TRAITEMENT

§ I. Prophylaxie. — Le traitement prophylactique se déduit naturellement de l’étiologie. Pour résister au froid, il faut :

A. Faire de la chaleur. — Une alimentation abondante riche en principes gras et hydrocarbonés est de rigueur. L’alcool pris à petites doses est un excitant utile, mais comme, surtout pajr les temps froids, l’excès suit facilement l’usage modéré et devient dangereux, la plus grande surveillance doit être exercée à l’endroit des boissons spiritueuses, principalement dans les armées en campagne.

L’exercice [mouvements de tous les membres (Larrey)] est un moyen efficace de calorification, mais il ne faut pas arriver jusqu’à la fatigue qui, le froid aidant, porte au sommeil. Or le sommeil c’est la mort.

B. Conserver la chaleur. — Des vêtements chauds, des fourrures préviennent la déperdition du calorique. Les onctions grasses si usitées en Sibérie et si utilement mises à profit par l’armée d’Annibal (Montaigne) pourraient au besoin trouver leur application.

(!' The Practitionner , mai 187G.

La chaussure doit être surveillée, surtout chez les individus destinés à marcher de longues heures dans la neige. Que les souliers ne « fassent pas eau » qu'ils ne compriment pas le pied (Bertrand). Les sabots seraient la chaussure la plus convenable, mais ils ne permettent pas de longues marches et produisent des compressions dangereuses. Les grandes bottes offrent de sérieux avantages, surtout si l’on prend la précaution de les oindre fréquemment de corps gras, afin de leur conserver leur souplesse et de les rendre imperméables à l’humidité.

§ II. La gelure existe ; elle vient d'être produite. — Le rôle du chirurgien commence. A ce moment, il peut, selon le traitement qu’il emploie, faire beaucoup de bien ou beaucoup de mal.

Nous avons vu qu’une réaction trop rapide aggravait toujours les effets du froid en déterminant des stases sanguines, des hémorrhagies, des tromboses et même le départ, sous forme d’embolies, de petits caillots formés, sous l’influence du froid, dans les vaisseaux de la partie gelée. Il faut donc, à tout prix, éviter toute élévation rapide de la température, car les accidents les plus graves peuvent en être la conséquence.

Pendant la retraite de Russie tous les hommes qui, sans précaution, présentaient brusquement leurs mains ou leurs pieds à l’action du feu étaient frappés de congélation, tandis que ces accidents atteignaient bien plus rarement les militaires qui nè s’approchaient pas des feux. On doit redouter jusqu’à l’adoucissement spontané du froid : un réchauffement naturel mais très-rapide, de l’atmosphère, peut être aussi nuisible qu’un réchauffement artificiel: pendant la campagne d’Eylau, nos soldats avaient passé plusieurs jours dans la neige sans accidents, lorsque, du 9 au 10 février, le thermomètre monta subitement de — 19° à 4- 6e ; aussitôt un grand nombre d’hommes furent atteints d’érythèmes, phlyctènes et même de gangrène des extrémités (Larrey, Mémoires, vol. III).

On se gardera donc de porter le gelé dans un appartement chaud, nonseulement à cause de l’aggravation à peu près fatale de la gelure, mais par crainte d’accidents généraux rapidement mortels. En effet, pour peu que le froid ait agi sur l’ensemble de l’organisme, une température un peu élevée devient dangereuse : « Le pharmacien en chef de la garde,

31. Sureau, était arrivé à Kowno sans accident ; seulement, ses forces étaient affaiblies par le froid et l’abstinence. On lui oflrit une chambre très-chaude de la pharmacie de l’hôpital; à peine eut-il passé quelques heures dans cette atmosphère nouvelle pour lui que ses membres, qu’il ne sentait plus, se tuméfièrent, se boursouflèrent, et bientôt après il expira dans les bras de son lîls et de l’un de ses collaborateurs, sans pouvoir proférer une seule parole. » (Larrey, op. cit., vol. IV, p. 135.)

La partie atteinte par le froid sera frictionnée avec de la glace, de la neige avec de l’eau froide dont on élèvera progressivement la température. Si le malade est en état de léthargie, des lotions froides seront pratiquées sur tout le corps. On excitera la pituitaire par des titillations, des vapeurs ammoniacales. Dès que la vie semblera se réveiller, des frictions sèches ou excitantes succéderont aux frictions humides ; enfin, au bout de quelques heures, on administrera quelques cuillerées de liquides alcooliques et excitants à une température de 15° à 20°. Dans son lit, le malade sera peu couvert ; plus tard, quand les accidents d’une réaction trop brusque auront été évités, on l'enveloppera de couvertures de laine et on lui donnera des boissons chaudes.

