groupés les uns avec les autres, pour donner une idée de leurs relations entre eux et essayer de peindre l'état du malade.

Chez les malades atteints de gastrite chronique, l'appétit présente des modifications en rapport avec le mauvais état des digestions. Chez un cer-

- ss -

tain nombre de malades, il est augmenté, et c'est une faim d'autant plus pénible qu'un ne peut la satisfaire qu'au prix de souffrances atroces qui viendront accompagner le travail de la digestion, Les malades prennent souvent aussi pour une sensation de faim des tiraillements d'estomac extrêmement douloureux.

Chez un certain nombre d'entre eux, au contraire, l'appétit est diminué; ils sont obligés de se forcer pour prendre quelques aliments, et sont souvent retenus d'ailleurs parla crainte des souffrances qu'ils éprouvent pendant la digestion. Enfin quelques malades se mettent à table avec plaisir, mais à peine ont-ils mangé que le dégoût les prend et qu'ils ne peuvent continuer.

La soif est quelquefois nulle, mais souvent elle devient très-vive au moment de la digestion. Quelque temps après l'ingestion des aliments, le malade éprouve un sentiment de douleur, de chaleur et cle pesanteur à l'épigastre, une sensation d'étouffement ou cle gonflement extrêmement pénible. En ce moment certains malades éprouvent le besoin de remuer, de s'agiter pour faciliter la digestion ; d'autres, au contraire, recherchent Une tranquillité absolue. Après avoir relâché les vêtements qui gênaient la respiration, par

suite du développement pris par l'estomac, ils s'étendent dans un fauteuil et attendent la fin de leurs souffrances.

Au fur et à mesure que le travail de la digestion s'opère., les souffrances s'apaisent, la céphalalgie, les bourdonnements d'oreille, la congestion de la face, tous ces phénomènes qui accompagnent la digestion clans la gastrite chronique, tous ces phénomènes s'amendent, et le malade revient à un état un peu moins douloureux.

Le travail de la digestion s'accompagne aussi d'autres phénomènes. Ce sont des rapports soit fades, soit acres et acides de matières gazeuses, liquides ou même solides. Il y a aussi des vomissements de matières alimentaires qui surviennent plus ou moins longtemps après le repas.

Ils ont lieu surtout quand le malade a ingéré une trop grande quantité d'aliments, ou lorsque la digestion vient à être troublée par une cause morale ou physique. Nous verrons plus loin leur valeur séméiologique au point de vue du siège de la lésion cardiaque.

Les vomissements glaireux ou bilieux ne se montrent pas avec la même régularité. Ils ne surviennent pas non plus au moment de la digestion.

C'est le matin, avant le repas, que l'estomac se débarrasse de ces mucosités ; quelques individus en rejettent dans la journée après avoir mangé, et sans vomir en même temps leurs aliments.

La gastrorrhêe , vulgairement connue sous le nom de pituite, méritera de fixer un moment notre attention. ,

Cette gastrorrhêe, que l'on rencontre surtout dans la gastrite chronique alcoolique, sera étudiée plus loin quand nous prendrons chaque symptôme séparément, pour tâcher d'en bien montrer le caractère, la forme et la valeur séméiologique.

Il en sera de même pour les vomissements de sang. Rejeté tantôt pur, tantôt avec ses qualités ordinaires, ou bien sous forme de matières noirâtres que l'on a comparées à du marc de café, ces vomissements noirs sont liés ordinairement au cancer de l'estomac, ou bien à l'ulcère simple. On les aurait observés dans quelques cas de gastrite chronique.

La douleur épig^astrique n'est pas seulement ressentie pendant que l'estomac digère les aliments. Elle peut aussi être provoquée en dehors des digestions, soit par la pression, soit par toute autre cause. La gastrite chronique ne s'accom-

pag-ne pas ordinairement de fièvre; cependant, quelques malades en ressentent après les repas.

Tantôt elle ne vient qu'au moment des exacerbations. Enfin, quand la maladie dure depuis longtemps, que les malades tombent dans le marasme, elle peut revêtir les caractères de l'hecticité.