Atout prix, il faut, soit dans la partie gelée, soit dans tout l’organisme, réveiller la chaleur physiologique et éviter l'apport d’une chaleur artificielle. Le réchauffement inopportun d’un membre congelé aggrave toujours les lésions produites par le froid ; il transforme en gelures sphacéliques graves des gelures qui, {par une réaction lente et naturelle, n’anraient pas atteint le deuxième degré.

Walther (1) est peut-être le seul qui ait recommandé de réchauffer rapidement les gelés. Le danger dominant, dit-il, est l’anémie cérébrale : tout est inutile quand elle est arrivée; pour la prévenir, il faut placer immédiatement le réfrigéré dans un bain et dans une chambre chauffée à 30° Réaumur. Tous les faits déposent contre la pratique conseillée par Walther.

Hüeter a proposé la transfusion pour s’opposer à la gangrène des parties congelées. Chez un homme de 44 ans qui, à la suited’une longue exposition au froid, avait, à droite les orteils, à gauche les orteils et la

(1) Archic. fur Anat. de Reichcrt, 1804.

partie antérieure et interne de la région métatarsienne froids, d’nn bleu livide, insensibles, une ponction faite en ce point ne donnant issue qu’à un liquide couleur laque, il injecta dans la tibiale postérieure gauche environ 350 grammes de sang défibriné retiré de la veine basilique du malade lui-même. L’opération n’empêcha pas la mortification, mais la ligne de démarcation de la gangrène fut reportée du métatarse à la région des orteils et la guérison fut plus rapide que pour le pied droit, bien que le mal ait paru plus localisé dans ce dernier.

Dans un second cas, Hiieter pratiqua (gangrène des orteils par congélation avec lièvre violente), comme moyen antipyrétique, une transfusion de 280 grammes de sang humain défibriné. La fièvre tomba et le malade guérit. Déjà Albanesse et Wilhe avaient pratiqué deux fois des transfusions dans un but antipyrétique (1).

L’utilité de la transfusion ne peut être jugée d’après)ces deux faits, qui n'ont aucune signification. Dans le premier, la gangrène se limite (?), mais cette limitation se fait spontanément dans un très-grand nombre de cas et elle est plus marquée encore. « Des sphacèles apparents, dit Ladureau, qui s’étendaient jusqu’à la jambe ne nécessitèrent que des amputations métatarso-phalangiennes ou tarso-métatarsiennes, à quelques exception près où il fallut sacrifier le membre (2). » D’ailleurs, le sang pénétrera-t-il dans les vaisseaux? y pourra-t-il circuler? Horvath a démontré que les injections les plus fines poussées par l’aorte ne pénètrent pas dans un membre gelé, même lorsqu’on le fait dégeler (patte de grenouille plongée dans un mélange à — 5°).

§ III. Les gelures au premier degré ne demandent aucun traitement actif pendant les premiers jours. — On calmera les douleurs par des badigeonnages avec l’huile de morphine. On conseillera des lotions excitantes avec le vin aromatique, l’alcool camphré. Si, au bout de quelques jours, la rougeur et l’œdème persistent, des applications de collodion riciné, de perchlorure de fer pourront être utiles. Soulier (de Lyon) a obtenu de bons résultats des badigeonnages à la teinture de belladone.

(1) Revue de Hayem , 1873, p. 309.

(2) De la gangrène 'par congélation. Lille, 1848.

Les engelures sont très-rebelles et il faut le plus souvent compter beaucoup plus sur le retour de la belle saison que sur les médicaments de toute sorte qui s’ajoutent, tous les hivers, à la liste interminable de ceux qui ont déjà été préconisés.

On devra tenter de les prévenir. Pour cela, les personnes qui y sont sujettes éviteront les froidures suivies de réchauffement brusque. On a conseillé aussi des lotions excitantes (eau-de-vie camphrée, ammoniaque liquide). Nous avons vu souvent les engelures être prévenues ou enrayées, à leur début, par des lotions avec de l’eau chaude (oü à 70°) répétées de deux à six fois par jour. Il faut s’attacher à exciter la circulation locale toujours lente chez les individus prédisposés aux engelures.

Dans les engelures simples, on emploiera, outre les excitants déjà indiqués, les frictions avec la farine de moutarde, les badigeonnages au perchlorure de fer deux fois par jour (Crolas). Mais il faudra se garder de provoquer une irritation trop vive, qui, dans ces tissus doués d’une nutrition imparfaite, pourrait déterminer des ulcérations graves, du phagédénisme, des angioleucites, des poussées phlegmoneuses. Si ces complications se produisaient, des cataplasmes de fécule, des manuluves émollients trouveraient leurs indications.