Enfin, dans une période avancée de la maladie, la bouche devient souvent le sîég,e d'une stomatite aphtheuse; d'autres fois, elle est sèche, brûlante, quelquefois aussi il y aune salivation abondante. La langue présente aussi des aspects très-variés. Les malades sont ordinairement constipés. Au moment même de la digestion, les malades éprouvent de la céphalalgie, lourdeur de tête, bourdonnements d'oreille, de la somnolence. D'autres fois, ils sont pris de migraine; la nuit est tourmentée par des insomnies. Enfin, la maladie exerce son influence sur les fonctions intellectuelles ; la lypémanie et l'hypochondrie ne sont pas rares dans la g*astrite chronique.

Ajoutons, pour terminer ce tableau, quela gastrite chronique peut exister depuis longtemps sans que cette affection ait son contre-coup sur l'org'anisme, mais que, dans d'autres cas. et ils sont les plus nombreux, on ne tarde pas à voir

— G2 — les forces diminuer, l'embonpoint disparaître, et enfin, chez quelques malades, la peau prendre une coloration particulière.

Les signes que fournissent en général Yinspection* la palpation et la percussion de l'abdomen, si utiles pour le diagnostic de certaines affections de l'estomac, ne donnent, pour la gastrite chronique, que peu de résultats immédiats. Mais, en face d'un, malade se plaignant depuis longtemps de douleurs épigastricjues, de mauvaises digestions, de rapports et de vomissements, ces signes sont d'une haute importance pour le diagnostic différentiel. Quand il s'agit de reconnaître si l'on a affaire à une simple dyspepsie, à un cancer ou à une ulcère simple de l'estomac, ou bien à une gastrite chronique, les signes fournis par l'examen de la région épigastrique ont une trèsgrande valeur.

Quand nous ferons le diagnostic de ces différentes maladies, nous insisterons sur les caractères et les signes qui permettent de résoudre le problème.

Maintenant, nous n'avons qu'à examiner ce que cette inspection nous révèle dans la gastrite chronique.

L'inspection pourra nous révéler, après les

repas, le développement pris par l'estomac quand celui-ci est rempli d'aliments dont la digestion est longue à se faire. L'estomac n'est en rapport avec la paroi abdominale antérieure, à l'épigastre, que dans l'état de plénitude. On voit alors une légère voussure à la région épigastrique, voussure produite par le développement pris par l'estomac qui est dur, distendu par des gaz.

A la percussion, il donne un son clair, tympaniqne. Mais cette voussure ne s'aperçoit facilement que lorsque le malade est amaigri et que l'état de la paroi abdominale permet de la déprimer par la pression.

Maintenant examinons les sigmes que nous fournit l'examen de l'appareil de la digestion.

Nous avons déjà montré dans le tableau que nous avons fait de la gastrite chronique, les altérations que subissait Y appétit dans cette maladie, Nous l'avons vu augmenté- ou bien diminué; nous avons vu les malades prenant pour la faim les tiraillements d'estomac, enfin,, les malades sous la préoccupation des douleurs qu'ils éprouveront après l'ingestion des aliments.

L'examen de la langue et de la bouche nous révèle les troubles sympathiques qu'excite la gastrite chronique. La bouche est quelquefois le siège d'une stomatite aphtheuse souvent très-rebelle et

d'un sentiment de sécheresse qui accompagne la soif, qui cesse et revient avec elle. La langue est quelquefois blanche, pâle, d'autres fois revêtue d'un peu d'enduit saburrhal. Enfin, MM. Andral, Hardy et Béhier ont observé un développement particulier de papilles rouges et saillantes et siégeant autant à la pointe de la langue, sous la forme d'une petite houppe de papilles. Ajoutons que , si ordinairement on constate une grande sécheresse de la bouche , on voit chez quelques malades, au contraire, une augmentation considérable de la salive. Les gencives se ramollissent et saignent facilement; enfin le goût est quelquefois sûr et l'haleine mauvaise.

La douleur épigastrique manque rarement, et, bien qu'augmentée presque toujours par l'introduction des aliments, tend à devenir continue.

Cette douleur n'est pas habituellement trèsvive, c'est plutôt une gêne, un sentiment de pesanteur. Les malades la comparent à la sensation d'une barre étendue entre les deux hypochondres. Dans quelques cas rares, c'est une douleur très-vive, avec des élancements. Mais ordinairement elle consiste en une sensation de pesanteur qui s'exagère pendant le travail de la digestion. Elle suit immédiatement l'ingestion

des aliments, au lieu d'apparaître, comme il arrive souvent dans la dyspepsie, un certain temps après le repas.

La pression exagère cette douleur, mais elle est mal délimitée; la sensibilité est plus étendue, plus diffuse que dans la dyspepsie, dans la gastralgie et d'autres altérations des parois de l'estomac. Le gonflement de l'estomac après les repas est surtont remarquable dans la gastrite chronique. L'épigastre est tendu, résistant, la sonorité est obtuse. M. Durand-Fardel a insisté sur les caractères différents du gonflement de l'estomac dans la gastrite chronique comparés à ceux que l'on observe dans la dyspepsie, et dans la gastralgie. Dans la dyspepsie, l'épigastre, même sensible à la pression, est souple hors le cas de flatulence; il en est de même dans la gastralgie, quand il n'y a pas de pneumatose et de contraction des muscles droits. Dans ces deux cas l'estomac est souple, la sonorité est parfaite et même tympanique. Au contraire, dans la gastrite chronique, on remarque : de la résistance, un son obscur, demi-matité, enfin, de l'empâtement de la région épigastrique et la sensation d'un plan dur et résistant. On conçoit l'importance de ces sig*nes pour le diagnostic de la gastrite chronique

d'avec le cancer et l'ulcère simple de l'estomac. Les nausées et les vomissements ne sont pas toujours constants. Les malades peuvent vomir, soit des matières alimentaires plus Ou moins digérées, soit des matières muqueuses et glaireuses, soit enfin avoir des hématémèses.

. Les aliments ne sont pas tous aussi facilement digérés. Il yen a qui sont spécialement vomis. Bien des causes paraissent agir pour produire les vomissements. Ils peuvent être produits par l'excitation des nerfs sensitifs de l'estomac pendant le travail de la digestion. On les remarque souvent quand les aliments ont été ingérés en trop grande quantité.

Les malades vomissent quelquefois des matières muqueuses et. bilieuses. C'est souvent le matin, à jeun : les malades ont la pituite. C'est surtout dans la gastrite alcoolique que cette yastrorrhée est fréquente. Aussitôt sorti du lit, le malade éprouve une sensation pénible de nausée : c'est le phénomène précurseur du vomissement. Celui-ci s'effectue presque aussitôt, plus ou moins facilement. Laquantitédu liquide rendu est trèsvariable. Enfin, l'hématémèse peut se rencon^ trer dans la gastrite chronique simple, sans ul^ cérations. Il faut bien connaître ce fait pour le

-diagnostic différentiel de l'ulcère simple de l'estomac et de la gastrite chronique.

La constipation est fréquente dans la gastrite chronique. Mais, elle alterne souvent avec de la diarrhée. Doit-on penser dans ce cas là qu'une entérite est venue s'ajouter à l'inflammation chronique de la muqueuse de l'estomac?

L appareil de la respiration ne nous fournit que peu de sigmes dans la gastrite chronique. Le travail de la digestion s'accompagne d'un peu d'étoufïement, ce qui s'explique par la gêne de la respiration résultant du développement pris par l'estomac. Cet étouffement s'accompagne d'une petite toux sèche, désignée sous le nom de toux gastrique, et qui se montre par intervalles.

La circulation générale est aussi affectée. Au moment des exacerbations, on observe de la fièvre, caractérisée par l'accélération du pouls et par la chaleur sèche de la peau. D'autres malades en ont à chaque digestion. Enfin la fièvre prend le caractère de l'hecticité quand les malades tombent dans le marasme et que la maladie va se terminer d'une manière malheureuse.

La sécrétion urinaire présente des modifications remarquables. L'urine est riche en pigment ,

renferme de l'oxalate de chaux et forme des dépôts d'u rate.