Dans les engelures ulcérées, on continuera les moyens précédents; des cautérisations légères sont souvent utiles. Si les douleurs sont vives, on appliquera des pommades, des glycérolés dans lesquels on incorporera les divers narcotiques usités.

Le docteur Ulysse Santopadre a conseillé l’électricité dans le but de modifier la circulation capillaire et la nutrition des tissus. Il est possible que les courants continus soient utiles.

Le médecin devra quelquefois insister sur la médication générale du lymphatisme et de la scrofule.

§ IV. — On évaculera la sérosité des phlyctènes par des mouchetures étroites et nombreuses, en s’attachant à conserver avec soin l’épiderme qui constitue une excellente couche protectrice pour les tissus sous-jacents. On fera des applications huileuses, de liniment oléo-calcaire et on enveloppera la partie d’une épaisse couche d’ouate destinée à y maintenir une température constante. Par ce moyen, les dou’eurs seront diminuées.

Los pansements seront rares et faits avec le plus grand soin. Plus tard, quand un nouvel épiderme sera formé, on excitera la circulation par des frictions sèches, des applications de teinture de noix vomique, de belladone (Soulier). De cette manière, on hâtera le retour des tissus à leur état normal.

Contre les ulcérations torpides dont la réparation traîne en longueur, Valette a conseillé les fomentations d’eau de sureau, additionnée par litre de 4 grammes de teinture d’opium et de 8 grammes d’extrait de Saturne. On imbibe de cette solution le plumasseau de charpie qui forme le pansement. Les douches de vapeurs, les lotions avec de l’eau chaude, le bandage ouaté, la cautérisation objective seront successivement essayées dans le même but. Il en est de même des courants continus, sur la valeur desquels on n’est pas encore fixé.

Les végétations luxuriantes seront réprimées par des cautérisations au nitrate d’argent ou avec une solution de chlorure de zinc, surtout si elles saignent.

Dans les cas où les tissus restent, autour de l’ulcération, durs, épaissis,

Valette conseille la cautérisation ponctuée au fer rouge.

§ V. — Quand la partie reste froide et insensible, il faut craindre non plus une réaction trop forte, mais bien la gangrène par l’extinction graduelle de la vitalité. On doit s’attacher à la prévenir ou du moins à la limiter. Pour cela : friction avec l’alcool camphré, le vin aromatique chauds, enveloppement dans de la ouate, de la laine.

Le traitement à opposer à la gangrène varie suivant les cas. Quand la mortification est peu étendue et se limite aux tissus superficiels, on doit attendre l’élimination spontanée de l’eschare. Pour détruire toute odeur, solidifier l’eschare, la charpie qui sert aux pansements sera imbibée d’une solution de sulfate de fer (Legouest), d’alun, de tannin. Ce moyen est préférable aux poudres, si vantées autrefois, de quinquina et charbon qui ont l’inconvénient de salir la plaie et de masquer la marche du travail éliminateur. On se gardera de tirailler l’eschare, d’essayer de l’arracher. On s’expose ainsi à des hémorrhagies, à diverses complications inflammatoires.

Maupin, lorsque l’eschare était superficielle, l’enlevait complètement

par une incision faite à son pourtour; il évidait les tissus jusqu’à ce qu’il n’y eût plus d’éléments mortifiés. Cette pratique expose à l’extension de la gangrène lorsqu’on y a recours de très-bonne heure, à des lymphangites. 11 est d’ailleurs douteux qu’elle diminue la longueur de la suppuration.

Quand la gangrène a envahi dans sa totalité un membre ou un segment de membre, quelle sera la conduite du chirurgien? Doit-il confier l’élimination aux seules ressources de la nature? Doit-il intervenir?

Dans les cas où le sphacèle est limité à une ou deux phalanges, tous les chirurgiens sont d’accord pour attendre que la nature ait creusé profondément le sillon éliminateur. En pareil cas, la temporisation est exempte de dangers, l’influence de la lésion sur l’organisme étant à peu près nulle. Au contraire, l’amputation faite de bonne heure présente de nombreux inconvénients. D’abord, il est difficile de limiter au début la profondeur et l’étendue des lésions; on s’expose à sacrifier des parties qui auraient pu être conservées. Ensuite, il faut considérer le danger de l’ouverture des gaines tendineuses et des inflammations diffuses ou gangréneuses si facilement provoquées par l’action de l’instrument tranchant dans des tissus stupéfiés par le froid. On attendra donc que les tissus aient repris leur vitalité et que les gaines aient été fermées, sur une certaine étendue, par l’inflammation lente qui préside à l’élimination. Alors l’amputation sera peu dangereuse, et si des douleurs violentes l’indiquent, on pourra la pratiquer. Dans le cas contraire, il sera bon d’attendre que l’os soit dénudé. On pourrait même, ainsi que cela a été conseillé, laisser la partie morte se détacher spontanément, mais comme cela exige parfois de longues semaines, le mieux sera de diviser l'os ou les parties fibreuses qui retardent sa chute. Legouest conseille de l’enlever; il a vu un orteil mettre quinze mois à se détacher.