Le système nerveux est aussi affecté dans la gastrite chronique. Les malades, au début, ont de la céphalalgie , de la somnolence après les repas et des insomnies qui viennent troubler leurs nuits.

Plus tard ils continuent à souffrir et se montrent , comme dans toutes les affections du tube digestif, accessibles à l'ennui et aux idées tristes. La lypémanie et l'hypochondrie ont été observées par Esquirol comme souvent liées à l'existence d'une gastrite chronique.

Uétat général résiste longtemps sans que la santé générale s'en ressente à un degré notable ; mais il finit toujours par survenir de l'amaigrissement, de la perte des forces. Enfin, si l'organisme résiste mal , la gastrite fait des progrès incessants.

On voit survenir graduellement un état cachectique avec amaigrissement extrême, perte absolue des forces, et enfin une coloration terreuse et grisâtre de la peau.

Quelques gastrites présentent des caractères particuliers.

Dans la gastrite alcoolique , on a cité comme se rattachant à l'alcoolisme la coloration roug^e , anormale, de la muqueuse linguale; elle est fendillée, dépourvue d'épithélium; ses papilles sont volumineuses, hypertrophiées.

M. Lancereaux, dans son article Alcoolisme du Dictionnaire encyclopédique , dit avoir constaté plusieurs fois cet état, mais chez des buveurs qui faisaient usage de la pipe et abus du tabac, de telle sorte que ce dernier agent pourrait bien, plutôt que l'alcool, être la cause de cette altération. Un des symptômes qui appartient surtout à la gastrite alcoolique est la gastrorrhée ou pituite, qui, chez eux, se montre surtout le matin et à jeun.

Dans !a gastrite urèmique , on rencontre aussi des vomissements et des pituites; mais, tandis que chez le buveur ils ne se montrent guère que le matin à jeun, chez les individus dont l'excrétion urinaire est insuffisante, ils peuvent apparaître à tous les instants de la journée.

Nous publions ici deux observations , l'une de gastrite alcoolique, l'autre de gastrite urèmique, qui nous ont été communiquées par M. Lancereaux, auquel nous sommes heureux d'adresser

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nos remercîments pour la bienveillance avec laquelle il nous a communiqué les nombreux documents qu'il possède sur cette gastrite, qu'il a si bien étudiée.

OBSERVATION Ile.

Gastrite alcoolique.

P. B..., 46 ans, répétiteur, entré et mort à l'Hôtel-Dieu le 27 février 4866, salle Sainte-Agnès (service de M. Piorry). Depuis l'âge de vingt ans il se livrait sans cesse aux plus grands excès alcooliques. Jusqu'à 38 ans, il buvait en grande quantité de l'absinthe et du cognac.

Pendant les derniers temps de sa vie, sa principale boisson se composait d'un mélange de bitter et d'eau-de-vie.

On peut évaluera un litre la quantité d'absinthe qu'il buvait par jour, de vingt à trente ans. Cette quantité ne doit pas paraître exagérée, lorsqu'on sait qu'il avait l'habitude d'en prendre deux ou trois verres avec chaque élève auquel il donnait des répétitions, et que celles-ci étaient d'autant meilleures qu'il était plus excité par l'alcool.

De 38 à 46 ans, il buvait en moyenne, par jour, huit ou dix verres de bitter auxquels il ajoutait de l'eau-devie, un demi-litre de vin à chaque repas, plusieurs verres de cognac avec son café et de nombreuses consommations accidentelles.

Durant les deux dernières années de sa vie, sa constitution physique avait considérablement baissé, son intelligence était pourtant restée intacte.

Lorsqu'il pressait le pas ou lorsqu'il montait plusieurs étages, il était pris d'un essouflement pénible. L'ouïe avait diminué, et durant ses dernières années, il était atteint d'une surdité qui obligeait ses interlocuteurs à parler assez haut.

Le timbre do sa voix était faible, et il ne l'élevait qu'en faisànl. des efforts.