Lorsque la gangrène occupe le pied, la jambe, la main, l’avant-pied, l’accord cesse entre les chirurgiens. Les uns préconisent l’abstention absolue, les autres l’intervention. Parmi ces derniers, les uns amputent de bonne heure, les autres plus ou moins tard.

| VI. Abstention. — Bilguer, un des premiers, proclama la non intervention dans les gangrènes circonscrites. Son opinion a été soutenue par

les auteurs du Compendium : « Si nous étions nous-mêmes, disent-ils, placés dans le cas que nous supposons, nous voudrions qu’on s’abstint de l'opération et qu’on laissât s’accomplir une amputation naturelle exempte de douleurs et, le plus souvent, de dangers (1). » Souvent ils laissaient la partie se détacher d’elle-même; quelquefois, ils sciaient l’os à la partie inférieure du sillon éliminateur; mais, si la plus minime quantité de sang mouillait les dents delà scie, ils s’arrêtaient, ne jugeant pas que la gangrène de l’os fût assez avancée, et continuaient à attendre (4 mois dans un cas).

Nélaton et Follin sont partisans d’une longue expectation, tout en admettant qu'on peut « hâter la chute du membre en coupant les os

dans l’interligne qui sépare le mort du vif, lorsque cette interligne

permet le passage d’une scie » (2).

Baudens soutient que « le chirurgien doit s’abstenir et réserver exclusivement aux efforts de la nature le soin d’éliminer les parties mortes par suite de congélation » (3). Il cite à l’appui de son opinion l’exemple de 303 congelés de l’armée de Crimée évacués à Marseille. 300, abandonnés à la nature, sont en voie de guérison, les 3 autres ont subi des amputations partielles du pied. Ces faits manquent de précision; l’étendue de la gangrène n’est pas indiquée; or, elle a une importance de premier ordre.

Les abstentionnistes basent leur pratique sur diverses considérations qui n’ont pas toutes la même valeur : t

1° L’amputation offre plus de dangers que l’élimination spontanée. C’est admissible quand il s’agit d’un doigt, d’un orteil, mais non quand il s’agit de l’avant-pied, de tout le pied.

2° La nature trace le cercle de démarcation entre le vif et le mort bien mieux que la main du chirurgien et surtout au prix de moins grands sacrifices (Baudens).

Nous admettons les dangers des amputations primitives et des amputations intermédiaires, et croyons qu’on ne doit les pratiquer que pour parer à des accidents graves qui les imposent au chirurgien ; mais quand

(1) Compendium de cliir., Vol. I, p. 233.

(2) Follin, Patholog., ext.

(3) Baudens, Acad, des sciences, mai, 1833.

le sillon est creusé profondément et marque les sacrifices que se propose de faire la nature, nous estimons que l’amputation secondaire est dans la plupart des cas moins dangereuse et moins coûteuse que l’abstention absolue. Elle coupe court à tous les dangers d’une longue suppuration (septicémie chronique, poussées inflammatoires qui désorganisent les articulations...) et aux graves inconvénients d’un moignon informe, douloureux, sujet à se rouvrir et pour lequel le malade sera souvent obligé ultérieurement de recourir à la chirurgie.

Les malades qui ont été soumis à l’action d’une température assez basse pour provoquer la congélation totale d’un membre ou d’une de ses parties conservent, de cette grave atteinte, une faiblesse générale et une langueur de toutes les fonctions, qui ne leur permettraient pas de résister au mouvement fébrile produit par le travail éliminateur, de faire face aux dangers inséparables de toute suppuration longue et abondante. Si, d’un autre côté, la nature est avare de sacrifices, si elle suffit quelquefois, au-delà de toute prévision, à réparer des pertes énormes, elle met un temps considérable à réaliser ces bénéfices qui, par cela même, sont bien, souvent compromis. La chute des os se fait attendre pendant des mois entiers ; souvent nécrosés dans une étendue plus grande qu’ils ne le paraissent au premier abord, les os provoquent dans les parties molles un état inflammatoire qui, au lieu de se borner au rôle éliminateur, amène au contraire la carie ou la mortification d’une portion d’os plus considérable; donne naissance à des abcès circon voisins, à des plaies qui s’étendent, bourgeonnent, deviennent fongueuses, saignantes et douloureuses ; gagne de proche en proche les articulations, en ramollit les éléments, les altère, les détruit et compromet l’existence de l’os supérieurement situé. Il est difficile de maintenir les plaies dans un état de propreté convenable; les pansements déterminent de vives couleurs et demandent cependant à être fréquemment renouvelés. C’est de plus un inconvénient grave au point de vue hygiénique, que de conserver, dans des hôpitaux encombrés, quelques centaines de malheureux formant un foyer d’infection considérable. Enfin la cicatrisation des moignons formés spontanément se fait avec une lenteur désespérante; la cicatrice reste longtemps et quelquefois toujours douloureuse; elle donne souvent lieu T. 9

à une difformité des moignons qui les rend impropres à la marche ou à la prothèse (1).

En 1857, la Société de chirurgie de Paris s’occupa des gelures sphacéliques; tous les chirurgiens qui prirent part a la discussion, Morel-Lavallée excepté, se prononcèrent contre l’abstention.

Broca cita l’observation d’un jeune homme qui, ayant eu les pieds gelés, avait perdu les orteils et les tètes des métatarsiens. Après 10 mois, la plaie durait encore. Alors amputation des 3 premiers métatarsiens à l’union des 2/3 antérieurs et du 1/3 postérieur; lesdeux derniers furent désarticulés. Guérison complète.

Larrey, dans un cas de congélation du pied, pratiqua la résection des deux premiers métatarsiens dont la dénudation s’opposait depuis longtemps à la cicatrisation. Succès. Il a vu des cas analogues chez d’anciens gelés de Crimée.

Verneuil présente un garçon de 8 ans qui a eu la partie antérieure des deux pieds gangrénée par congélation. La guérison abandonnée à ellemême a donné naissance des deux côtés, surtout à gauche, à ce mode de cicatrisation décrit par Verneuil sous le nom de conicité du moignon après la mutilation du pied. Verneuil fit à gauche une Chopart secondaire. Cicatrisation lente, mais complète ; moignon très-satisfaisant.

Létiévant (l)a,un mois et demi après la gelure, amputé les cinq métatarsiens du pied droit. Guérison complète en 40 jours. Sur le môme malade il a abandonné à l’expectation l’extrémité du gros orteil gauche qui lui avaiL paru médiocrement atteinte. Trois mois* après, la phalangette continuait à suppurer.

Nous devons conclure que l’abstention systématique est inadmissible, quand la gangrène frappe plusieurs doigts, plusieurs orteils, l’avantpied ou tout le pied. Il faut presque toujours intervenir, pour éviter les dangers de longues suppurations et la difformité des moignons.

§ VII. Intervention. — A quelle époque doit-on intervenir?

Nous appellerons amputation primitive celle qui est faite dès que la gangrène est confirmée et que le sillon éliminateur commence à se for-

(1) Legouest, Chirurgie d'armée.

mer; amputation secondaire celle qui est pratiquée lorsque le sillon est profondément creusé et que les os sont à nu. Entre ces deux extrêmes, il y a place pour des amputations intermédiaires.

A. Amputation primitive. — Dupuytrcn, Larrey, Sédillot, Billroth la recommandent.

« Il y a donc avantage, dit Larrey, à retrancher la portion du membre nécrosée, après toutefois que la gangrène est cernée par la ligne inflammatoire. 11 ne faut cependant pas trop différer l’amputation, parce que les malades s’affaiblissent et finissent par périr, surtout si le sphacèle est étendu... l’amputation que nous faisions en temps opportun au lieu de nécessité ou d’élection a été employée à Terre-Neuve, en Pologne et en Espagne avec un succès complet. (1) »

« Si, dit Billroth, la gangrène s’étend au métacarpe, au métatarse ou plus haut, il faut pratiquer l’amputation; il ne faut pas temporiser, mais amputer au-dessus de la ligne de démarcation entre le mort et le vif, dès qu’elle apparait. En retardant davantage, on s’expose, ainsi que je l’ai vu souvent, à voir les malades mourir de septicémie ou de pyohémie; c’est dépasser les bornes de la chirurgie conservatrice. (2) » Erichsen conseille d’amputer, quand la gangrène offre quelque étendue, dès que la ligne de séparation s’est formée. (3)

Les partisans de l’amputation primitive se proposent surtout de prévenir la septicémie, les embolies, la diarrhée (Valette). Or, ces complications, dans la plupart des cas, ne se produisent pas dans les premiers temps du travail éliminateur; elles sont à craindre surtout à la suite des suppurations prolongées, principalement quand les os sont à découvert dans le foyer gangréneux. Néanmoins, leurs arguments et leur pratique seraient acceptables si l’amputation primitive pouvait être comparée, au point de vue de la gravité, à l’amputation secondaire. Or, il est reconnu qu’elle est plus grave quant à la mutilation qu’elle impose et aux complications qu’elle entraîne.