Vers le sixième mois qui précéda sa mort, il avait été pris de vomissements de sang répétés qu'il supposait venir de la gorge. Dès cette époque, son appétit commença à diminuer sans que, malgré cela, il s'abstint de boire comme à l'ordinaire. Il était tourmenté d'une scif très-vive qu'il calmait avec de l'eau alcoolisée.

' Quinze jours avant sa mort, des taches hémorrhagiques se manifestèrent sur toute l'étendue du corps. Huit jours avant sa mort, une hémorrbagie des plus abondantes l'obligea à garder le lit un jour. Le lendemain, bien qu'extrêmemen1 faible, il reprit ses occupations pendant deux jours.

Une nouvelle hémorrhagie survint, puis une seconde puis, une troisième très-abondante. C'est alors qu'il fut transporté à l'Hôtel-Dieu où il succomba dans la journée.

Des selles sanguinolentes avaient accompagné ces dernières hémorrhagies qu'à l'aspect du sang, et en l'absence de lésions pulmonaires l'on devait considérer comme se produisant dans l'estomac.

Nécropsie. Cerveau. — Le cerveau est peu volumineux; les méninges présentent à la convexité une teine opaline, et renferment une quantité notable de sérosité. Quelques eirconvolalions de la convexité sont atrophiées. Le cervelet est intact. La substance nerveuse est pâle, anémiée, sans dilatation notable des petits vaisseaux.

Larynx. — Les cartilages du larynx sont ossifiés.

Poumons. — Les poumons ne présentent pas d'adhérences, ils sont pigmentés par petits points dans toute leur épaisseur et principalement sous les plèvres. Absence de lésion tuberculeuse.

Cœur. — Le tissu du cœur est un peu jaunâtre et friable; la cavité gauche est petite, les parois hypertrophiées. A la base, on remarque de nombreux pelotons graisseux.

Aorte. — L'aorte offre quelques légères taches jaunes non saillantes, principalement au niveau de la région lom* baire.

Endocarde. — L'endocarde à gauche est opalin, peu épaissi ; il en est de même des valvules mitrales.

Abdomen. — L'abdomen contient du liquide en quantité moyenne.

Foie. — Le foie est petit, granuleux, jaune, ferme; il présente tous les caractères de la cirrhose ou induration granulée. A la coupe, les lobules font saillie à la surface du tissu conjonctif épaissi.

Estomac. — L'estomac est rempli d'un sang noir et coagulé. Dans l'épaisseur de ce caillot l'on rencontre des fragments de tissu musculaire et de tissu fibreux, provenant des aliments ingérés quelques instants avant la mort. La muqueuse, colorée par le sang n'est nulle part érodée. Des recherches minutieuses n'ont pu faire découvrir aucune solution de continuité. Cette muqueuse est épaissie, pigmentée sur une certaine étendue et présente, en même temps que quelques petites saillies jaunâtres, une injection disséminée; la cavité est agrandie et les parois musculaires hypertrophiées.

Intestin. — L'intestin contient également du sang noir, et sa muqueuse colorée par ce liquide n'est érodée en aucun point.

Rate. — La rate est volumineuse, assez ferme, sans autre altération que la congestion qui résulte de la cirrhose.

Reins. — Les reins ont leur volume ordinaire et sont parsemés de points jaunâtres et légèrement injectés. A la coupe, l'on remarque des stries jaunâtres et une coloration rouge sale.

Cette observation est intéressante à plusieurs titres. Indépendamment de la cause qui a produit cette gastrite, et qu'il est facile de reconnaître, ce malade a éprouvé des vomissements de sang* dans les derniers temps de sa vie. Or, à l'autopsie, on n'a pu trouver aucune ulcération ou perte de

substance qui pût expliquer cette hémorrhagûe. Les hématémèses ont été observées dans les cas de gastrite chronique sans ulcérations. M. Andral en a rapporté des exemples. Les faits connus nous apprennent que ces hémorrhagies se sont montrées dans les derniers jours de la maladie. C'est aussi ce que nous remarquons dans cette observation. Enfin, dans l'estomac, nous trouvons les caractères de la gastrite alcoolique.