« Il y a dans les congélations un fait qui ne se voit qu’à un léger degré dans la brûlure et qu’on retrouve dans la contusion violente : c’est

(1) Larrey, Mémoire de chirurgie milit.

(2) Billroth in Ilandbuch des Allg. and. speciell chirurgie.

(3) Erischen, The science and. art. of surgery.

l’existence au voisinage du point où la lésion semble limitée d’une zone stupéfiée dans laquelle la sensibilité a disparu plus ou moins complètement sans que les tissus soient gangrenés. Si l’on ampute en ne portant pas le couteau très-loin de la lésion, on aura de mauvais résultats, ces tissus stupéfiés étant, comme dans la contusion, sujets à s’enflammer. » (Clinique de Verneuil, 1876.)

« La nutrition et la vitalité des parties environnantes, apparemment saines, sont modifiées dans une étendue considérable, à un tel point que des opérations sur de semblables parties donnent de très-mauvais résultats et ne doivent pas être entreprises aussitôt après la gelure. J’ai vu du moins si souvent, après de telles opérations, les plaies devenir torpides, s’accompagner de suppuration de mauvaise nature et avoir une telle disposition aux nécroses profuses des os que depuis longtemps j’ai banni de ma pratique hospitalière l’amputation des membres congelés depuis peu(l). » ce La séparation, dit Gant (2), sera laissée à la gangrène, car toute intervention inopportune augmenterait le travail de destruction dans des parties réduites à une faible vitalité. »

Ladureau a fait les mêmes observations sur les nombreux gelés du Bou-Thaleb qu’il a eus à soigner à l’hôpital de Sétif : « Quand on veut amputer primitivement, on ne sait pas où faire tomber le couteau pour trouver des parties saines, les tissus étant, sur une grande étendue, flasques, gorgés de sang... et quand le délabrement des parties exige l’amputation du membre, elle a d’autant plus de chances de succès qu’elle est faite plus loin du mal. » Plus tard, q'iiand les tissus sont revenus de la « stupeur » produite par le froid, les lésions se limitent et K des sphaeèles qui s’étendaient jusqu’à la jambe ne nécessitèrent que des amputations métatarso-phalangiennes ou tarso-métatarsiennes, à quelques exceptions près où il fallut sacrifier le membre. » Panzani cite deux cas dans lesquels, au début, on avait songé à amputer le pied; la gangrène se limita au gr&s orteil.

Aux faits de Ladureau et de Panzani, qui ont obtenu les meilleurs résultats de la temporisation, on pourrait opposer ceux de Shrimpton

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(1) Pirogoff, Grundzuge d. allg Kriegschirurgie , p. 115 et MG.

(2) Gant, The science and practice of surgery, p.301.

qui, à la même époque et clans le même hôpital, pratiqua de bonne heure l'amputation. Or, il est à remarquer que ce chirurgien n’eut guère à amputer que des doigts et des orteils et qu’il n’intervenait guère avant le dixième jour. C’était déjà l’amputation intermédiaire. Dans un cas, il amputa le cinquième jour la cuisse « en tissu sain » ; la gangrène n’existait qu’au pied, la jambe était tuméfiée. La gangrène foudroyante emporta le malade au bout de 18 heures; notre conviction est qu’il faut l’attribuer àl’amputation. Les tissus stupéfiés par le froid ne s’accommodent pas de l'instrument tranchant; ils s’enflamment, se gangrènent.

Aussi la plupart des chirurgiens d’armée, Legouest, Valette, Maupin, Lustremann, Servier... et presque tous les maîtres de notre époque, Malgaigne, Verneuil, Guersant, Gant, Holmes... proscrivent en règle générale l’amputation primitive dans la gangrène par congélation.

Est-il des cas où on doive se départir de cette règle de conduite? Valette, partisan de la temporisation, se basant sur quelques faits observés à Constantinople sur les soldats de l’armée de Crimée, formule la conclusion suivante, acceptée par Legouest : « Quand le sphacèle frappe la totalité des deux pieds, il faut, au lieu de la conduite réservée qui convient aux cas ordinaires, se décider hardiment à une double amputation, qui seule pourra conjurer la mort des malades par suite d’une diarrhée incoercible. Il sera prudent, à moins que la complication interne ne s’y oppose, de mettre entre les deux amputations l’intervalle d’une semaine. »

Les faits de Valette sont au nombre de six ; la gangrène remontait jusqu’aux malléoles ou un peu au-dessus do chaque côté; les cinq premiers malades moururent de diarrhée incoercible, le sixième fut sauvé par une double amputation sus-malléolaire pratiquée un mois et demi après la gelure.

Lustremann cite des faits analogues. Dans les trois premiers, aucune opération ne fut pratiquée :

1° Busières. Sphacèle des deux pieds. Diarrhée, douleurs violentes que rien ne peut calmer. Mort le quarantième jour.

2° Marcaggi. Le sphacèle remonte à quatre travers de doigt au-dessus des malléoles de chaque côté. Résorption purulente. Mort le trentedeuxième jour.

3° Séjourné. Des deux côtés le spliacèle remonte à deux travers de doigt au-dessus des malléoles, phlébite de la saphène interne. Diarrhée. Mort le trente-troisième jour.

En présence de ces faits, Lustremann se décide à amputer la jambe au lieu d’élection.

4e Marcellon. Ligne de séparation dans l’articulation tarso-métatarsienne. Diarrhée grave. Amputation au lieu d’élection le 21e jour. 40 jours après l’amputation, le malade marche avec des béquilles.

5e Casse. Sphacèle des deux pieds au-dessus des malléoles; diarrhée, fièvre ardente, eschares au sacrum. Amputation des deux jambes au lieu d’élection le 41° jour. Amélioration rapide.

6e Diversin. Sphacèle des deux pieds à trois travers de doigt au-dessus des malléoles. Etat général grave. Amputation double au lieu d’élection le 36e jour. Amélioration rapide.

Notons que ces malades étaient à l'hôpital aux mois de mars et avril, époque à laquelle tous les traumatismes présentaient de très-graves complications. (Armée de Crimée.)

Mérentié a publié un fait analogue : Bernardi entre à l’Hôtel-Dieu de Marseille le 28 décembre 1853. Stupeur générale, pieds noirs, froids. Le 3 janvier, amélioration générale.

Le 18, état général bon. La séparation se fait de chaque côté dans

Le 20 janvier : suppuration abondante. Etat général satisfaisant.

a été faite du 21e au 45e jour; c’est déjà l’amputation intermédiaire. Les résultats ont été favorables. Est-ce à dire que cette pratique doive être généralisée? Nous ne le pensons pas. Il faut, en effet, tenir grand compte des conditions déplorables dans lesquelles se trouvaient les malades de

meilleures, il sera presque toujours possible de retarder le moment de l’amputation. Pour cela, la plaie sera pansée avec le plus 'grand soin selon les principes de la méthode antiseptique, on soutiendra les forces du

l’articulation médio-tarsienne.

AL Costes pratique le 26 janvier une double amputation au lieu d’élec-

tion.

Le 13 mars, cicatrisation complète.

Dans tous les cas que nous venons de passer en revue, l’amputation

Valette et Lustremann. Dans des conditions individuelles et hygiéniques

malade par une médication tonique et reconstituante. De la sorte, la septicémie, la diarrhée seront évitées et, au lieu d’amputation, intermédiaires précoces, on fera des amputations secondaires plus innocentes et entraînant une moindre perte de la longueur du membre.

Retarder le moment de l’amputation afin que les tissus puissent récupérer leur vitalité, l’état général revenir de l’atteinte que lui a fait subir le froid et que la conservation soit aussi grande que possible, tel doit être le but du chirurgien.

Le tétanos indique une intervention immédiate (Larrey, Valette), toutes les fois qu’on peut espérer que l’ablation de la partie est susceptible d'amener la guérison de cette terrible complication, qui prime toutes les autres.

Toutes les fois qu’on pratique l’amputation intermédiaire, il faut porter l’instrument tranchant loin de la gangrène. On agit alors sur des tissus dont la vitalité est plus entière, d'où résulte une marche plus rapide du travail de cicatrisation (Valette, Lustremann, Ladureau...)

Quand on doit amputer les deux jambes, les deux opérations doiventelles être faites le même jour ou à quelques jours d’intervalle?

D’après Valette, lorsqu’on opère de bonne heure, alors que l’état général n’est pas encore gravement affecté, il faut mettre entre les deux opérations un intervalle d’une huitaine de jours, afin de ne pas faire éprouver, d’un seul coup, à l’économie l’ébranlement qui résulte de la soustraction brusque d'une partie considérable du corps.

Si, au contraire, la diarrhée est très-abondante, l’état général très-mauvais, il faut les faire le même jour, sous peine de voir le malade succomber.

Félix Krajewski accorde la préférence à l’amputation simultanée d’après plusieurs faits de la pratique de Le Brun (Varsovie) et de Zabolocki et Inoziemcow (de Moscou).

B. Amputation secondaire. — « Lorsque le sillon éliminateur, complètement creusé, aura dénudé les os, quand la surface vivante de ce sillon sera recouverte d’une couche granuleuse de bon aspect, lorsque l'état général du malade se relèvera un peu de cette dépression qui

accompagne les premières périodes du sphacèle, il y aura indication positive d’agir (1). »

« A moins de nécessité pressante, on attend, pour porter l’instrument sur les parties vivantes, qu’elles aient perdu le volume, la tension et la chaleur dont elles peuvent être le siège, qu’elles aient récupéré leur souplesse et leur coloration à peu près normales ; divisées lorsqu’elles conservent encore leur empâtement et leur couleur rouge brun, elles se gangrènent avec la plus grande facilité (2). »

Il est rare, à moins qu’on n’opère loin du mal, que les amputations soient faites selon les procédés classiques; les lambeaux sont presque toujours irréguliers. On doit leur donner une grande longueur, à cause du retrait considérable qu’ils subissent. Souvent aussi la partie du lambeau qui limitait le sillon éliminateur s’ulcère, se gangrène, ce qui oblige à remonter plus haut qu’on n’aurait songé à le faire tout d’abord.

Quand le sphacèle se limite à l'extrémité antérieure du métatarse, il est ordinairement possible de faire l’amputation des métatarsiens, qu'on sciera un peu en arrière de la limite apparente du mal.

Quand la mortification dépasse la moitié antérieure de leur longueur, il faut les désarticuler dans leurs articulations avec le tarse (Legouest). L’amputation dans la continuité ne laisse pas assez de téguments pour recouvrir les os; ensuite, on s’expose à laisser en place des os malades. « N’oubliez pas que les os d’un petit volume, pne fois atteints par le froid dans leur vitalité, le sont en général dans toute leur diaphyse, que les métatarsiens rentrent dans cette règle et que, très-probablement, les portions restantes des métatarsiens sectionnés devront s’isoler plus tard à leur tour pour qu’il y ait guérison. Cet isolement ne se fera que par parcelles; vingt fois, quand vous croirez le tissu cicatriciel définitivement constitué, des points osseux se présenteront, qui se feront jour à travers lui (3).

La règle posée par Maupin n’est pas absolue. Létiévant, dans deux cas, a pratiqué l’amputation des cinq métatarsiens à leur partie

(1) Legouest, Chirurgie d'armée.

(2) Létiévant, Lyon médical, 1871.

(3) Maupin, Mém. de Mcd.milit 1S57.

moyenne et obtenu une cicatrisation rapide. Quand il est possible d'agi ainsi, il vaut mieux amputer dans la continuité que dans la contiguïté. On a l'avantage de 'ne pas ouvrir les synoviales articulaires et de conserver un peu plus de longueur à l’avant-pied.

Lorsque la gangrène s’étend jusqu'à la deuxième rangée du tarse, on pourrait songer à l'amputation de Chopart; mais les rares partisans de cette opération seront presque toujours arrêtés par l’insuflisance des téguments pour recouvrir le moignon et par les lésions cfe l’astragale ou du calcanéum. De là, cicatrisation très-lente, moignon douloureux qui se renversera à peu près fatalement, à cause du travail inflammatoire qui aura lentement épaissi et rétracté les éléments fibreux, situés en arrière de l’articulation tibio-tarsienne. 11 faudra donc se décider pour l’opération de Pirogofï ou mieux pour celle de Lefort, pour la sous-astragalienne...

Si tout le pied est sphacélé, on se décidera, selon le cas, à l’amputation de la jambe, soit au-dessus des malléoles, soit au lieu d’élection.

A la main, s’appliquent les données générales précédentes; maison s’attachera à conserver le plus possible.

Les pansements seront faits avec la plus grande douceur; la faible vitalité des tissus ne permet guère de songer à la réunion immédiate, les sutures exposent à la gangrène. Aussi faudra-t-il se contenter de soutenir les lambeaux par des bandelettes agglutinatives et par les pièces du pansement méthodiquement disposées. On évitera soigneusement toute cause d'inflammation et, pour cela, le pansement de Lister pourra rendre de grands services.

Les complications seront traitées conformément aux principes généraux.